疫情期間，很多患者不能來醫(yī)院復(fù)查，會(huì)在網(wǎng)上咨詢病情。這其中有不少是做膽管手術(shù)的患者，問出院時(shí)身上帶的T管怎么辦？這是一類共性的問題，在肝膽外科經(jīng)常碰到，因此今天我們就聊一聊T管及其注意事項(xiàng)。1、什么是T管？T管，顧名思義就是形狀像字母“T”的一樣的管子，它是在膽管手術(shù)中，當(dāng)膽總管被切開后再縫合時(shí)需要放到膽總管里面的一條管子。T管一般有長(zhǎng)、短兩個(gè)臂，一個(gè)臂通向肝總管，一個(gè)臂通向膽總管，構(gòu)成了字母“T”的那一橫。字母“T”的那一豎是將膽汁直接引流出腹腔外，外接引流袋。這樣膽汁既可以通過T管的一“橫”流到腸道，也可以通過T管的一豎流出體外。2、T管有什么用?T管主要有以下功能:l 引流膽汁，防止膽漏：T管的持續(xù)引流具有減壓作用，防止膽汁外漏，避免引起膽汁性腹膜炎。l 支撐膽道，防止狹窄：膽總管切開后如果直接縫合的話，容易造成膽總管狹窄，置入T管后可以支撐膽道，防止狹窄，尤其對(duì)于一些比較細(xì)的膽管。l 觀察窗口，操作通路：T管里面引流的膽汁形態(tài)可以作為觀察肝功能恢復(fù)的一個(gè)窗口，同時(shí)有很多膽總管探查的手術(shù)病因是膽管結(jié)石，留置T管可以形成一個(gè)通道，如果膽管里面還有殘余結(jié)石的話，可以通過這個(gè)通道采取進(jìn)一步的取石操作。3、 帶T管時(shí)應(yīng)該注意什么？ l 最重要的就是要保護(hù)好，不能過度牽拉！尤其在T管放置的早期（2周內(nèi)），腹腔內(nèi)的竇道還沒有形成，如果過度牽拉導(dǎo)致T管脫出，會(huì)造成膽汁泄漏到腹腔，可能引起嚴(yán)重的腹痛、出血或感染。l 保持引流通暢，避免彎曲打折。如果出現(xiàn)彎曲打折，會(huì)造成膽汁引流不暢，繼而有可能引起膽道梗阻、膽漏或膽道感染。l 定期換藥護(hù)理，防止感染。對(duì)T管周圍的傷口，應(yīng)該定期消毒換藥，防止繼發(fā)感染。同時(shí)T管所接的引流袋，也應(yīng)該定期更換，在更換過程中，應(yīng)該注意無菌原則，防止逆行感染。l 注意引流膽汁的性狀和量，做好精確記錄和隨訪。正常的膽汁應(yīng)該是金黃色的，在疾病狀態(tài)下膽汁可呈現(xiàn)成不同的顏色，例如墨綠色、稀水樣，甚至白膽汁，里面可能會(huì)混雜著血塊或泥沙的絮狀物，所以應(yīng)該仔細(xì)觀察膽汁的顏色變化，做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知主管醫(yī)生。同時(shí)膽汁的引流量也是要密切關(guān)注，正常人肝臟大概每天會(huì)分泌800~1200毫升膽汁，通過T管引流出來的膽汁一般在200-400毫升左右。膽汁引流量過多，會(huì)造成嚴(yán)重的水電解質(zhì)失衡，嚴(yán)重導(dǎo)致腎功能不全。因此在帶T管期間，應(yīng)該定期抽血復(fù)查電解質(zhì)和肝腎功能。4、T管一般什么時(shí)候拔？ T管至少要兩周后才能拔，因?yàn)閮芍芎笕说母骨粌?nèi)才有可能在T管周圍形成竇道，這樣才不會(huì)導(dǎo)致拔管后膽汁直接泄漏到腹腔，引起膽汁性腹膜炎。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況差、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑（如肝移植患者）、腹腔鏡手術(shù)、膽道損傷等患者，拔管的時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，一般在1個(gè)月到3個(gè)月不等。在拔除T管前一般要干兩件事：①做T管造影（圖2）。就是經(jīng)T管注入造影劑，確認(rèn)膽道無狹窄、無膽漏、無殘余結(jié)石后再拔除T管。做完T管造影后也不是馬上拔除T管，一般會(huì)繼續(xù)保持T管引流24~48小時(shí)，將造影劑完全排出后再予拔除，避免由造影劑引起的膽道逆行感染。②夾閉T管。T管造影沒問題后，可將T管間斷夾閉，可以先將引流袋逐步掛高以減少膽汁向體外的引流，隨后每天間斷夾閉T管2-3小時(shí)，最終過渡到完全夾閉T管（夾閉T管后，膽汁會(huì)直接經(jīng)T管的橫臂直接流入腸道）。在夾閉過程中應(yīng)該注意有無腹痛、腹脹、發(fā)熱等情況的發(fā)生，如果出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)打開T管。對(duì)于那些需要長(zhǎng)期留置T管的患者，可將引流袋去除后把T管盤起固定在腹壁上，這樣不會(huì)妨礙洗澡等日?；顒?dòng)。在臨床中，其實(shí)長(zhǎng)得像字母“T”樣的管子還有很多，不光應(yīng)用在膽管手術(shù)中，其他還有如氣管切開插管、血管支架插管、胃腸道插管等等，管子的英文單詞tube也是以字母T打頭的，看來字母“T”和管子在醫(yī)學(xué)世界里似乎有不解之緣呢：）

如果膽結(jié)石滑出膽囊，并對(duì)膽管或總膽管造成影響，那么膽管的內(nèi)壁就會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的抽搐。這種收縮有助于將結(jié)石往上推，但也會(huì)造成強(qiáng)烈的疼痛，也就是大家知道的膽絞痛，而且可能會(huì)伴隨著膽囊膨脹。如果膽囊里有膽結(jié)石，就會(huì)產(chǎn)生極度痛苦的肌肉收縮。膽結(jié)石會(huì)對(duì)膽囊的內(nèi)壁造成刺激，因?yàn)榘l(fā)炎，無論是膽管還是膽總管都會(huì)受到影響。這種情況被稱為膽囊炎，有時(shí)還會(huì)伴隨著細(xì)菌性的感染。膽囊和十二指腸之間的組織發(fā)生潰瘍，是非常普遍的事情，會(huì)伴隨著瘺管形成纖維性黏液。

膽汁的作用是乳化脂肪膽汁鹽（與一般的鹽）不會(huì)被吸收，意味著他們的濃度會(huì)增加近10倍。而同時(shí)，膽囊會(huì)稀釋出黏液到膽汁中，將它轉(zhuǎn)變成一種濃稠的粘液狀物質(zhì)，它的高濃度使膽汁成為強(qiáng)有力的消化幫手。當(dāng)酸性物質(zhì)和大部分蛋白質(zhì)從胃進(jìn)入十二指腸時(shí)，膽囊的肌肉壁會(huì)擠壓并噴出膽汁。當(dāng)含有大量脂肪的食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，膽囊也會(huì)有明顯的活動(dòng)。身體會(huì)利用膽汁中的膽汁鹽，使脂肪乳化被腸子吸收后，它們會(huì)往下移動(dòng)到腸子。它們大多數(shù)會(huì)在小腸的最末段（回腸）被吸收，并被帶回肝臟?；氐礁闻K后，膽汁鹽會(huì)再度被聚集到膽汁中，接著進(jìn)入十二指腸。

雞蛋不僅營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，而且口感也不錯(cuò)，很多人都喜愛吃雞蛋，膽囊炎患者也不例外?？墒蔷W(wǎng)上卻流傳著這樣一種說法：膽囊炎患者不能吃雞蛋。這是真的嗎？膽囊炎患者飲食上還有什么要注意的地方？經(jīng)查證，膽囊炎患者不能吃雞蛋是個(gè)謠言。對(duì)于單純膽囊炎患者，重要的是控制脂肪的攝入。1個(gè)雞蛋含脂肪5克左右，含膽固醇276毫克，只要不是急性發(fā)作期，雞蛋是可以吃的，但要注意吃法，最好是煮、蒸等不加油脂烹調(diào)。想要全面攝入雞蛋營(yíng)養(yǎng)，又不想刺激膽囊，還可以把雞蛋分散到其他食物中，少量、多次地吃進(jìn)去，這樣對(duì)膽囊的刺激就比較小，而雞蛋的營(yíng)養(yǎng)也都得到了。由于蛋黃膽固醇含量較高，膽囊有膽固醇沉積或高膽固醇血癥的患者，則要注意不吃蛋黃，減少膽固醇的攝入。膽囊炎患者在飲食上要選擇清淡少渣，并且容易易消化的食物，忌食辣椒、洋蔥等刺激性強(qiáng)的食物；忌少餐多量，應(yīng)少量多餐，并多飲少油少鹽的湯水，利于膽汁的分泌和排出；忌食產(chǎn)氣的豆類，以免加重腹脹；少吃肥肉等脂肪含量高的食物，以免刺激膽囊收縮引發(fā)疼痛；避免吃纖維素含量高的果蔬，否則容易導(dǎo)致膽囊收縮，加重病情；另外要注意平常不要再吃甜食、喝飲料了，白開水不僅對(duì)膽汁分泌有好處，還可以預(yù)防膽汁濃縮形成結(jié)晶堵塞膽囊和膽管。

【右側(cè)脅肋疼痛是怎么回事兒？】 我們肝病門診經(jīng)常有人因?yàn)橛颐{肋部位疼痛來就診，這是什么疾??？ 其實(shí)這與肝膽有關(guān)，肝膽在人體的解剖部位居于右脅處，出現(xiàn)右脅痛，我們要給病人做檢查，所以先要排除肝炎、脂肪肝、肝硬化、膽囊炎、肝膽腫瘤等肝膽系統(tǒng)疾病。但是經(jīng)常有一部分病人沒有查出器質(zhì)性病變，那么從中醫(yī)角度就能解釋很多情況。 從中醫(yī)講，肝經(jīng)分布于脅肋部，與肝密切相關(guān)。脅痛有隱痛、脹痛、刺痛、墜痛、串痛等不同情況。隱痛是隱隱作痛，往往因勞累誘發(fā)，多屬肝陰不足、水不涵木。脹痛是指肝區(qū)既痛又脹，多因肝郁氣滯或濕熱壅滯引起。墜痛是指脅痛伴有沉重下墜感，站久了就出現(xiàn)墜痛感，這多是因?yàn)楦文境似ⅲ庀孪菀?。刺痛是指疼痛就像針刺一樣，疼痛有固定部位，多屬氣滯血瘀而成。串痛是指疼痛感在脅肋部不固定，很多與情緒波動(dòng)有關(guān)。 這些是脅痛常見情況，實(shí)際還有氣、血、寒、熱、虛、實(shí)的差別。 出現(xiàn)右側(cè)脅痛癥狀，而且反復(fù)發(fā)作，最好去肝病科查一查，明確病因，藥物針對(duì)治療。

有三種方法：（1）口服膽囊造影，這種方法在上世紀(jì)80~90年代用得較多。晚餐后口服碘番酸斤6片，第2天上午空腹拍上腹部片，然后吃兩個(gè)油煎荷包蛋，一小時(shí)后再拍一張，看膽囊顯影狀態(tài)及餐前餐后大小變化，即可知道膽囊功能狀態(tài)。這種方法受腸道功能、肝功能、膽道解剖及藥物質(zhì)量的影響；（2）肝膽同位素掃描（ECT），這種方法主要用于反映膽管通暢度及膽囊對(duì)膽汁濃縮能力，同樣受上述因素的影響；（3）B超荷包蛋試驗(yàn)，即晚飯后禁食，次日晨先空腹做B超，測(cè)膽囊體積，然后吃兩個(gè)荷包蛋，1小時(shí)后再做B超測(cè)量，最后用公式算出膽囊收縮率。此法最實(shí)用，簡(jiǎn)單，易反復(fù)試用，無副作用，已取代前2種方法。但此法準(zhǔn)確度差，受B超醫(yī)生技術(shù)及個(gè)體對(duì)荷包蛋的反應(yīng)影響比較大，最好多次或由不同B超醫(yī)師結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。目前，口服膽囊造影已徹底不用，因?yàn)榈夥嵩缫巡簧a(chǎn)。ECT只有少數(shù)大醫(yī)院有，無法普及，且做一次費(fèi)時(shí)。東方醫(yī)院只用B超荷包蛋試驗(yàn)。

膽囊和膽道系統(tǒng)作用(1)儲(chǔ)存膽汁：一個(gè)饑餓的人（即非消化期間），膽汁儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，當(dāng)消化需要的時(shí)候，再由膽囊排出，所以膽囊被稱為“膽汁倉(cāng)庫(kù)”。同時(shí)又起到緩沖膽道壓力的作用。(2)濃縮膽汁：金黃色堿性肝膽汁中的大部分水和電解質(zhì)，由膽囊黏膜吸收返回到血液，留下膽汁中有效成分儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)，變成棕黃色或墨綠色呈弱酸性的膽囊膽汁。(3)分泌粘液：膽囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20ml，保護(hù)膽道黏膜，不受濃縮膽汁的侵蝕和溶解。(4)排空：進(jìn)食3~5min后，食物經(jīng)十二指腸，刺激十二指腸黏膜，產(chǎn)生一種激素叫縮膽囊素，使膽囊收縮，將膽囊內(nèi)膽汁立即排入十二指腸，以助脂肪的消化和吸收，在排出膽汁同時(shí)，也將膽道內(nèi)的細(xì)菌與膽汁一起排出體外。一般講，進(jìn)食脂肪半小時(shí)，膽囊即可排空。切膽后帶來的影響1，失去高質(zhì)量濃縮的膽汁從而影響脂類消化。2，失去對(duì)膽管壓力調(diào)節(jié)，膽管代償性擴(kuò)張，易得膽總管結(jié)石。3，腸道菌群改變，導(dǎo)致腸功能紊亂。4，手術(shù)并發(fā)癥，如肝外膽管損傷，這是臨床上極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果難以預(yù)料。

膽道疾病100問之十一 當(dāng)膽道感染時(shí)由于反射及其他因素對(duì)心肌代謝的影響而合并出現(xiàn)一系列心臟疾病的臨床表現(xiàn)，稱膽心綜合征，具有以下特點(diǎn)： 1.患者在出現(xiàn)一系列心臟疾病表現(xiàn)之前或同時(shí)有明確的膽道疾病，如“心痛”常繼發(fā)于膽絞痛或伴隨膽絞痛出現(xiàn)。 2.膽心綜合征患者的心臟表現(xiàn)與典型的心臟疾病有明顯區(qū)別。 3.給予心臟疾病的治療往往無效或療效不明顯，而給予治療膽道疾病的藥物時(shí)心臟病表現(xiàn)會(huì)隨之好轉(zhuǎn)并消失。 基于此膽心綜合征經(jīng)常被誤診為心臟疾病。

膽囊炎急性期不宜手術(shù)，需"冷卻“一段時(shí)間才可做。這是由來已久的普遍性的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，是不懂膽囊炎病理生理變化和缺少臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)能力的托詞。所謂急性膽囊炎，往往由結(jié)石引起，是結(jié)石卡在膽囊管壺腹或膽囊管所致。在不用抗生素情況下，有兩種走向：一是不伴細(xì)菌感染，要么結(jié)石退回膽囊腔，和平共處，或結(jié)石卡死導(dǎo)致膽汁不進(jìn)不出，膽囊積液（自膽汁）；二是伴細(xì)菌感染，導(dǎo)致膽囊高度水腫、粘膜及肌層壞死，甚至穿孔或膽囊腸瘺或膽囊腹壁瘺。急性期無任有無感染，膽壁以水腫和滲出為主，組織層次清楚，盡管相對(duì)術(shù)中滲血，但手術(shù)并不困難，都可行微創(chuàng)手術(shù)。如不及時(shí)介入，膽囊炎反復(fù)發(fā)生，特別是細(xì)菌性的膽囊炎，轉(zhuǎn)為亞急性和慢性纖維化，則會(huì)膽囊本身失去層次及與周圍組織致密粘連，使得手術(shù)異常困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大增，無法做微創(chuàng)手術(shù)，甚至剖腹手術(shù)都很困難。在反復(fù)發(fā)作期間，又有誰能預(yù)料會(huì)否發(fā)生膽總管結(jié)石或胰腺炎呢？對(duì)醫(yī)生來說是難度問題，而對(duì)病人來說是生活質(zhì)量、巨大創(chuàng)傷丶手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后遺癥問題。