嚴格地講，所有膽囊"內膜"（粘膜）都是毛糙的，如果膽囊粘膜是光滑平整的，膽囊如何擴張貯存膽汁，又如何排出膽汁？何況膽固醇太多，處于過飽和狀態(tài)時，可在粘膜沉積或形成泡沫細胞堆積，甚至形成息肉。臨床上有不少病人由于沒找到上腹部特別是右上腹不適之原因時，就拿膽囊當"替罪者"，僅僅根據膽壁毛糙而診斷為膽囊炎，甚至行膽囊切除。這種錯誤是不能原諒的！

王艷 | 副主任醫(yī)師 膽囊切除后，對身體的影響有多大？要知道膽囊切除對身體有多影響就要從膽囊的正常生理功能和為什么要切除膽囊說起。 膽囊的功能：存儲膽汁 膽汁由肝細胞產生，逐級匯入膽管，最終經過膽總管匯入小腸，幫助消化吸收脂類食物和維生素。而肝臟是日夜都在分泌膽汁的，每天分泌的膽汁量達到600-1000ml，因此在非進食的時候，膽囊將膽汁儲存和濃縮起來，進食時釋放參與消化。 為什么要切除膽囊？ 簡單理解就是膽囊出現了“問題”才需要切除，比如膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉惡變等情況。 目前絕大多數的膽囊切除都是因為膽囊結石，一些沒有癥狀的膽囊結石可根據具體情況選擇觀察，但大部分有癥狀或發(fā)生過膽囊炎的患者最好還是選擇切除膽囊，斷絕膽囊結石誘發(fā)膽囊炎的后患，因為首次膽絞痛出現后，約70％的病人一年內會再發(fā)作。 膽囊切除對近期的影響有哪些？ 前面我們介紹到膽囊是濃縮和存儲膽汁的，膽汁是用來輔助脂肪消化的，術后短期進食高脂食物可能容易出現腹瀉的情況，因為此時膽汁不是濃縮的，進餐時間所內分泌的膽汁相對不足，導致脂肪為充分消化而引起腹瀉。 但不用太擔心，不是所有人都會發(fā)生，而且一般經過1年后，多數患者的腹瀉可以通過自身調節(jié)而消失。膽囊起到調節(jié)膽汁分泌的作用，膽囊切除以后，它的作用可以由膽總管代替，一般不存在作用缺失的問題。 其他例如餐后有些許脹感、胃口差等不適癥狀基本在一個月左右會逐步消失。當然也有少數的患者反映術后幾個月都會出現右上腹部的偶爾的針刺樣感覺，這可能和膽囊床和腹壁或腸管的輕微粘連牽拉有關，畢竟肚子里動過手術，術后感覺可能和正常人不太一樣，要逐步適應手術后的生活。 膽囊切除后膽汁就直接進入腸道了？ 不會，膽囊雖然被切除，但膽汁還是只有在進食的時候才會被分泌，平時膽管的出口還是關閉的。 膽囊切除對身體的遠期影響在哪里呢？ 膽囊疾病行膽囊切除的患者術后的長期隨訪發(fā)現其生活質量是明顯提高的，從長遠來說，切除的受益遠遠高過不切除的收益：例如膽囊結石患者可以免除膽囊炎、膽囊結石轉化為膽管結石等后患，膽囊多發(fā)性息肉或大息肉患者可以去除轉化為膽囊癌的隱憂。 有人說膽囊切除后會增加大腸癌的發(fā)病風險，但這點還沒有得到有力的證據支持，如果對這方面又擔心的朋友，還是應該做腸鏡檢查，而不是舍不得一個沒有功能的膽囊。 所以對膽囊切除有擔心的朋友，明白這些道理之后是不是好多了

腹腔鏡微創(chuàng)技術保膽治療膽囊良性疾病 對于膽囊結石，膽囊息肉等良性病變，傳統手術方式做膽囊切除術，但是部分膽囊疾病病變輕微，切除膽囊后會引起膽囊器官功能的喪失。 我國多名院士發(fā)言要求重視膽囊功能，主張個體化治療。著名膽道專家張寶善教授提出了內鏡微創(chuàng)保膽取石的新概念，即微創(chuàng)手術打開膽囊，內鏡下取凈膽囊內結石，縫合并保留了膽囊。新式保膽取石手術的特點是十分安全，此種手術無嚴重合并癥。 流行病學 急性膽囊炎（Acute cholecystitis）是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥；是最常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于急性闌尾炎居第2位。 近年來，隨著國人的飲食習慣的改變，城市人的膽囊結石發(fā)病率明顯升高，故急性膽囊炎以城市居民為多，成年人發(fā)病率高，尤其是肥胖女性，據統計：女性多見，50歲前，男：女1:3；50歲后 男：女1：1.5。 病因 最常見的原因：由于結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發(fā)細菌感染而引起急性炎癥。 急性結石性膽囊炎，占95%。 急性非結石性膽囊炎：占5%；病因仍不清楚。膽道蛔蟲、膽囊腫瘤、膽囊扭轉、膽囊管狹窄；細菌感染或者膽囊內濃縮膽汁的刺激等等。 細菌感染：致病菌致膽道逆行感染、或者經血循環(huán)、淋巴途徑--膽囊，膽汁流出不暢時造成感染。 致病菌：革蘭氏陰性菌，以大腸埃希菌最常見，其他克雷白菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等；常合并厭氧菌感染，厭氧菌占10～15%，但有時可高達45%。 腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯合保膽取石術： ①常規(guī)消毒皮膚，建立氣腹； ②先在臍孔下緣Trocar 置入腹腔鏡，直視下分別在右腋前線與右肋緣交點下緣3 cm、劍突下5 cm 置入2個Trocar ； ③經膽囊底穿刺抽出膽汁后，在此處切開膽囊； ④插入膽道鏡在直視下用網籃取凈結石； ⑤仔細探查膽囊管，確保無殘石，尤其是細小結石，觀察膽囊管開口處有膽汁流入； ⑥仔細檢查膽囊壁，若有壁間結石將其取凈； ⑦在腹腔鏡輔助下，用可吸收線縫合膽囊切口，清洗并吸凈腹腔內液體； ⑧拔除Trocar 縫合創(chuàng)口。

這幾天，對待疫情，全國上下都在嚴防嚴控，醫(yī)院是人口聚集點，盡量減少患者住院人數，也是嚴控嚴防的一種手段，但是疾病不會因為疫情，而減少發(fā)生率。以上兩個病例就是最好的佐證，但是作為肝膽外科大夫，怎樣在防控疫情的前提下，做好肝膽外科常見疾病的治療工作呢？今天我們就以常見的肝膽胰脾外科里常見的急性病為例，探討在疫情下的治療和處理。急性膽囊炎的診治意見：1、及早就醫(yī)，治療的最佳時期是發(fā)病3日內，因為超過3日后，手術由于炎癥水腫導致膽囊周圍解剖紊亂，手術變得復雜，并且容易誤傷其他器官；而即使是膽囊穿刺，也會因為膽囊周圍炎癥而導致效果欠佳。2、根據患者是否有發(fā)熱，血液檢查，超聲診斷及核磁結果，結合疫情實際情況，決定是否手術；3、如果不能手術，建議聯系超聲科做膽囊穿刺引流；4、無論是手術還是穿刺，術后在病情允許的情況下（主診大夫判斷），及早離開人口密集場所；5、全程積極抗感染止痛治療。

除了膽囊癌還有別的可能么？前幾天門診來了一個84歲的老奶奶，以右上腹疼痛來看病，做了腹部增強CT檢查，報告回報膽囊惡性腫瘤可能性大?；仡櫜∈罚@個患者既往有膽囊結石多年，無明顯癥狀，一直沒有處理，腫瘤標記物也輕度升高，結合患者年齡、病史及相關輔助檢查，因此臨床考慮是膽囊癌的可能性還是非常大的，對于這么大的年齡，如果是膽囊癌的話，手術風險大，做完后效果可能也不好，向家屬交待了病情后，家里的子女對手術治療非常的積極，想通過手術解除疼痛，獲得到一個更好的生活質量，在術前談話時有一個家屬問道：“李大夫，我們這個病還有良性的可能么？”。我說：“目前只是考慮膽囊癌的可能性較大，但并不是百分之百肯定，具體要待術中才能判定，有時甚至要術后病理才能確定，因此當然有可能是良性的”。手術進行的很順利，術中將切下的膽囊送了病理，并沒有看見腫瘤細胞，而是回報黃色肉芽腫性膽囊炎，確實是一個良性疾?。∧敲词裁词屈S色肉芽腫性膽囊炎呢？今天我們就聊聊容易誤診為膽囊癌的膽囊良性疾?。S色肉芽腫性膽囊炎。什么是黃色肉芽腫性膽囊炎？黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種罕見的炎性膽囊疾病，以膽囊壁內膽汁肉芽腫形成、重度增生性纖維化以及泡沫狀組織細胞為特征。該病發(fā)現于1970年，當時被稱為纖維黃色肉芽腫性膽囊炎。文獻報道黃色肉芽腫性膽囊炎的患病率為0.7%-10%之間，好發(fā)年齡25～61歲，女性多見。該病為良性疾病，但臨床影像學常表現為膽囊壁增厚，膽囊輪廓不清，并伴有腫塊且侵及周圍臟器，因此極易誤診為膽囊癌（具體可參考之前膽囊癌的科普文章）。黃色肉芽腫性膽囊炎有哪些表現？黃色肉芽腫性膽囊炎患者常常有急性膽囊炎發(fā)作的病史，表現為間斷右上腹痛，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等膽囊炎表現，偶爾也可能表現為類似膽囊癌的臨床表現，如發(fā)現右上腹包塊、厭食、體重下降。部分病例可繼發(fā)膽囊穿孔或肝膿腫。黃色肉芽腫性膽囊炎如何治療？外科手術是根治黃色肉芽腫性膽囊炎的唯一方法，可行膽囊切除術，包括完全膽囊切除或次全切除術，必要時聯合部分臟器切除。如果術前診斷不明確，術中發(fā)現膽囊壁明顯增厚，并與鄰近結構有廣泛致密的纖維性粘連時，需要及時行冷凍切片病理確診。醫(yī)學是一門不斷在進步的科學，有經驗累積，也有客觀機理，無數鮮活的病例推動著醫(yī)學不斷向前發(fā)展。這種永無止境的發(fā)展特質決定著醫(yī)生永遠不能輕易給患者宣判，患者也永遠不能輕易放棄治療的希望。實事求是，積極相對，才是面對一切疾病的應有心態(tài)。

萎縮性膽囊炎病因主要有兩種，一種是急性炎癥反復發(fā)作后膽囊壁產生慢性炎性增生纖維化或形成瘢痕，膽囊逐漸萎縮并失去濃縮和排泄膽汁功能；另一種則是靜止性結石長期刺激所致，多數由充滿型結石或巨大結石引起。由于其存在較高惡變率，萎縮性膽囊炎現已被公認為腹腔鏡膽囊切除手術指征，但是術中發(fā)生鄰近器官損傷風險較高，被視為“危險的病理，危險的解剖，危險的手術”，一旦發(fā)生醫(yī)源性肝外膽管損傷，將給患者帶來無盡痛苦和毀滅性災難。在腹腔鏡技術日益普及的基層醫(yī)院，如遇此類復雜病例，應切實采取相應的安全處理措施，努力規(guī)避上述風險，保障患者順利康復。 現就萎縮性膽囊炎疾病認識和腹腔鏡手術切除的安全策略總結如下。 1、、萎縮性膽囊炎的病理及其分型：正常膽囊大體呈梨形，長7～9 cm，寬 2．5—3．3 cm，容量35～45 ml。可分為底、體、壺腹、 頸4部分，膽囊管是連接膽囊與膽總管的通路。 正常膽囊壁僅2～3 mm，膽汁充盈狀態(tài)下呈淡藍色。由于長期慢性炎性纖維化、瘢痕化，絕大多數萎縮性膽囊炎失去正常解剖形態(tài)，體積明顯縮小，有的不及原來的一半。囊壁厚度可達5～10 mm 以上，失去柔軟感，質地變硬無彈性。囊腔內常充滿大小不等的結石，排列緊密，無縫隙、無膽汁。有些膽囊萎縮后與肝外膽管、十二指腸或結腸緊密粘連，甚至形成內瘺。 2、萎縮性膽囊炎可分為2種類型：(1)小體積萎縮性膽囊炎：較常見。體積縮小， 膽囊長徑4 cm以下，腔內多有結石，少數亦可無結石。膽囊床明顯皺縮，膽囊動脈血管硬化，變窄或閉塞，血供減少；(2)大體積萎縮性膽囊炎：體積雖有縮小，但長徑仍在4 cm以上。結石充滿型常由大小接近的一堆結石占據膽囊腔，有時可達數百粒以上，囊壁多增厚，但也有少數被結石擠壓變薄，呈無彈性的外殼，內壁看不到黏膜層；結石空虛型又稱假性萎縮，囊腔內既無結石也無膽汁，呈干癟狀態(tài)，膽囊床無明顯縮小，多伴有膽囊管結石性梗阻，或曾有膽囊細小結石向膽總管內排石過程中引起膽囊管狹窄或閉鎖。 3、萎縮性膽囊炎的影像學評估： 術前影像學檢查有助于了解膽囊形態(tài)大小、 結石大體數目與大小、膽囊壁厚度、膽囊與肝外膽管的解剖關系及變異情況，分析膽囊萎縮程度，評估手術難易和風險。但因萎縮性膽囊炎囊腔內常無膽汁，不易顯影，給各種影像學檢查帶來一定困難。(1) 超聲：主要的確診手段。膽囊腔內較少或無膽汁，透聲極差，囊壁失去正常輪廓或形態(tài)，僅前壁呈弧形或半月形強回聲帶，后伴較寬聲影，后壁不顯影。但有時彩色超聲聲像與臨床實際并不完全相符，比如結石空虛型大體積萎縮性膽囊炎，超聲測出膽囊體積很小，術中發(fā)現膽囊床及膽囊腔仍相當大。(2) 膽管MRI成像：可多方位、多角度觀察肝外膽管樹結構形態(tài)及膽汁充盈狀況，判斷膽囊管匯入膽總管有無解剖異常，對膽總管末端結石的診斷價值高于彩超，將兩者列為常規(guī)檢查項目，相互印證，有利于降低結石漏診率。(3) CT掃描：有助于發(fā)現x線陽性結石，尤其超聲及膽管MRI成像均難以發(fā)現的堵塞于膽囊管內的細小結石，從而為結石空虛型的手術治療提供直接證據。對懷疑膽囊惡變者，增強CT有助于鑒別診斷阻。 總之，萎縮性膽囊炎腹腔鏡手術常有不少困難，稍有不慎即可發(fā)生鄰近臟器損傷，應充分加強對膽囊周圍、膽囊三角、膽囊管、膽囊壺腹及壺腹床、膽囊及膽囊床各種復雜病理改變的認識，掌握安全處理策略，高度警惕種種潛在危險，預防和規(guī)避醫(yī)源性肝外膽管損傷。在手術與安全的權衡中。永遠將安全放在首位。樹立現代理念，不是所有的膽囊管、膽囊動脈都要施夾切斷，不是所有的膽囊三角都要解剖分離，不是所有的膽囊或膽囊壺腹都要完全切除。只有在困難中不斷總結經驗，提高手術技能，才能完成安全有效的治療，最終實現“無開腹膽囊切除”和“膽管零損傷”目標。 本文引自 武鳳華等，中華普通外科學文獻(電子版)，2018，12(5)：297-300．

許多體檢者做彩超時發(fā)現自己的膽囊壁增厚，十分困惑，也很擔心，今天我和大家介紹一下關于膽囊壁后知識。 膽囊壁增厚是超聲檢查中常見的表現，膽囊壁增厚可由膽囊本身疾病造成，也可因非膽囊疾病引起。膽囊本身疾病包括急慢性膽囊炎、膽囊腺肌增生癥、膽囊癌等，非膽囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血癥、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、長期禁食、胃大部切除術后、慢性腎炎及多發(fā)性骨髓瘤等。 具體特征 (1)膽囊炎：慢性膽囊可正常大小或縮小，膽囊壁彌漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊內透聲性變差，回聲可變強。(2)膽囊腺肌增生癥：可分為節(jié)段型、彌漫型、局限型，膽囊壁增厚部內可見類圓形無回聲液性囊腔，可合并囊壁內強回聲小結石，后方可伴有彗星尾征，囊內透聲好，脂餐試驗時收縮功能可正常，也可亢進。(3)膽囊癌：可分為壁厚型、小結節(jié)型、實塊型、蕈傘型，膽囊壁不均質增厚，可見乳頭狀低回聲及混合回聲凸向囊腔，CDFI 見較豐富血流信號，部分低回聲內見強回聲，后見聲影，囊腔縮小，囊內見絮狀低回聲及斑樣強回聲。 非膽囊性疾病導致的膽囊壁增厚，其原因多見于肝臟疾病，其中因肝硬化引發(fā)門靜脈脈高壓導致的腹水最為常見?；颊叨酁榈偷鞍籽Y，血漿膠體滲透壓較低，使膽囊壁內液體積聚，膽囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者膽囊可出現炎癥表現，膽囊壁水腫，可見“雙邊征”，膽囊內可見不均質懸浮點狀強回聲，可充滿膽囊腔，較易誤診為膽囊癌，待患者黃疸消退后膽囊可顯示清晰，膽囊壁恢復正常，囊內恢復正常無回聲。病毒性肝炎時，因病毒直接作用與膽囊，使膽囊靜脈及淋巴液回流受阻，同時肝細胞受損發(fā)生腫脹，肝內膽管壓力增高，加劇了膽囊靜脈及淋巴結回流的受阻，使膽囊壁水腫增厚，膽囊內膽汁透聲差。晚期肝病患者膽囊浸泡在腹水中，膽囊腫脹，膽囊壁增厚；隨著病情的進一步發(fā)展，患者發(fā)生心力衰竭，膽囊靜脈受阻，導致膽囊壁水腫。肝硬化患者肝臟多因受損發(fā)生改變，肝內血管減少，嚴重患者發(fā)生門靜脈高壓，膽囊靜脈回流受阻，膽囊血管瘀血，處于低氧狀態(tài)，肝內毛性血管通透性增加，肝臟淋巴回流受阻，肝膽淋巴等進入腹膜腔導致膽囊壁發(fā)生水腫增厚。

肝功能檢查是通過抽血檢查獲得，是檢測與肝臟功能代謝相關的各項指標，它一般可以反映肝臟的基本狀況。肝功能主要包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白球蛋白比值、總膽紅素、直接膽紅素。肝功能正常只能說明肝臟解毒、合成、分泌、代謝等功能正常，但肝臟具有異常強大代償能力，往往只需要很小的一部分就能維持肝功能的完全了。所以，肝功能正常不代表肝臟完全健康，不代表沒有任何疾病，不少慢性病毒性肝炎、肝硬化代償期和肝癌晚期的病人肝功能都能維持在正常水平。肝區(qū)疼痛通常指的是右上腹部疼痛，這個位置除了肝臟之外，還有胰腺、膽囊、膽管、結腸肝曲等器官。所以肝區(qū)疼痛需要考慮多方面的原因。1.肝炎 由于肝臟的急性炎癥或者炎癥恢復期、重癥肝炎等導致肝臟腫大，從而造成肝包膜的牽拉，引起肝區(qū)疼痛，一般為隱痛，伴食欲不振或惡心嘔吐。2.肝良性病變 比如肝囊腫、肝膿腫以及巨大的肝血管瘤引起肝臟包膜緊張，出現隱痛。3.惡性腫瘤 常見的原發(fā)性肝癌或者肝臟轉移癌侵犯肝包膜引起的癌性疼痛。4.膽囊疾病 比如膽囊炎、膽囊結石急性發(fā)作時會出現肝區(qū)疼痛，一般為發(fā)作性絞痛，疼痛比較劇烈。5.膽管疾病 膽管炎、膽管結石也會出現肝區(qū)急性疼痛發(fā)作。6.胰腺炎 急性胰腺炎發(fā)作時會表現為右上腹部劇烈疼痛，可以向后腰及后背部放射。7.消化系統疾病 內臟疾病疼痛通常定位并不準確，部分消化系統疾病比如胃炎、胃潰瘍、結腸肝曲腫瘤也會表現為肝區(qū)疼痛。8.另外，由胸膜炎或右下肺部疾病引起的鄰近肝區(qū)處的疼痛，可被誤診為肝區(qū)疼痛。有時候人生氣的時候會說“氣的肝疼”，肝區(qū)隱痛也可能是不良心理因素所致，比如情志不暢。如果性格比較內向，日常生活中容易發(fā)怒或者變得激動，經常性處于精神過度緊張、壓抑、抑郁以及焦慮不安的狀態(tài)，就可能會出現肝區(qū)疼痛的不適感。當出現肝區(qū)疼痛時，患者應及早到醫(yī)院就診，找到真正的原因，針對病因治療。一般來說，通過病史、臨床癥狀和體格檢查可以做出初步的判斷，除了最基本的肝功能檢查外，還需要做肝膽胰脾B超或者上腹部增強CT，抽血查乙肝兩對半、乙肝病毒DNA定量、血常規(guī)、甲胎蛋白、血淀粉酶等檢查明確診斷。