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趙海龍副主任醫(yī)師 巴南區(qū)人民醫(yī)院 普外科 膽囊炎，常見(jiàn)的一種疾病，從大量的臨床觀察來(lái)看，半數(shù)以上的人群患有不同程度的慢性膽囊炎癥，僅有少部分人群沒(méi)有任何癥狀，大部分人群有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，多表現(xiàn)為進(jìn)食后飽腹感或進(jìn)食大量油膩食物后腹脹明顯，也有一些患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期大便糖稀，粘稠或臭味大，部分患者表現(xiàn)出尿色深黃及右側(cè)腹或肩背部酸脹感等。但是這些癥狀往往被我們忽視，甚至認(rèn)為自己是胃病或腸炎，恰恰都忽略了慢性膽囊炎這個(gè)疾病。今天我們就針對(duì)膽囊炎這個(gè)常被忽視的一些問(wèn)題簡(jiǎn)單的談一談。慢性膽囊炎是病嗎？當(dāng)然是病，雖然在人群中發(fā)病較高，甚至沒(méi)有什么大的癥狀，但是卻是不能忽視的疾病，因?yàn)楹苌儆袉渭冃约毙阅懩已?，絕大部分急性膽囊炎都是慢性膽囊炎的急性發(fā)作；長(zhǎng)期的慢性膽囊炎同時(shí)也易合并膽囊結(jié)石的發(fā)生，膽囊癌也同樣離不開(kāi)長(zhǎng)期的慢性膽囊炎癥刺激。目前已經(jīng)證實(shí)90%以上的膽囊結(jié)石都合并膽囊炎，聽(tīng)上去好像是膽囊結(jié)石引發(fā)的膽囊炎，可是我們看到很多沒(méi)有膽囊結(jié)石的病人卻有很?chē)?yán)重的膽囊炎，這并不是雞生蛋還是蛋生雞的問(wèn)題，研究顯示的結(jié)果是長(zhǎng)期的膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊運(yùn)動(dòng)異常、膽囊壁細(xì)胞和炎癥細(xì)胞脫落壞死物聚集或膽色素沉積等因素則是形成結(jié)石的原因。所以減低膽囊炎癥反應(yīng)自然是防止膽囊結(jié)石生成或結(jié)石增大生長(zhǎng)的重要環(huán)節(jié)。膽囊炎很危險(xiǎn)嗎？膽囊炎有急性和慢性之分，急性膽囊炎是外科常見(jiàn)的急腹癥，如禁食后保守治療12-24小時(shí)不能緩解，多需要手術(shù)治療，過(guò)分的保守治療不但不能解除痛苦，反而增加的膽囊炎合并敗血癥、肝膿腫以及膽囊炎性穿孔的可能，這些都是可以威脅到生命的。慢性膽囊炎常會(huì)急性發(fā)作，影響飲食、學(xué)習(xí)和工作，多需長(zhǎng)期口服消炎利膽藥物，且易反反復(fù)復(fù)，精神壓力很大，擔(dān)心合并結(jié)石或急性發(fā)作或長(zhǎng)期下去會(huì)發(fā)生癌變。其實(shí)膽結(jié)石患者中患膽囊癌的幾率約為3%-15%左右，癌變的發(fā)生率與結(jié)石大小有關(guān)系，結(jié)石直徑在10毫米以?xún)?nèi)的癌變發(fā)生率為1%，結(jié)石直徑在20毫米的幾率在2%-4%，30毫米以上者幾率可達(dá)10%。說(shuō)到這里大家不要恐慌，更不要對(duì)好入座，結(jié)石僅僅是眾多導(dǎo)致腫瘤因素之一，并不代表就一定會(huì)得上膽囊癌，只是同沒(méi)有結(jié)石的膽囊炎相比發(fā)病率升高而已。膽囊炎到底怎么產(chǎn)生的？目前的研究考慮膽囊炎的形成因素主要與腸道細(xì)菌逆行感染、膽汁過(guò)度濃縮后化學(xué)刺激膽囊壁和結(jié)石摩擦性炎癥相關(guān)，也就是說(shuō)不注意飲食的人易形成膽囊炎癥，如長(zhǎng)期喜歡喝酒、過(guò)量飲食、碳酸飲料、生冷食物等都可以引發(fā)慢性的膽囊炎癥，所以生活中往往我們看到的慢性膽囊炎病人多為這幾類(lèi)，肥胖的，飲食不規(guī)律的，酗酒的人群，這類(lèi)人群因喜食油膩、進(jìn)食不規(guī)律或飲酒易發(fā)生腸道的細(xì)菌如大腸桿菌等細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道而發(fā)生感染。長(zhǎng)期不吃早餐會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁過(guò)度濃縮而發(fā)生膽囊炎。也有些患者并沒(méi)有前兩種因素而是單純的膽囊結(jié)石，這類(lèi)人群主要是體內(nèi)膽汁酸代謝異常，就是我們通常所說(shuō)的結(jié)石體質(zhì)，因?yàn)楦闻K是膽汁的分泌器官，膽囊是儲(chǔ)存膽汁的器官，肝臟分泌的膽汁成分異常自然儲(chǔ)存在膽囊內(nèi)的膽汁就易沉淀形成結(jié)石。另外患有脂肪肝、病毒性肝炎的患者更是膽囊炎的高發(fā)群體，控制原發(fā)病，可改善膽囊炎癥或減少膽囊結(jié)石的發(fā)生。膽囊炎還可以引發(fā)那些疾??？其實(shí)膽囊炎本身是小病，可日積月累可能小病就變成了大病，和膽囊炎直接關(guān)聯(lián)的良性疾病有：慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；可關(guān)聯(lián)的惡性疾病有：原發(fā)性肝癌膽管細(xì)胞型，膽囊癌、膽管癌、胰頭癌以及十二指腸癌等。有什么辦法可以控制膽囊炎嗎？當(dāng)然有，清淡、低脂飲食是減少膽汁酸分泌的因素；少食多餐可以增加膽汁的流動(dòng)性有利于減少結(jié)石的生成；多飲水可以加速體內(nèi)廢物代謝，也是有效控制炎癥和結(jié)石方法。對(duì)于已經(jīng)形成結(jié)石的人群我們通常建議長(zhǎng)期服用利膽片和鵝去氧膽酸治療，溶石有效率可達(dá)60%，但是為防止復(fù)發(fā)，多需長(zhǎng)期服藥?？傊瑳](méi)有無(wú)緣無(wú)故的疾病，小病不重視大病來(lái)纏身，不能忽視小的疾病是防病的一個(gè)基本觀念，多關(guān)心自身的健康，多積累健康常識(shí)，才會(huì)減少疾病的發(fā)生，降低疾病對(duì)我們身體和經(jīng)濟(jì)上的損失。2016年03月06日
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李錕副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 甲狀腺頭頸外科 作為一個(gè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，每天接觸的都是相同的東西，天天面對(duì)的不是肝臟就是膽囊，要么就是腸管之類(lèi)的東西。這些名詞仿佛已經(jīng)是身體不能分割的一部分，熟之又熟。確實(shí)這些名詞代表的器官也是人體不能分割的一部分。所以有天，當(dāng)我告訴別人我是外科醫(yī)生，我最常切除的是膽囊。那人問(wèn)我，什么是膽囊？這時(shí)候我確確實(shí)實(shí)的呆了一會(huì)兒，雖然可能只有一兩秒時(shí)間。我認(rèn)真的做了一番科普。膽囊是人體的一個(gè)器官，位于右上腹，和肝臟關(guān)系密切。這是一個(gè)很容易犯病的器官，而且犯病原因大多和飲食相關(guān)，通常大飲大食之后或是幾年不吃早餐后的某一天肚子痛了，超聲檢查膽囊炎膽結(jié)石了，可能要手術(shù)了。那人還是不明，我只能再想想，勉強(qiáng)的告訴他，膽囊就是平時(shí)說(shuō)的膽。哇，就是膽啊，那切了人不是沒(méi)有膽了么。。。我于是開(kāi)始頭痛了。我又有種口干舌燥的感覺(jué)了，而每天口干舌燥的原因主要是我得和病人們溝通，什么是膽，什么又是膽囊，膽汁又是從何而來(lái)，讓他們理解膽囊切除了并不是一個(gè)很糟糕的情況。首先我們來(lái)了解一下膽汁的來(lái)源和去向，膽汁是由肝臟分泌的，肝臟的毛細(xì)膽管內(nèi)有膽管細(xì)胞，負(fù)責(zé)分泌膽汁，然后通過(guò)膽管一層層的匯集到左右肝管，再?gòu)淖笥腋喂艹龈危礁慰偣?，再到膽總管，最后到腸子幫助消化。那么膽囊呢，它在哪里，原來(lái)肝總管和膽總管是一條通道的，之所以分兩種叫法，是因?yàn)閮烧咧g突出了一個(gè)囊狀的東西，那就是膽囊。平時(shí)不吃飯的時(shí)候，膽總管到腸子之間的閥門(mén)關(guān)上了，這時(shí)候膽汁就流到了膽囊里面，收集起來(lái)。吃飯的時(shí)候，膽囊受到刺激收縮起來(lái)，將膽汁擠壓到腸子里去，幫助消化。所以從膽汁流向的角度，我們可以看出膽囊起到的作用就像是一個(gè)倉(cāng)庫(kù)。肝臟是工廠，負(fù)責(zé)生產(chǎn)出產(chǎn)品，在膽囊存儲(chǔ)之后，在需要的時(shí)候集中流向目標(biāo)。而膽管就像是我們的物流干線一樣。這其中，工廠很重要，物流干線也重要，那么倉(cāng)庫(kù)的作用就小很多了。在某種意義上，倉(cāng)庫(kù)是可有可無(wú)的，膽囊也是處于類(lèi)似的地位。所以膽囊切除對(duì)身體的影響很小?，F(xiàn)代物流業(yè)的發(fā)展目標(biāo)就是減少倉(cāng)儲(chǔ)，而身體在沒(méi)有膽囊這個(gè)倉(cāng)庫(kù)的情況下，會(huì)根據(jù)需要進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。首先膽總管會(huì)增粗，也就是說(shuō)，膽汁從肝流向腸道的通道會(huì)變大，和沒(méi)了倉(cāng)庫(kù)，就要把道路拓寬一個(gè)道理。另外一方面，身體的體液調(diào)節(jié)及相應(yīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)都會(huì)發(fā)生一些變化。那么這些變化是不是有害的呢，會(huì)有什么影響呢。通常膽囊切除之后發(fā)生的明顯的生理變化都是在短期內(nèi)出現(xiàn)的，一般1-3個(gè)月內(nèi)，可能出現(xiàn)腹瀉，特別是油膩的東西吃多了之后。有極少部分人還會(huì)出現(xiàn)腹痛，這是膽管被動(dòng)擴(kuò)張的表現(xiàn)。這些癥狀出現(xiàn)的比例少，時(shí)間短，但還是有些人會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，大約幾個(gè)月到一年多。長(zhǎng)期而言，有些人看到網(wǎng)上有膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率升高的報(bào)道，但是就目前最新的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膽囊切除的人結(jié)腸癌發(fā)病率升高。概而括之，膽囊切除了并不是膽沒(méi)有了，膽囊切除了其實(shí)并不會(huì)對(duì)身體有太大的影響。（轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處，kunlee5.haodf.com，歡迎關(guān)注）2015年10月18日19516
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林藝副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科 （博語(yǔ)堂訊） 提到石頭，人們自然聯(lián)想到價(jià)值連城的鉆石，瑩透圓潤(rùn)的玉石，突兀嶙峋的怪石… …很無(wú)奈，人類(lèi)的膽囊結(jié)石低調(diào)到了樸實(shí)無(wú)華的境界，但是牛的膽囊結(jié)石昂貴得很呀——牛黃。沒(méi)錯(cuò)，我們吃得牛黃上清丸就是這成份。牛的膽結(jié)石可以為人類(lèi)治病消疾，而人類(lèi)的膽結(jié)石卻從來(lái)都是同室操戈的窩里斗。以超聲為代表的醫(yī)學(xué)影像學(xué)快速發(fā)展，醫(yī)生們?cè)\斷膽囊結(jié)石可以達(dá)到較高的準(zhǔn)確率了。耳聽(tīng)為虛，眼見(jiàn)為“石”，現(xiàn)代科技提供了“透視眼”，雖然沒(méi)找到馬航的飛機(jī)，卻上演了一出出搜石記。結(jié)石不一定是圓的，但世界是平的，看到了正面，就無(wú)法忽視背面——急性非結(jié)石性膽囊炎，俗稱(chēng)為“無(wú)結(jié)石性膽囊炎”。膽囊炎本就是一種很常見(jiàn)的疾病，常見(jiàn)到不少醫(yī)生都是該病的患者。結(jié)石是引發(fā)膽汁流出梗阻而導(dǎo)致膽囊炎的主要原因，可以占到80-95%。生活中我們常常見(jiàn)到水垢成團(tuán)堵塞排水管線，而結(jié)石也同樣可以堵塞膽囊的“下流管線”，從而誘發(fā)急性膽囊炎和急性膽管炎，這是外科常見(jiàn)的急腹癥。 凡事皆有因，急性非結(jié)石性膽囊炎也不是石頭里憑空蹦出的“悟空”。該類(lèi)疾病也是有深厚“背景”的，一般是由于膽囊頸部的粘膜充血水腫而發(fā)生梗阻，沒(méi)錯(cuò)，還是梗阻，只不過(guò)梗阻的原因不同于有形的結(jié)石罷了。這常常是由于細(xì)菌感染，抑或是濃縮膽汁的刺激，少數(shù)見(jiàn)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷和重大手術(shù)之后出現(xiàn)器官衰竭的患者。此時(shí)膽管系統(tǒng)就儼然成了一竅不通的搟面杖。膽囊內(nèi)的壓力不斷增高，而后開(kāi)始增大，膽囊壁越來(lái)越薄，膽囊岌岌可危矣！如果在這個(gè)階段得不到有效的治療，就會(huì)導(dǎo)致膽囊的血液循環(huán)障礙，誘發(fā)膽囊壁的壞疽和膽囊穿孔。泡沫總是要破的，只不過(guò)膽囊是來(lái)真的——硬著陸。 膽囊穿孔至游離腹膜腔所形成的人體破壞力，醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為膽源性腹膜炎，死亡率較高。即便是穿孔被周?chē)M織所包裹，也會(huì)形成膽囊周?chē)撃[。膽囊周?chē)匚奂{垢，非徹底大掃除不能除害，斬草除根，消除后患。因此，手術(shù)是治療最佳選擇，可有效避免形成慢性竇道以及病變膽囊繼續(xù)興風(fēng)作浪。對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的病患，可以先行膽囊經(jīng)皮穿刺引流。非手術(shù)治療，僅限于病情輕者，且需要嚴(yán)密觀察，更需要手術(shù)治療做堅(jiān)強(qiáng)后盾。這種心跳，輕易是玩不起的。 到底該如何識(shí)別急性非結(jié)石性膽囊炎呢？雖然有“隱身衣”護(hù)體，也愛(ài)玩玩“失聯(lián)”，終究是猶抱琵琶半遮面，診斷該病總還比尋找馬航飛機(jī)要容易一點(diǎn)。癥狀可以表現(xiàn)為類(lèi)似急性結(jié)石膽囊炎，典型的如腹痛，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，或者不典型的如厭食；體征可能有典型的膽囊觸痛征，即Murphy征陽(yáng)性；超聲等影像可以見(jiàn)到增厚的膽囊，增大的膽囊，以及膽囊周?chē)姆e液。如果合并了下述已知的危險(xiǎn)因素，如老年, 重病, 燒傷, 外傷, 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng), 糖尿病和免疫抑制，就應(yīng)該將急性非結(jié)石性膽囊炎列為犯罪分子了。 對(duì)于犯罪分子，全天候監(jiān)測(cè)是必不可少的；急性非結(jié)石性膽囊炎也需要接受醫(yī)學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察，而這就需要患方更多的配合。對(duì)于結(jié)石，患者一般還是多有忌憚的，而這種“隱形的危險(xiǎn)”，卻往往認(rèn)識(shí)不足。這不僅需要主診醫(yī)生耐心和細(xì)致的講解，更需要廣泛而淺顯的科普介紹，讓更多人認(rèn)識(shí)和了解這樣一種疾病。如此，每一名患者才能在合適的時(shí)間接受恰當(dāng)?shù)闹委?，醫(yī)生火眼金睛，患者協(xié)力配合，方可回天有道，經(jīng)歷九九八十一難，共譜《石頭記》新篇章。 （天壇林藝，甲午年，于博語(yǔ)草堂）2014年08月11日5538
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 臨床上有時(shí)將肩胛痛和肩部疼痛混淆在一起，嚴(yán)格的說(shuō)是不正確的，肩部是與許多組織和肌肉相互聯(lián)系的。肩部周?chē)能浗M織被稱(chēng)為'肩袖'，這是由4條肌肉的連接鎖骨和肩胛骨制成的。除了肩袖的肌腱，也存在一種稱(chēng)為囊的部位，這有助于肌肉的順利滑動(dòng)機(jī)制，或稱(chēng)為流體的肌肉運(yùn)動(dòng)袋。囊中的任何缺陷或排序出現(xiàn)問(wèn)題都是肩袖出現(xiàn)問(wèn)題，是肩胛疼痛最突出的原因。此時(shí)肩部疼痛與肩胛骨疼痛無(wú)關(guān)。肩胛骨解剖：位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2～7肋之間。分為兩個(gè)面、三個(gè)角和三個(gè)緣。前面為肩胛下窩，是一大而淺的窩。后面有一橫行的骨嵴，稱(chēng)肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱(chēng)為岡上窩和岡下窩。肩胛岡的外側(cè)扁平，稱(chēng)肩峰。外側(cè)角肥厚，有梨形關(guān)節(jié)面，稱(chēng)關(guān)節(jié)盂。上角和下角位于內(nèi)側(cè)緣的上端和下端，分別平對(duì)第2肋和第7肋?？勺鳛橛?jì)數(shù)肋的標(biāo)志。內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)而薄，對(duì)向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對(duì)向腋窩。上緣最短，在靠近外側(cè)角處，有一彎向前外方的指狀突起，稱(chēng)喙突。左右各一，略作三角形。肩胛骨、鎖骨和肱骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)。肩胛骨功能：肩胛骨內(nèi)旋：包括附著于肩骨脊柱緣的上提肌(肩胛提肌,大小菱形肌)及附著于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌,胸小肌,背闊肌).肩胛骨外展：主要為前鋸肌,可使肩胛骨脊柱緣緊貼胸壁,協(xié)助者尚有胸大肌,胸小肌.胸小肌與前鋸肌在旋轉(zhuǎn)肩胛骨運(yùn)動(dòng)中雖然作用相反,前者內(nèi)旋,后者外旋,但如同時(shí)作用,則可使肩胛外展.肩胛骨內(nèi)收：參與者有斜方肌(特別是其中部纖維),大,小菱形肌及背闊肌(特別是其上部纖維).應(yīng)當(dāng)明確,雖然前鋸肌與菱形肌在作用上是對(duì)抗的,但其共同作用時(shí),可使肩胛脊柱緣貼近胸壁.肩胛提肌起于頸椎橫突,不但使肩胛向上,同時(shí)向前.菱形肌因附著于椎骨的棘突上,可使肩胛骨向上及向后.在肩胛胸壁的運(yùn)動(dòng)中,斜方肌與前鋸肌必須完整,斜方肌與前鋸肌的上部纖維及肩胛提肌應(yīng)視作一個(gè)單位,而斜方肌與前鋸肌的下部纖維應(yīng)視作另一個(gè)單位.前屈時(shí),斜方肌下部纖維松弛,使肩胛骨滑向前面,而在此時(shí),前鋸肌下部纖維則起主要作用.斜方肌的中部纖維及菱形肌在上肢外展時(shí)可以固定肩胛骨,但在前屈時(shí)松弛,可便利肩胛骨在胸壁上的運(yùn)動(dòng)。肩胛骨疼痛：是由肌肉長(zhǎng)時(shí)間痙攣?zhàn)冃我鸬?。也可能因?yàn)殚L(zhǎng)期一個(gè)姿勢(shì),經(jīng)常引起慢性的肌肉炎癥造成的后果。它的臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病程一般在1年以?xún)?nèi)，較長(zhǎng)者可達(dá)到1-2年。肩胛骨區(qū)疼痛原因1.滑囊炎：當(dāng)所在的囊變區(qū)變紅和腫脹疼痛等炎癥。初始階段稱(chēng)為急性滑囊炎，其中主要癥狀是在運(yùn)動(dòng)時(shí)，睡覺(jué)時(shí)手臂的疼痛，運(yùn)動(dòng)增加困難。在這種情況下，肩關(guān)節(jié)變得非常痛苦，不能自由運(yùn)動(dòng)。如果這樣的情況如果不不及時(shí)治療，情況會(huì)變得更糟。使慢性滑囊炎到達(dá)另一個(gè)階段的高峰，而難以治療，所以一定要把握住治療的時(shí)機(jī)。2.肩袖肌腱炎：相鄰的是骨弓，圍繞肩胛骨，由于過(guò)度磨損，導(dǎo)致的軟組織應(yīng)變能力差，最主要的原因可能是由于撞擊的傷害。幾乎29％的肩胛骨疼痛都是由于肩袖肌腱炎。令人們感到疼痛和肩部的運(yùn)動(dòng)難度很大，特別是當(dāng)忽視不重視這樣的情況，任其發(fā)展。如果不及時(shí)治療，肩袖會(huì)被撕裂，造成不可挽回的后果，導(dǎo)致終身都體驗(yàn)著這種疼痛。3.鈣化性肌腱炎：主要是由于鈣沉積在肩袖肌腱。這些鈣離子游離在成人的袖肌腱中達(dá)20％，雖然無(wú)任何癥狀或不適，但長(zhǎng)此以往會(huì)造成嚴(yán)重的后果，然而，在30-60之間（特別是婦女）的上了歲數(shù)的人，這些鈣離子的貯存會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)，主要癥狀是在手臂劇烈疼痛和不能運(yùn)動(dòng)，尤其是在夜晚，肩膀疼痛會(huì)增加，導(dǎo)致睡不著覺(jué)，白天沒(méi)有精神和活力，如此惡性循環(huán)下去！嚴(yán)重的鈣離子貯存，游離，也會(huì)影響囊部。4.肩周炎：它的發(fā)生是由于發(fā)炎的關(guān)節(jié)特別是上臂和肩部的骨骼。這種情況可能會(huì)發(fā)生是由于以前遭受過(guò)骨折，鈣化性肌腱炎等，手臂的延伸，40-60歲之間的中年女性患這種病的風(fēng)險(xiǎn)較大。5.膽囊炎：可發(fā)射到右肩胛骨疼痛，也可與十二指腸的問(wèn)題或肝不損傷等問(wèn)題有關(guān)。肩胛骨脊柱緣的觸診以右側(cè)為例，檢查者站立病人左側(cè)，以右手按住病人右肩外方，左手放置在同側(cè)肩關(guān)節(jié)上，將肩胛骨固定制動(dòng)，右手拇指按住脊柱，第２～５指按住腋緣部位。若大、小菱形肌附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變，則拇指沿脊柱緣滑動(dòng)按壓時(shí)可查得壓痛點(diǎn)。小菱形肌與大菱肌均附著于肩胛骨脊柱緣。前者在上中段(位于肩胛岡內(nèi)方的脊柱緣)；后者在中下段。兩者附著處發(fā)生無(wú)菌性炎癥病變時(shí)，特別是小菱形肌，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛。本文系王祥瑞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2012年02月01日42153
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石益海主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院 消化內(nèi)科 什么是膽囊炎？膽囊炎是細(xì)菌性感染或化學(xué)性刺激(膽汁)引起的膽囊炎性病變。為臨床常見(jiàn)病。肥胖、多產(chǎn)、40歲左右的女性發(fā)病率較高。膽囊炎分急性和慢性?xún)煞N。急性膽囊炎是由于膽囊管或膽總管的梗阻、化學(xué)性刺激和繼發(fā)的細(xì)菌感染而引起的膽囊急性炎癥，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛和壓痛，伴惡心、嘔吐、黃疸和白細(xì)胞增高等。慢性膽囊炎是由結(jié)石、慢性感染、化學(xué)性刺激及急性膽囊炎反復(fù)遷延發(fā)作所致膽囊慢性炎癥性，可表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作性上腹部隱痛、消化不良等癥狀。膽囊炎是怎么引起的？大多數(shù)膽囊炎的發(fā)生，都因膽囊內(nèi)存在著結(jié)石，阻塞了膽囊管，使膽汁排出不暢，繼而發(fā)生細(xì)菌感染，形成膽囊炎。也有一部分病人膽囊內(nèi)并無(wú)結(jié)石，細(xì)菌由腸道或由血循環(huán)進(jìn)入膽囊而形成膽囊炎。為什么女性比男性更容易患膽囊炎？女性由于性激素的影響易使膽囊排空延緩，收縮能力比男性差。女性激素還可影響膽汁的成分，并有輕度的瘀膽作用，使肝臟分泌膽汁酸減少。上述這些因素促使女性比男性更容易患膽囊炎。這種男女性別的差異在50歲以后就不明顯了。膽囊炎有哪些表現(xiàn)？急性膽囊炎和慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)不同。急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，這是因?yàn)楦咧嬍衬苁鼓懩壹訌?qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)少見(jiàn)，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。許多慢性膽囊炎患者可持續(xù)多年而毫無(wú)癥狀，稱(chēng)為無(wú)痛性膽囊炎。多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病人表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等；有時(shí)因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動(dòng)、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。查體膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，右上腹常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。 膽囊炎有哪些危害？急性膽囊炎如不及時(shí)治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥：膽囊壞疽和穿孔、膽道出血、膽管狹窄、膽汁性腹膜炎、膽囊周?chē)撃[、膽源性肝膿腫、內(nèi)漏、門(mén)靜脈炎及膽源性胰腺炎等。急性膽囊炎的死亡率約5%～10%，幾乎均發(fā)生于老年人并發(fā)化膿性感染和合并有其他嚴(yán)重疾病者。慢性膽囊炎的長(zhǎng)期慢性刺激與膽囊癌的發(fā)生有一定關(guān)系，特別是瓷化膽囊、慢性萎縮性膽囊炎與膽囊癌關(guān)系密切。膽囊炎常用的檢查方法有哪些？1)血常規(guī)及肝功：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在10.0×109～15.0×109/L。肝功能檢查ALT輕度升高，當(dāng)血清膽紅素明顯升高伴有堿性磷酸酶高，則提示有繼發(fā)性膽總管結(jié)石存在可能。2）B超檢查：簡(jiǎn)便、易行、無(wú)創(chuàng)、安全、準(zhǔn)確性高，其準(zhǔn)確率可達(dá)96%，常作為首選；可見(jiàn)腫大的膽囊，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石、膽囊周?chē)e液等。3）腹部平片：10%～15%可顯示膽囊陽(yáng)性結(jié)石,可見(jiàn)腫大的膽囊，急性氣腫性膽囊炎可以出現(xiàn)膽囊壁內(nèi)積氣、膽囊內(nèi)有氣液平等。同時(shí)還可以幫助排除其他原因引起的腹痛，如腸梗阻或穿孔。4）靜脈膽系造影：如膽管顯影，膽囊不顯影，即可診斷為膽囊炎；如膽囊和膽管均顯影，則可排除急性膽囊炎。5）CT和MRI檢查：急性膽囊炎時(shí)膽囊腫大、膽囊壁增厚，炎癥滲出和水腫。6）放射性核素掃描 是診斷膽囊炎非常有效的方法，主要用于診斷無(wú)結(jié)石性膽囊炎，特別是臨床懷疑膽囊炎而超聲檢查結(jié)果不肯定的患者。但操作繁瑣且有放射性故多用于科研而臨床不常用。7）超聲內(nèi)鏡（EUS）：EUS需要進(jìn)行內(nèi)鏡的檢查，且體表超聲對(duì)診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石具有較高的敏感性，它的優(yōu)勢(shì)在于可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)的微小結(jié)石，因此只有在臨床高度懷疑有膽囊結(jié)石而體表超聲檢查陰性時(shí)才考慮。8）經(jīng)皮膽囊穿刺術(shù) 可在超聲引導(dǎo)下行膽囊穿刺引流膽汁或膿液，并可作膽汁細(xì)菌培養(yǎng)，有利于疾病的診斷和治療。怎樣診斷膽囊炎？根據(jù)癥狀、體征、超聲、X線等檢查，急性膽囊炎的診斷大多能明確。當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，急性膽囊炎的診斷必須與膽管炎、胰腺炎、闌尾炎、消化性潰瘍和胸膜炎等鑒別。對(duì)脂肪飲食不能耐受、腹脹及反復(fù)發(fā)作的餐后上腹部脹痛不適的患者，經(jīng)超聲檢查可顯示膽囊結(jié)石、囊壁增厚度、膽囊萎縮以及膽囊的收縮和排空功能降低者可確診為慢性膽囊炎。須注意與食管、胃、腸、胰腺等引起消化不良的有關(guān)疾病作鑒別。何謂膽心綜合征與膽心反射？心臟受T2～8脊神經(jīng)支配,而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配,二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí),通過(guò)T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動(dòng)脈收縮,血流減少,誘發(fā)心臟活動(dòng)失調(diào)；另外,血液中膽紅素及膽酸濃度增高時(shí)可興奮迷走神經(jīng),引起迷走神經(jīng)反射,也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝,降低心臟活動(dòng)功能。這被稱(chēng)為膽心綜合征。 膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。而膽心綜合征是指由于膽道疾患引起冠狀動(dòng)脈供血不足心臟活動(dòng)失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。二者有著本質(zhì)的區(qū)別但又有內(nèi)在的密切聯(lián)系,二者的發(fā)生均以膽心反射弧為基礎(chǔ)。何謂Mirizzi綜合征？ Mirizzi綜合征是指因膽囊頸管或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其它良性病變壓迫肝總管，引起梗阻性黃疸、膽絞痛、膽管炎的臨床癥候群，是膽囊炎的少見(jiàn)并發(fā)癥。因其臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，該綜合征術(shù)前診斷困難，術(shù)中處置不當(dāng)可致膽道損傷。沒(méi)有膽結(jié)石膽囊炎也會(huì)引起黃疸嗎？沒(méi)有膽結(jié)石膽囊炎也可引起黃疸。引起黃疸的原因有：感染產(chǎn)生的有害物質(zhì)經(jīng)靜脈回流或淋巴引流至肝臟造成損害；膽囊炎癥累及膽總管造成Oddi括約肌痙攣、水腫；膽囊管組織水腫壓迫肝總管引起梗阻性黃疸。慢性膽囊炎會(huì)引起膽囊癌嗎？慢性膽囊炎可引起膽囊壁結(jié)節(jié)狀增厚、腺上皮增生、異型，最后導(dǎo)致壁肥厚型腺癌。臨床上也常常發(fā)現(xiàn)膽囊癌合并結(jié)石者多有慢性膽囊炎長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作史，病理組織學(xué)檢查可見(jiàn)癌旁組織呈慢性炎癥改變，以及從上皮細(xì)胞的單純?cè)錾礁叨仍錾敝敛坏湫驮錾雀淖?。怎樣治療和預(yù)防膽囊炎？急性膽囊炎：大約85%的急性膽囊炎病人經(jīng)非手術(shù)治療后病情得到緩解。內(nèi)科的非手術(shù)治療包括：⒈ 一般治療 臥床休息，發(fā)病48h以?xún)?nèi)應(yīng)予禁食。有惡心、嘔吐和腹脹者可給予胃腸減壓，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水及電解質(zhì)。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，可考慮進(jìn)低脂半流質(zhì)飲食。⒉ 解痙、鎮(zhèn)痛藥物治療 阿托品0.5mg或654-2 5mg肌注；硝酸甘油0.3-0.6 mg，舌下含化；維生素K3 8-16mg，肌注；度冷丁或等美散痛等鎮(zhèn)痛，不宜用嗎啡。 ⒊ 抗菌治療 急性膽囊炎有發(fā)熱，白細(xì)胞增高，并有壞疽穿孔趨勢(shì)或有并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)用抗生素對(duì)控制感染的擴(kuò)散和改善癥狀特別重要?？蛇x用氨芐青霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑；還可選用氨基糖甙類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)抗生素，最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇在血和膽汁中濃度較高的抗生素。 ⒋ 中藥治療 治療原則是理氣活血、通里攻下，辨證施治。舒膽通、消炎利膽片或清肝利膽口服液口服，應(yīng)在發(fā)作緩解后方可應(yīng)用。 ⒌ 外科治療 經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)效或發(fā)生壞死、化膿、穿孔、嵌頓結(jié)石者，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療，行膽囊切除或膽囊造瘺。對(duì)合并膽總管梗阻，可以通過(guò)ERCP乳頭切開(kāi)取石，對(duì)腫瘤引起梗阻者可以放置支架以減壓。慢性膽囊炎：內(nèi)科治療包括低脂飲食，口服利膽藥，如硫酸鎂、消炎利膽片、清肝利膽口服液、保膽健素等；應(yīng)用熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸、消石素等溶石；有寄生蟲(chóng)感染者應(yīng)當(dāng)驅(qū)蟲(chóng)治療。對(duì)發(fā)作頻繁有癥狀的慢性膽囊炎，特別是伴有膽石者，膽囊切除術(shù)是唯一有效的治療，即可解除癥狀又可防止癌變。手術(shù)一般擇期在膽囊炎發(fā)作2個(gè)月后進(jìn)行，這樣可減少膽囊周?chē)恼尺B與膽囊水腫。 什么樣的急性膽囊炎需要手術(shù)？對(duì)于急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科治療后，若癥狀加重且出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：①寒戰(zhàn)、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在20×109以上；②黃疸加重；③膽囊明顯增大；④右上腹有明顯的壓痛、反跳痛和肌緊張；⑤并發(fā)有急性胰腺炎的癥狀和體征；⑥年齡在60歲以上者。膽囊炎的飲食應(yīng)注意哪些？1.少食高脂肪類(lèi)食物 豬肉、牛肉、羊肉、奶油、黃油、油炸食物（特別是荷包蛋）、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子，以及多油糕點(diǎn)等，均屬高脂肪類(lèi)食物，這些食物可刺激膽囊強(qiáng)烈收縮，從而引起膽囊炎的急性發(fā)作。2.適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。長(zhǎng)期低蛋白飲食可導(dǎo)致不同程度的蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于膽囊炎病人的康復(fù)。因此，適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是完全必要的。瘦肉、雞鴨肉、魚(yú)肉、蛋類(lèi)、豆制品等均含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 3. 忌食刺激性食物 膽囊炎病人在飲食上不僅要注意食物細(xì)軟，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以減少或避免對(duì)膽囊的刺激。4.規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。 何謂“膽石癥”？膽石癥就是人們平常所說(shuō)的"膽結(jié)石"，又常被稱(chēng)作膽石病。它是指膽道系統(tǒng)的任何部位發(fā)生的結(jié)石。根據(jù)發(fā)生結(jié)石的部位，膽石病常?？煞譃槟懩医Y(jié)石病、膽總管結(jié)石病、肝膽管結(jié)石病或者上述多部位同時(shí)并發(fā)膽石等很多類(lèi)型。膽結(jié)石可以引起所在部位發(fā)炎，從而產(chǎn)生一些臨床癥狀。也有的膽石病沒(méi)有任何癥狀。膽結(jié)石是由膽汁中某些成分形成的結(jié)晶體，小的結(jié)石狀如細(xì)沙，大的結(jié)石可達(dá)數(shù)厘米。為什么會(huì)形成膽囊結(jié)石？成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致?；疽蛩厥悄懼某煞趾屠砘再|(zhì)發(fā)生了變化，導(dǎo)致膽汁中的膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)或膽鹽、卵磷脂合成減少，從而膽固醇易于沉淀析出和結(jié)晶而形成結(jié)石。 哪些影像學(xué)檢查可以用于膽結(jié)石的診斷？（1）B超 是膽石病檢查的首選方法，可發(fā)現(xiàn)直徑﹥2mm結(jié)石。它不僅可以發(fā)現(xiàn)結(jié)石、確定結(jié)石的大小、數(shù)目，還可以明確結(jié)石的部位、分布的范圍，并且可以了解膽道與膽囊的狀況、有無(wú)擴(kuò)張、狹窄、萎縮，有無(wú)功能，有無(wú)發(fā)生其他病變。此外，還可以確定發(fā)生結(jié)石的肝葉有無(wú)萎縮、硬化、膿腫等。但B超未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石并不能排除結(jié)石存在。（2）CT 是膽石病的常用檢查方法，除了可以達(dá)到上述目的外，對(duì)肝膽管結(jié)石、膽總管下段結(jié)石、合并膽管、肝臟病變等更有優(yōu)勢(shì)。（3）MRI和MRCP 除了可以達(dá)到上述目的外，還可以利用膽道成像技術(shù)將膽管樹(shù)顯示出來(lái)，在一定程度上可以替代PTC或ERCP檢查。（4）PTC或ERCP 有微小的創(chuàng)傷，通過(guò)膽道的造影可以清楚的顯示膽管內(nèi)結(jié)石、擴(kuò)張、狹窄的情況，并且可以提示有無(wú)膽管變異、畸形等。腹部X線平片對(duì)于膽囊結(jié)石的診斷有價(jià)值嗎？?jī)r(jià)值不大，只有13%～17%的膽石含有足夠的鈣使射線無(wú)法透過(guò)。它主要用于排除膽系以外的其他腹部病癥。X線平片上需與膽結(jié)石鑒別的病理現(xiàn)象有膽囊鈣化、鈣膽汁、泌尿系結(jié)石、肝內(nèi)鈣化灶及其它鈣化影。有膽囊結(jié)石就需要手術(shù)治療嗎？約20%-40%的膽囊結(jié)石病人可終生無(wú)癥狀，稱(chēng)靜止性膽囊結(jié)石，無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石在健康成人可不進(jìn)行治療。但由于膽囊結(jié)石病人隨時(shí)可能發(fā)生膽絞痛、急性膽囊炎甚至膽囊壞疽等并發(fā)癥，又由于膽囊結(jié)石與膽囊癌相關(guān)，因此靜止性膽囊結(jié)石應(yīng)定期隨訪觀察，必要時(shí)做擇期手術(shù)。合并糖尿病或需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人可做預(yù)防性膽囊切除。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù)。非手術(shù)治療膽囊結(jié)石主要有哪些方法？1．溶石療法（1）口服藥物溶石：可口服鵝去氧膽酸或熊去氧膽酸，后者作用更強(qiáng)、更快，副作用少。適用于無(wú)鈣化的膽固醇結(jié)石，孕婦忌用。由于溶石療效差（有效率5%～13%），使用時(shí)間長(zhǎng)，停藥復(fù)發(fā)率高，因此臨床應(yīng)用不多。（2）直接接觸溶石：通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管的方法直接進(jìn)行藥物溶石，由于該法創(chuàng)傷大，有副作用，因此臨床上并不推薦。2．碎石療法：包括體外沖擊波碎石、激光碎石、電液壓碎石治療等。膽囊結(jié)石可以體外沖擊波碎石治療嗎？?jī)H適于膽囊功能良好、直徑小于2CM的單發(fā)結(jié)石，但因解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系和結(jié)石成分的差異，碎石治療效果較差，結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，還易出現(xiàn)結(jié)石嵌頓、膽道梗阻等并發(fā)癥，故現(xiàn)在很少用此法。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)有哪些禁忌證和并發(fā)癥？禁忌證包括嚴(yán)重的心肺功能不全、出血性疾病、各種疝、腹腔廣泛粘連、精神病患者或不能配合者和妊娠3個(gè)月以上者。腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷微小并不等于它的手術(shù)危險(xiǎn)也是微小的，腹腔鏡手術(shù)除了可能發(fā)生與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)同樣的并發(fā)癥以外，還可發(fā)生腹腔鏡技術(shù)所導(dǎo)致的特有并發(fā)癥。氣腹相關(guān)的并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣胸、心包積氣、氣體栓塞、高碳酸血癥與酸中毒、心律紊亂、下肢靜脈淤血和血栓形成、腹腔內(nèi)缺血、體溫下降等。與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括膽總管或肝膽管損傷、膽漏、血管損傷、戳孔出血與腹壁血腫、戳孔感染、腹壁壞死性筋膜炎和戳孔疝等。2010年12月15日80520
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王夢(mèng)炎主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇六醫(yī)院 普通外科 什么叫膽囊炎?急性膽囊炎及慢性膽囊炎發(fā)作均是膽囊的急性化膿性炎癥。引起其發(fā)病的原因是結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，使膽囊脹大，里面濃縮的膽汁排不出去，這種濃膽汁對(duì)膽囊壁產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)刺激，在這基礎(chǔ)上較易并發(fā)細(xì)菌感染。由于細(xì)菌的侵襲，膽囊壁水腫、發(fā)炎，又可引起膽囊壁的血液供應(yīng)障礙，從而進(jìn)一步使膽囊壁的炎癥急劇惡化。急性膽囊炎起病多與飽食、吃油膩食物、勞累及精神因素等有關(guān)，常突然發(fā)病，一開(kāi)始就出現(xiàn)右上腹絞痛、呈陣發(fā)性加劇，并向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。在發(fā)病早期可以沒(méi)有發(fā)冷及發(fā)熱，當(dāng)膽囊有化膿感染時(shí)，則可出現(xiàn)寒戰(zhàn)及發(fā)熱。有些病人還可以出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染。當(dāng)炎癥波及膽囊周?chē)鷷r(shí)，病情日益嚴(yán)重，腹痛加重，范圍也比原來(lái)擴(kuò)大。這時(shí)右上腹部不能觸碰，稍加用力按壓更感疼痛難忍。有時(shí)深呼吸、翻身或咳嗽等動(dòng)作可使疼痛加重，以致病人屈身靜臥，不敢活動(dòng)。約1/3～1/2的病人可在右上腹摸到一個(gè)稍微隆起，像雞蛋大小的腫大膽囊，觸壓時(shí)疼痛加重。大部分病人積極有效治療后，上述癥狀能逐漸緩解但也有少部分病人，尤其有動(dòng)脈硬化的老年病人，可發(fā)生膽囊壞疽和穿孔。此時(shí)，病人腹痛劇烈，病情發(fā)展較快，出現(xiàn)脫水，休克及腹膜炎等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。一般認(rèn)為膽囊小結(jié)石易阻塞膽囊管，引起急性膽囊炎；而較大的結(jié)石常無(wú)明顯的腹部絞痛，反引起慢性膽囊炎的表現(xiàn)。慢性膽囊炎指膽囊的慢性炎癥，引起慢性炎癥最常見(jiàn)的原因是膽囊內(nèi)有結(jié)石?？梢赃@樣說(shuō)幾乎所有膽囊內(nèi)有結(jié)石的病人都有慢性膽囊炎。慢性膽囊炎可以是急性膽囊炎發(fā)作過(guò)后的后遺癥。病人在一次急性膽囊炎發(fā)作之后，幾乎不可避免地發(fā)展為慢性膽囊炎。然而，實(shí)際上多數(shù)急性膽囊炎是慢性膽囊炎的急性發(fā)作，有相當(dāng)一部分慢性膽囊炎是在不知不覺(jué)中發(fā)生的，以前從來(lái)沒(méi)有得過(guò)急性膽囊炎的病史。慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)多不典型，并不明顯，平時(shí)可能經(jīng)常有右上腹部隱痛、腹脹、噯氣、惡心和厭食油膩食物等消化不良癥狀，有的病人則感右肩胛下，右季肋或右腰等處隱痛，在站立、運(yùn)動(dòng)及冷水浴后更為明顯。病人右上腹肋緣下有輕度的壓痛，或壓之有不適感。B超檢查可見(jiàn)膽囊縮小或增大，排空功能障礙?？诜懩以煊皠┌l(fā)現(xiàn)有結(jié)石時(shí)，則診斷可以確定。膽囊為什么容易發(fā)炎?(1)膽囊是膽囊管末端的擴(kuò)大部分，可容膽汁30～60ml，膽汁進(jìn)入膽囊或自膽囊排出都要經(jīng)過(guò)膽囊管，膽囊管長(zhǎng)約3～4cm，直徑2～3mm，膽囊管內(nèi)粘膜又形成5～7個(gè)螺旋狀皺襞，使得管腔較為狹小，這樣很容易使膽石，寄生蟲(chóng)嵌入膽囊管。嵌入后，膽囊內(nèi)的膽汁就排不出來(lái)，這樣，多余的膽汁在膽囊內(nèi)積累，長(zhǎng)期滯留和過(guò)于濃縮，對(duì)膽囊粘膜直接刺激而引起發(fā)炎。(2)供應(yīng)膽囊營(yíng)養(yǎng)的血管是終末動(dòng)脈，當(dāng)膽囊的出路阻塞時(shí)，由于膽囊粘膜仍繼續(xù)分泌粘液，造成膽囊內(nèi)壓力不斷增高使膽囊膨脹、積水，膽囊壁的血管因此受壓而缺血、壞死。當(dāng)膽囊缺血時(shí)，膽囊抵抗力下降，細(xì)菌就容易生長(zhǎng)繁殖，趁機(jī)活動(dòng)起來(lái)而發(fā)生膽囊炎。(3)由于膽囊有儲(chǔ)藏膽汁和濃縮膽汁的功能，因此膽囊與膽汁的接觸時(shí)間比其他膽道長(zhǎng)，而且，接觸的膽汁濃度亦高，當(dāng)此時(shí)人的膽道內(nèi)有細(xì)菌時(shí)，就會(huì)發(fā)生感染，形成膽囊炎的機(jī)會(huì)當(dāng)然也就增多了。 膽道有了疾病需要作哪些檢查?醫(yī)師根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體征，經(jīng)過(guò)初步診斷后，選擇各種各樣的檢查方法。目前醫(yī)院內(nèi)常用的有：(1)血生化檢查：如肝功能、血清轉(zhuǎn)氨酶、血清淀粉酶，有助于鑒別阻塞性和非阻塞性黃疸及肝臟功能、胰腺功能。(2)X線腹部平片：膽石中約10%～15%含鈣鹽較多，在X線檢查時(shí)不能透過(guò)X射線，所以在膠片上顯示出結(jié)石的影子。這種結(jié)石醫(yī)生稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)石。但有多數(shù)的膽石含鈣鹽較少，如膽固醇結(jié)石，能透過(guò)X射線，用普通的X線檢查方法在膠片上不能顯示出影子。這種結(jié)石醫(yī)生稱(chēng)為陰性結(jié)石。因此，X線腹部平片檢查，只是膽石癥病人的初步檢查。病人在做X線腹部平片檢查時(shí)要做下列準(zhǔn)備：檢查前三天內(nèi)不服含有鐵、碘、鋇、鉍、鈣等制劑，以免影響X線顯影；前二天可服用活性碳片，目的是吸附腸道里的氣體；檢查前一天晚上服番瀉葉3～6g或蓖麻油20ml，幫助排空大便；檢查當(dāng)天早晨禁食，盡量排清大便。(3)口服膽囊造影：口服不透X線的含碘造影劑(碘番酸)以襯托出透X線的結(jié)石影子(陰性結(jié)石)。觀察膽囊的形態(tài)及判斷膽囊的收縮功能?？诜懩以煊安∪诵枰⒁猓孩贆z查前一天午餐宜吃高脂肪飲食(如油煎雞蛋1～2個(gè))，因?yàn)楦咧撅嬍衬艽偈钩溆哪懩沂湛s，排空膽汁，這樣能觀察到收縮狀態(tài)的膽囊。②晚上宜吃清淡少油的飲食(如醬菜)以便第二天觀察這一段時(shí)間內(nèi)膽囊的充盈情況，并使造影時(shí)能獲得最佳顯影的條件。③正確掌握服藥時(shí)間：為了保證次晨檢查有良好的濃度，使膽囊顯影，一般晚餐后一小時(shí)可開(kāi)始用糖開(kāi)水吞服造影劑，每隔5分鐘服一片(0.5g)共6片，總量3g。切忌把6片藥一次服下。④檢查當(dāng)天早餐禁食：服藥后12～14小時(shí)就可進(jìn)行首次攝片檢查。根據(jù)情況可能再次需進(jìn)脂肪餐。常常碰到有些病人不喜歡吃油膩食物，為了達(dá)到有效目的，希望你能克服一下，按醫(yī)生要求吃完脂肪餐，這樣才能檢查正確。(4)靜脈膽囊造影：靜脈血管內(nèi)注入一種叫“膽影葡胺”的造影劑，再進(jìn)行X線檢查。這樣可以見(jiàn)到膽囊內(nèi)的結(jié)石，就是膽管里的結(jié)石也能準(zhǔn)確地顯示出來(lái)。病人要注意的是檢查前一天晚餐宜吃高脂肪。檢查當(dāng)天，早餐禁食。檢查之前必須做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。(5)B超：超聲波是一種耳朵聽(tīng)不見(jiàn)的高頻率的聲波，檢查時(shí)可以在電視屏幕上看到人體內(nèi)部的情況，能幫助診斷膽道內(nèi)的結(jié)石及結(jié)石的大小和位置，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。檢查時(shí)病人毫無(wú)痛苦，方法簡(jiǎn)便，可以重復(fù)檢查，也沒(méi)有什么禁忌癥。檢查前必須禁食8小時(shí)以上。因?yàn)槟懩沂且粋€(gè)空腔臟器，內(nèi)含有幫助消化的膽汁，如果病人在檢查前吃了東西，尤其是吃了含有大量蛋白質(zhì)、脂肪的食物后，膽囊就會(huì)收縮和排出膽汁以幫助消化，這樣膽囊的體積將會(huì)縮小，膽囊壁就會(huì)增厚，使B超觀察結(jié)果不準(zhǔn)確，容易造成誤診。所以B超檢查膽道時(shí)，膽囊和膽管必須充盈膽汁，因此禁食也是十分重要的。具體做法是：于檢查前一日晚餐后即開(kāi)始禁食，次日上午空腹檢查，如適當(dāng)飲水還是允許的。有些病人同時(shí)還要進(jìn)行X線鋇劑或X線造影劑檢查。由于鋇劑是超聲波的強(qiáng)反射劑和吸收劑，如果膽囊、膽管附近的胃腸道內(nèi)殘存有鋇劑，便會(huì)影響超聲檢查，妨礙顯象。膽道造影劑對(duì)膽道的正常生理狀態(tài)也有一定的影響。為了排除這些干擾，病人一般應(yīng)當(dāng)先安排B超檢查，或者在X線鋇劑檢查后3天，膽道造影后2天，再進(jìn)行B超檢查。(6)十二指腸引流：用一導(dǎo)管經(jīng)口腔插入人的十二指腸內(nèi)，用針筒注入硫酸鎂，使膽管口括約肌松弛，同時(shí)使膽囊收縮排出膽汁，再經(jīng)導(dǎo)管中抽出膽汁。用科學(xué)的方法檢驗(yàn)?zāi)懼臐舛取㈩伾?、有無(wú)膿細(xì)胞、結(jié)晶體、蟲(chóng)卵和細(xì)菌等。借以判斷膽道有無(wú)阻塞、結(jié)石、炎癥和寄生蟲(chóng)等疾病。對(duì)診斷膽道疾病有參考價(jià)值。(7)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，一般不作常規(guī)的檢查方法，對(duì)于復(fù)雜的膽石癥可酌情選用。CT對(duì)于判斷結(jié)石含鈣量的多少較一般X線檢查更為敏感。對(duì)于是否選用溶石治療可提供更有價(jià)值的參考。(8)內(nèi)窺鏡檢查及經(jīng)內(nèi)窺鏡膽管造影：這是一個(gè)對(duì)膽管結(jié)石極有價(jià)值的檢查方法。如造影成功可提供肝內(nèi)外膽管及膽囊的清晰影像，可了解膽管有無(wú)狹窄，膽管的擴(kuò)張程度，結(jié)石的大小、數(shù)目和部位，從而為決定治療方法，特別是手術(shù)方式提供可靠的依據(jù)。(9)其他：X線膽囊斷層攝影、經(jīng)肝皮穿刺膽道造影。這些方法各有優(yōu)點(diǎn)和不足之處。 哪些中西醫(yī)療方法可治療膽石癥?(1)溶石治療：1972年美國(guó)醫(yī)學(xué)家首先應(yīng)用鵝去氧膽酸治療膽囊膽固醇結(jié)石。1978年日本牧野等又將熊去氧膽酸引入膽石的治療。經(jīng)過(guò)十多年的實(shí)踐，對(duì)其適應(yīng)癥、作用藥理、副作用等已基本弄清，對(duì)其療效評(píng)價(jià)也漸趨一致。實(shí)踐證明，這是一個(gè)有效的治療方法，在不同的國(guó)家應(yīng)用，有效率可達(dá)到44%～80%，但結(jié)石縮小者占有多數(shù)，完全消失者占20%～30%。其次，使用該藥必須有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，只適用于膽囊功能良好，膽石直徑在2cm以下，且無(wú)鈣化的膽固醇結(jié)石。再次，用藥的劑量必須充分，持續(xù)服藥時(shí)間必須持久，停藥后結(jié)石可以再發(fā)。因此，尚不能認(rèn)為溶石治療效果滿意?？诜苁?，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，否則會(huì)造成時(shí)間及經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)。目前常用的溶石藥物有鵝去氧膽酸、熊去氧膽酸、烏素脫氧膽酸，主要作用是增加膽固醇在膽汁中的溶解度，可使膽固醇結(jié)石溶解，阻止其形成。(2)碎石治療：即體外沖擊波碎石。這種新療法于1983年首先在聯(lián)邦德國(guó)應(yīng)用，日本及我國(guó)自1987年開(kāi)始引進(jìn)，開(kāi)創(chuàng)了人類(lèi)醫(yī)學(xué)史上非手術(shù)治療人體結(jié)石。通過(guò)患者口服膽囊造影劑，在X熒光屏下能顯示膽囊，如果膽囊內(nèi)有1～2顆結(jié)石，直徑1～2cm，X線平片顯示屬膽囊性結(jié)石及膽總管、左右肝管結(jié)石，在肝功能好，無(wú)嚴(yán)重心臟病、出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍，總膽管下端無(wú)梗阻者，都可以經(jīng)超聲定位，應(yīng)用體外震波碎石機(jī)進(jìn)行碎石治療。在碎石期間，采用B超定位，整個(gè)治療過(guò)程圖像清晰，能清楚觀察到結(jié)石形態(tài)，所以是有的放矢地進(jìn)行碎石治療。(3)經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石：適用于膽道殘留結(jié)石，可經(jīng)“T”字管竇道膽道取石，對(duì)乳頭部括約肌可采用內(nèi)窺鏡乳頭部切開(kāi)取石等，效果理想，但要有特殊的設(shè)備及熟練的技術(shù)。(4)手術(shù)治療：手術(shù)治療仍然是目前治療膽石癥的一大法寶，凡不適合采用溶石、碎石及中藥治療者，均應(yīng)列入手術(shù)治療的適應(yīng)癥。選好手術(shù)時(shí)機(jī)，正確決定手術(shù)方式及作好手術(shù)前后護(hù)理，是提高手術(shù)療法效果的重要條件。(5)中藥排石湯：以大黃、木香、枳殼為主。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽囊內(nèi)結(jié)石直徑在1cm(黃豆大小)以下的膽石，排石效果可達(dá)90%。其作用大致有三方面：增加膽汁的分泌和排泄，防止結(jié)石增大；有利于膽石排出；清熱消炎。但是在相同的醫(yī)療條件下，有人可以成功，有少數(shù)人會(huì)失敗，這是適應(yīng)癥的選擇問(wèn)題。膽管結(jié)石者服中藥排石療效較好；膽囊內(nèi)結(jié)石者則療效較差；膽囊結(jié)石直徑大于0.5cm，膽管內(nèi)結(jié)石直徑大于1cm，排出的可能性更??；結(jié)石外形光滑者較外形粗糙不平者易排出；膽總管下端狹窄，或膽石與粘膜有粘連者更難排出。 急性膽囊炎的致病因素是什么?急性膽囊炎是一種臨床常見(jiàn)病，多發(fā)生于有結(jié)石的膽囊，也可繼發(fā)于膽管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)等疾病。多由化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染等因素引發(fā)此病。(1)膽囊出口梗阻：90%以上的膽囊炎伴有膽結(jié)石病，無(wú)結(jié)石者則少于5%。除膽石外，蛔蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)、梨形鞭毛蟲(chóng)等也可造成膽囊出口的梗阻現(xiàn)象。(2)細(xì)菌感染：急性膽囊炎的發(fā)病早期并非細(xì)菌感染，由于膽囊的缺血、損傷、抵抗力降低，發(fā)病1年后，50%以上的病人可繼發(fā)細(xì)菌感染，多為腸道寄生菌群。感染的途徑有：病原菌隨血流入膽囊(血源性)；腸道細(xì)菌自門(mén)靜脈回流至肝臟，再經(jīng)淋巴管蔓延至膽囊或隨膽汁排入膽囊，還可因膽囊部位的創(chuàng)傷，使細(xì)菌從創(chuàng)口侵犯膽囊。(3)性激素的影響：婦女在妊娠時(shí)，由于性激素的影響，可使膽囊排空延緩，膽囊擴(kuò)張，膽汁淤積而導(dǎo)致急性膽囊炎。(4)神經(jīng)、精神因素：迷走神經(jīng)阻斷術(shù)后，疼痛、恐懼、焦慮等神經(jīng)及精神因素的影響也可使膽囊排空障礙，而導(dǎo)致膽汁淤積，囊壁受到化學(xué)刺激而引發(fā)膽囊炎。 引起膽囊結(jié)石的原因有哪些?正常情況下膽囊是不會(huì)發(fā)生結(jié)石的，因?yàn)樵谡Ｄ懼杏幸欢ū壤哪扄}、卵磷脂使膽固醇保持溶解狀態(tài)而不析出。要形成結(jié)石必須有一定的成石條件，即膽囊膽汁中抗成核因子減少，促成核因子增加，在增加的促成核因子作用下膽固醇容易析出形成結(jié)石。常見(jiàn)能形成結(jié)石的因素有：(1)長(zhǎng)期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食使體內(nèi)膽固醇增加或肝臟合成膽固醇量增多，造成膽汁中膽固醇過(guò)飽和。(2)某些腸道疾病由于喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對(duì)過(guò)飽和狀態(tài)。(3)不能按時(shí)進(jìn)餐，膽汁在膽囊內(nèi)潴留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。(4)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功能減退。(5)某些溶血性疾病或肝硬變時(shí)也可導(dǎo)致膽囊結(jié)石，但這種結(jié)石多半是黑色結(jié)石。(6)由于妊娠引起的膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調(diào)，也可引起膽囊結(jié)石。(7)長(zhǎng)期禁食、靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁淤滯，結(jié)石形成。(8)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石的形成。 急、慢性膽囊炎各有哪些癥狀?急性膽囊炎的癥狀主要有右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等。急性膽囊炎會(huì)引起右上腹疼痛，一開(kāi)始疼痛與膽絞痛非常相似，但急性膽囊炎引起的腹痛其持續(xù)的時(shí)間往往較長(zhǎng)，作呼吸和改變體位常常能使疼痛加重，因此病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。有些病人會(huì)有惡心和嘔吐，但嘔吐一般并不劇烈。大多數(shù)病人還伴有發(fā)熱，體溫通常在38.0℃～38.5℃之間，高熱和寒戰(zhàn)并不多見(jiàn)。少數(shù)病人還有眼白和皮膚輕度發(fā)黃。當(dāng)醫(yī)生檢查病人的腹部時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)右上腹部有壓痛，并有腹肌緊張，大約在1/3的病人中還能摸到腫大的膽囊?；?yàn)病人的血液，會(huì)發(fā)現(xiàn)多數(shù)人血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性白細(xì)胞增多。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、囊壁增厚，并可見(jiàn)結(jié)石堵在膽囊的頸部。根據(jù)以上的癥狀、體格檢查和各種輔助檢查，醫(yī)生一般能及時(shí)作出急性膽囊炎的診斷。慢性膽囊炎是最常見(jiàn)的一種膽囊疾病，病人一般同時(shí)有膽結(jié)石，但無(wú)結(jié)石的慢性膽囊炎病人在我國(guó)也不少見(jiàn)。慢性膽囊炎有時(shí)可為急性膽囊炎的后遺癥，但大多數(shù)病人過(guò)去并沒(méi)有患過(guò)急性膽囊炎，由于膽囊長(zhǎng)期發(fā)炎，膽囊壁會(huì)發(fā)生纖維增厚，疤痕收縮，造成膽囊萎縮，囊腔可完全閉合，導(dǎo)致膽囊功能減退，甚至完全喪失功能。患了慢性膽囊炎后，病人主要會(huì)有以下兩組癥狀：①結(jié)石一時(shí)性阻塞膽囊管，引起膽絞痛的發(fā)作，疼痛多位于上腹部或右上腹，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，疼痛可牽涉到背部或右肩胛骨處，可伴惡心和嘔吐。②常有腹脹、上腹或右上腹不適、胃灼熱、噯氣、吞酸等一系列消化不良的癥狀，進(jìn)食油煎或多脂的食物往往會(huì)使這些癥狀加劇。因此，有的病人可以并無(wú)膽絞痛的發(fā)作，只是感到上腹不適、噯氣、吞酸等一些消化不良的癥狀，往往誤認(rèn)為自己是患了“胃病”。這些病人“癥”雖在“胃”，但病“根”卻在“膽”，雖長(zhǎng)期按“胃病”進(jìn)行“對(duì)癥治療”，但因未消除病“根”，故病情經(jīng)久不愈。膽囊造影和B型超聲肝膽掃描是診斷慢性膽囊炎很有價(jià)值的檢查方法。膽囊造影可以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊縮小變形，以及濃縮和收縮不良等情況，有時(shí)膽囊不顯影。B超檢查除了可探查出膽結(jié)石和膽囊外型改變以外，還能看到膽囊壁有變毛糙、增厚等征象。有上述癥狀的病人，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，通過(guò)以上檢查，一般可以明確慢性膽囊炎的診斷。 急、慢性膽囊炎的治療原則有哪些?1．對(duì)于急性膽囊炎的病人，一般經(jīng)非手術(shù)治療，癥狀多可緩解，以后再行擇期手術(shù)。非手術(shù)療法包括臥床休息、禁食、輸液、糾正水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗生素及維生素，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。腹痛時(shí)可給予解痙劑和鎮(zhèn)痛劑，如阿托品、度冷丁等，同時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化。有下列情況時(shí)，應(yīng)經(jīng)短時(shí)的對(duì)癥治療準(zhǔn)備后，施行緊急手術(shù)：(1)臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大，且張力較大有穿孔可能者。(2)腹部壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激癥狀明顯，或在觀察治療過(guò)程中，腹部體征加重者。(3)化膿性膽囊炎有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞明顯升高者。(4)一般急性膽囊炎在非手術(shù)治療下癥狀未能緩解或病情惡化者。(5)老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔，對(duì)癥狀較重者應(yīng)及早手術(shù)。2．患了慢性膽囊炎后，膽囊的功能大多已有很大的損害，病人會(huì)經(jīng)常感到上腹或右上腹疼痛，以及上腹飽脹不適、反酸噯氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀。有的病人會(huì)有急性膽囊炎的發(fā)作，少數(shù)病人還會(huì)引起膽囊癌。而目前還沒(méi)有哪一種藥物可以根治慢性膽囊炎，各種殺菌消炎的抗生素，對(duì)治療慢性膽囊炎并無(wú)效果。因此，慢性膽囊炎一經(jīng)明確診斷，應(yīng)以手術(shù)切除病變的膽囊為宜。作了膽囊切除術(shù)后，絕大多數(shù)的病人都會(huì)取得滿意的療效，癥狀消失，也避免了急性膽囊炎、膽囊癌等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)癥狀較輕，膽囊內(nèi)沒(méi)有結(jié)石，膽囊的濃縮和收縮功能只有輕度減退的病人，可以采用利膽的藥物來(lái)治療，如口服去氧膽酸、膽酸鈉或消炎利膽片等。對(duì)這些病人的飲食，一般不需特別限制。有的醫(yī)生認(rèn)為，在飲食中含有一定量的脂肪，可以促進(jìn)膽囊的收縮，反而對(duì)治療慢性膽囊炎有一定的幫助。當(dāng)然飲食中的脂肪量不宜太多，以免引起病人的不適。 人體切除膽囊后會(huì)影響消化功能嗎?膽囊的主要功能是儲(chǔ)存膽汁。進(jìn)食后，膽囊發(fā)生收縮，使儲(chǔ)藏的膽汁排入十二指腸，幫助食物的消化和吸收。那么，一旦因膽囊病變而切除其膽囊者，會(huì)不會(huì)影響人體的消化功能和身體健康呢?其實(shí)，這種憂慮雖有一定道理，但并不完全正確，因?yàn)槟懩也⒉皇巧眢w中不可缺少的臟器，不少高等動(dòng)物，如馬、鹿、象、鯨等，天生就沒(méi)有膽囊，他們的生活與一些有膽囊的動(dòng)物沒(méi)有很大區(qū)別。有少數(shù)人，由于膽囊的胚胎發(fā)育異常，生下來(lái)就沒(méi)有膽囊，但他們照樣過(guò)著與正常人一樣的生活。做了膽囊切除術(shù)，病人原來(lái)的癥狀隨即消失，雖然失去了膽囊濃縮和貯存膽汁的功能，但對(duì)病人的消化和吸收功能并無(wú)較大影響?？茖W(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，膽囊切除后病人的消化吸收功能與正常人相比，差別不大。膽固醇結(jié)石的病人在切除膽囊后，膽汁中膽汁酸的含量會(huì)慢慢增加，這樣就能使手術(shù)前的過(guò)飽和膽汁逐步變成正常膽汁。因此，只要在切除膽囊時(shí)已將膽管結(jié)石完全取出，膽固醇結(jié)石就不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)。所以，膽囊切除后，對(duì)身體健康和消化吸收不會(huì)帶來(lái)不利影響，沒(méi)有必要擔(dān)心顧慮。再者，膽囊切除后，膽管壁會(huì)增厚，膽管的粘液腺會(huì)增多，膽管經(jīng)常將膽汁排入十二指腸，以補(bǔ)償因失去膽囊儲(chǔ)存濃縮膽汁功能，同時(shí)也不致于影響脂肪的消化和吸收，所以，手術(shù)后不必忌食葷油。如果人體攝入脂肪過(guò)少，對(duì)身體并無(wú)益處，反而對(duì)人體健康不利。當(dāng)然，手術(shù)后身體的恢復(fù)及補(bǔ)償功能的建立要有一個(gè)過(guò)程，動(dòng)物脂肪和雞蛋的攝入量不宜太多，食物中脂肪含量也應(yīng)逐漸增加，使身體有一個(gè)逐漸適應(yīng)過(guò)程。 膽囊炎、膽石癥患者的日常飲食應(yīng)注意什么?(1)膽囊炎在急性發(fā)作期，忌食油炸、煎的食物，忌食蛋類(lèi)、肉湯及飲酒；進(jìn)食應(yīng)限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，隨著病癥的消退可逐漸加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、魚(yú)、蛋、奶和水果及鮮菜等。(2)慢性膽囊炎患者，平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)進(jìn)大量飲料(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。每2～3小時(shí)進(jìn)食1次，以刺激膽汁分泌。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動(dòng)物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。(3)膽囊炎、膽石癥患者，在飲食規(guī)律方面，宜定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽。在飲食結(jié)構(gòu)上，嚴(yán)格控制脂肪和含膽固醇食物，如肥肉、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系。不可飲酒和進(jìn)食辛辣食物，宜多吃蘿卜、青菜、豆類(lèi)、豆?jié){等副食。蘿卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收；青菜含大量維生素、纖維素；豆類(lèi)含豐富的植物蛋白。此外，還應(yīng)補(bǔ)充一些水果、果汁等，以彌補(bǔ)炎癥造成的津液和維生素的損失。(4)膽囊炎、膽石癥患者 一般宜進(jìn)低脂肪、低膽固醇飲食。肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁類(lèi)食物及蛋黃，動(dòng)物腦、肝、腎及魚(yú)子等食品均宜嚴(yán)格控制。平時(shí)飲食亦應(yīng)進(jìn)易消化、少渣滓食物以避免產(chǎn)生氣體。一切酒類(lèi)、刺激性食物、濃烈的調(diào)味品均可促進(jìn)膽囊收縮，使膽道括約肌不能及時(shí)松弛，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作，所以均應(yīng)避免。急性發(fā)作時(shí)宜予低脂、易消化半流食或流食；重者應(yīng)予禁食、胃腸減壓及靜脈補(bǔ)液。2010年09月03日21474
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孫聰主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 消化內(nèi)科 寧波市中醫(yī)院消化科孫 聰主任醫(yī)師，丁靜消化碩士一、定義膽石癥是指膽道系統(tǒng)（包括膽囊和膽管）的任何部位發(fā)生結(jié)石的疾病，結(jié)石根據(jù)成分分為膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。而膽囊炎是一種常見(jiàn)疾病，是各種病因引起的膽囊炎癥病變，其最常見(jiàn)的原因就是膽石癥，包括急性膽囊炎和慢性膽囊炎。二、病因膽固醇結(jié)石與人們的過(guò)度營(yíng)養(yǎng)有關(guān)，而膽色素結(jié)石又與食物中蛋白質(zhì)的缺乏不無(wú)聯(lián)系，膽色素結(jié)石的發(fā)生還和膽道蛔蟲(chóng)病有著密切的關(guān)系。（一）急性膽囊炎的病因 包括膽囊出口梗阻、胰液反流、細(xì)菌感染以及各種因素導(dǎo)致膽囊排空障礙，膽汁淤積、膽囊供血障礙并繼發(fā)細(xì)菌感染。（二）慢性膽囊炎的病因包括膽囊結(jié)石、感染、化學(xué)刺激以及急性膽囊炎的延續(xù)。三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為膽絞痛，常位于中上腹或右上腹，可向右側(cè)肩背部放射。急性膽囊炎時(shí)可伴惡心、嘔吐，發(fā)熱等。而慢性膽囊炎者可持續(xù)多年無(wú)癥狀，有癥狀者多在進(jìn)食油膩、多脂食物后加重。四、檢查手段1、實(shí)驗(yàn)室檢查。急性膽囊炎可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增加，少數(shù)可伴肝功能異常。2、超聲檢查。簡(jiǎn)便、易行，診斷結(jié)石的特異性和敏感性均很高，應(yīng)作常規(guī)檢查。3、其他：包括腹部X線平片、CT、磁共振成像（MRI）、膽道造影等。五、治療膽囊炎發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息、禁食或低脂飲食，可用阿托品、度冷丁解痙、止痛，抗感染及利膽治療。膽囊結(jié)石伴感染反復(fù)發(fā)作可以做腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)，亦可考慮手術(shù)治療，行膽囊切除術(shù)。如總膽管結(jié)石伴感染可行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造型及乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù).六、預(yù)防與保健1.注意飲食。①食物以清淡為宜，少吃高脂肪、高膽固醇及油炸食物，如蛋黃、魚(yú)子、動(dòng)物肝等，宜以植物油為主。多吃富含維生素A的食品，如胡蘿卜、番茄等黃紅色的水果蔬菜。蘿卜、水果汁、薺菜、山楂等有利膽疏肝的作用，可常吃。②在飲食規(guī)律方面，宜定時(shí)定量，不宜過(guò)飽。③保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)。 2.保持大便暢通。3. 減肥及運(yùn)動(dòng)。多參加體育活動(dòng)及食用纖維素，保持大便通暢。4.做到心胸寬闊，心情舒暢。5.講究衛(wèi)生，防止腸道蛔蟲(chóng)的感染。6. 女性激素。有膽囊炎病史或愛(ài)吃高脂肪飲食的中年婦女，在采取避孕措施時(shí)最好不選用口服避孕藥。更年期不濫用和長(zhǎng)期服用雌性激素類(lèi)藥物。2010年04月03日16406
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狄建忠主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 一、膽囊炎、膽結(jié)石的臨床發(fā)病？膽囊炎、膽結(jié)石，最常見(jiàn)的外科疾病之一。80％－95％的急性膽囊炎的病人膽囊內(nèi)含有結(jié)石。雖然近年醫(yī)學(xué)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，研究也已發(fā)現(xiàn)與眾多因素相關(guān)，但確切病因仍不明確，這就導(dǎo)致目前無(wú)法完全預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生，因此膽囊炎、膽結(jié)石仍將是今后臨床最常見(jiàn)的疾病之一。手術(shù)對(duì)于人們來(lái)說(shuō)，總是不愿碰到的，因此急診外科醫(yī)師總可以看到一群“老面孔”，反復(fù)膽結(jié)石發(fā)作反復(fù)半夜就診。這些人群一些最后不得不接受風(fēng)險(xiǎn)更大的急診手術(shù)，一些因?qū)е乱认傺撞坏貌怀愿嗟耐纯?、花費(fèi)更高昂的醫(yī)療費(fèi)用（常以萬(wàn)計(jì)算），甚至還有生命危險(xiǎn)，常會(huì)接到醫(yī)院的“病人危重通知書(shū)”。二、膽囊炎、膽結(jié)石為什么需要手術(shù)治療？闌尾炎總所周知不手術(shù)會(huì)引起穿孔，其實(shí)從解剖上講，膽囊和闌尾是一樣的，都是由一支終末血管提供血供，急性膽囊炎、膽結(jié)石和闌尾炎一樣，容易發(fā)生血供障礙而并發(fā)壞死、穿孔，因此膽囊炎、膽囊結(jié)石需要手術(shù)治療。三、為什么油膩多的食物誘發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)作？人體的肝臟每天約分泌膽汁800毫升，很少一部分經(jīng)膽管流進(jìn)十二指腸，絕大部分經(jīng)膽管進(jìn)入膽囊，貯存起來(lái)，并進(jìn)行濃縮（大約可濃縮10倍）。當(dāng)食物到達(dá)十二指腸后，刺激腸粘膜細(xì)胞，產(chǎn)生一種膽囊收縮素，使膽囊在3-5分鐘后發(fā)生強(qiáng)烈收縮，同時(shí)使十二指腸內(nèi)膽管下端的奧狄氏括約肌開(kāi)放，膽汁就很順利的進(jìn)入腸道，幫助消化。由于食物的成分不同，刺激十二指腸粘膜的作用也不同。脂肪主要靠膽汁幫助消化，它的刺激作用最強(qiáng)，蛋白質(zhì)的刺激作用較弱，而碳水化合物幾乎無(wú)刺激作用。所以，吃了油膩多的食物膽囊收縮也最強(qiáng)烈。如膽道系統(tǒng)有炎癥或有結(jié)石時(shí)，會(huì)因膽囊的強(qiáng)烈收縮引起疼痛。特別是當(dāng)膽囊或膽管有結(jié)石時(shí)，可促使結(jié)石卡在膽囊或膽管開(kāi)口處，引起阻塞，出現(xiàn)劇烈難忍的絞痛，這就是膽道病變的急性發(fā)作。四、膽囊炎、膽結(jié)石患者的飲食選擇和注意事項(xiàng)？(1)選擇魚(yú)、瘦肉、奶類(lèi)、豆制品等含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)且膽固醇含量相對(duì)不太高的食物，控制動(dòng)物肝、腎、腦或魚(yú)于等食品攝入。(2)保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜，可提供必要的維生素和適量纖維素，更應(yīng)保證。酸奶、山植、糙米等食物也對(duì)病人有利。(3)減少動(dòng)物性脂肪攝入，如肥肉及動(dòng)物油脂，適量增加玉米油、葵花子油、花生油、豆油等植物油攝入比例。(4)忌食辣椒、咖喱、芥菜等具有強(qiáng)烈刺激性的食物，忌酒及咖啡、濃茶。五、膽囊炎膽結(jié)石的治療有那些方法？除手術(shù)治療外有非手術(shù)治療，但僅針對(duì)部分特殊病人，而且治療時(shí)間長(zhǎng)、效果不明顯，停藥后容易復(fù)發(fā)。這些方法有：1、口服溶石 眾多中西藥物中，熊去氧膽酸片被認(rèn)為最可靠。需連續(xù)服藥六個(gè)月以上，但結(jié)石全溶者不到30%。2、灌注溶石 將甲基叔丁基醚，或其復(fù)方溶液直接通過(guò)穿刺灌注到膽囊進(jìn)行溶石。該藥具有一定毒性，尚在研究階段。 3、排石 包括中藥、針炙、經(jīng)穴儀及多種措施聯(lián)合的“總攻排石”。據(jù)報(bào)道排石效果可達(dá)70%左右，但排凈率很低，殘留結(jié)石仍可造成癥狀。要考慮膽囊管正常口徑為2毫米，結(jié)石直徑超過(guò)此數(shù)者難以排出。4、取石 直接穿刺腹壁或小切口進(jìn)入膽囊，引進(jìn)膽囊鏡取出結(jié)石。結(jié)石大者可先引進(jìn)超聲碎石頭將其擊碎，然后分塊取出。5、碎石 用體外震波機(jī)將結(jié)石擊碎，然后結(jié)合溶石、排石綜合治療，指征合適者碎石成功率達(dá)80%以上，但排凈率不到半數(shù)。不保留膽囊的療法為膽囊切除術(shù)。在清除膽石的同時(shí)一并切除了結(jié)石再生的場(chǎng)所，可以避免復(fù)發(fā)。缺點(diǎn)是需要手術(shù)，存在手術(shù)并發(fā)癥及意外的可能。上述這些方法目前只有一部分患者適用，不能推廣應(yīng)用。具體采用必須嚴(yán)格遵循相應(yīng)指征。取石術(shù)前必須明確膽囊功能正常，如膽囊已經(jīng)病變，取石后容易結(jié)石復(fù)發(fā)。溶石對(duì)結(jié)石的數(shù)量、大小均有明確規(guī)定，不是所有病人均適合。另外沒(méi)有癥狀的膽結(jié)石臨床常不需要接受治療。六、什么樣的結(jié)石最危險(xiǎn)？首先是一些看上去很小的結(jié)石，有時(shí)稱(chēng)為泥沙樣結(jié)石，一般直徑在5mm左右的結(jié)石，它們?nèi)菀妆荒懩遗湃肽懣偣?，而又常常?huì)卡住膽總管的出口，會(huì)導(dǎo)致臨床最危急的病癥，急性梗阻化膿性膽管炎和重癥壞死性胰腺炎，這是有生命危險(xiǎn)的。其次是一些直徑在1.0cm左右的結(jié)石，它們?nèi)菀卓ㄗ∧懩业某隹?，這些病人由于結(jié)石卡住膽囊頸管（膽囊出口），長(zhǎng)期炎癥粘連，結(jié)石最后會(huì)卡死出口，會(huì)導(dǎo)致化膿性膽囊炎，甚至膽囊壞死、穿孔。第三是一些巨大型的結(jié)石，一般認(rèn)為是直徑大于3.0cm的結(jié)石，它們被認(rèn)為可以引起“惡變”的可能性大。七、您了解膽囊手術(shù)的種類(lèi)嗎？膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法，腹腔鏡下膽囊切除（LC）已成為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。另外有一種膽囊切開(kāi)取石，保留膽囊治療膽囊結(jié)石的方法，容易被害怕切除器官的病人接受，但因80%以上的病人再次發(fā)生膽囊結(jié)石而被放棄。八、您了解什么時(shí)候手術(shù)最合適嗎？膽結(jié)石發(fā)作時(shí)不適合手術(shù)，不發(fā)時(shí)又不想手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)很難把握，也容易造成病人的決斷困難。膽囊結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，膽囊區(qū)域由于炎癥，局部組織充血、水腫、粘連，手術(shù)容易造成該區(qū)域的左右肝管、膽總管、門(mén)靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是不可逆的并發(fā)癥，給病人造成終身痛苦。因此只有在保守治療無(wú)效的膽囊炎、病程較短（常選擇發(fā)病3天內(nèi)為限）、可能引起膽囊穿孔、合并急性梗阻化膿性膽管炎才考慮急診手術(shù)?！跋认?，再手術(shù)”就成為外科醫(yī)生對(duì)膽結(jié)石患者最常講的一句話。術(shù)前準(zhǔn)備要兩個(gè)多月，長(zhǎng)的要3－6個(gè)月，只有這樣才能減少手術(shù)時(shí)因炎癥、粘連導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，才能縮短住院時(shí)間，減少痛苦，盡快回復(fù)健康。對(duì)于合并糖尿病、心臟病、肺氣腫、腎病、肝病等重要器官疾病的膽結(jié)石患者，必須先做相應(yīng)的輔助治療，以適合膽囊切除手術(shù)。膽結(jié)石是外科常見(jiàn)疾病之一，存在廣大的發(fā)病群體，膽囊手術(shù)也已成型，關(guān)鍵在于清楚什么樣的病人必須手術(shù)？接受什么方式的手術(shù)？什么時(shí)候接受手術(shù)最合適？這還是需要臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師給您合適建議，給您健康護(hù)航。2009年09月06日21031
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李可為主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 有膽道疾病病史的人，出現(xiàn)哪些癥狀就應(yīng)該到醫(yī)院看??？膽道疾病種類(lèi)很多，各有不同的癥狀，病人應(yīng)該注意以下情況，一旦出現(xiàn)，就應(yīng)該去醫(yī)院：（1）突然起病，疼痛較以往劇烈，伴有頻繁嘔吐時(shí)，應(yīng)立刻去醫(yī)院看病，因?yàn)橛锌赡苁悄懡g痛，膽道蛔蟲(chóng)癥等急性發(fā)病，須去醫(yī)院治療；如果病情重，還有寒戰(zhàn)高熱，眼睛發(fā)黃，說(shuō)明是急性膽管炎發(fā)作，有出現(xiàn)中毒性休克的可能，更應(yīng)該立即送病人去醫(yī)院，否則輕者耽誤病情，重者危及生命。（2）雖然膽道疾病以往有過(guò)明確診斷，但此次癥狀較以往有不同或發(fā)展時(shí)，仍應(yīng)該去醫(yī)院檢查。如原來(lái)是膽囊結(jié)石，以前從沒(méi)有黃疸，而這次有黃疸，要考慮膽囊結(jié)石掉入膽總管引起繼發(fā)的膽總管結(jié)石；原來(lái)是膽囊息肉或慢性膽囊炎，近來(lái)感覺(jué)癥狀加重，伴消瘦/乏力，要考慮疾病是否有惡變。以往有過(guò)膽道手術(shù)史，近來(lái)又出現(xiàn)上腹部疼痛、黃疸、發(fā)熱等，要去醫(yī)院檢查，是否有殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)，同時(shí)也有必要搞清這次發(fā)病和以前手術(shù)是否有關(guān)，如以前做膽道內(nèi)引流手術(shù)的病人，出現(xiàn)經(jīng)常的上腹部不適伴發(fā)熱，就有可能是逆行性感染引起的。膽道疾病的發(fā)熱有什么特點(diǎn)？發(fā)熱是膽道疾病患者最常見(jiàn)的癥狀，主要和膽道的炎癥相關(guān)。由于炎癥的急、慢、輕、重和病人的病情、反應(yīng)程度等不同，發(fā)熱的高低、規(guī)律也有所不同。急性膽囊炎發(fā)熱的特點(diǎn)是先有腹痛后發(fā)熱，熱度不會(huì)太高，在37.5~38.5度左右，一般沒(méi)有寒戰(zhàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后大部分病人能自行緩解；急性膽管炎患者的特點(diǎn)主要是寒戰(zhàn)高熱，伴有腹痛、黃疸，但是少數(shù)病人（肝內(nèi)膽管結(jié)石、Calori?。┛梢詻](méi)有腹痛或黃疸。高熱稽留不退或呈弛張熱（早晨沒(méi)有發(fā)熱或僅有低熱，但下午出現(xiàn)高熱，溫差在1攝氏度以上）者，一般出現(xiàn)在并發(fā)肝膿腫或膈下膿腫的患者。懷疑膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)應(yīng)做哪些檢查？當(dāng)懷疑膽囊炎、膽囊結(jié)石時(shí)，首先應(yīng)詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史并做仔細(xì)的體格檢查，了解有無(wú)黃疸，右上腹有無(wú)壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，有無(wú)腫大的膽囊。B超是診斷膽囊炎、膽囊結(jié)石的首選檢查方法，98%的病人通過(guò)B超檢查可獲得明確診斷。口服膽囊造影既可了解膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石，又可了解膽囊功能，也是常用的檢查方法。如果上述方法仍不能確診，還可進(jìn)行CT、磁共振檢查。當(dāng)然除了物理檢查外，必要的血、尿常規(guī)、肝功能檢查，對(duì)于判斷炎癥程度，有無(wú)其他并發(fā)癥也是必要的。怎樣配合化驗(yàn)檢查？⑴詳細(xì)了解所驗(yàn)項(xiàng)目的內(nèi)容和正確采集化驗(yàn)標(biāo)本：了解自已所做的化驗(yàn)應(yīng)該收集哪種標(biāo)本，并應(yīng)知道做哪幾項(xiàng)檢查，收集標(biāo)本有何要求，檢查前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備等。一般來(lái)說(shuō)留取尿樣應(yīng)以清晨第一次尿液為好，盛尿的容器要清潔，留取尿量約為20ml左右，保持尿液新鮮，半個(gè)小時(shí)內(nèi)送達(dá)化驗(yàn)室，婦女遇月經(jīng)期應(yīng)先清潔會(huì)陰再留標(biāo)本。留糞便標(biāo)本，容器要清潔且不透水，一般留取5g左右大便，如有異常大便，應(yīng)采集有膿血或粘液較多的糞便。⑵認(rèn)真做好化驗(yàn)前的準(zhǔn)備：有些化驗(yàn)在檢查前要做些準(zhǔn)備，才能正確反映檢查結(jié)果。一般化驗(yàn)前一晚上要休息好，使機(jī)體處于最佳生理狀態(tài)。查肝功能、血糖、血脂，抽血前一晚上九點(diǎn)以后應(yīng)不再進(jìn)食，保持早晨抽血時(shí)為空腹?fàn)顟B(tài)；留小便標(biāo)本前不要喝糖茶或吃高蛋白飲食并避免劇烈運(yùn)動(dòng)；做大便隱血試驗(yàn)，檢查前三天應(yīng)禁食動(dòng)物性食物，否則會(huì)影響化驗(yàn)結(jié)果；有些藥物會(huì)影響化驗(yàn)結(jié)果，檢查前應(yīng)停用，如果不能停用應(yīng)告訴醫(yī)生或暫緩檢查。⑶及時(shí)全面正確對(duì)待化驗(yàn)結(jié)果，定期復(fù)查隨訪：化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后應(yīng)及時(shí)將結(jié)果告訴醫(yī)生，并逐項(xiàng)分析結(jié)果，不要只問(wèn)正常與否。有的病人僅有幾項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)異常，應(yīng)結(jié)合病情分析，有的不正常是偶然情況或?qū)嶒?yàn)誤差所致，應(yīng)予復(fù)查。即使化驗(yàn)結(jié)果不正常，也不應(yīng)悲觀失望，應(yīng)與醫(yī)生配合積極治療。即使這次化驗(yàn)結(jié)果完全正常，有時(shí)也不能完全排除疾病，因有的膽道疾病在早期可以毫無(wú)癥狀和生化檢查異常，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。膽囊炎、膽石癥為什么要驗(yàn)肝功能？膽囊與肝臟在解剖位置上彼此相鄰，肝臟分泌的膽汁就貯藏在膽囊內(nèi)，而膽囊的疾病也往往會(huì)影響肝臟的正常功能，因此在患膽囊炎、膽石癥時(shí)，了解肝功能，對(duì)膽囊炎，膽石癥的診斷，鑒別診斷和治療都是有幫助的。⑴有助于判斷膽囊炎，膽石癥的嚴(yán)重程度：膽囊炎，膽石癥一般不會(huì)引起黃疸也不會(huì)影響肝臟功能，但在下列二種情況下可出現(xiàn)黃疸并引起肝功能損害。一是出現(xiàn)急性化膿性膽囊炎，膽囊壞疸，膽囊炎癥十分嚴(yán)重的時(shí)候，可引起輕度黃疸和血清轉(zhuǎn)氨酶的升高；二是膽囊內(nèi)結(jié)石落入膽總管或膽囊水腫嚴(yán)重，張力高，膽囊頸部壓迫膽總管，引起梗阻性黃疸，則造成血清膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶等升高。⑵有助于了解肝功能情況：膽囊炎、膽石癥的病人有時(shí)可合并有肝臟疾病，如：慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、門(mén)脈高壓。這些病人的肝功能往往有不同程度的損害，此時(shí)正確估計(jì)病人的肝臟情況，有助于采取合理的治療措施，保護(hù)肝臟功能，避免肝功能的進(jìn)一步損害，如在藥物治療膽囊炎、膽石癥時(shí)，對(duì)肝臟功能有影響的藥物就可盡量不用或減少劑量。⑶有利于術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)安全性：膽囊炎、膽石癥病人往往需手術(shù)治療，而術(shù)前了解肝功能及時(shí)糾正因肝功能不良引起的凝血功能障礙、低蛋白血癥等將使手術(shù)安全性大大提高，也有利病人術(shù)后的恢復(fù)。⑷有助于采取合理安全的治療措施：膽囊炎、膽石癥有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種方法，具體采用何者，應(yīng)根據(jù)癥狀、體征及全身情況和重要臟器功能決定。肝功能損傷嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，并且不用對(duì)肝功能有損傷的溶石藥物治療。如果病人同時(shí)伴有肝硬化，門(mén)脈高壓，則應(yīng)先做斷流或分流手術(shù)，再做膽囊切除術(shù)，這樣可大大減少術(shù)中大出血的可能，提高手術(shù)的安全性?；?yàn)堿性磷酸酶（AKP）對(duì)膽囊炎膽石癥有何意義？答：正常人以及單純膽囊炎、膽石癥患者的血清堿性磷酸酶一般維持正常水平，而當(dāng)有膽道梗阻時(shí)，血清AKP水平則明顯上升。這是因?yàn)?，肝臟分泌的堿性磷酸酶進(jìn)入膽汁，使膽汁中含有較高濃度的堿性磷酸酶，但是在膽道通暢的情況下它們均通過(guò)Oddi括約肌進(jìn)入腸道，不會(huì)導(dǎo)致異常的血清學(xué)表現(xiàn)。而在膽道梗阻的情況下，高濃度的AKP不能進(jìn)入腸道，在膽道高壓的作用下返流入血，造成血清內(nèi)濃度的明顯上升，這種變化往往出現(xiàn)在病人出現(xiàn)明顯的黃疸癥狀之前，即使膽道部分梗阻也會(huì)有顯著的上升。而在肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血清AKP僅輕度升高或無(wú)改變。另外，血清AKP升高還可見(jiàn)于肝臟的轉(zhuǎn)移性腫瘤、一些肝臟的占位性病變（膿腫，淀粉樣變，肉芽腫等）以及骨增生性疾病等?；?yàn)谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）對(duì)膽囊炎膽石癥有何意義？答：和堿性磷酸酶不同的是，γ-GT在肝細(xì)胞性疾病和膽道梗阻時(shí)均有明顯的升高，因此無(wú)法鑒別阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸。但是，如果同時(shí)存在血清AKP升高，則異常的γ-GT可以進(jìn)一步確認(rèn)病變來(lái)自肝-膽系統(tǒng)，而非肝外臟器。怎樣看化驗(yàn)報(bào)告？答：病人到醫(yī)院看病，常要作化驗(yàn)檢查，并急切地想知道化驗(yàn)報(bào)告的結(jié)果，了解自己是否有病和生什么病？這種心理狀態(tài)是可以理解的。為早點(diǎn)拿到化驗(yàn)報(bào)告，化驗(yàn)時(shí)可問(wèn)清楚何時(shí)可取報(bào)告，拿到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)要核對(duì)明確是否自己的，然后再看結(jié)果，并正確對(duì)待?；?yàn)的意義：化驗(yàn)是醫(yī)生診斷、治療疾病的重要依據(jù)之一，有時(shí)還可作為診斷的主要依據(jù)，是醫(yī)生看病的重要參考資料。病人要認(rèn)識(shí)化驗(yàn)結(jié)果的重要性，但也不要因化驗(yàn)結(jié)果有異常而驚惶失措。了解化驗(yàn)正常值的意義：①了解正常值，方可知道不正常，所謂正常值，是指該項(xiàng)目絕大多數(shù)正常人（９５％）的數(shù)據(jù)，應(yīng)該數(shù)可靠，但也并非絕對(duì)準(zhǔn)確，因?yàn)檫€有一定的差異。②即使同一個(gè)正常人，由于飲食起居等內(nèi)外環(huán)境的變化，正常值也會(huì)發(fā)生變化。③正常值常不是一個(gè)數(shù)字，而是一個(gè)范圍，如正常白細(xì)胞計(jì)數(shù)為每立方毫米４００~１００００。正確理解化驗(yàn)結(jié)果：①正常值是代表９５％的人，對(duì)還有５％的正常人不適用，化驗(yàn)結(jié)果正常仍可能有病，不正常又不一定有病。②生理因素可影響化驗(yàn)結(jié)果，如妊娠中期白血球會(huì)升高，到分娩時(shí)可能更高，但孕婦并沒(méi)有生病?；?yàn)結(jié)果要與病人情況結(jié)合：醫(yī)生看病要先了解病癥，再做化驗(yàn)，化驗(yàn)有結(jié)果，再結(jié)合病情分析，需要時(shí)還要反復(fù)驗(yàn)證，方可作出判斷。健康檢查常做化驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不正常，這時(shí)醫(yī)生亦要了解情況，看是否有病和生什么?。炕?yàn)結(jié)果不正常一定要搞清楚是什么原因：化驗(yàn)結(jié)果不正常的因素是很多的，既可有病，亦可能并非生病。①要追根究底搞清楚，不要害怕病而不作進(jìn)一步檢查。②要回憶化驗(yàn)前的準(zhǔn)備是否正確，應(yīng)排除各種可能得出不正常結(jié)果的因素。③明確的異常結(jié)果還可以通過(guò)進(jìn)一步的其他檢查予以證實(shí)。為什么要化驗(yàn)血清淀粉酶？由于膽道和胰腺在解剖上的密切關(guān)系，當(dāng)發(fā)生病變時(shí)二者之間也會(huì)相互影響。特別是膽道遠(yuǎn)端梗阻，可能會(huì)引起膽汁返流入胰管，激活胰酶而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。這就是所謂的膽源性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理。因此，在膽道疾病、特別是急性病變的診斷中需要檢測(cè)血清淀粉酶的濃度，以防漏診，造成治療措施的選擇不當(dāng)。當(dāng)然，其他的急腹癥（如腸梗阻、消化道穿孔、急性腹膜炎等）均會(huì)引起淀粉酶水平的升高，所以還應(yīng)當(dāng)予以鑒別。什么是直接膽紅素、間接膽紅素、1分鐘膽紅素、總膽紅素、結(jié)合膽紅素、游離膽紅素？膽紅素究竟有哪幾種？膽紅素分為結(jié)合膽紅素與游離膽紅素。前者又稱(chēng)為直接膽紅素或1分鐘膽紅素，后者又稱(chēng)間接膽紅素。游離膽紅素主要由紅細(xì)胞破壞后代謝而成，它在檢測(cè)時(shí)需先加入酒精，再加入重氮試劑才能起反應(yīng)，這個(gè)試驗(yàn)叫間接反應(yīng)，故游離膽紅素又稱(chēng)間接膽紅素；游離膽紅素進(jìn)入肝臟后加工與其他物質(zhì)結(jié)合后，再排入膽汁，稱(chēng)為結(jié)合膽紅素，它在檢測(cè)時(shí)直接加入重氮試劑反應(yīng)即可，稱(chēng)為直接反應(yīng)，所以又叫直接膽紅素。直接反應(yīng)一般在一分鐘內(nèi)完成，故常稱(chēng)為1分鐘膽紅素。結(jié)合膽紅素與游離膽紅素的總量之和為總膽紅素。測(cè)CA19-9、CA125、CA50的臨床意義是什么？CA19-9、CA125、CA50均為腫瘤標(biāo)志物，它的本質(zhì)是一種蛋白質(zhì)。目前的經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此三項(xiàng)增高可提示體內(nèi)存在惡性腫瘤的可能，其準(zhǔn)確性較高，其中尤以CA19－9增高可強(qiáng)烈提示胰腺腫瘤可能，三項(xiàng)均增高者更有意義。B超檢查膽道疾病前要做什么準(zhǔn)備，為什么？超聲檢查簡(jiǎn)便易行，病人無(wú)痛苦，一般無(wú)需特殊準(zhǔn)備。但為了取得更好的檢查效果，病人應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：⑴檢查前禁食8小時(shí)，檢查前一晚上不吃油膩食物，這樣可使膽囊內(nèi)膽汁充盈，有利于檢查。⑵有便秘的病人，可于檢查前一天晚上服瀉劑排除腸腔內(nèi)積氣和積糞，因?yàn)槟c道過(guò)度積氣會(huì)干擾B超觀察。⑶X線胃腸道造影時(shí)的鋇劑及胃腸內(nèi)窺鏡檢查時(shí)的充氣均會(huì)影響B(tài)超檢查圖象的清晰度，因此應(yīng)先做超聲檢查然后再做如胃腸內(nèi)窺鏡等其它檢查。已做胃腸造影者，三日后再做超聲檢查。⑷上床檢查前應(yīng)松解衣褲，充分暴露兩側(cè)季肋區(qū)。膽囊結(jié)石與膽囊息肉在B超檢查時(shí)有哪些不同？膽囊息肉B超表現(xiàn)是在膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)圓形強(qiáng)光團(tuán)，它不同于膽囊結(jié)石之處是其強(qiáng)光團(tuán)之后沒(méi)有聲影，也不隨體位的改變而變化。有時(shí)膽囊后壁上的小結(jié)石，聲影不清楚，移動(dòng)范圍小，很象息肉，這時(shí)囑病人大范圍變動(dòng)體位，這些小結(jié)石可出現(xiàn)結(jié)石滾動(dòng)征，多方位切掃，亦可出現(xiàn)聲影。B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石是否正確？是不是一定很?chē)?yán)重？肝內(nèi)膽管由于干擾少，因此B超檢查診斷效果較好，但是，肝內(nèi)膽管分枝多范圍廣，檢查時(shí)容易漏查而漏診。某些肝內(nèi)鈣化點(diǎn)可誤診為結(jié)石，而且，做過(guò)膽道腸道吻合手術(shù)的病人，腸道內(nèi)的氣體可能進(jìn)入膽道而被誤認(rèn)為結(jié)石，因此其診斷正確率僅為70%~80%。B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石，除有高熱、黃疸等急性膽管炎表現(xiàn)時(shí)需急診處理外，大多需作進(jìn)一步檢查以明確病情，要結(jié)合病史全面考慮，一些病人可以先用藥物治療。待明確診斷及病理情況后制定進(jìn)一步治療方案，另一部分病人仍需手術(shù)治療方可根治。什么叫ERCP？ERCP是Endoscopic Retrograde Cholangiopancteatography的縮寫(xiě)，又稱(chēng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。操作時(shí)如同做胃鏡，具體操作是將十二指腸鏡鏡頭通過(guò)口、食管、胃進(jìn)入十二指腸，在十二指腸第二段內(nèi)側(cè)找到膽胰管乳頭開(kāi)口，并插入造影管，注入造影劑后即可從各個(gè)方位拍片檢查，觀察膽管和胰管的顯示圖象。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影前要作什么準(zhǔn)備？ERCP檢查基本如同做一次胃鏡，病人應(yīng)先禁食6~8小時(shí)，檢查前15分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和阿托品以減少唾液分泌，同時(shí)咽部噴局麻藥以減少惡心等不適感，所不同的是另須作碘過(guò)敏試驗(yàn)，檢查前還應(yīng)化驗(yàn)血和尿淀粉酶以及乙型肝炎病毒表面抗原，身上去除金屬飾品以免影響拍片。近期內(nèi)有膽道或胰腺炎發(fā)作者，檢查前宜先用抗生藥物，以防造影劑激活潛伏的細(xì)菌感染內(nèi)鏡逆行胰膽管造影后病員要怎樣配合？1、因?yàn)檠什康穆樽韯┮?~2小時(shí)才失效，為避免食物誤入氣管，檢查后要6小時(shí)后方可進(jìn)食，而且以后1~2天，咽部仍會(huì)有不適感。2、注意觀察有無(wú)腹痛、發(fā)熱，注意大便顏色，有無(wú)便血、嘔血，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3、造影時(shí)胰管顯影者，造影后應(yīng)進(jìn)低脂肪飲食2~3天。怎樣配合醫(yī)生做好T管膽道造影？1、消除顧慮。2、造影前一天宜先開(kāi)放T管。3、造影時(shí)注入造影劑會(huì)有右上腹輕度脹痛，這是正?，F(xiàn)象，但如果脹痛異常，須告訴醫(yī)生，以免造影壓力過(guò)高。4、拍片時(shí)應(yīng)遵囑摒住呼吸。5、造影后應(yīng)繼續(xù)開(kāi)放T管，如有腹痛、發(fā)熱等及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。什么是MRCP（核磁共振膽胰管成像）？磁共振膽胰管成像（Magnetic resonance cholangio－pancreatography,MRCP）是近年來(lái)臨床開(kāi)始應(yīng)用的一種新的三維圖像技術(shù)，它方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷且無(wú)需注射造影劑，但能得到類(lèi)似ERCP和PTC的圖像效果，是一種很有發(fā)展前途的診斷技術(shù)。MRCP的基本技術(shù)是T2權(quán)重的脈沖序列。因此，靜止的液體，諸如膽汁、胰液均有高強(qiáng)度的信號(hào)，而實(shí)質(zhì)性臟器和血液流動(dòng)的信號(hào)強(qiáng)度均很弱，甚至測(cè)不到。綜合上述成像特征，就能得到背景信號(hào)低而膽道和胰管呈高強(qiáng)度信號(hào)的圖像。該圖像可以達(dá)到接近直接膽道造影的效果。MRCP檢查膽道疾病有什么優(yōu)點(diǎn)？它具有如下優(yōu)點(diǎn)：1）適應(yīng)證較廣：幾乎可以適用于各種膽道、胰腺疾病病人（有MRI禁忌癥者除外，如有金屬義肢或裝有起搏器等），包括手術(shù)以后解剖改變者、胰腺炎和膽管炎發(fā)作者以及各種原因不適于作ERCP或PTC者。2）顯影率高：即使無(wú)膽道擴(kuò)張，亦能100％地顯示肝內(nèi)外膽管。胰頭部胰管的顯影率為95％，體尾部為42％，在胰管擴(kuò)張時(shí)顯影率近100％。根據(jù)MRCP特殊的成像原理，未顯影的膽管、胰管除非近端有明顯的擴(kuò)張可以診斷膽道狹窄外，多為正常。3）無(wú)并發(fā)癥：由于MRCP不是介入性檢查，且無(wú)需注射造影劑，因此和B超和CT一樣無(wú)痛苦、無(wú)并發(fā)癥。4）診斷正確率高：MRCP能提供精確的定位診斷，且不受造影劑分布不均等的影響。在定性診斷方面特別適用于膽道結(jié)石和膽管囊腫等良性病變期診斷膽道結(jié)石的正確率為97％左右；在診斷惡性膽道梗阻時(shí)，不但能準(zhǔn)確地判斷梗阻部位，而且根據(jù)腫瘤的部位、占位的形態(tài)能作出初步的定性診斷。5）能顯示膽道全貌：MRCP能展現(xiàn)包括病變?cè)趦?nèi)的膽道全貌、胰管以及膽胰管合流的情況。這不但為診斷提供更多的信息，而且根據(jù)病變近、遠(yuǎn)端正常膽管的長(zhǎng)度、形態(tài)可幫助制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式。6）常規(guī)掃描：MR的T1、T2常規(guī)掃描能顯示上腹部臟器，包括肝臟、胰腺以及周?chē)芎蛢?nèi)臟等的情況，為腫瘤的定性診斷、術(shù)前判斷腫瘤能否切除和切除范圍提供了依據(jù)MRCP有什么缺點(diǎn)？1、由于MRCP的成像原理不依賴(lài)于注射造影劑，它所反映的是膽、胰管的靜態(tài)情況，因而無(wú)法判斷梗阻是完全性或不完全性，即使十二指腸部分顯影也不能說(shuō)明Oddi括約肌是否通暢。這為診斷膽管遠(yuǎn)端狹窄和Oddi括約肌功能不全帶來(lái)困難。2、對(duì)膽管遠(yuǎn)端小結(jié)石的顯影效果不佳，但有時(shí)借助于掃描的冠狀面原像能明確診斷。3、對(duì)壺腹周?chē)[瘤雖能根據(jù)占位形態(tài)提供初步的定性診斷，但由于MR常規(guī)掃描的胰腺顯影效果不佳，因此明確的診斷有時(shí)還依賴(lài)于CT檢查。4、MRCP永遠(yuǎn)不能代替PTC的可同時(shí)行膽道引流作用和ERCP的可同時(shí)行EST、取石等治療作用本文系醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2009年06月24日8903
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天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
國(guó)醫(yī)堂
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王凱醫(yī)生的科普號(hào)
王凱 副主任醫(yī)師
成都市青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
內(nèi)科
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