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過欣來副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 最近肝膽門診一些病人，到過醫(yī)生這里看病。拿著外院超聲診斷，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石，說：當(dāng)?shù)蒯t(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)了，可是手術(shù)醫(yī)生還要做一個胃鏡，這是為什么？首先作為一名肝膽外科醫(yī)生，我們要向當(dāng)?shù)氐倪@位外科大夫點個贊，是一位經(jīng)驗豐富，并且比較負責(zé)的醫(yī)生。這倒是為什么呢？我們今天就來談一談，慢性膽囊炎膽囊結(jié)石診治的一些特點。首先慢性膽囊炎膽囊結(jié)石發(fā)病有兩種途徑：一，由一次比較典型的急性發(fā)作膽囊炎，用藥物控制后，以后出現(xiàn)不規(guī)律的腹痛等慢性表現(xiàn)。二，一開始就是慢性不典型性的脹痛不適。以上這些表現(xiàn)，可以是在病人的右上腹部，但更多的會是在中上腹部。那么就有一個問題了，如果胃部的不舒服也會在上腹部不舒服。如何來鑒別？一：通過外科醫(yī)生細致的問詢病史，如胃部的不適，往往是空腹不適，進食后緩解。膽囊炎往往進食后不適，飽脹感。二：可以給予適當(dāng)?shù)乃幬镞M行診斷性治療，如給予口服膽寧片，如果癥狀明顯好轉(zhuǎn)，那么膽囊炎引起的癥狀明確。三：通過胃鏡檢查，排除胃潰瘍，胃炎等表現(xiàn)。最后要提醒大家，有時候胃部的不適和膽囊病變同時存在，如果發(fā)現(xiàn)自己腹部不適經(jīng)過醫(yī)生檢查，不能用一般的膽囊炎來解釋的，最好做個胃鏡。筆者有過多個病人，計劃膽囊切除手術(shù)，經(jīng)過追問病史發(fā)現(xiàn)，腹痛不能單用膽囊炎解釋，結(jié)果胃鏡檢查，提示胃潰瘍癌變。最后過醫(yī)生叮囑大家?guī)拙洌敿毜牟∈焚Y料，和醫(yī)生充分的溝通，可以使得常見病診治更加安全，有效！2018年07月03日6392
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陸巍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 普外科 慢性膽囊炎和膽囊結(jié)石一般首選藥物治療但是如果出現(xiàn)以下癥狀和表現(xiàn)，則需考慮外科治療。1．疼痛無緩解或反復(fù)發(fā)作，影響生活和工作者。發(fā)作次數(shù)一年內(nèi)超過3次，或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作。每次發(fā)作的嚴重程度逐漸增加，治療難度漸增大或緩解時間延長。2．膽囊壁逐漸增厚達4 mm及以上。3．膽囊結(jié)石逐年增多和增大，合并膽囊功能減退或障礙。4．膽囊壁呈陶瓷樣改變。5. 合并膽囊真性息肉，且息肉逐年增大或膽囊結(jié)石合并息肉超過5mm。6. 老年患者，年齡大于65歲，小于78歲的患者，尚未有嚴重的其它內(nèi)科疾病：包括心腦血管疾病，預(yù)計生存期大于5-10年的。7. 多次檢查發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石，堵塞膽囊出口，影響膽囊排空者。8. 膽囊小結(jié)石，曾經(jīng)有結(jié)石掉入膽總管引起膽總管堵塞性黃疸及膽管炎者。9. 膽囊結(jié)石、膽囊炎引起嚴重并發(fā)癥，包括：膽源性胰腺炎，結(jié)石壓迫膽總管；引起膽總管損傷，Mirriz綜合癥等；膽囊血管閉塞、膽囊壞疽，膽汁性腹膜炎等。部分情況需要急診手術(shù)，后兩者因手術(shù)困難，大多數(shù)無法實施腹腔鏡膽囊切除，需要開腹膽囊切除或僅行引流手術(shù)。Mirriz綜合癥是否是腹腔鏡膽囊切除絕對禁忌？Mirriz綜合癥在急性膽囊炎發(fā)作緊急處理時診斷較困難，大多數(shù)是手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)然行ERCP造影可以明確。一般而言，Mirriz綜合癥因有膽總管損傷，需要做膽總管探查及T管引流，但是少數(shù)急診情況，在術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)有結(jié)石，可以通過圈套器關(guān)閉遠端膽囊管，可以考慮腹腔鏡手術(shù)，筆者就曾收治一名Mirriz綜合癥患者，急診發(fā)作，在嘗試腹腔鏡膽囊切除時發(fā)現(xiàn)存在Mirriz綜合癥，解剖明確后，決定殘留近端膽囊管。術(shù)后3天癥狀緩解出院?？傊?，膽囊炎，膽囊結(jié)石如何選擇手術(shù)時機需要具體問題具體分析，由就診醫(yī)生來進行綜合判斷，給出治療方法。總得來說，在非發(fā)作期采用微創(chuàng)治療最佳。急性期往往因為組織水腫，微創(chuàng)手術(shù)較困難。本文系陸巍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月13日5882
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2017年12月29日4535
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黃海主任醫(yī)師 上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 普外科 膽囊急性發(fā)作，病人右上腹疼痛，惡心嘔吐，甚至發(fā)熱，非常痛苦。到醫(yī)院急診就診的時候，很多醫(yī)院按照醫(yī)療常規(guī)首先在急診室進行藥物治療，輸液，消炎，解痙，禁食，甚至插胃管，醫(yī)學(xué)上有一個專用名詞“保守治療”。 保守治療時間不確定，短的三天，長的可能二周，根據(jù)病人病情和急診醫(yī)生的判斷。保守治療結(jié)束后三個月，待炎癥消退，病人再入院進行手術(shù)。 急性膽囊炎為什么不首先要手術(shù)，而選擇保守治療呢？ 主要原因是急性膽囊炎發(fā)作時，膽囊充血水腫，膽囊壁增厚，組織變脆。在炎癥發(fā)作三天之內(nèi)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)可以做手術(shù)，超過三天，手術(shù)難度和風(fēng)險變大，就不主張手術(shù)，如果炎癥還是控制不住，可以考慮行膽囊造瘺術(shù)。所以在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)出現(xiàn)之前，診療常規(guī)是首先保守治療，待炎癥完全消退后（需要三個月以上時間）再手術(shù)，這樣相對安全。 但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)將手術(shù)風(fēng)險大大降低了，很多醫(yī)院和醫(yī)生開展了急診狀況下的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而且安全性和成功率都很高，本人為2600多名急性膽囊炎成功進行腹腔鏡手術(shù)。但醫(yī)療常規(guī)沒有改變。 本人開展腹腔鏡膽囊手術(shù)24年，我的觀點是對于急性膽囊炎首選急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)。理由如下: 1.急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)非常安全。 2.節(jié)約醫(yī)療費用。急性膽囊炎保守治療需要花費很多錢，以后手術(shù)又要花費，而急診手術(shù)只花費一次的住院費。我有個病人，在外院保守治療半個月，花了近4萬元，而到我院手術(shù)只住院2天，花費1萬。 3.保守治療的痛苦不比腹腔鏡手術(shù)輕。膽囊炎急性發(fā)作很多在夜里，一家人在急診室，病人痛苦，家屬也痛苦。每天輸液，打針，臥床，影響正常生活。 4.膽囊癌很多病例的臨床表現(xiàn)與急性膽囊炎相似，保守治療可能延誤。本人有多例急性膽囊炎術(shù)前沒有診斷出膽囊癌，手術(shù)后病理報告發(fā)現(xiàn)膽囊癌。 當(dāng)然對于不同情況的急性膽囊炎不能都采取積極的手術(shù)治療，比如年輕人，很多年輕人可以保守治療，盡量為其保留膽囊。而中老年人我主張應(yīng)該積極手術(shù)，因為我認為手術(shù)的風(fēng)險比保守治療的風(fēng)險小。 一個外科老醫(yī)生的主張本文系黃海醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月25日9681
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