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許寧副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 肝膽胰外科 （以下僅代表我行醫(yī)實踐的個人觀點，所發(fā)表的言論僅供參考，不作為診斷和治療的直接依據(jù)） 本期內(nèi)容介紹：1.講解術后會出現(xiàn)的一些問題及自我處理辦法。2.什么時候需要尋求醫(yī)生的幫助。3.陪護必須知道的注意事項。疼痛與止痛術后的疼痛可以有兩部分組成： 一是皮膚切口的疼痛，雖然是微創(chuàng)手術，已經(jīng)比過去的開腹手術創(chuàng)傷小得多，但是畢竟貫穿了腹腔的全層，（皮膚、皮下組織、肌肉、腹膜）所疼痛也是在所難免的。如果您是對疼痛特別敏感的人，可以在術前提前告訴我，在手術結束時可以注射一點局部麻醉藥，減輕術后疼痛。（常規(guī)是不用的） 二是腹腔內(nèi)的疼痛。膽囊切除后本身創(chuàng)面等等不會引起疼痛，主要的疼痛往往是因為膽囊炎癥的滲出刺激腹腔內(nèi)的腹膜而引起的疼痛。 止痛：疼痛是每個人的自我主觀感受，不同的人、不同的年齡、性別等，在術后的疼痛往往都不一樣，但常規(guī)我們會使用止痛泵，進行鎮(zhèn)痛治療。但如果您的疼痛級別仍然大于“6級”，那么可以請醫(yī)生把止痛泵藥量加大，如果疼痛不明顯（特別是術前沒有發(fā)炎的膽囊切除術后）的可以減小藥量，甚至建議不用止痛泵。（止痛藥也有副作用：干擾胃腸道恢復，延緩通氣；加重術后嘔吐；依賴等等） 發(fā)熱需要知道的是：發(fā)熱是人體調(diào)節(jié)體溫抵御細菌的繁殖入侵的表現(xiàn)，（體溫升高，改變了細菌的生存環(huán)境，抑制或消滅了細菌。）所以發(fā)熱并不是一件壞事。 手術后一般都會有低熱，（炎性膽囊切除后的殘余感染、滲出）我們也稱為“術后吸收熱”，38.5度以下不需要處理，高于38.5度可以對癥（降溫）處理。 小便解不出術后的小便難解與麻醉后的清醒、術后的疼痛、術后的止痛藥、緊張的情緒都有關系，還有老年男性前列腺肥大的患者。處理流程1.放松心情，可以選擇側臥排尿；2.用熱毛巾熱敷下腹部3.年輕患者可以緩慢（在床上坐10分鐘，床邊坐10分鐘）下床以正常姿勢解小便。當然，以上方法都不行了，下腹部脹痛得又厲害，這時候應該尋求醫(yī)生的幫助，考慮留置尿管了。 進食與通氣手術后回到病房，一般只要沒有惡心或嘔吐情況，可以喝糖鹽水（一天都沒吃東西，喝糖鹽水對能量及電解質(zhì)有最好的補充），如果如果喝下沒有什么不舒服就可以直接逐漸進食藕粉或者稀飯了。 這里特別說明，不用等到通氣。 通氣提示術后胃腸道功能已經(jīng)恢復，時間一般是術后的1-4天，當然是越早越好（與年齡和術前飲食有關系），如果通氣后我就建議正常飲食了。（。。具體請看膽囊切除系列六。。） 留置腹腔引流管有炎癥滲出的膽囊，在手術后一般會留置一根腹腔引流管，（排出術后的腹腔積液，也是觀察腹腔內(nèi)是否有術后大出血、膽漏等情況的“哨兵”）一般1-3天拔出，術后引流正常一般不超過100ml，可有淡黃色或者少量鮮血，都屬于正常，而每天逐漸減少。 咳嗽、咳痰、感冒癥狀在手術中，會使用全麻及氣管插管輔助呼吸，所以術后都會有類似感冒咳嗽、咳痰、咽喉不適的情況，一般常規(guī)霧化處理，不用止咳藥物，反而鼓勵多咳嗽，多排痰，有助于快速康復。 肩、背、腰部酸脹、疼痛在手術中，微創(chuàng)手術需要建立氣腹（就是打氣到腹腔里，建立一個手術空間），而使用的是二氧化碳，而二氧化碳是很容易被人體吸收的，術后就造成了“高碳酸血癥”，引起全身肌肉酸痛。我常比喻：就如不運動的人突然跑了3公里，全身肌肉乳酸堆積造成肌肉酸痛。而氣腹引起的是碳酸堆積，1-2天自然緩解。疼痛的時候主要是陪護幫忙按摩、放松。 出汗極少數(shù)患者術后大汗，會比較緊張。中醫(yī)解釋呢可以是身體“虛”的表現(xiàn)，而西醫(yī)則是電解質(zhì)的丟失，只要補充電解質(zhì)就不會有問題。而術后輸液里都有，所以不必擔心。 預防術后腹腔粘連術后的腹腔粘連會引起今后生活中腹部的短暫刺痛，但腹腔粘連幾乎是無法避免的，這也是人體自我防御的機制，不讓炎癥感染擴散，早期下床活動可以減少腹腔粘連。有時候我們也會預防的使用防粘連的藥物。 術后用藥知曉（僅是我的患者用藥，不代表其他醫(yī)生）我們的術后用藥比較簡單，也很便宜，一般是1.補充能量、電解質(zhì)及維生素；2.保護胃黏膜3.促進胃腸蠕動4.肝功能異常的會選用保肝藥物。 抗生素的使用！抗生素的使用不像以前，做個手術打很多天，現(xiàn)在只是在術前打一次，術后是不使用抗生素的。 患者是否可以睡眠？可以，以前的麻醉術后患者清醒的不是很好，回到病房一般要交代家屬幾個小時內(nèi)不給睡覺（怕麻藥沒過引起呼吸停止）。而現(xiàn)在的患者都會在清醒室清醒以后才送入病房，而且都有監(jiān)護儀，所以可以給患者安靜睡眠。 還有些什么時候需要尋求醫(yī)生的幫助？以及陪護必須需要知道的注意事項！1.聲音嚴重嘶啞，甚至不能發(fā)聲。 2.觀察到微創(chuàng)的切口紗布被血完全浸濕。 陪護除了簡單的護理工作，一定要會看心電監(jiān)護儀的幾個重要體征指標： 綠色是心率：正常是60-100 藍色是氧飽：一定要在90以上（云南），低于90得盡快通知醫(yī)生。 白色是血壓：90-140/60-80，術后老年人可以偏高一些。 （感謝您的閱讀，希望在住院期間我們能更好的配合，也希望能給您一個滿意的服務。還有問題及建議可以在好大夫平臺給我留言，我會盡快的回復。以上內(nèi)容未經(jīng)作者許可，請勿轉(zhuǎn)載。） 本文系許寧醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月13日
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2017年07月20日8444
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魏彬主治醫(yī)師 遷安市人民醫(yī)院 普外科 關于膽囊癌，目前已經(jīng)明確的危險因素包括： 膽囊結石 膽囊腺瘤性息肉 膽管囊腫 膽管——胰管異常匯合畸形 長期膽囊慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊 可能的危險因素包括： 膽囊腺肌癥 吸煙 代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等 （膽囊結石癌變影像學檢查資料） 那么，如果你已經(jīng)具有上述危險因素，又該怎么辦？ 請看《具有膽囊癌危險因素的膽囊良性疾病治療策略》—— 一、膽囊結石 1有癥狀的膽囊結石 a）不論單發(fā)結石或多發(fā)結石，建議行膽囊切除術【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術具有適應癥【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊結石 具有以下情況之一者，建議手術切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結石，直徑超過3cm； b）多發(fā)結石，具有結石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風險； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿??； e）影像學檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術前膽囊穿刺活檢，需手術切除并行術中快速病理檢驗排除膽囊癌變； f）影像學檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無癥狀，建議立即手術病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結石，雖無癥狀及影像學檢查無膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結石家族史、患者年齡超過50歲、合并多年糖尿病史，建議手術切除膽囊。 3關于“保膽取石”爭議的專家組共識 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開展“保膽取石”術式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結石發(fā)病機制目前仍未明晰。 目前臨床實踐表明“保膽取石”術后結石復發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項中國1002例“保膽取石”薈萃分析結果顯示，保膽取石術后總的復發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學證據(jù)表明“保膽取石”術后結石復發(fā)率較高，而藥物治療亦無法避免術后結石復發(fā)。故目前不宜廣泛開展。 （膽囊結石癌變影像學檢查資料） b）結石復發(fā)，反復“保膽取石”，會增加患者痛苦及醫(yī)療費用。 c）在膽囊結石的病因及疾病發(fā)展結局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術后結石復發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機制。 d）膽囊結石是膽囊癌的首要危險因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進展迅速、輔助治療手段匱乏、預后極差的現(xiàn)實情況，微創(chuàng)切除患有結石的膽囊、避免結石癌變，具有切實可行的意義及臨床價值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結晶，或膽囊膽固醇結晶經(jīng)利膽治療癥狀無明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結石 b）息肉最大直徑超過10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細蒂狀囊內(nèi)生長，血供較好，增強CT檢查見息肉明顯強化 （膽囊結石癌變影像學檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長部位臨近于膽囊管開口 3、無癥狀的膽囊息肉，應定期隨訪、復查，具有以下情況者，建議進行膽囊切除術。 年齡超過50歲的患者，息肉最大直徑超過8mm，一年內(nèi)影像學（CT或MRI）復查息肉呈迅速增大。 三、黃色肉芽腫性膽囊炎 建議立即行膽囊切除術，并根據(jù)術中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 由于同一膽囊不同部位標本可能分別存在癌變組織和炎性組織，強烈建議膽囊多個部位取材病理檢驗避免漏診。 四、瓷化膽囊 建議立即行膽囊切除術，并根據(jù)術中快速病理檢查排除膽囊癌變【ⅡA類推薦】。 五、膽胰管匯流異常 建議手術治療，實施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 六、先天性肝外膽管囊腫 建議手術治療，切除膽管囊腫，實施“膽胰分流”【ⅡA類推薦】。 本文系魏彬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月11日4358
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊炎是常見病，多發(fā)病。膽囊炎一般很少單獨發(fā)生，常與膽結石合并存在。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，又可分為急性和慢性兩種類型。急性膽囊炎，分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎。急性結石性膽囊炎，超過90%的患者為此類型?；颊呓?jīng)常是在進油膩晚餐后半夜發(fā)病，主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。經(jīng)抗感染、解痙等治療后，一部分患者癥狀緩解，轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?，但飲食不慎可再次誘發(fā)急性發(fā)作。而另一部分患者（通常為結石頸部嵌頓）則藥物治療效果差，膽囊炎進行性加重，轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙曰撔陨踔良毙詨木倚阅懩已?，出現(xiàn)肝功能損傷、發(fā)熱等癥狀，頸部結石小的患者則結石可能被擠入膽總管，引起更加嚴重的膽管炎甚至胰腺炎。因此對于急性結石性膽囊炎患者，需根據(jù)患者結石部位、炎癥程度、合并疾病等情況決定藥物保守治療還是外科手術治療，一旦保守治療無效而被迫行外科治療，則可能導致無法微創(chuàng)手術，出現(xiàn)術中、術后并發(fā)癥的風險明顯增加。急性非結石性膽囊炎則少見，多見于男性、老年病人。發(fā)生率約占急性膽囊炎的5%~10%，膽囊內(nèi)并無結石存在。病因仍不清楚，通常在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、腹部非膽道手術后如腹主動脈瘤手術、膿毒癥等危重病人中發(fā)生，約70%的病人伴有動脈粥樣硬化；也有認為是長期腸外營養(yǎng)、艾滋病的并發(fā)癥。本病病理變化與急性結石性膽囊炎相似，但病情發(fā)展更迅速。致病因素主要是膽汁淤滯和缺血，導致細菌的繁殖且供血減少，更容易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔。因本病易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷，應及早行微創(chuàng)手術治療。未能確診或病情較輕者，應在嚴密觀察下行積極的非手術治療，一旦病情惡化，及時施行手術。慢性膽囊炎，基本上和膽囊結石或膽囊息肉合并存在。他的癥狀、體征不典型，多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，有時與胃部疾病很難鑒別，甚至很多患者長期當作胃病治療，直至超聲檢查后才明確為膽囊疾病。對于合并結石或息肉的膽囊炎，其治療應該根據(jù)結石或者息肉情況來決定。單純的慢性膽囊炎，常見于合并肝硬化、糖尿病、脂肪肝、膽道系統(tǒng)疾病的患者，一般服用消炎利膽藥物后癥狀可緩解，但重要的一點是，這類膽囊炎需與引起膽囊壁增厚的其它疾病鑒別，常見的有膽囊腺肌癥、膽囊癌等，否則后果嚴重?？偠灾瑔渭兡懩已自\斷需謹慎，合并結石或息肉的膽囊炎則應根據(jù)結石息肉情況決定進一步治療方案。因為專注，所以專業(yè)！如果你有這方面的困擾，我們會在經(jīng)驗范圍內(nèi)為你提供最專業(yè)的意見和建議！2016年08月28日40186
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2015年08月05日3554
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劉辰主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 膽囊是人體貯存和濃縮膽汁的囊狀器官，呈長梨狀，長8-12cm，寬3-5cm，容量約40-60ml。膽汁作為一種消化液，由肝臟產(chǎn)生并被送入小腸以幫助消化食物中脂肪。肝臟產(chǎn)生的多余的膽汁暫時貯存于膽囊中，當食物進入小腸時，膽囊的肌肉壁收縮，使膽汁沿著膽管流入小腸?；加心懩壹膊∪缒懩已?、膽囊結石或膽囊息肉的患者，常常感到右上腹隱痛不適，有時突發(fā)絞痛，并向肩背部放射，嚴重影響日常生活。倘若結石墜入膽總管可能導致繼發(fā)性膽管結石或膽源性胰腺炎，結石嵌頓膽囊頸部可能導致膽囊積膿或穿孔，嚴重時甚至危及生命。另外，膽囊息肉或結石反復刺激膽囊壁，有可能誘發(fā)膽囊癌變，膽囊癌惡性程度極高，預后極差。因此，膽囊疾病應盡早治療。藥物治療膽囊疾病只能緩解癥狀，只有手術切除膽囊才能達到根治目的。而傳統(tǒng)的開腹手術創(chuàng)傷大，痛苦重，恢復慢，還可能留下很多后遺癥。腹腔鏡膽囊切除術的問世，為膽囊疾病患者帶來了福音。我科成立之初就已熟練開展腹腔鏡肝、膽、胰、脾手術。腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短的特征，是傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術所不能比擬的。結合復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院高水平的快速術中冰凍病理，越來越多的膽囊患者選擇于我科行膽囊手術。就患者朋友所提出的幾個較多的問題，我下面統(tǒng)一做下回答：1.腹腔鏡膽囊切除術的適用癥狀？答：腹腔鏡膽囊切除的主要適應證為各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結石、膽囊息肉樣病變、無癥狀性單純膽囊結石。此外，糖尿病患者合并膽囊結石，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，應盡早手術治療。主要的禁忌癥為患有急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、膽囊結石合并有嚴重的腹腔內(nèi)感染、嚴重高危膽囊結石病人，膽囊結石合并有嚴重心、肺功能不全者，此外，伴有嚴重肝硬化、門靜脈高壓癥、以往有較大的上腹部手術史等患者不宜做此項治療。2.患者在手術后應該注意的問題？答：手術后因麻醉藥作用可能會有短暫的惡心或嘔吐，可在醫(yī)生的指導下有針對性地進行藥物治療。手術次日即可進食流質(zhì)食物，如水、米湯、薄粥等，但牛奶要暫緩。手術傷口多半疼痛不嚴重，如疼痛明顯，可告訴醫(yī)生，在醫(yī)生的指導下使用止痛藥。傷口通常4~5日即可拆線。3.膽囊切除后對健康有無影響？答：人們所吃的脂肪類食物，要靠膽汁來幫助消化，膽囊的作用是儲藏、濃縮膽汁，是個容器。膽囊切除后，膽囊的容器作用將由膽總管代替，所以切除膽囊后不影響健康，經(jīng)過短時期適應后，就可以和正常人一樣生活。4.腹腔鏡手術后會不會留下顯眼的切口疤痕？答：不會！通常開腹手術后，腹壁往往留下一條較長的疤痕，有損美觀，也可能給生活和工作帶來不便。做腹腔鏡手術時腹壁的2-3個穿刺孔，均縫1-2針即可，根本不存在顯眼的切口疤痕，手術兩三個月后，腹壁上幾乎找不到傷口痕跡。5.腹腔鏡手術后恢復到底有多快？答：時間非常短！一般在術后6～8小時可下床活動，術后第一天就可進食流質(zhì)。經(jīng)適當輸液、抗炎治療，術后第二天即可出院。2015年03月27日14034
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張勇主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 想寫這篇文章很久，一個是在臨床上我會經(jīng)常遇到這樣的問題，另一個是最近自己的親人歷經(jīng)了這樣的風險。先說后者，我的姑媽88歲高齡，有一天我突然接到其子女的電話說醫(yī)院告病危了，等我過去一看，膽囊結石穿孔，感染性休克，血壓靠藥物維持。我這才想起來，前段時間她因為膽囊結石膽囊炎發(fā)作住院我去看過，當時我就建議手術，但她家人里覺得年齡太大不愿意，我平時太忙也忘記再過問此事，沒想到再發(fā)作就如此嚴重。他們想轉(zhuǎn)到我這邊來，可她所在的醫(yī)院怕病人死在轉(zhuǎn)運途中不敢，只好叫我過去。轉(zhuǎn)院后稍加調(diào)整就急診手術了(當時我說的很清楚，不手術她會死于感染，手術可能連麻醉關都過不了，但挺過來就有希望，畢竟是自己的親人，在這種危急關頭我的膽量更大些），手術中發(fā)現(xiàn)肚子里全是膿液，術后歷經(jīng)了出血關、感染關、營養(yǎng)關（將近一年全靠喝稀飯度日，因為怕疼不敢吃一點油膩），反復兩次出院入院終于順利恢復。我們總結這個病例時認為如果再晚一天，即使手術患者也可能過不來，現(xiàn)在再活10年都沒問題。我說這個故事絕不是吹噓我們的技術有多好，說句老實話，當時我也沒有把握88歲的老人在如此危急的情況下一定能挺得過來，即便是她過來了，我也不敢保證下一個類似的病人我能救得過來。我想說的是：其實她錯過了正確的手術選擇時機！！ 我在臨床工作中出常常遇到有膽囊結石而且需要切除的老年患者，尤其是有些老年患者同時還患有糖尿病、高血壓，這些患者拒絕手術的原因都是：年紀大，身體不好，手術風險大。我一般跟病人這樣解釋：您說的這些我都清楚，醫(yī)生在決定是否手術時都會把安全放在第一位。如果疼痛反復發(fā)作，即使是現(xiàn)在保守治療好了一時，幾乎肯定以后還會再犯。就算你現(xiàn)在有70歲了，就目前的生活條件而言，你的預期壽命肯定不會只有71,72,73....，怎么也得活到80歲，那好，等到80歲你又疼起來了，而且疼的很厲害，不手術不行怎么辦？那個時候風險是不是比現(xiàn)在更大，那又該如何選擇呢？老年人的身體只會一年比一年差，也就是一年比一年的手術風險更大，往往當下可能就是手術風險最小的時候，甚至你早幾年開，那個時候風險比現(xiàn)在還?。ɡ夏耆送侵阑冀Y石多年以后才會來就診）。說這么多，核心意思是在考慮風險時要全方位的來看待：包括手術風險，這個疾病不手術的風險，年齡老去的風險，合并其他疾病隨著年齡的增加不斷惡化的風險。降低風險的正確方法不是躲避，而是用最小的代價去換去更大的利益。 有道是話分兩頭說，我絕不是慫恿老年患者不顧一切的去手術，而是建議認真聽取醫(yī)生的建議，而不是就診前就先給自己劃下一條線。每個人都珍愛自己的生命，醫(yī)生也絕不會拿生命當兒戲，手術有風險，地球人都知道。 如果你看了我寫的東西有不同意見，歡迎留言，共同探討。2014年08月12日11821
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詹志林主任醫(yī)師 池州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科 中國人的膽囊炎大多數(shù)與膽囊結石或膽囊息肉有關，然而，在臨床診療過程中，經(jīng)常會遇到有些患者有典型的膽囊炎癥狀，如：右肩背脹痛，上腹脹痛，食油膩食物或禽蛋類食物后加重，可伴惡心嘔吐，噯氣等癥狀，這些患者行輔助檢查往往的結果是：胃鏡提示淺表性胃炎，BUS提示膽囊壁模糊或毛糙；這些患者往往有上述癥狀的反復發(fā)作，但往往只是接受門診醫(yī)生的口服藥物治療，可能一些中成藥有一定治療效果，但反復發(fā)作的癥狀讓患者痛苦，門診的醫(yī)生往往以膽囊沒有結石為由拒絕給患者手術治療，那么非結石性的慢性膽囊炎是否有手術治療的指征呢？個人認為，非結石性膽囊炎如反復發(fā)作，說明膽囊的功能本身有問題，保守治療效果不好時，且能排除胃腸道及其他疾患引起的癥狀時，可以考慮手術治療，術前可以進行脂餐試驗觀察膽囊功能狀態(tài)，我們發(fā)現(xiàn)有些患者是萎縮性膽囊炎，膽囊本身沒有什么功能，手術切除對患者影響不大，我們也有手術后患者癥狀明顯改善的臨床經(jīng)驗支持慢性非結石性膽囊炎保守治療無效時建議手術治療觀點。2014年04月12日12876
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 近20年來，隨著醫(yī)學影像處理技術和外科操作器械的日新月異，外科微創(chuàng)技術迅猛發(fā)展。最早期的腹腔鏡僅是為了能夠進入腹腔觀察腹部情況，用于輔助診斷疾病，到如今已經(jīng)能夠開展胃腸、肝膽胰脾等各類大中型手術，更有外科機器人手術的問世，使得當今外科進入微創(chuàng)外科時代。由于外科技術的普及和宣傳推廣，即便不具備醫(yī)學知識的非專業(yè)人也對此略知一二，有的甚至耳熟能詳了。因為很多手術比如最常見的膽囊手術，絕大多數(shù)病人僅在腹部切開3個到4個0.5～1.0厘米大小的切口，其中一個在肚臍部，就可以完成膽囊切除，由于沒有大切口，僅有幾個小洞眼，俗稱“打洞手術或者鑰匙孔手術”，手術后一般當天就可以活動，2～3天左右就可以出院了?，F(xiàn)在還有在臍部做一個2厘米左右的單孔就完成膽囊切除等手術，不但創(chuàng)傷小而且沒有疤痕，又成了一個具有美容意義的無疤痕手術。門診經(jīng)常遇到這樣的病人，膽囊結石并發(fā)膽囊炎，反復發(fā)作多年，前來要求做膽囊切除，點名就說“打洞”，只做打洞，不做手術。好像打洞就不是手術，認為既安全又無痛，隨時都可以做，有的甚至請求在門診完成。但實際上，大多數(shù)人對此存在誤區(qū)，“打洞手術”當然也是手術。腹腔內(nèi)的手術步驟與傳統(tǒng)開腹手術是一樣的，都是把膽囊完整切除；麻醉也是一樣的全麻，只不過是腹壁切口變小了，手術后的疼痛變小了，疤痕也顯著變小甚至看不出來。而腹腔內(nèi)手術的各類損傷和并發(fā)癥，麻醉的意外和風險，都是一樣的。但腹腔鏡手術還有一個風險，就是做手術的時候，為了使得腹腔內(nèi)有空間而利于操作，需要在腹腔內(nèi)打氣，一般是二氧化碳，壓力達到12～15mmHg才能手術。這種情況對于心肺功能正常的人，影響極小，但如果存在心腦血管疾病、肺功能不全等情況，腹腔內(nèi)氣體高壓會對全身心血管循環(huán)系統(tǒng)影響較大，容易形成二氧化碳蓄積、氣體栓塞等，比較容易發(fā)生心腦血管意外，一旦出現(xiàn)有時候是致命的。膽囊切除術從總體上對人體的影響來看，也屬于一種中等大小的手術。膽囊切除術也有一定的風險，比如炎癥特別明顯，周圍粘連嚴重，解剖層次不清，與胃十二指腸、膽管、結腸等臨近器官粘得太緊而不易分離，常導致相應器官損傷。手術以后也有膽漏、膽道損傷后狹窄等并發(fā)癥。還有的由于膽囊化膿壞死只能做大部切除、膽囊殘留過多成為小膽囊、膽囊管殘留結石、做了保膽取石或者息肉切除等情況，如果癥狀較重，還需要二次手術切除，而二次手術在腔鏡下往往更加困難，有時候需要做開腹手術才能完成。因此，打洞也是手術，手術就有風險，盡管絕大多數(shù)情況下都是安全可行的。有炎癥的膽囊即為非正常膽囊切掉之后一般對身體影響不大，手術后大部分病人都能恢復正常的工作和生活。另外，手術的大小是按照對機體造成的損傷、恢復的快慢等情況相對而言的，醫(yī)學上有手術的分級，但并不存在絕對的大中小手術的定義和分類，所謂的小手術如果出現(xiàn)意外或者并發(fā)癥一樣會有生命危險。以前曾報道，一個外痔的切除還有發(fā)生麻醉意外而死亡的。所以醫(yī)學是一門相對科學的學科，不存在絕對，永遠沒有百分之一百。醫(yī)生永遠是憑著過去成功的經(jīng)驗和失敗的教訓來面對一個也許是全新的病人，盡管大多數(shù)情況下可以對病情做到部分預料和掌控，但也常常面對無力回天、救治無術的無奈和困境，而這種情況將一直存在，因為這是人類認識自我和認識世界的局限性所致。單孔腹腔鏡膽囊切除的縫合后的照片。2014年03月30日15743
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 隨著年齡的增長，人們所患疾病逐漸增多。有些疾病如腦梗、冠心病等需長期服用藥物阿司匹林。這些病人得了膽囊疾病又需要手術怎么辦？首先，在看病時，除了醫(yī)生問病史外，病人和家屬要主動告訴醫(yī)生最近服藥情況，特別是抗凝藥物，如華法林、阿司匹林等。阿司匹林為常用抗凝藥物，能抑制血小板聚集，使出血時間延長。我們內(nèi)外傷口止血都需要血小板的聚集。服用阿司匹林后，傷口特別是體內(nèi)的創(chuàng)面有可能致出血不止，影響病人生命安全。服用阿司匹林的病人，對擇期膽囊手術，一般停藥1周后進行手術，麻醉選擇全麻較為安全。因腰麻或硬膜外麻醉也就是我們常說的半麻，有導致穿刺部位血腫壓迫神經(jīng)引起截癱的風險。對有些急癥和危重病人如膽囊穿孔，如有可能停藥時間延長15小時以上，手術較為安全。因阿司匹林的半衰期為15~20小時（半衰期一般指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間）。我們對很多停藥15小時以上的急癥膽囊病人，不論是開腹手術還是腹腔鏡手術，均未發(fā)現(xiàn)嚴重的滲血，順利康復。當然，我們也碰到1例化膿性膽管炎，感染性休克服用阿司匹林的病人，由于搶救生命，緊急手術，病人停用阿司匹林時間很短，手術中創(chuàng)面滲血嚴重，后用紗布填塞后關腹，經(jīng)輸血小板等治療，2天后血止，再經(jīng)二次手術取紗布，痊愈出院。術后何時再服用阿司匹林，作者認為，手術后一般24小時即可服用，不會引起腹腔內(nèi)出血，這也得到我們?nèi)粘９ぷ鞯淖C實。我們過去曾碰到極少數(shù)膽囊切除病人術后由于未服用阿司匹林，也沒注射如低分子肝素等抗凝藥物發(fā)生腦梗的病例。手術后24小時服用阿司匹林對腹腔鏡穿刺孔愈合無影響，對開腹手術切口愈合絕大多數(shù)無影響。過去只碰到1例開腹膽囊切除病人發(fā)生切口少量滲血，與家屬溝通認為預防腦梗更重要，隨又繼續(xù)服阿司匹林，切口換藥壓迫止血， 1周后痊愈。2014年03月18日10927
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