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李晨主任醫(yī)師 徐州市中醫(yī)院 消化內(nèi)科 病因及簡介：膽囊炎（cholecystitis）分急性和慢性兩種，臨床上多見，尤以肥胖、多產(chǎn)、40歲左右的女性發(fā)病率較高。急性膽囊炎發(fā)病與膽汁淤滯和細(xì)菌感染密切相關(guān)。主要致病菌為大腸桿菌（占60%～70%）、克雷伯菌、厭氧桿菌等革蘭陰性菌，多由腸道經(jīng)膽總管逆行進(jìn)入膽囊，少數(shù)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)至肝、再隨膽汁流入膽囊。慢性膽囊炎一部分為急性膽囊炎遷延而成，但多數(shù)既往并無急性發(fā)作史。約70%的病人伴有結(jié)石。由于膽石刺激，加上在長期慢性炎癥的基礎(chǔ)上，有過反復(fù)多次的急性發(fā)作，可使膽囊萎縮或囊壁纖維組織增生肥厚，終致囊腔縮小、功能喪失。若膽囊管為結(jié)石、炎性粘連或疤痕完全阻塞，膽汁無法流進(jìn)膽囊，而膽囊內(nèi)原有的膽汁，因膽色素逐漸被吸收，粘膜仍不斷分泌無色水樣粘液（白膽汁），即可形成膽囊積水；當(dāng)繼發(fā)感染，則演變?yōu)槟懩曳e膿。臨床表征：（一）急性膽囊炎不少患者在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，因高脂飲食能使膽囊加強(qiáng)收縮，而平臥又易于小膽石滑入并嵌頓膽囊管。主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐，但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。（二）慢性膽囊炎癥狀、體征不典型。多數(shù)表現(xiàn)為膽源性消化不良，厭油膩食物、上腹部悶脹、噯氣、胃部灼熱等，與潰瘍病或慢性闌尾炎近似；有時因結(jié)石梗阻膽囊管，可呈急性發(fā)作，但當(dāng)結(jié)石移動、梗阻解除，即迅速好轉(zhuǎn)。體查，膽囊區(qū)可有輕度壓痛或叩擊痛；若膽囊積水，常能捫及圓形、光滑的囊性腫塊。一般性治療和預(yù)防：急、慢性膽囊炎，目前皆以切除膽囊療效最好。（一）非手術(shù)療法亦可作為術(shù)前準(zhǔn)備，包括：a．臥床休息、禁食、腹脹者胃管減壓；b．補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)；c．解痙止痛；d．靜脈聯(lián)用有效抗生素，如慶大霉素、氨芐青霉素、氯霉素、先鋒霉素等；對80%-85%的早期病例有效。（二）手術(shù)療法1．急性膽囊炎：一般主張經(jīng)12～24小時積極的內(nèi)科治療，待癥狀緩解再擇期手術(shù)。2．慢性膽囊炎：無論有無結(jié)石，因膽囊已喪失功能，且為感染病灶，均應(yīng)擇期手術(shù)切除。膽囊炎膽石癥除用藥物和外科手術(shù)治療外，營養(yǎng)治療有一定的輔助作用，尤其在疼痛緩解和手術(shù)后健康恢復(fù)階段更不容忽視營養(yǎng)治療的要求及飲食治療原則如下：(1) 營養(yǎng)治療的總目的，是通過控制脂肪的攝入量，減輕或解除患者的疼痛和預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。急性發(fā)作期的重癥患者應(yīng)禁食，可靜脈補(bǔ)給各種營養(yǎng)素；當(dāng)能進(jìn)食時，應(yīng)禁食脂肪和刺激性食物，短期可食用含高碳水化合物的流質(zhì)飲食。隨病情逐漸緩解可給予低脂半流質(zhì)或低脂少渣軟飯。每日應(yīng)少食多餐，仍須限制肉及含脂肪多的食物。 慢性膽囊炎應(yīng)給予充足熱量的高蛋白質(zhì)、高碳水化合物和適量限制脂肪的飲食，同時要有豐富的維生素。(2) 要有足夠熱能，方能保證患者的需要。如果患者體重過重，應(yīng)給予低熱能飲食，使患者體重減輕。低熱能飲食中含脂肪量也要少，以適合對膽囊病患者限制脂肪的要求。一般每日供給熱量7531．2～8368焦耳（1800～2000千卡）。(3) 對慢性膽囊炎患者，為了保持身體健康、增進(jìn)食欲、促進(jìn)膽囊收縮利于膽囊排空，應(yīng)盡可能提高飲食中蛋白質(zhì)比例。每日蛋白質(zhì)供給量以每公斤體重l～1．2克為宜，但要避免隨著蛋白質(zhì)攝入過量的膽固醇。(4) 由于脂肪能促使病變的膽囊收縮而引起劇烈疼痛，故在發(fā)作期應(yīng)對其嚴(yán)加限制。每日脂肪供給量應(yīng)低于40克或禁食，病情好轉(zhuǎn)后可適量進(jìn)食。(5) 在食用碳水化合物的流質(zhì)飲食時，主要的營養(yǎng)物質(zhì)是糖?？山o充足的碳水化合物，每日供給300～350克，特別是在發(fā)作期應(yīng)予靜脈補(bǔ)給。(6) 要供給豐富的多種維生素，特別要注意補(bǔ)充維生素B、K。(7) 忌用刺激性食物和酒類。膽囊炎的CT診斷有哪些特點:急性膽囊炎患者偶需做CT檢查。它除可發(fā)現(xiàn)膽囊管或膽囊結(jié)石外，診斷主要依據(jù)：①膽囊擴(kuò)大；②膽囊壁普遍性增厚，且增強(qiáng)掃描時可見膽囊明顯強(qiáng)化。這兩種現(xiàn)象對確立診斷缺一不可.因膽囊擴(kuò)大也可見于膽道梗阻,或正常膽囊炎因增厚的膽囊壁而呈結(jié)節(jié)狀，可給人以膽囊癌的現(xiàn)象。故其鑒別診斷需結(jié)合臨床癥狀?；撔阅懩已啄懼瑿T值可大于20HU。膽囊周圍炎，膽囊壁與肝實質(zhì)界面不清或于膽囊周圍顯示為低密度環(huán)，系由肝組織繼發(fā)性水腫所致。若系膽囊穿孔，膽囊窩部可出現(xiàn)有液平的膿腫。氣腫性膽囊炎則于膽囊內(nèi)或壁內(nèi)出現(xiàn)氣影。 慢性膽囊炎常與膽石并存。CT除膽囊壁普遍增厚和增強(qiáng)掃描顯示為壁強(qiáng)化外，膽囊大多擴(kuò)張不良或縮小。若周圍粘連，則可見膽囊皺褶變形。應(yīng)該指出的是，如無膽石存在，CT難以肯定膽囊縮小是生理性抑或病理性收縮。如膽汁鈣化或膽囊壁鈣化而形成所謂“瓷器膽囊”，則CT易于診斷。若造影顯示壁厚且擴(kuò)張不良的膽囊不顯影，而膽管卻良好顯影，可肯定為慢性膽囊炎。CT在膽道造影不常用。2009年12月11日
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 1、膽囊炎急性發(fā)作期宜暫時禁食，使膽囊得到充分的休息，以緩解疼痛。由靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，或給予完全胃腸外營養(yǎng)。2、注意大量飲水，在飲料中注意補(bǔ)充鈉和鉀鹽，可食用果汁飲料和蔬菜汁飲料有利于疾病的恢復(fù)。3、疼痛緩解后，根據(jù)病情循序漸進(jìn)地調(diào)配飲食，禁食脂肪和刺激性的食品，短時期內(nèi)食用高碳水化合物、低脂低膽固醇清淡流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、豆?jié){、蜂蜜水、杏仁茶、紅棗湯、蓮子湯、桂圓湯、果汁、菜汁、沖蛋清水等。不能喝牛奶、雞湯、肉湯、以免重新引起疼痛發(fā)作。4、隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，可給以低脂半流或低脂少渣軟飯，限制肥肉、油炸等含脂肪多的食物，同時應(yīng)禁用膽固醇高的動物內(nèi)臟、多食蔬菜、水果，補(bǔ)充無機(jī)鹽和維生素。5、慢性膽囊炎患者，平日進(jìn)食應(yīng)以清淡、易消化的食物為主，應(yīng)進(jìn)大量飲料(1500～2000ml)，以稀釋膽汁。每2～3小時進(jìn)食1次，以刺激膽汁分泌。吃易消化的蛋白質(zhì)，每天50g。勿吃動物腦、腎、蛋黃、油炸食物、辛辣品。6.烹調(diào)食物少用煎、炸，多采煮、燉、清蒸的方式。7.禁食脂肪含量多的高湯。8.口味盡量清淡，調(diào)味料應(yīng)有所節(jié)制。9.避免食用加工食品和高糖份的食物。2009年11月29日12197
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劉勝利主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科 近年膽囊疾病的發(fā)病率有逐年增高的趨勢，每年有成千上萬的人要切除有病的膽囊。在許多醫(yī)院的普外科病房里，膽囊切除術(shù)已成為僅次于或和闌尾切除術(shù)一樣常見的腹部手術(shù)。人們也許要問，切除膽囊后，人的健康會不會受到影響？ 膽囊的功能是貯存膽汁和濃縮膽汁，當(dāng)膽囊有炎癥和結(jié)石時，膽囊壁炎癥水腫，結(jié)石長期刺激可使膽囊壁纖維化，濃縮功能減弱或消失，感染時甚至形成膿性膽汁。膽囊此時已成為一個病源灶，對人體有害而無利。所以對此類病人留住一個有結(jié)石、有炎癥的膽囊，反而弊多利少。 然而，對于無癥狀的膽囊結(jié)石是否需要實施膽囊切除仍有爭論。無癥狀或有輕微癥狀的膽囊結(jié)石不應(yīng)為預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥而行膽囊切除，除非結(jié)石直徑〉2cm或<3mm。 膽囊畢竟是身體內(nèi)一個器官，將其切除不可能對身體無影響。 我們可將膽道系統(tǒng)必作長江流域，其中肝臟好比長江發(fā)源地，肝外膽管比作長江主干道，而膽囊相當(dāng)于長江邊的洞庭湖或鄱陽湖。各支流的膽汁匯入長江主干道，部分儲存在膽囊。在長江入?？谔帲懣偣苣┒耍┯猩硇栽验T（Oddi 括約肌）控制膽汁流入十二指腸?？梢韵胂?，若長江沒有了洞庭湖其結(jié)果會怎樣？長江的水位，長江下游生理性匝門所承受的壓力會怎樣？這可能就是膽囊切除手術(shù)后數(shù)年仍可能發(fā)生膽總管結(jié)石主要原因。另一方面，沒了膽囊，膽汁將源源不斷流入腸道，其中未被吸收的膽汁酸在結(jié)腸被細(xì)菌降解成石膽酸。石膽酸不能被吸收，有強(qiáng)烈刺激腸道作用，這就是切除了膽囊的部分病人出現(xiàn)腹瀉的原因。這種結(jié)腸刺激性大便次數(shù)增加的特點是便前便意感強(qiáng)烈，便后即刻輕松。至于膽囊切除與結(jié)腸癌的關(guān)系沒那麼聳人聽聞，已被循證醫(yī)學(xué)否定。2009年05月11日61519
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