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王北副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 原創(chuàng) 中華外科雜志 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑2021年09月26日
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李林強主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術時機 符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 （三）治療方式 1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3, 4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 【推薦1】膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 二、膽囊結石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。 【推薦4】膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72 h內為最佳手術時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。 2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑2021年09月26日1644
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鐘朝輝主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 疝和腹壁外科 急性膽囊炎發(fā)病期可以做膽囊切除術嗎？作者 鐘朝輝 編輯 郭子英有患者問過這樣一個問題，“急性發(fā)病的時候，很著急地找到大夫，可是有的大夫卻說，最好等炎癥消一消再做手術，可是我疼得死去活來，就不能早點做嗎？”這個問題，大概道出了很多患者的心聲。其實，急性膽道感染東京指南2018版（TG18）做出了解答。指南擴大了腹腔鏡手術治療膽囊炎癥性疾病的適應證，強調腹腔鏡手術可以完全取代開放手術治療急性膽囊炎。同時指南建議，一旦病人經評估認為能耐受手術治療，推薦早期手術。即盡可能在72小時內甚至在1周內進行早期膽囊切除術。上述手術適應證的擴大，是基于診療原則的技術進步和經驗積累，最終獲益病人的體現(xiàn)。所以說，在膽囊炎急性期，能不能做膽囊切除手術，關鍵還是要看病人能否耐受手術治療?？赡苡谢颊邥?，“如果不切除膽囊，能不能做保膽手術？”實際上，“保膽手術”已經逐步成了被放棄的手術方式。這種與腹腔鏡膽囊切除術同時興起的術式，并沒有持續(xù)很久。因為循證醫(yī)學和大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，“保膽手術”的復發(fā)率高，無法改善病人的長期療效。保膽的結果是一直往醫(yī)院跑，那么這種保膽也就失去了意義。近年來，有學者提出基于“微創(chuàng)”理念的“新型保膽手術”，認為通過腹腔鏡和（或）內鏡技術可以從根本上降低“保膽手術”的復發(fā)率?？上У氖?，目前仍然沒有一項經過嚴格設計和對照的臨床研究，可以證實上述觀點能夠成立。以目前的醫(yī)學水平，科技水平，對于膽囊炎癥性疾病的治療，最成熟、最有效的治療方案，還是膽囊切除術。雖然切除膽囊有并發(fā)癥的風險，但是依然是權衡利弊后的最優(yōu)解。2021年09月04日882
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1、ＥＵＳ引導下的透壁膽囊引流術臨床進展 國外學者選取了７位膽囊結石合并膽總管結石的患者，在施行十二指腸乳頭切開術取出膽總管結石后，在超聲內鏡（ＥＵＳ）引導下為其中３位患者行膽囊十二指腸吻合術治療，為另外４位患者行ＥＵＳ引導下膽囊胃吻合術治療；７位患者均于術后第１周或第２周拔除支架，鏡下可見膽囊、十二指腸之間或膽囊、胃之間吻合處瘺道形成，他們用胃鏡通過瘺道進入膽囊，為７位患者取出膽囊結石，為其中２位患者行膽囊息肉切除術，４周后再用肝膽胰脾超聲評估患者膽囊情況，７位患者均沒有膽囊結石殘留，所有患者的膽囊均保留良好的收縮功能。 對ＥＵＳ－ＧＢＤ替代ＰＴＧＢＤ的臨床療效研究中，２１位已行ＰＴＧＢＤ治療的急性膽囊炎或膽道梗阻的患者改行ＥＵＳ－ＧＢＤ治療，其中１４位為女性，平均年齡７７．５±８．０歲，該項操作在１９位患者身上取得成功（９０．５％），平均操作的時間為１９．５±5.1 min，在并發(fā)癥方面，未見早期不良事件的發(fā)生，晚期不良事件僅在３個患者身上發(fā)生，其中２個出現(xiàn)遠端支架的移位，１個因支架堵塞出現(xiàn)膽囊炎復發(fā)，１７位患者在成功行ＥＵＳ－ＧＢＤ治療后的平均７天（２－２０天）內拔除ＰＴＧＢＤ，支架的平均放置時間為１３９天（８－６６４天）。 2、超聲內鏡引導下透壁膽嚢引流術的優(yōu)勢： 對于不能行腹腔鏡下膽囊切除術的膽道梗阻患者來說，經典的治療是行經皮肝或膽囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ），其緩解梗阻的有效率在56％－100％間，但常見穿刺部位出血、氣胸、氣腹、膽汁漏及導管移位等并發(fā)癥，此外，當ＰＴＧＢＤ術后發(fā)生導管堵塞、脫出、移位時，患者需要更進一步的外科干預及住院時間延長，術后病人需要隨身攜帶膽汁引流袋，這嚴重影響患者的生活質量。并且有研究認為，ＰＴＧＢＤ禁用于有肝周腹水、凝血功能異常、導管脫出高風險的患者（癡呆患者、躁動不安的患者及其他不能配合的患者）。另一種常用的膽道引流措施是行ＥＲＣＰ術并在膽道中放置支架，但這會增加胰腺炎的發(fā)生風險；另有研宄表明，在梗阻性黃疸患者的膽道中放置覆膜金屬支架后，急性膽囊炎的復發(fā)率為４％－７％。而相比于經典的經皮肝或膽囊穿刺引流，超聲內鏡引導下經支架膽囊胃吻合術或膽囊十二指腸吻合術行膽道引流具有操作上可行、臨床上有效、微創(chuàng)及術后再千預次數(shù)少等優(yōu)點，但目前文獻報道的臨床病例數(shù)有限，需要更進一步的多中心研究來支持。 3、局限性 超聲內鏡引導下膽囊胃吻合術或膽囊十二指腸吻合術會使胃內容物經支架反流到膽囊里面，會增加膽道感染的風險及膽囊結石形成的幾率。因此，對支架進行改進使其有抗反流作用是將來需要解決的問題。此外，支架放置后的拔除時間及瘺道的成熟時間需要更進一步的研究。 總之，急性膽囊炎是臨床上常見的消化道疾病，膽囊切除術是治療的金標準，但對于不能耐受手術的膽囊炎或膽石癥患者、惡性膽道梗阻患者及膽囊收縮功能的良好且有保留膽囊意愿的患者，ＥＵＳ引導下透壁膽囊引流術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、引流效果好、保留膽囊功能、術后復發(fā)率低等優(yōu)勢。其適應癥主要是不能手術的急性膽囊炎、膽管炎、膽囊積水、惡性膽道梗阻的患者以及ＥＲＣＰ術后仍未解決膽道梗阻的患者。其短期并發(fā)癥主要是膽汁滲漏、膽汁相關性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，遠期并發(fā)癥有支架移位、支架閉塞，但目前文獻報道主要集中在近期并發(fā)癥上，遠期并發(fā)癥發(fā)生情況仍需要進一步研究及更長時間的病人隨訪。 本文選自：王秀日，超聲內鏡引導下透壁膽囊引流術的研究進展。2021年07月10日1170
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一、急性膽囊炎保守治療 急性膽囊炎發(fā)病率高，手術是常用的治療方法，膽囊切除術是治療的金標準，包括開放性手術和腹腔鏡下手術。在美國，目前大約有２千萬膽囊結石患者，每年大約有３０萬膽石癥患者行膽囊切除術。然而，對于那些高齡的、基礎疾病多的或那些急性加重的膽囊炎，早期手術會增加他們的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。對于這些患者，緊急的膽道引流（ＧＢＤ）可作為一種手術治療前的過渡治療或最終的保守治療。 經皮經肝膽囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一種膽囊臨時有效減壓的方法。然而，這項操作禁用于難以糾正的凝血功能異常、合并血小板減少癥、或解剖結構上難以接近膽囊的患者。但是常見導管移位、蜂窩組織炎、氣胸、出血、瘺管形成、感染等并發(fā)癥。此外，體外留置引流管引起的疼痛及帶來的不便會嚴重影響患者的生活質量。因引流管保留時間相對短暫，ＰＴＧＢＤ操作次數(shù)會相對增多，這會增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在發(fā)生導管移位后膽囊炎復發(fā)風險顯著增加。 對于不能耐受手術的急性膽囊炎患者，超聲內鏡引導下透壁的膽囊引流術（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫膽囊穿刺內引流術，被認為是一種安全、有效的膽道引流措施，其按穿刺部位的不同分為超聲內鏡引導下經胃竇膽囊穿刺引流術或經十二指腸球部膽囊穿刺引流術。有研究表明，與ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及臨床療效方面沒有統(tǒng)計學差異，卻可以顯著減輕患者術后的疼痛。 二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的發(fā)展歷史： 對于不能進行手術治療的急性膽囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及時有效的膽道減壓效果，已證實能降低患者膿毒癥、膽囊穿孔、死亡的發(fā)生率。自二十世紀八十年代對ＰＴＧＢＤ進行改進以后，盡管仍常見導管移位、出血、感染等諸多并發(fā)癥，且存在術后疼痛、長期體外留置引流管帶來生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性膽囊炎患者短期死亡率等優(yōu)點，一直被廣泛用于急性膽囊炎的緊急膽道引流。超聲內鏡引導下胰腺假性囊腫或胰腺薄壁壞死的透壁腔內引流在臨床上取得良好的療效，被廣泛應用于胰腺炎一些嚴重并發(fā)癥的治療。盡管早期支架存在一些缺陷，但目前金屬支架（ＬＡＭＳ）的應用極大提高了ＥＵＳ引導下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸緣設計，使其完全展開后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的內徑具備良好的引流效果，里面的硅膠覆蓋層使膽囊和胃腸道吻合口之間保持良好的密閉性，防止膽汁的滲漏。此外，硅膠覆蓋層能防止組織的內生性生長，利于支架在吻合口瘺道成熟后拔出。隨著介入性超聲內鏡的不斷發(fā)展，選擇性的膽囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐漸為人們所重視。 三、ＥＵＳ－ＧＢＤ納入標準： 目前認為ＥＵＳ－ＧＢＤ主要適應癥為（１）不能手術而急需膽道引流的急性膽囊炎、膽囊積水、膽管炎患者，主要見于老年及病情較重的患者；（２）惡性膽道梗阻的患者；（３）膽囊功能良好且有強烈保膽意愿的有癥狀的膽石癥患者；（４）ＥＲＣＰ術后仍未解除膽道梗阻的患者。 手術禁忌癥：以下條患者不宜行超聲內鏡引導下透壁膽囊引流術：（１）膽囊萎縮或膽囊壁增厚；（２）凝血功能異常的患者；（３）膽囊管結石；（４）其他原因引起的膽囊管梗阻。 ＥＵＳ－ＧＢＤ的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為敗血癥、膽囊炎復發(fā)、出血、支架移位，其他并發(fā)癥包括：腹痛、發(fā)熱、膽汁滲漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ術后膽囊炎復發(fā)的發(fā)生率為5.1％，胃腸道出血的發(fā)生率為2.6％，支架移位發(fā)生率為1.1％。 本文選自：王秀日，超聲內鏡引導下透壁膽囊引流術的研究進展。2021年07月05日1577
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施寶民主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師。現(xiàn)任同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。 最近一年連續(xù)碰上10例左右的急性膽囊壞死。有的膽囊炎進展迅速，風險極大，極易導致急性膿毒血癥。進展比你想得快。危險比你想得大。肉身沒有你想得強！生命沒有你想的那么堅不可摧！ 提起膽囊炎，也許大家并不陌生，在人群中屬于常見病，多發(fā)病。根據(jù)其并且嚴重程度，大致可分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎。急性壞疽性膽囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎進展而來，此類型膽囊炎病情重、預后差，是急性膽囊炎中最為嚴重的一種類型。 但還有一部分膽囊炎病人起病迅速、病情進展快，自腹痛發(fā)作開始７２ｈ內常常并發(fā)膽囊壁壞死，迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?，非手術治療常無效，需早期及時手術干預。稱之為：急性進展迅速型壞疽性膽囊炎。 病例1 2020年5月的某個傍晚，84歲的李先生因突發(fā)暈厥被家人送至醫(yī)院急診，到急診時病人已經處于休克狀態(tài)，血壓、心率等生命體征均已出現(xiàn)明顯下降，生命危在旦夕。急診檢查提示：非結石性膽囊炎，膽囊壞疽可能。 初步診斷為： 1、感染性休克； 2、壞疽性膽囊炎； 3、2型糖尿病。 肝膽外科醫(yī)師查看患者后決定迅速行膽囊切除術，搶救患者生命?？紤]到患者高齡，一般情況差，難以耐受腹腔鏡手術，在告知患者家屬病情嚴重性并取得知情同意后，當即在急診下行膽囊切除術。術后患者病情轉歸良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春節(jié)的某天，35歲的趙女士在與朋友聚會回到家中突然感到上腹部劇烈疼痛，伴隨體溫升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛藥后未予處理，直至第二天早晨再發(fā)腹痛，家屬急忙將患者送至醫(yī)院急診科，入院血壓明顯降低，心率明顯偏高，提示處于休克早期。急診醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)：墨菲氏征陽性，伴有上腹部局限性壓痛、反跳痛。查CT提示：膽囊頸部結石嵌頓，壞疽性膽囊炎。 初步診斷為： 1、腹膜炎； 2、膽囊頸部結石伴壞疽性膽囊炎。 急診醫(yī)師立即聯(lián)系肝膽外科醫(yī)師，查看患者后肝膽外科醫(yī)師告知患者及家屬膽囊頸部結石嵌頓的危險性，并建議急診手術。在取得家屬之情同意后，急診行腹腔鏡下膽囊切除術，術后患者病情轉歸良好，痊愈后出院。 在臨床工作中，施寶民教授團隊發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎病人起病迅速、病情進展快，自腹痛發(fā)作開始７２ｈ內迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?，非手術治療常無效，需早期及時手術干預。筆者將之定義為急性進展迅速型壞疽性膽囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 診 斷 標 準 為：自腹痛發(fā)作開始72h內迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已住＃粒校牵迷谂R床上較為常見，且常伴有較重的全身癥狀，不及時外科干預，可能發(fā)生嚴重不良事件，甚至危及生命。 大多膽囊炎患者在急性發(fā)作期經過抗炎等保守治療，病情多可緩解，然而部分膽囊炎患者常保守治療無效，且迅速進展為壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔，誘發(fā)感染性休克，危及生命。在通過大量臨床樣本回顧及文獻閱讀后，施寶民教授團隊發(fā)現(xiàn)高齡、合并基礎疾?。ㄌ悄虿?，高血壓等）、感染指標明顯升高、結石頸部嵌頓等因素往往會加速單純性膽囊炎向壞疽性膽囊炎進展，而結石頸部嵌頓更是極有可能在短期內（≤７２ｈ）誘導單純性膽囊炎迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?。因此對于患有膽囊炎且合并上述因素的患者，應在發(fā)病早期及時就診，以免錯過最佳手術干預時機，導致病情惡化，甚至危及生命。 腹腔鏡下膽囊切除術是治療各類膽囊疾病的首選手術方式，因其技術成熟，安全有效已廣泛應用于各級醫(yī)院。對于反復發(fā)作的單純性膽囊炎，各種化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎，建議早期手術治療；而合并有合并基礎疾?。ㄌ悄虿?，高血壓等）、高齡、感染指標明顯升高、結石頸部嵌頓的患者更是應將早期LC作為其首選治療方案。- 患者痊愈后送上錦旗 - 總之，有腹痛、發(fā)熱等癥狀的患者應當盡快就診；對于已經明確膽囊炎的患者應盡快實施治療措施；對于合并多種疾病、結石頸部嵌頓等因素存在的患者更應盡快就診，早期手術干預！2021年06月29日646
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊結石并膽囊炎是因為膽囊結石引起的，這種炎癥分三種情況： 一是膽囊結石在膽囊內移動，沒有堵塞膽囊頚管或堵塞不全，這種情況是膽囊炎不明顯的，也就是病人感覺不是很疼痛，只是腹脹，或進食后腹脹，伴有有肩背部不適或放射痛。長期的這種炎癥刺激會損傷膽囊，損傷膽囊功能，最終結局是膽囊切除。 二是膽絞痛，這種情況多見于結石嵌鈍在膽囊頚管，超聲檢查結石位于膽囊頚管，不移動，膽囊壁有不同程度水腫增厚，壁厚超過3毫米，隨著病情進展，嚴重的時候達10毫米，這時候會開始出現(xiàn)感染癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，右上腹部疼痛難忍，這個時候需要輸液和急診手術。 三是膽囊頚管結石嵌鈍發(fā)生膽囊炎，通過輸液消炎治療度過了急性期，進入亞急性期和慢性期，超聲檢查結石不移動，膽囊脹大，膽囊壁厚有所消退，甚至恢復正常厚度，發(fā)燒腹疼明顯緩解，這樣的膽囊損傷很重，幾乎都要膽囊切除了。 所以，對于無癥狀的或只是腹脹，表現(xiàn)出“胃病”癥狀的膽囊結石，及早采取內鏡微創(chuàng)保膽取石方法，不要等到發(fā)生了膽絞痛再考慮治療，及早取出結石保護膽囊。 另外，有下列情況時，也應積極手術治療：1.膽囊結石直徑>2cm，或多發(fā)結石，結石直徑0.8cm；4.膽囊壁增厚；5.膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；6.兒童膽囊結石；7.需長期行腸外營養(yǎng)或化療；8.合并糖尿病；9.有心肺功能障礙；10.發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上；11.邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員。2021年05月19日1175
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 作為一個主刀手術近2萬例的膽道外科醫(yī)生，我很明確地告訴你，膽囊有了癥狀，一定不是小問題！至于膽囊是否需要切除，沒有經過仔細的術中評估，也是不能輕易斷言的！什么是膽囊炎？膽囊炎顧名思義是指膽囊發(fā)生了炎癥，從炎癥上來講，其實可以分為兩種，一種叫細菌性炎癥，另一種叫非細菌性炎癥。細菌性炎癥俗稱急性膽囊炎，并且伴有化膿或者壞疽等改變，主要是由細菌感染所引起。而非細菌性炎癥是平常所講的慢性膽囊炎，不是由細菌感染所引起，而是由于膽囊在平常運動過程當中，受到結石嵌頓或者其他因素影響，造成膽囊慢性炎性增厚，這一類疾病統(tǒng)稱為膽囊炎。膽囊炎其實在臨床上，并不是獨立性疾病，作為診斷時，臨床上往往會將膽囊炎，描述成膽囊息肉伴慢性膽囊炎或是膽囊結石伴慢性膽囊炎。膽囊炎有哪些癥狀？急性膽囊炎的癥狀是右上腹或上腹痛，發(fā)作時會持續(xù)數(shù)小時，并且疼痛相當嚴重，痛感會反射至右肩或背部。其他伴隨的癥狀包括發(fā)燒、惡心、嘔吐和食欲不振。如果在吸氣時，按壓右上腹出現(xiàn)吸氣疼痛中止，稱為墨菲征（Murphy's sign），這是典型急性膽囊炎會出現(xiàn)的現(xiàn)象。約33%的病人可以觸摸到脹大的膽囊。膽囊炎怎么診斷？腹部B超：可以快速且有效的診斷，若用探頭觸壓出現(xiàn)Murphy's sign，陽性預測率大于90%。膽囊造影：膽囊造影的敏感性及特異性皆大于90%，在膽囊造影時，若膽囊無顯影，代表患了急性膽囊炎。CT和磁共振：除了可以診斷急性膽囊炎，也可以評估是否有產生并發(fā)癥或合并膽管結石。保膽還是切膽？臨床上治療膽囊結石的方法主要有藥物治療、腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡保膽取石。藥物治療只應用于病情較輕的患者，只能適當緩解癥狀，治標不治本。因此最主要的治療手段還是后兩者。保膽取石顧名思義，就是在內鏡微創(chuàng)的條件下，切開膽囊，找到結石所在的部位，然后將“石頭”取出后，縫合膽囊。優(yōu)點毫無疑問，相比于膽囊切除術，其最大的優(yōu)點就是即去除結石這個病灶又保留膽囊的功能，既可以極大降低結石誘發(fā)的膽管結石、胰腺炎甚至于膽囊癌的發(fā)生幾率，又極大地降低了膽囊切除后所導致的并發(fā)癥，有利于患者日后生活飲食。缺點保膽最大的缺陷在于復發(fā)率。我們研究結石復發(fā)的最大因素還是在于飲食及生活的規(guī)律性，如果保膽后能夠很好的遵循健康飲食習慣和規(guī)律的生活節(jié)奏，成功保膽的患者復發(fā)率其實不高。復發(fā)率除了飲食有關外，還有其他代謝綜合征的致病因素是不是糾正，是不是不當使用藥物比如抗生素等等。另外和手術適應癥、手術技巧也有一定關系，首先指征把握嚴格與否，其次手術過程是不是遵循規(guī)范。當然一旦膽結石復發(fā)，還也可以再次進行腹腔鏡治療。我的恩師胡海教授正在為患者進行腹腔鏡針孔保膽取石手術適用患者因此臨床上，對以下三種病人常采取保膽取石手術：1. 膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好。2. 單純性膽囊結石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發(fā)作；3. 有明確保膽意愿，并完全理解結石復發(fā)的可能。并且無上腹手術史，肝硬化等病史。保膽取石后，膽囊的縫合極大考驗醫(yī)師的技術膽囊切除切除膽囊也很好理解，目前就是在腹腔鏡的輔助下，將膽囊整個切除，同時也就能夠治療膽結石，并且還能防止結石的復發(fā)。優(yōu)點除了微創(chuàng)之外，最大的優(yōu)點自然是其根治性，膽囊是結石的溫床，膽囊切除后就從源頭上根治了膽結石，同時膽囊對人體的功能相對而言也不是必不可少的。缺點膽囊切除后的缺點自然是膽囊切除對人體的影響以及手術后常見的一些并發(fā)癥。01切掉膽囊后，在一段時間里對消化功能會有影響。膽囊切除后膽囊濃縮及儲存膽汁的功能消失，部分膽管代償能力不好的的患者肝臟分泌的膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，在消化階段會使得流入腸道的膽汁不夠。從而引起消化不良，表現(xiàn)為腹瀉、腹脹。02一般來說，正常人進食之后膽囊收縮很容易會讓膽汁大量進入腸道。一旦我們身體內部的膽囊切除后，膽汁就會持續(xù)進入腸道。如果這個時候身體里面還缺乏食物和胃酸的中和的話，那么這些膽汁很容易會在腸道聚集造成反流入胃，很容易破壞胃部的酸堿平衡，自然也很容易引起膽汁返流性胃炎、食道炎等等。03膽囊沒有了，有部分病人的膽汁就會持續(xù)進入腸道。在空腹狀態(tài)下，膽汁容易被腸道細菌分解成有可能對腸道有刺激作用的次級膽汁酸，增加腸道的負擔。但無明確證據(jù)證明和結腸癌相關。我院單孔切膽術后一周的照片，你找到切口了么？適用患者臨床上主要對以下幾種病人采取膽囊切除的方法：1. 中老年膽囊結石患者伴有癥狀；2. 膽囊結石直徑大于2.5cm；病程長，膽囊結石病史在5年以上者；3. 失去功能的萎縮膽囊，膽囊壁過度增厚，膽囊充滿結石，多發(fā)結石的患者；4. 結石位于膽囊管引起嵌頓的患者；5. 膽囊有癌變傾向或有膽囊癌家族史的患者；6. 糖尿病合并膽結石者；寫在最后：腹腔鏡下選擇膽囊切除還是保膽取石，兩者均是作為目前最主要治療膽結石的手術方法，各有優(yōu)缺點，各有適應癥。對于不同的病人，往往需要根據(jù)病人的具體情況來選擇，才能達到最佳的治療效果，達到最好的預后效果。2021年03月31日3046
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