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李慶忠主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 什么是中耳炎簡單的講就是中耳發(fā)炎，我們的耳朵分為外耳、中耳和內(nèi)耳，外耳就是耳廓和外耳道，外耳和中耳由鼓膜分隔，鼓膜里面就是中耳腔，由于各種原因可以引起中耳發(fā)炎。中耳炎有很多種：中耳炎的分類可以粗略分為：急性中耳炎分泌性中耳炎慢性中耳炎，其中慢性中耳炎又可以分成：單純性中耳炎化膿性中耳炎中耳膽脂瘤我們需要根據(jù)不同的中耳炎類型進(jìn)行不同的診斷和處理：急性中耳炎：兒童最為常見：80-90%的孩子會出現(xiàn)，多發(fā)生在3-6歲，這是耳鼻喉科夜間急診最常見的疾病之一。多是上呼吸道感染引起，可以有輕微的流鼻涕、咳嗽或發(fā)熱。這些孩子多表現(xiàn)為哭鬧，捂著耳朵，耳朵疼痛，經(jīng)常在夜間出現(xiàn)，有時可以伴有發(fā)熱，這種耳朵疼痛多是間歇性的，一陣一陣的疼痛，一般持續(xù)1-2天。醫(yī)生在檢查時可以看到鼓膜充血明顯。如果病情較重，可以出現(xiàn)耳朵流膿，一般流膿之前疼痛較為劇烈，而流膿之后，疼痛可以緩解。當(dāng)然并不是所有的耳朵疼痛都是急性中耳炎引起的，外耳道的急性炎癥也會出現(xiàn)耳朵疼痛，如果是外耳道的炎癥，孩子往往不讓碰他的耳朵，或者牽拉耳朵的時候，耳朵疼痛會加重。預(yù)防中耳炎的主要措施就是防止出現(xiàn)上呼吸道感染，比如冬季保暖，多飲水，盡量少去人多的場合。一般游泳很少引起急性中耳炎，游泳耳朵進(jìn)水多是引起外耳道的炎癥，但是如果鼓膜已經(jīng)穿孔，耳朵是不可以進(jìn)水的，一旦進(jìn)水非常容易感染，出現(xiàn)耳朵流膿。另外感冒的時候乘飛機可能會出現(xiàn)中耳炎，耳朵疼痛劇烈。急性中耳炎的處理主要是應(yīng)用抗生素，可以口服抗生素或頭孢之類的藥物，如果耳朵沒有流膿，可以短期應(yīng)用抗生素的滴耳液滴耳，疼痛緩解后就可以不再滴耳朵，但是如果耳朵里面有流膿，就需要用雙氧水和抗生素的滴耳液。大多數(shù)急性中耳炎經(jīng)過及時治療以后沒有后遺癥，但是也有一部分孩子可以炎癥會持續(xù)存在，形成分泌性中耳炎；如果耳朵流膿，會出現(xiàn)鼓膜穿孔，急性炎癥好轉(zhuǎn)后大多數(shù)穿孔會痊愈，但也有些孩子，穿孔不能愈合。在極少數(shù)情況下，急性中耳炎病情較重，會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā) 癥，耳后或頸部出現(xiàn)膿腫，更為嚴(yán)重的情況是出現(xiàn)顱內(nèi)的感染，腦膜外膿腫，或者腦膿腫，會出現(xiàn)極為兇險的情況，嚴(yán)重的情況可以出現(xiàn)死亡。分泌性中耳炎：分泌性中耳炎也稱為中耳積液，也就是鼓膜里面出現(xiàn)液體，這種液體是由于炎癥所引起的，并不是膿，是一種黃色的粘稠的液體，分泌性中耳炎多是由于上呼吸道感染、急性中耳炎未愈，潛水、乘飛機所引起。主要的表現(xiàn)是耳朵感覺悶脹，感覺耳朵像游泳或洗澡進(jìn)水或者像塞了一團(tuán)棉花一樣，聽不清聲音，聽力下降，有時候這種悶脹感可能隨著體位發(fā)生變化，比方說，躺在床上的時候悶脹感消失或者減輕，而坐起來以后又重新出現(xiàn)。醫(yī)生檢查有時可以透過鼓膜看到鼓膜后面有液體的一些征象，可以通過專門的聽力檢查進(jìn)一步確診。需要知道的是，分泌性中耳炎有些時候并不能引起家長的注意，因為有些孩子他可能不能準(zhǔn)確描述他的感受，雖然聽力有下降，但也并不是完全聽不到，所以需要引起家長的重視，因為如果分泌性中耳炎遷延不愈，反復(fù)發(fā)作或者一直不好，可能會引起長久的聽力損害，對孩子的生活或者以后的學(xué)習(xí)工作造成影響。所以如果孩子經(jīng)常讓家長重復(fù)說過的話，或者在看電視的時候讓家長提高音量，這就需要引起家長重視，及時到醫(yī)院進(jìn)行檢查分泌性中耳炎的治療根據(jù)不同的階段所采取的措施不一樣，在發(fā)病的早期，可以用抗生素口服、鼻噴激素以及促進(jìn)粘液排出的藥物，如果經(jīng)過一段時間無效，建議患兒定期到門診隨訪，如果3個月以后還是不能好轉(zhuǎn)，需要做一個小的手術(shù)，在鼓膜上放置一根通氣管。這個手術(shù)相對簡單，而且療效確切，通氣管一般放置半年到一年左右。分泌性中耳炎在兒童中發(fā)病率較高，大多數(shù)預(yù)后很好，一般3個月內(nèi)可以恢復(fù)。但是如果一直遷延不愈，可能會引起永久的聽力損壞，中耳腔的積液早期非常稀薄，但隨著時間延長，會變得越來越粘稠，就會很難吸收或者排出，影響中耳的通氣，會造成中耳腔以及鼓膜的結(jié)構(gòu)變化，從而造成永久性的聽力損失，因此，雖然在一定階段內(nèi)我們建議密切隨訪，但隨訪的時間一般不超過3個月，3個月以后建議及時進(jìn)行鼓膜置管。還有一種情況，反復(fù)發(fā)作中耳炎，每年3-5次，每次發(fā)作的時間都不超過3個月，像這種情況，我們也是建議進(jìn)行鼓膜置管，減少反復(fù)發(fā)作的中耳炎對孩子的影響?；撔灾卸祝何覀儎偛盘岬接行┘毙灾卸卓赡軙z留鼓膜穿孔，或者中耳腔留有炎癥的病灶，這種情況，可能就會造成耳朵反復(fù)流膿，一旦耳朵進(jìn)水或者感冒，耳朵就會出現(xiàn)流膿，這種情況臨床比較多件，會跟病人帶來一些生活上的不方便，除了耳朵流膿，還會引起聽力損失，，對于這種情況，一般可以用一些雙氧水和抗生素滴耳液滴在耳朵里面，控制耳朵里面的炎癥，一般經(jīng)過經(jīng)過用藥1-2周大多可以控制流膿，但鼓膜穿孔很難愈合，從而影響患者的聽力情況。有些患者，耳朵里面可能有肉芽或者膽脂瘤等病灶，無法用藥物完全根除，需要手術(shù)治療，徹底清除這些病灶，達(dá)到根治的效果，并且在清除病灶的同時我們還可以修復(fù)患者的鼓膜，重建聽力結(jié)構(gòu)，改善患者的聽力。單純性中耳炎：鼓膜穿孔，反復(fù)流膿，但是這些患者耳朵里面沒有明顯的病灶，只是鼓膜穿孔，因為感冒或者進(jìn)水引起耳朵發(fā)炎，流膿，這種情況，一般經(jīng)過用藥流膿可以很快緩解，如果平時保養(yǎng)較好，耳朵很少會流濃，但是鼓膜穿孔可能會一直存在，如果聽力影響不大，可以暫不考慮手術(shù)，密切觀察即可。但是如果流膿較為平凡或者穿孔較大，或者耳朵傳音結(jié)構(gòu)受到影響，可能聽力下降較為明顯，可以考慮進(jìn)行鼓膜修補或者傳音結(jié)構(gòu)重建手術(shù)。中耳膽脂瘤：這是中耳炎中比較嚴(yán)重的一種類型，常常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。首先需要說明的是膽脂瘤并不是腫瘤，只是一種炎癥，但是這種炎癥破壞性較大，可以破壞耳朵里面的重要結(jié)構(gòu)，比如具有傳音功能的聽小骨和面神經(jīng)，從而可以造成聽力損失或者面癱，更為嚴(yán)重的患者還可以破壞耳朵周圍的骨頭，我們知道耳朵上面就是腦組織，僅隔了一薄層骨頭，如果膽脂瘤一旦破壞這層骨質(zhì)，炎癥就會侵入到腦子里面，引起嚴(yán)重的腦部感染，嚴(yán)重的會引起腦膿腫，危機患者生命。耳朵周圍還有一根很粗的血管，我們稱為乙狀竇，這跟血管如果受到侵及，會造成血栓，血栓如果脫落也會危機生命安全。因此中耳膽脂瘤是我們需要及時治療的一種疾病，需要盡快進(jìn)行手術(shù)徹底清除膽脂瘤，避免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文系李慶忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年10月10日
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孫淑萍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 老百姓們對中耳炎的基本印象有三點——耳痛、耳流膿、鼓膜穿孔。其實很多中耳炎并不具有這三個特點，如中耳炎系列科普二里面介紹的分泌性中耳炎，只有耳痛，卻沒有耳流膿和鼓膜穿孔。今天孫醫(yī)生要為大家介紹另一種特殊的中耳炎——中耳膽脂瘤，小名兒“膽脂瘤型中耳炎”，外號“破壞大王”。在談瘤色變、談癌色變的今天，相信大多數(shù)人的第一反應(yīng)是“??？瘤子？良性惡性？”。請大家稍安勿躁，膽脂瘤雖然名字帶有“瘤”，卻不是真的瘤子，而是脫落堆積的上皮團(tuán)?？呻m然它不是瘤，卻像瘤子一樣會破壞周邊的結(jié)構(gòu)，因此要格外小心。為什么耳朵里會長膽脂瘤？原因很多！最多見的原因還是咽鼓管功能的異常。在中耳炎系列科普一里，我們講到咽鼓管是一條幫助耳朵呼吸的重要通道，一旦咽鼓管堵塞，中耳內(nèi)會出現(xiàn)負(fù)壓、滲出等，如果不及時治療，會形成分泌性中耳炎。病情繼續(xù)進(jìn)展，會出現(xiàn)鼓膜粘連或者形成膽脂瘤。唇腭裂的患者大多咽鼓管先天發(fā)育異常，因此得膽脂瘤的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于常人。還有其他原因，比如中耳炎治療不及時使得中耳腔內(nèi)的小的呼吸通道堵塞，會形成膽脂瘤。鼓膜穿孔、長期反復(fù)耳流膿的患者，鼓膜表面的上皮層向中耳腔內(nèi)生長形成膽脂瘤。少見的原因，比如外傷導(dǎo)致鼓膜碎片或皮膚進(jìn)入中耳腔形成膽脂瘤。娘胎里就帶著的，出生時耳朵里就有上皮的叫“先天性膽脂瘤”。膽脂瘤和普通的化膿性中耳炎有什么不一樣？很簡單，前者有“瘤”，后者沒“瘤”；前者病情隱匿，后者癥狀明顯；前者破壞性強、危害大，后者相對安全；前者必須手術(shù)，后者不一定需要手術(shù)。中耳膽脂瘤有哪些癥狀呢？因膽脂瘤所在位置的不同，患者的癥狀差別很大。不像化膿性中耳炎有明顯的可察覺的耳流膿、聽力下降，中耳膽脂瘤的癥狀可以很不典型。有些患者可以沒有任何癥狀，只是無意體檢時發(fā)現(xiàn)。有些患者沒有耳流膿只有聽力下降，或者兩種癥狀都有。也有些患者等到出現(xiàn)面癱或者眩暈或者頭痛，才發(fā)現(xiàn)是膽脂瘤搞的鬼。雖然癥狀不太一樣，但是體檢和顳骨CT往往都有比較特征性的表現(xiàn)，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生僅憑體檢或顳骨CT就能診斷典型的膽脂瘤。注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò) 典型的上鼓室膽脂瘤鼓膜像，鼓膜緊張部完整，松弛部穿孔或肉芽。為什么會出現(xiàn)這些不同的癥狀？如前所述，膽脂瘤是進(jìn)入中耳的上皮組織堆積形成。上皮組織和我們的皮膚一樣，有再生的功能。皮膚再生是為了修復(fù)損傷，保護(hù)人體，而進(jìn)入中耳的上皮再生只會形成膽脂瘤。在膽脂瘤還是小娃娃的時候，房子足夠它住，它就像一顆白白的光滑的珍珠，安靜而美麗?？墒请S著它越長越大，房子不夠住，它就會變成破壞大王。在中耳炎系列科普一中我們知道，中耳腔是個復(fù)雜的空腔，里面有面神經(jīng)、聽骨鏈，深部有負(fù)責(zé)聽覺和平衡的內(nèi)耳，上方是大腦，后方是大血管乙狀竇和大腦，下方和前方是大的靜脈和動脈。平日里鄰居們相安無事、各司其職、一派祥和，可是膽脂瘤長大了，它會破壞這些結(jié)構(gòu)，破壞聽骨鏈引起聽力下降，破壞面神經(jīng)引起面癱，破壞內(nèi)耳引起眩暈、嚴(yán)重耳聾、耳鳴，破壞大腦引起腦膜炎、腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥，破壞乙狀竇引起乙狀竇血栓性靜脈炎，甚至還橫行他鄉(xiāng)，導(dǎo)致頸部的膿腫，嚴(yán)重者危及生命。原來膽脂瘤這么可怕，得了膽脂瘤該怎么治療呢？膽脂瘤保守治療無效，因為它的破壞性，一旦發(fā)現(xiàn)需盡早手術(shù)治療。一般治療越早，破壞越輕，功能保留越多。手術(shù)的主要目的是清除膽脂瘤，防止它進(jìn)一步破壞周邊結(jié)構(gòu)，在清除病變的基礎(chǔ)上，盡可能重建聽力。如果內(nèi)耳已經(jīng)被破壞，聽力已喪失，只能通過植入電子耳蝸等其它方式重建聽力。如果已經(jīng)形成腦膿腫、腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥，需要先救命，再清除膽脂瘤。必須注意的是，膽脂瘤有復(fù)發(fā)的可能，在兒童患者復(fù)發(fā)率更高，即使是水平最高的醫(yī)生使用最好的顯微鏡，也不能保證不復(fù)發(fā)?；颊咝枰龅模褪菄?yán)格遵守手術(shù)醫(yī)生的要求，按時復(fù)診！中耳炎系列科普一：您對耳朵知多少？——耳朵的解剖中耳炎系列科普二：分泌性中耳炎——不流膿的中耳炎中耳炎系列科普三：化膿性中耳炎——反復(fù)流膿的中耳炎中耳炎系列科普四：化膿性中耳炎——手術(shù)治療中耳炎系列科普六：鼓室硬化癥中耳炎系列科普七：圖說聽骨鏈重建中耳炎術(shù)后注意事項本文系孫淑萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月04日27396
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左汶奇副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 耳鼻咽喉頭頸外科 膽脂瘤是位于顳骨內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，非真性腫瘤，是一種良性疾病。根據(jù)發(fā)生部位的不同，分為中耳膽脂瘤和外耳道膽脂瘤。中耳膽脂瘤分為先天性膽脂瘤和后天性膽脂瘤兩種。先天性膽脂瘤好發(fā)于青少年，患者早期多無任何癥狀，部分患者出現(xiàn)持續(xù)性耳鳴、聽力下降、頭痛等癥狀而就醫(yī)。后天性膽脂瘤常常繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎。膽脂瘤可以引起骨質(zhì)壓迫吸收，具有比較強的破壞性，因此往往出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。癥狀：（1）外耳道膽脂瘤：早期無任何表現(xiàn)，隨著體積的增大表現(xiàn)為外耳道堵塞感、耳痛、聽力下降等表現(xiàn)。當(dāng)外耳道有水進(jìn)入或伴有感染后表現(xiàn)為耳部的脹痛感?；摵笥谐舻哪撔苑置谖锪鞒?；膿液長期刺激外耳道可形成外耳道肉芽，膿液中可帶有血絲。若外耳道膽脂瘤未及時治療，膽脂瘤可以突入中耳腔引起聽力明顯下降。破壞外耳道后壁的骨質(zhì)后破壞面神經(jīng)引起面癱。（2）中耳膽脂瘤：耳流液或膿，膿液常常伴有惡臭。聽力下降，膽脂瘤常常破壞聽骨鏈引起聽力下降。耳鳴，到了后期，患者常常會有低調(diào)耳鳴。頭痛、眩暈,膽脂瘤破壞半規(guī)管后會引起眩暈，患者往往表現(xiàn)為挖耳和咳嗽時出現(xiàn)；膽脂瘤破壞顱底骨質(zhì)后引起長期慢性頭痛。面癱，面神經(jīng)管骨質(zhì)較薄，膽脂瘤長期壓迫吸收會引起面神經(jīng)管破壞，繼而引起面癱（即口角歪斜、眼睛不能閉合等癥狀）治療：不管外耳道膽脂瘤還是中耳膽脂瘤盡早手術(shù)清除病變，因為膽脂瘤長期壓迫會引起骨質(zhì)吸收破壞。即徹底清除膽脂瘤母皮，保持外耳道和中耳腔與外界通暢。本文系左汶奇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月11日9775
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張成主治醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 腺樣體肥大患兒需警惕中耳疾病腺樣體肥大、扁桃體肥大引起打鼾，對兒童身心健康有諸多影響，表現(xiàn)為患兒呼吸暫停、生長發(fā)育遲緩、注意力集中困難、記憶力下降、多動、遺尿等，這已為大眾所接受并認(rèn)同。但腺樣體肥大、扁桃體肥大同時也是引起患兒各種中耳炎原因之一，值得警惕。當(dāng)腺樣體肥大患兒上呼吸道感染時，含有大量細(xì)菌的鼻涕會因腺樣體肥大而阻塞在鼻咽部，為細(xì)菌通過鼻咽部的咽鼓管進(jìn)入中耳腔，從而引起急性中耳炎創(chuàng)造條件。同時腺樣體肥大會壓迫位于鼻咽部的咽鼓管，使中耳腔通氣障礙引起分泌性中耳炎發(fā)生。分泌性中耳炎未及時治愈可能繼續(xù)發(fā)展為不張性中耳炎及中耳膽脂瘤。正常鼓膜一、急性中耳炎，大多數(shù)中耳疾病的開始！急性中耳炎以嬰兒及幼童在冬季多發(fā)，一般發(fā)生于上呼吸道感染后期（家長通常自訴感冒基本好轉(zhuǎn)），較大兒童可能自訴耳痛，可伴有發(fā)熱、流鼻涕、咳嗽等表現(xiàn)。而嬰兒及較小幼兒表現(xiàn)反復(fù)哭鬧伴發(fā)熱，但無法用普通上呼吸道感染解釋，通常就診于普通內(nèi)科，有經(jīng)驗醫(yī)生會告知患兒家屬于耳鼻喉科就診而發(fā)現(xiàn)。急性中耳炎的致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌，侵入途徑有經(jīng)咽鼓管或外耳道，而咽鼓管為其最常見途徑。在患兒上呼吸道感染時，含有大量細(xì)菌的鼻腔分泌物通常可由鼻咽部、口腔吐出或咽下。而當(dāng)腺樣體阻肥大塞鼻咽部時，鼻腔分泌物中的細(xì)菌可通過鼻咽部的咽鼓管進(jìn)入中耳腔，引起急性中耳炎的耳痛、發(fā)熱等癥狀。二、分泌性中耳炎，急性中耳炎的延續(xù)！分泌性中耳炎是以鼓室積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，中耳積液可為漿液性漏出液或滲出液，亦可為粘液。主要臨床表現(xiàn)為聽力下降（看電視要求聲音放大、對呼喚反應(yīng)遲鈍），部分患兒有耳鳴及耳悶脹表現(xiàn)。當(dāng)急性中耳炎急性炎癥控制后，中耳積液往往不能同時吸收，進(jìn)而發(fā)展為分泌性中耳炎。國內(nèi)外大量的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒及兒童的分泌性中耳炎發(fā)病率相當(dāng)高， 6 個月大兒童第1次分泌性中耳炎發(fā)作的累計發(fā)病率約為35 %～85 %，1歲時約為50%～96%，而且復(fù)發(fā)率高。持續(xù)的分泌性中耳炎可引起兒童的聽力障礙，特別是在語言形成時期（2-5歲），可引起語言發(fā)育障礙，對兒童身體和和心理發(fā)育的影響日益增多。三、不張性中耳炎，分泌性中耳炎的發(fā)展！不張性中耳炎是中耳炎的后遺癥，往往有反復(fù)的分泌性中耳炎病史，因未注意聽力下降而忽略中耳炎，中耳腔慢性炎癥刺激引起鼓膜中間層吸收，鼓膜內(nèi)陷而成。不張性中耳炎鼓膜內(nèi)陷后，外耳道及鼓膜產(chǎn)生的脫落皮屑未能及時排除外耳道，聚集于內(nèi)線處。脫落皮屑對聽骨鏈等有一定的破壞作用，進(jìn)而引起中-重度的傳導(dǎo)性耳聾。四、中耳膽脂瘤，中耳炎發(fā)展的巔峰！中耳膽脂瘤本質(zhì)是脫落鱗狀上皮的異常積聚，兒童中耳膽脂瘤尤其特殊性，大部分后天性中耳膽脂瘤病例是因為不張性中耳炎時，鼓膜內(nèi)陷引起外耳道的鱗狀上皮通過內(nèi)陷處逐漸長入中耳腔而成。由于中耳膽脂瘤呈現(xiàn)對中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進(jìn)行性破壞，最終可能導(dǎo)致聽力下降、周圍性面癱、前庭性眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥。終究下圖總結(jié)腺樣體肥大與各種中耳炎的發(fā)生發(fā)展關(guān)系那么我們的寶媽寶爸們，在小孩出現(xiàn)打鼾（腺樣體肥大）情況時，在關(guān)注患兒因打鼾引起夜間呼吸障礙、生長發(fā)育遲緩、注意力不集中等情況時，請及時關(guān)注患兒聽力情況。（版權(quán)所有，文中圖片未經(jīng)許可請勿轉(zhuǎn)載、使用）本文系張成醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月09日11406
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汪照炎主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 受好大夫在線委托，撰寫關(guān)于慢性中耳炎的系列，以下關(guān)于膽脂瘤型中耳炎的若干問題。1、什么是膽脂瘤型中耳炎？膽脂瘤是怎么形成的？中耳腔是粘膜，外耳道及鼓膜外側(cè)面是皮膚，膽脂瘤中耳炎就是上皮組織進(jìn)入中耳腔所導(dǎo)致的，即皮膚跑到了錯誤的位置。形成原因主要是兩種，一種是袋狀內(nèi)陷學(xué)說，由于咽鼓管通氣不良，鼓膜松弛部內(nèi)陷，形成一個內(nèi)陷袋，上皮堆積形成膽脂瘤；另一種是上皮移入學(xué)說，鼓膜大穿孔導(dǎo)致外耳道皮膚進(jìn)入中耳形成膽脂瘤。因此長期的咽鼓管不良和鼓膜大穿孔都有可能形成膽脂瘤。2、中耳膽脂瘤有哪些危害？膽脂瘤是一種良性病變，但是生長方式不好，會破壞周圍骨質(zhì)，導(dǎo)致聽力下降，眩暈，面癱以及顱內(nèi)外并發(fā)癥，甚至威脅生命。3、哪些原因會導(dǎo)致中耳膽脂瘤？長期咽鼓管功能不良，鼓膜大穿孔都是膽脂瘤形成的原因，另外慢性炎癥刺激也有可能。4、膽脂瘤型中耳炎有哪些表現(xiàn)？耳流膿，分泌物為豆渣樣，聽力下降，晚期有眩暈、面癱或顱內(nèi)外并發(fā)癥。5、膽脂瘤型中耳炎什么情況下要做手術(shù)？原則上膽脂瘤發(fā)現(xiàn)后就應(yīng)當(dāng)手術(shù)，越早手術(shù)效果越好。6、膽脂瘤型中耳炎應(yīng)選擇哪種手術(shù)方式？手術(shù)的目的依次為1、清除病灶；2、獲得干耳；3、在可能的情況下重建聽力。7、膽脂瘤型中耳炎術(shù)后膽脂瘤會再發(fā)嗎？膽脂瘤手術(shù)并不是一個簡單的手術(shù)，在有經(jīng)驗的耳顯微外科醫(yī)生手下，復(fù)發(fā)率比較低。但需注意完璧式手術(shù)保留聽力效果較好，卻有一定的復(fù)發(fā)率；對于聽力要求高的病人，二期手術(shù)可能效果更好。本文系汪照炎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年03月05日6097
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姚望主治醫(yī)師 嘉興市第一醫(yī)院 耳鼻咽喉外科 “膽脂瘤”也就是平時我們講的膽脂瘤型中耳炎，并非真是平時所說的腫瘤，而為一位于中耳、乳突腔內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊內(nèi)充滿脫落上皮、角化物質(zhì)及膽固醇結(jié)晶，囊外側(cè)以一層厚薄不一的纖維組織與其鄰近的骨壁或組織緊密相連。由于囊內(nèi)含有膽固醇結(jié)晶，故稱膽脂瘤。膽脂瘤型中耳炎會引起患耳長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，鼓膜松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。根據(jù)其臨床特征與病理改變對中耳膽脂瘤進(jìn)行分類的方法很多，通常按其發(fā)病機制分為：（1）先天性膽脂瘤：胚胎期外胚層組織遺留于顱骨中發(fā)展而成，鼓膜完整；（2）后天原發(fā)性膽脂瘤：鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷，可有少許流膿或沒有流膿史，其病因可能與咽鼓管長期阻塞，前后鼓峽口引流不暢，導(dǎo)致上鼓室負(fù)壓形成，鼓膜松弛部內(nèi)陷形成開口向外的囊袋裝結(jié)構(gòu)有關(guān)；（3）后天繼發(fā)性膽脂瘤：鼓膜后上方大穿孔或邊緣性穿孔，上皮沿著穿孔緣長入，并逐漸累及鼓竇、乳突、上鼓室及整個中耳腔，病因可用上皮移行學(xué)說來解釋。膽脂瘤的形成，與慢性化膿性中耳炎有密切的關(guān)系。中耳發(fā)炎長期流膿，鼓膜必然受到膿液的腐蝕，穿孔越來越大，特別是鼓膜邊緣穿孔，外耳道的表皮極易沿著穿孔進(jìn)入中耳腔及乳突腔里去。表皮的上皮層角化，便會反復(fù)脫落，日積月累，就像滾雪球似地堆積起來，越積越多，由小變大，壓迫周圍的骨質(zhì)，使之吸收形成空腔。再加上細(xì)菌的腐敗作用，它可以產(chǎn)生乳酸，更進(jìn)一步地腐蝕周圍的骨質(zhì)，使炎癥向周圍組織擴(kuò)散。膽脂瘤好發(fā)的地方是中耳和乳突，其周圍又都是重要的器官，如大腦、小腦、大血管、面神經(jīng)及聽神經(jīng)。特別是接近顱腔，只有一層薄骨板相隔，隨著膽脂瘤體的逐漸增大，壓力加大，壓迫骨質(zhì)板，空洞也擴(kuò)大，一旦骨壁穿破，膿液和細(xì)菌即可經(jīng)此而進(jìn)入顱內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重的顱內(nèi)并發(fā)癥，如硬腦膜膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、化膿性腦膜炎及腦膿腫等。如果不及時處理，發(fā)展下去可危及生命。輕度膽脂瘤中耳炎可以通過膽脂瘤根治術(shù)進(jìn)行治療，只要從“內(nèi)、外”兩個方面徹底清除病變，控制炎癥，就可根治膽脂瘤中耳炎?！皟?nèi)”是指中耳腔，中耳系統(tǒng)的炎癥是引起膽脂瘤的根本原因，要想預(yù)防、中止或根治膽脂瘤，必須不失時機的有效治療中耳系統(tǒng)的感染和炎癥，“釜底抽薪”消除滋生膽脂瘤的“土壤和環(huán)境”?！巴狻笔侵笍耐舛?，中耳的外側(cè)面即時消除已堆積的角化脫落上皮和繼發(fā)的炎性病變，徹底引流病變區(qū)域的炎性滲出液，以促進(jìn)炎癥完全消退，根除病變。嚴(yán)重的膽脂瘤中耳炎需要通過鼓室成形術(shù)提高或恢復(fù)膽脂瘤造成的傳音結(jié)構(gòu)功能障礙所致的聽力損失。鼓室成形術(shù)是通過耳內(nèi)窺鏡清晰的視野，進(jìn)行微創(chuàng)外科手術(shù)方法，手術(shù)醫(yī)生嫻熟的外科技巧和對設(shè)備、器械的把握和運用是鼓室成形術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，相當(dāng)一部分膽脂瘤中耳炎患者是從慢性中耳炎發(fā)展而來，并且嚴(yán)重影響到患者的身心健康和生活品質(zhì)。因此，要引起對慢性中耳炎的足夠重視，及時診治。嘉興市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科姚望主治醫(yī)師2015年03月19日5543
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熊觀霞主任醫(yī)師 中山一院 耳鼻咽喉科/耳?？?/a> 膽脂瘤，不是腫瘤，但也危險診室一下子走進(jìn)來四個人，其中三個是年輕人，他們神色緊張地陪著老者坐下。一個年長些的男子對我說：“我爸的耳朵流水好幾年了，前天我們帶他去看病，醫(yī)生說他得了膽脂瘤，要做手術(shù)。我爸辛苦了一輩子，才過上好日子，怎么又得腫瘤了，我們心有不甘?。♂t(yī)生，這個腫瘤能治嗎？”我詳細(xì)地問了病人的情況，給他作了耳鏡檢查，又查看了他們帶過來的CT片，初步診斷是中耳膽脂瘤。我把初步的診斷意見告訴了這一家子：“膽脂瘤并非真性腫瘤，而是一種囊型結(jié)構(gòu)。囊內(nèi)除充滿脫落的上皮及角化物外，還有膽固醇結(jié)晶，故稱之為膽脂瘤。“雖然膽脂瘤并非真性腫瘤，但也是危險的。它不僅能直接壓迫周圍骨質(zhì)，而且能產(chǎn)生多種酶和前列腺素等物質(zhì)，這些物質(zhì)能使周圍的骨質(zhì)脫鈣，破壞骨壁。而中耳在顳骨內(nèi)，周圍與顱腦、面神經(jīng)、耳蝸、頸靜脈等重要結(jié)構(gòu)毗鄰，如果中耳骨質(zhì)破壞，病變就會蔓延到上述結(jié)構(gòu)，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如面癱、感音神經(jīng)性聾、腦膜炎、腦膿腫等。”中耳膽脂瘤，必須手術(shù)“那要怎么治啊？”幾個孩子異口同聲地問。“必須手術(shù)治療，且盡早手術(shù)為好?！蔽颐鞔_地說。手術(shù)目的有三：①徹底清除病變組織，包括膽脂瘤、肉芽、有病變的骨質(zhì)和黏膜；②保存原有的聽力或者增加聽力；③盡可能獲得干耳（保持耳朵干燥、干凈）。根據(jù)目的的不同，手術(shù)可分為兩大類：以清理中耳病灶為目的的乳突根治術(shù)，以及以重建中耳傳音結(jié)構(gòu)、提高聽力為目的的鼓室成形術(shù)。但具體手術(shù)方式的選擇，應(yīng)根據(jù)具體情況如病變范圍、咽鼓管功能狀況、聽力受損類型和程度等條件綜合考慮決定?！耙袁F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)，中耳膽脂瘤的治療效果還是很令人滿意的。”我補充說。聽力，并非都能提高“那我爸要做提高聽力的手術(shù)！”大兒子堅決地表態(tài)?！懊總€病人和家屬都希望能做鼓室成形術(shù)以保存或提高聽力，但病變太嚴(yán)重的病人，有時只能做乳突根治術(shù)。另外，即使有的病人能做鼓室成形術(shù)，由于原有傳音結(jié)構(gòu)如鼓膜、聽小骨等破壞較大，或者成形術(shù)腔含氣不好、黏膜瘢痕形成等，也會使得術(shù)后聽力提高不理想。所以，作為家屬和病人，應(yīng)該正確而理智地對待?！蔽姨嵝训?。有以下情況，警惕中耳膽脂瘤①多有耳持續(xù)性溢液，也可表現(xiàn)為間歇性流液。②流出的分泌物為膿性或黏液膿性，可含豆渣樣物，有惡臭。③聽力下降，且多為混合性聾或感音神經(jīng)性聾。④?？漆t(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔均在松弛部或緊張部后上邊緣；通過穿孔，可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或豆渣樣物。⑤顳骨CT檢查提示骨質(zhì)破壞，邊緣銳利。⑥已出現(xiàn)了顱外并發(fā)癥，如耳后膿腫及瘺管、頸部膿腫、面神經(jīng)麻痹等；和（或）有顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦膿腫、腦積水、乙狀竇血栓性靜脈炎等。本文系熊觀霞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年03月02日8230
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張青主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 最近收到我的膽脂瘤中耳炎患者給我的感謝信！首先我要謝謝您們對我的褒獎和鼓勵。這一方面促我更加前行，另一方面卻警醒我提醒如您一樣的膽脂瘤型中耳炎術(shù)后的病人，在今后的生活中如何復(fù)診和注意。所以在這里盡力想寫點什么，給您做參考，也是對您全部信任的回報。。。1，膽脂瘤型中耳炎是怎么回事？首先這不是真正的腫瘤！它只是一種耳朵疾病中常見的，因為中耳腔粘膜長進(jìn)去另外一種上皮脫屑堆積形成的病變。它本身危害不大，但問題是它會引起周圍骨質(zhì)破壞，比如破壞聽小骨聽力明顯下降、破壞面神經(jīng)管導(dǎo)致面癱、破壞半規(guī)管出現(xiàn)眩暈、破壞腦板引起顱內(nèi)感染腦膜炎腦炎等。與它伴發(fā)的常常是耳流膿長期不愈（臭膿是它的特點）、局部肉芽組織增生常常流膿帶血等2，膽脂瘤手術(shù)中是如何處理的？因為膽脂瘤的特點，醫(yī)生常常需要在手術(shù)中清除所有病變組織，也就是所有膽脂瘤上皮和術(shù)區(qū)的肉芽組織等。手術(shù)最大的難點是如何做到徹底清除所有膽脂瘤上皮，而同時盡可能保存沒有病變的其他組織。比如，在聽小骨表面把膽脂瘤上皮剝掉清除，是不是還能把殘余聽骨留著讓患者還能聽見。。。誰來做這個決定呢？在手術(shù)臺上醫(yī)生來決定。所以醫(yī)生替患者承擔(dān)著這個責(zé)任和風(fēng)險。這就有一個問題：手術(shù)中顯微鏡下所見的膽脂瘤能安全地全部清理掉么？如果有顯微鏡下不可見的、骨縫里的膽脂瘤還存在怎么辦呢？如果有這些上皮存在會復(fù)發(fā)么？同一區(qū)域存在膽脂瘤形成的基礎(chǔ)，在這個地方再長膽脂瘤怎么辦？？？。。。所以現(xiàn)實是：總有一部患者手術(shù)后同一耳膽脂瘤還會再長，這是肯定的，只是幾率的問題。再長怎么辦？那就再手術(shù)！即便是資本主義國家也是如此。有些國家沒有出現(xiàn)膽脂瘤再長的跡象也給患者再查一次，叫做“翻查手術(shù)（second look）”。我們國家則沒有這樣的經(jīng)濟(jì)和社會基礎(chǔ)，所以我們要求患者定期"隨訪",就是每隔3-6個月來醫(yī)院復(fù)查一次。3，所以，手術(shù)以后怎么辦？（1）每隔3-6個月到醫(yī)院復(fù)查一次，哪個醫(yī)院近到哪個醫(yī)院都行，但是要看；（2）因為手術(shù)后術(shù)腔有時比較大，注意按時到醫(yī)院清理術(shù)腔；（3）有時候手術(shù)分2個階段做，第一階段控制流膿，第二階段修補鼓膜和提高聽力，這個要按時處理；（4）注意根據(jù)需要訓(xùn)練咽鼓管功能，這是根據(jù)醫(yī)生要求來做的（參加我其他文章）；（5）有時進(jìn)冷空氣和冷水會頭暈，這是因為半規(guī)管離外面比較近，有時候需要醫(yī)生確認(rèn)是不是這樣。2013年07月13日42553
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于子龍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳科 耳朵流膿俗稱“爛耳底”．確實很常見．多數(shù)人認(rèn)為爛耳底不算大毛?。鋵嵅蝗?，醫(yī)學(xué)上根據(jù)“爛耳底”的不同特征，傳統(tǒng)上將其分為三類：單純型，骨瘍型、膽脂瘤型。單純型中耳炎最為常見，多因反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，致病菌經(jīng)咽鼓管逆行到中耳所致。耳朵流的膿水像黏鼻涕一樣，一般沒臭味，膿汁時流時止．病情時好時壞。該類型病變主要位于中耳鼓室粘膜層，一般沒有肉芽或息肉形成，因此又稱為粘膜型。當(dāng)粘膜受感染發(fā)炎時，應(yīng)及時適的治療，鼓膜穿孔處引流通暢．炎癥可以得到有效的控制．就沒有什么大的問題了。骨瘍型中耳炎是一種較重的中耳炎，耳流膿較多，且持續(xù)時間長，膿中可帶血絲或耳內(nèi)出血。嚴(yán)重時也可發(fā)生各種并發(fā)癥，需要保持引流通暢，局部用藥，促使耳部干燥，并定期復(fù)查，包括CT檢查，如果引流不暢或疑有并發(fā)癥者，則要手術(shù)治療，就不是僅僅靠吃點藥、點點藥就能解決問題的。膽脂瘤型中耳炎是最嚴(yán)重的一種類型，所謂膽脂瘤并不是真的腫瘤，它是因為鼓膜松弛部分長期內(nèi)陷、穿孔，外耳道的上皮細(xì)胞長入中耳腔里，由于炎癥長期不愈，這些上皮細(xì)胞活力增強，層層脫落的上皮逐漸堆積、增大，壓迫、侵犯周圍骨質(zhì)，使骨質(zhì)吸收破壞。這時如果拍一張顳骨CT就會顯示出一個“瘤”樣的東西來，“瘤”的中心部分因缺乏營養(yǎng)而分解壞死產(chǎn)生惡臭，因其中含有膽固醇，所以取名為膽脂瘤，膽脂瘤可以破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致顱內(nèi)外感染，如腦膜炎、腦膿腫、面癱、眩暈，甚至危及到生命。因此一旦確診是膽脂瘤，原則上應(yīng)及時手術(shù)。慢性化膿性中耳炎是個常見病多發(fā)病，及時治療、積極預(yù)防是關(guān)鍵。第一徹底治療急性化膿性中耳炎，保護(hù)鼓膜的完整，降低慢性化膿性中耳炎的發(fā)病率。第二戒煙戒酒，盡量避免感冒，反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染，致病菌可經(jīng)咽鼓管上行導(dǎo)致中耳感染，從而誘發(fā)中耳炎。同時有部分慢性化膿性中耳炎患者同時伴有耳鳴，或呈高調(diào)蟬鳴樣，或呈低調(diào)隆隆樣，熬夜、煙酒往往能加重耳鳴的癥狀，所以戒煙戒酒是很必要的。第三對陳舊性鼓膜穿孔和鼓膜置管者，必須禁止游泳，洗頭洗澡時防止水進(jìn)入耳朵，以免誘發(fā)感染?？傊曰撔灾卸撞蝗莺鲆?，一旦確診，理應(yīng)早期就診于相關(guān)科室，找專業(yè)人員進(jìn)行早期干預(yù)，防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥如鼓室硬化癥、鼓膜粘連等。2012年10月25日34393
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王武慶主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳科中心 小張耳道流膿已有幾年，時好時犯。年初時，可恨病又復(fù)發(fā)了，流出的膿液還伴有血跡，并出現(xiàn)高熱、頭痛、嗜睡等癥狀。他在家人陪伴下，即刻去了?？漆t(yī)院就治。經(jīng)醫(yī)師檢查，確診為膽脂瘤型中耳炎并發(fā)腦膜炎。經(jīng)過抗菌藥物治療和乳突切除和鼓室成形術(shù)，達(dá)到了康復(fù)。 醫(yī)學(xué)上根據(jù)中耳炎的不同特征可分“單純型”和“膽脂瘤型”。前者一般為鼓膜緊張部穿孔，流的膿水像黏鼻涕一樣，不太臭，膿汁時流時止，病情時好時壞，長期不愈將導(dǎo)致聽力下降；后者為鼓膜松弛部穿孔，流的膿水像腐乳汁一樣，厚厚的并伴有惡臭味，可長期流淌不止，除了導(dǎo)致聽力下降，還會引起周圍骨質(zhì)破壞，重要結(jié)構(gòu)受損。 膽脂瘤這個名稱，很易使人聯(lián)想到腫瘤，其實它不是真正的腫瘤。它是因為耳膜松弛部分穿孔，外耳道的上皮細(xì)胞長入中耳腔里，由于炎癥纏綿不愈，這些上皮細(xì)胞活動力增強，層層脫落的皮屑逐漸堆積增大，擴(kuò)張壓迫而侵犯周圍骨質(zhì)，使骨質(zhì)吸收破壞，如在乳突x線片下，就會顯示出一個“瘤”樣的陰影。但是膽脂瘤不是腫瘤，它是一個表皮囊腫。雖然不是腫瘤，但它會破壞周圍的骨質(zhì)和器官，生物學(xué)行為類似于腫瘤，一定要引起重視。中耳周圍有內(nèi)耳聽覺感覺器官、平衡器官、面神經(jīng)、味覺神經(jīng)、大血管，和大腦靠近，中耳膽脂瘤如果不及時清除，將導(dǎo)致上述器官的損害，產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。 臨床中，通常把膽脂瘤比喻一顆埋在耳內(nèi)的“定時炸彈”，隨著炎癥的加重，常常會發(fā)生“爆炸”，造成嚴(yán)重后果。膽脂瘤逐漸增大，破壞周圍的骨質(zhì)，往往合并感染，而且膿液不容易往外耳道排出，向四周縫隙擴(kuò)散。如果中耳內(nèi)的膿液穿過破壞的骨質(zhì)，向顱底擴(kuò)散，若積存在顱骨和硬腦膜之間，可形成硬膜外膿腫?；颊叱Ｓ幸粋?cè)頭痛、低熱、耳道有周期性大量膿液流出。如果炎癥進(jìn)一步侵入到顱內(nèi)，或是細(xì)菌隨血液或淋巴液侵入腦組織，可引起化膿性腦膜炎或腦膿腫等，可出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡、失語甚至昏迷癥狀；如果膽脂瘤向耳郭后邊發(fā)展，穿破乳突骨質(zhì)，可在骨膜下形成膿腫，耳后會紅腫高起，把耳郭推向前方，擠得耳郭聳起來，或穿破皮膚，在耳后形成瘺孔，臭膿流個不停；如果向內(nèi)侵犯面神經(jīng)，可發(fā)生周圍性面癱，患者患耳側(cè)的眼皮閉不攏，嘴角歪向?qū)?cè)；若侵犯內(nèi)耳，則出現(xiàn)聽力下降、天旋地轉(zhuǎn)的眩暈、惡心和嘔吐等癥狀。 所以，慢性中耳炎患者，應(yīng)及時求助于耳科醫(yī)師，看是否有膽脂瘤存在的可能。如有膽脂瘤存在，應(yīng)及時手術(shù)清除，并重建中耳結(jié)構(gòu)。面神經(jīng)在耳朵里經(jīng)過，當(dāng)病變嚴(yán)重時候，不易辨認(rèn)神經(jīng)和炎癥肉芽，手術(shù)要注意防止面癱的可能。目前的顯微外科技術(shù)，對處理膽脂瘤中耳炎已經(jīng)有成熟的經(jīng)驗，國際間的交流讓國內(nèi)優(yōu)秀的耳科醫(yī)生具有國際一流的外科治療技術(shù)。手術(shù)不僅可輕松地清除膽脂瘤，在神經(jīng)未受傷的情況下，多數(shù)可以重建聽力，治療耳鳴。2012年02月26日35525
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