-
張秀強(qiáng)主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳膽脂瘤(cholesteatoma)是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu),而非真性腫瘤。膽脂瘤可繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎,慢性化膿性中耳炎也可繼發(fā)于膽脂瘤的細(xì)菌感染,故本病又可稱為伴有膽脂瘤的慢性中耳炎(chronic otitis media with cholesteatoma)。由于膽脂瘤可破壞周圍骨質(zhì),出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥,應(yīng)該重視。 顳骨內(nèi)的膽脂瘤可分為先天性和后天性兩種。先天性膽脂瘤(congenital cholesteatoma)系胚胎期外胚層組織遺留或迷走于顱骨中發(fā)展而成,在顳骨可見于巖尖,鼓室或乳突。后天性膽脂瘤(acquired cholesteatoma)又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種:后天性原發(fā)性膽脂瘤(primary acquired cholesteatoma)無化膿性中耳炎病史,膽脂瘤合并細(xì)菌感染后中耳可出現(xiàn)化膿性炎癥;繼發(fā)性膽脂瘤(secontary cholesteatoma)則繼發(fā)于慢性化膿性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。 【發(fā)病機(jī)制】 后天性膽脂瘤形成的確切機(jī)制尚不清楚,主要的學(xué)說有: (1)袋狀內(nèi)陷學(xué)說:由于咽鼓管通氣功能不良,中耳內(nèi)長期處于負(fù)壓狀態(tài);或咽鼓管功能雖然正常,而中耳長期受到慢性炎癥的刺激,位于中、上鼓室間的鼓室隔處的粘膜、粘膜皺襞、韌帶等組織腫脹、增厚,甚至發(fā)生粘連,鼓前峽和鼓后峽因此而全部或部分閉鎖,上鼓室、鼓竇及乳突腔與中、下鼓室、咽鼓管之間因而形成兩個(gè)互不相通、或不完全相通的系統(tǒng)。受上鼓室長期高負(fù)壓的影響,鼓膜松弛部向鼓室內(nèi)陷入,該處逐漸形成內(nèi)陷囊袋(pocket retraction)。因囊袋的內(nèi)壁系由鼓膜的表皮層組成,此表層上皮及角化物質(zhì)可不斷脫落;加之外耳道上皮因慢性炎癥的影響而喪失其自潔能力,囊內(nèi)角化物及上皮屑不能排出,隨著其在囊內(nèi)堆積數(shù)量的增加,囊腔的體積也漸擴(kuò)大,最終形成膽脂瘤。即后天性原發(fā)性膽脂瘤。這種膽脂瘤早期大多沿錘骨頭頸,砧骨之外側(cè)發(fā)展。 (2)上皮移行學(xué)說:具有鼓膜的邊緣性穿孔或大穿孔的慢性化膿性中耳炎,其外耳道及鼓膜的上皮沿邊緣性穿孔的骨面向鼓室內(nèi)移行生長,并逐漸伸達(dá)鼓室竇、鼓竇及乳突區(qū),其脫落上皮及角化物質(zhì)堆積于該處而不能自潔,逐漸聚集成團(tuán),形成繼發(fā)性膽脂瘤。 (3)鱗狀上皮化生學(xué)說:該學(xué)說認(rèn)為,中耳粘膜的上皮細(xì)胞受到炎癥刺激后,可化生為角化性鱗狀上皮,繼而發(fā)生膽脂瘤。 (4)基底細(xì)胞增殖學(xué)說:有認(rèn)為,鼓膜松弛部的上皮細(xì)胞能通過增殖而形成上皮小柱,后者破壞基底膜后伸入上皮下組織,在此基礎(chǔ)上形成膽脂瘤,為原發(fā)性膽脂瘤。 【病理】 膽脂瘤是一種囊性結(jié)構(gòu),而非真性腫瘤。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮,囊內(nèi)充滿脫落的鱗狀上皮和角化物質(zhì)。無論原發(fā)性或繼發(fā)性膽脂瘤,均可破壞周圍的骨質(zhì),并向四周不斷膨脹、擴(kuò)大。這種骨質(zhì)遭破壞的確切機(jī)制尚不清楚,早期有機(jī)械壓迫學(xué)說,以后有酶(蛋白酶,膠原酶,酸性磷酸酶等)學(xué)說,或認(rèn)為與前列腺素、腫瘤壞死因子、淋巴因子等有關(guān)。此外,膽脂瘤還經(jīng)常合并骨瘍,伴有肉芽生長或膽固醇肉芽腫等。 【癥狀】 1.耳溢液 繼發(fā)性膽脂瘤有耳內(nèi)長期流膿,膿量多少不等,由于腐敗菌的繼發(fā)感染,膿液常有特殊的惡臭。后天原發(fā)性膽脂瘤早期無耳內(nèi)流膿,待合并感染時(shí)方有耳溢液。 2.聽力下降 原發(fā)性上鼓室內(nèi)的早期局限性膽脂瘤可無任何癥狀,不引起明顯的聽力下降。如聽骨鏈遭破壞,則可因聽力下降而首診。繼發(fā)性膽脂瘤一般均有較重的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。由于膽脂瘤可作為缺損聽骨間的傳音橋梁,即使聽骨已有部分破壞,聽力損失也可不甚明顯。 3.耳鳴 可有高音調(diào)或低音調(diào)耳鳴。早期多不出現(xiàn)耳鳴。 【檢查】 1.耳鏡檢查 鼓膜松馳部穿孔或緊張部后上方邊緣性穿孔,或鼓膜大穿孔,從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗片狀或豆渣樣無定形物質(zhì),奇臭。穿孔處可伴有肉芽組織。早期原發(fā)性膽脂瘤,松弛部穿孔可被一層痂皮覆蓋,初學(xué)者不識,不除痂深究,常致漏診。大的膽脂瘤可致上鼓室外側(cè)骨壁或外耳道后上骨壁破壞,或可見外耳道后上壁塌陷。 2.純音測聽 聽力損失可輕可重,可為傳導(dǎo)性或混合性,少數(shù)為感音性聾。 3.顳骨高分辨率CT掃描 示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū),其邊緣濃密,整齊。 【治療】 應(yīng)及早手術(shù)。 手術(shù)治療的目的:①徹底清除病變組織。對乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管內(nèi)的膽脂瘤、肉芽及病變骨質(zhì)等,應(yīng)完全、徹底地加以清除;②重建傳音結(jié)構(gòu)。在徹底清除病變組織的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡可能地保留與傳音結(jié)構(gòu)有關(guān)的健康組織,如聽小骨,殘余鼓膜,咽鼓管粘膜,鼓室粘膜,乃至完整的外耳道及鼓溝等,并在此基礎(chǔ)上同期或次期重建傳音結(jié)構(gòu);③求得一干耳;④預(yù)防并發(fā)癥。2012年02月17日
7263
0
1
-
楊華主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 中耳膽脂瘤是中耳乳突炎性疾病中最嚴(yán)重的類型,如果考慮屬于膽脂瘤,如果身體條件能夠耐受全麻,可以考慮盡快手術(shù)。什么是膽脂瘤:膽脂瘤是上皮性病變,存留于中耳乳突腔,不斷堆積,并不斷侵蝕骨質(zhì),見縫鉆縫,見骨頭吃骨頭。雖然不是真正的腫瘤,但表現(xiàn)很像腫瘤,所以臨床上將其視為危險(xiǎn)的病變,一旦發(fā)現(xiàn)需要盡早手術(shù),拖延可能會引起嚴(yán)重問題,甚至危及生命。中耳膽脂瘤形成原因:有先天性原因,也有后天性原因。后天性中有一部分和慢性中耳炎、鼓膜穿孔有關(guān)。中耳膽脂瘤的常見表現(xiàn):(1)耳流膿,有時(shí)膿有臭味;(2)耳悶堵,聽力下降:(3)耳科檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜松弛部穿孔或緊張部穿孔,鼓室內(nèi)有白皮;(4)顳骨薄層CT發(fā)現(xiàn)中耳乳突高密度影,可能有骨質(zhì)破壞。中耳膽脂瘤可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果:(1)聽力下降;(2)眩暈:(3)面癱:(4)迷路炎;(5)腦膜炎、腦膿腫甚至死亡。手術(shù)方式:取決于疾病發(fā)現(xiàn)的早晚和手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣,早期可以有中耳乳突完璧式手術(shù)和聽力重建;如果病變太晚期,需要做乳突根治,可能需要犧牲聽力。如果出現(xiàn)面癱或顱內(nèi)感染,則需緊急手術(shù)。為了去除病變,膽脂瘤手術(shù)以后一般聽力都會下降,如果條件許可,醫(yī)生會盡可能幫助患者保留或?qū)崿F(xiàn)聽力重建,但要看術(shù)中情況和病變程度而定。麻醉方式:一般為全麻。費(fèi)用:根據(jù)病情程度和手術(shù)方式不同,費(fèi)用一般大約為數(shù)千至一萬多。住院時(shí)間:一般為一周。門診換藥時(shí)間:如果是根治手術(shù),術(shù)腔需要重新長出一層上皮,以達(dá)到干耳,所以還需要在門診換藥一個(gè)月左右。這個(gè)過程對于術(shù)后效果也非常重要,大夫不怕?lián)Q藥麻煩,患者朋友更不能怕麻煩。手術(shù)可能并發(fā)癥:有可能出現(xiàn),因?yàn)檫@種手術(shù)解剖非常復(fù)雜,非常精細(xì),大夫手術(shù)時(shí)猶如在刀尖上跳舞,風(fēng)險(xiǎn)程度非常高。根據(jù)全世界最權(quán)威的專家們手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的統(tǒng)計(jì),這種手術(shù)可能出現(xiàn)的的嚴(yán)重并發(fā)癥包括(1)面癱;(2)腦脊液耳漏;(3)全聾;(4)顱內(nèi)感染;(5)大出血,以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。 每次手術(shù)上述這些風(fēng)險(xiǎn)都會存在,每一例新的手術(shù)都可能出現(xiàn)上述并發(fā)癥,而這些并發(fā)癥的出現(xiàn)并不會因?yàn)獒t(yī)生的技術(shù)而完全避免,會有一定的出現(xiàn)概率,對于某位患者,并發(fā)癥的出現(xiàn)是無或有,是100%。所以患者朋友對這個(gè)病和手術(shù)的難度以及風(fēng)險(xiǎn)要有盡可能多的了解和理解。目前和將來醫(yī)學(xué)技術(shù)都還不能達(dá)到完美,會有很多未知領(lǐng)域和不確定因素,但醫(yī)生的責(zé)任心和愛心會是永恒的。在手術(shù)方面,醫(yī)生和患者是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友,都在為同一目標(biāo)而努力!膽脂瘤手術(shù)后注意事項(xiàng):膽脂瘤容易復(fù)發(fā),手術(shù)后一定要定期看門診,定期清理術(shù)腔痂皮。如果是開放式乳突術(shù)腔,則要注意耳道不能進(jìn)水,不能游泳。一旦懷疑膽脂瘤,盡量不要耽誤,一定要到有經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院及時(shí)治療。2011年09月07日
23546
7
12
-
盧連軍主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳膽脂瘤是一種的囊性結(jié)構(gòu),并非真正的腫瘤。通常按其發(fā)病機(jī)制可分為先天性膽脂瘤、后天原發(fā)性膽脂瘤和后天繼發(fā)性膽脂瘤?;枷忍煨阅懼龅幕颊?,鼓膜正常,因此早期往往很難被發(fā)現(xiàn),直到出現(xiàn)聽力下降時(shí)才會到醫(yī)院就診,如果檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜后有白色的團(tuán)塊影則基本可以確診(圖1)。后天原發(fā)性膽脂瘤最常見,患者兒童時(shí)期往往有咽鼓管長期阻塞的病史,由于中耳上鼓室負(fù)壓形成,最后導(dǎo)致鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷,脫落的上皮在內(nèi)陷囊袋內(nèi)逐漸聚集,最終形成膽脂瘤(圖2);這種類型的患者臨床表現(xiàn)差異很大,部分可有耳流膿和聽力下降的病史,但也有部分患者可完全沒有任何明顯的癥狀。后天繼發(fā)性膽脂瘤常發(fā)生在鼓膜邊緣性穿孔的患者,由于外耳道上皮沿穿孔緣長入鼓室所致(圖3),患者出現(xiàn)癥狀早,常表現(xiàn)為耳流膿和聽力下降;另外耳部外傷及手術(shù)也可發(fā)生后天繼發(fā)性膽脂瘤(圖4)。 膽脂瘤由囊壁和囊內(nèi)容物組成,囊壁為復(fù)層鱗狀上皮,囊內(nèi)容物包括脫落的鱗狀上皮和角化物。雖然膽脂瘤不是真正的腫瘤,但其卻具有和腫瘤類似的特征,如逐漸生長、破壞骨質(zhì)、殘留與復(fù)發(fā)等。由于膽脂瘤具有上述特征,患者可以出現(xiàn)聽小骨的破壞,甚至出現(xiàn)某些嚴(yán)重的并發(fā)癥,如面癱、迷路炎、腦膜炎和腦膿腫等。因此膽脂瘤的治療原則是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早手術(shù)。圖1 先天性膽脂瘤圖2 后天原發(fā)性膽脂瘤圖3 后天繼發(fā)性膽脂瘤2011年03月16日
19129
1
1
相關(guān)科普號

王國建醫(yī)生的科普號
王國建 副主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
耳鼻咽喉頭頸外科
2008粉絲7584閱讀

劉宏建醫(yī)生的科普號
劉宏建 主任醫(yī)師
河南省人民醫(yī)院
耳鼻喉科
1968粉絲30.6萬閱讀

王志強(qiáng)醫(yī)生的科普號
王志強(qiáng) 主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院
耳鼻咽喉-頭頸外科
100粉絲6.8萬閱讀