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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 對(duì)于許多膽脂瘤型中耳炎的患者來說，幾年的病史都算短的，大部分膽脂瘤型中耳炎的患者病史都幾十年了。幾十年來這些患者忍受著長(zhǎng)期的耳朵反復(fù)流膿，聽力的下降等痛苦。每次想下決心做手術(shù)的時(shí)候，又由于怕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)拖延了。拖延的后果就是聽力越來越差了，到了實(shí)在沒辦法忍受的地步時(shí)，來找醫(yī)生做手術(shù)，但手術(shù)變的非常的難做，條件不好，只能解決發(fā)炎的問題，聽力沒辦法提高了。下面的這位患者就是一個(gè)膽脂瘤中耳炎多年的患者，乳突骨質(zhì)明顯的破壞，鼓室內(nèi)側(cè)壁上皮化了，手術(shù)可以根治膽脂瘤，但沒有辦法放人工聽骨提高聽力了。患者李，男，52歲，四川仁壽人?；颊哂趲资昵盁o明顯誘因出現(xiàn)左耳流膿，間斷性，起初為淡黃色稀薄分泌物，后漸成粘膿性分泌物，量不多、惡臭味，左耳聽力逐漸下降，無明顯耳痛、耳鳴，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀，予以藥物治療及內(nèi)鏡清洗左耳后癥狀可改善，今門診以"左側(cè)膽脂瘤型中耳炎"收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療?；颊叩哪懼鲋卸追浅?yán)重，骨質(zhì)破壞的非常厲害。而且鼓室內(nèi)側(cè)壁上皮化了，所以只能做乳突根治的手術(shù)，聽力重建做不了了。這次做的是全麻小切口膽脂瘤微創(chuàng)手術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)。做個(gè)耳前的小切口，逐漸的分離暴露乳突骨皮質(zhì)，電鉆打開乳突和上鼓室?？匆娙橥磺粌?nèi)膽脂瘤上皮，術(shù)中予以徹底清理后乳突腔用自體軟骨和真皮基質(zhì)填塞。但由于患者的鼓室內(nèi)側(cè)壁上皮化，無法重建聽力，所以未放置人工聽骨。美容縫合關(guān)閉了切口，傷口加壓包扎。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約2個(gè)小時(shí)，非常的順利。術(shù)后查房患者無明顯的不適，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。對(duì)于膽脂瘤型中耳炎的患者來說，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)對(duì)于絕大多數(shù)患者是正確的選擇。當(dāng)然，有部分患者由于各種原因可能無需早期手術(shù)，但是這必須在經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生看后才能決定。所以，有耳朵的不適，及時(shí)讓醫(yī)生看看，是個(gè)不錯(cuò)的選擇。如果您還有什么問題，歡迎進(jìn)一步留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生交流。2019年12月13日
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陳國(guó)平副主任醫(yī)師 中山市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳膽脂瘤既往被稱為膽脂瘤型中耳炎。本病為鱗狀上皮組織在中耳、乳突內(nèi)的生長(zhǎng)，其生成機(jī)制、病理及轉(zhuǎn)歸與慢性化膿性中耳炎不同。但膽脂瘤發(fā)展過程中可伴有細(xì)菌生長(zhǎng)，與慢性化膿性中耳炎伴隨，其臨床處理與中耳炎有相同之處，故仍將其列入中耳炎分類。因此2012中國(guó)《中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南》中將其更改為中耳膽脂瘤。 中耳膽脂瘤并非真正的惡性腫瘤，但膽脂瘤可破壞周圍骨質(zhì)，出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥，應(yīng)該重視。膽脂瘤不僅僅會(huì)損害聽力，侵襲破壞最終可能導(dǎo)致面神經(jīng)病變導(dǎo)致面癱、前庭病變導(dǎo)致眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥，所以，一經(jīng)診斷就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 中耳膽脂瘤有什么癥狀中耳膽脂瘤主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期間斷性耳流膿，膿液惡臭味，聽力下降。 中耳膽脂瘤通過檢查有何異常1.耳鏡檢查主要為鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷、穿孔，緊張部?jī)?nèi)陷、增厚；或鼓膜邊緣穿孔，鼓室內(nèi)可見膽脂瘤痂皮或肉芽，常伴有膿性分泌物。 2.聽力學(xué)檢查存在氣骨導(dǎo)間距，咽鼓管功能檢查可正?；虿涣?3.影像學(xué)表現(xiàn)為鼓室乳突密度增高影，可伴有骨質(zhì)的吸收破壞。 膽脂瘤保守治療可以嗎抗感染治療只能暫時(shí)控制感染，減輕癥狀，不能祛除內(nèi)部膽脂瘤病灶，故藥物治療只是作為手術(shù)治療的輔助和準(zhǔn)備。 膽脂瘤選擇那種手術(shù)方式膽脂瘤手術(shù)目的是徹底清除膽脂瘤，防止復(fù)發(fā)，盡可能保全或提高聽力，提高生活質(zhì)量。 治療膽脂瘤手術(shù)方式多樣。依據(jù)病變范圍不同可通過顯微鏡、耳內(nèi)鏡下或二者聯(lián)合完成?；拘g(shù)式包括清除病變的改良乳突根治術(shù)，和重建聽力的鼓室成形術(shù)。依據(jù)保留結(jié)構(gòu)不同，具體情況做不同術(shù)式改變。 中耳膽脂瘤預(yù)后如何1.積極手術(shù)治療，多可獲得治愈，干耳、保存或提高聽力。 2.少數(shù)復(fù)發(fā)的患者，可以選擇二次手術(shù)。 3.伴有并發(fā)癥的患者，面癱、眩暈者多可以恢復(fù)，病變導(dǎo)致顱內(nèi)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)膿腫，腦疝，多為重癥，預(yù)后不佳。 4.侵犯耳蝸全聾的患者，難以恢復(fù)聽力。2019年12月07日1865
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 許多患者的中耳炎有幾十年的歷史了，由于大部分是從小就得病的，所以習(xí)慣了，不覺得有什么大問題。大部分覺得吃點(diǎn)藥不流膿就算了，有一部分患者也不知道通過手術(shù)可以治愈中耳炎。還有一部分患者覺得做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，思想有顧慮。下面介紹的這個(gè)患者有三十年的中耳炎病史，而且聽力很差，經(jīng)常發(fā)炎，他被疾病折磨的非?？鄲?，就自己查資料，發(fā)現(xiàn)耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生中耳炎微創(chuàng)手術(shù)做的好，就來門診找鄭醫(yī)生預(yù)約了手術(shù)，按時(shí)來住院手術(shù)了?；颊咝涨f，男，44歲，廣東陽(yáng)江陽(yáng)春人。于30年前無明顯誘因出現(xiàn)右耳流膿，間斷性，膿液為淡黃色、無血絲、量不多、不臭，伴右耳聽力下降，逐漸減退，無明顯耳痛、耳鳴，無伴眩暈、惡心、嘔吐等癥狀。予以藥物治療后癥狀可改善，但每遇感冒、耳道進(jìn)水后易再次流膿。近來患者右耳仍流膿，今門診以"右側(cè)膽脂瘤型中耳炎"收住入院，擬進(jìn)一步手術(shù)治療。患者是個(gè)膽脂瘤中耳炎，鼓室內(nèi)側(cè)壁已經(jīng)上皮化，聽骨鏈基本破壞吸收完了。做的是全麻手術(shù)，做了個(gè)耳前小切口，電鉆磨除乳突骨皮質(zhì)后可以看到鼓竇中有肉芽及膽脂瘤組織，聽骨鏈基本完全破壞吸收，鼓室內(nèi)側(cè)壁上皮化。本來這樣的患者做的根治手術(shù)就可以了，但該患者雙側(cè)的聽力都比較差，如果做根治手術(shù)，術(shù)后可能會(huì)有交流障礙。所以，這次是多費(fèi)了1個(gè)多小時(shí)把上皮化的鼓室內(nèi)側(cè)壁的上皮組織翻了起來，找到鐙骨底板后用人工聽骨重建了聽骨鏈，重建聽骨鏈后修補(bǔ)鼓膜，自體軟骨及真皮基質(zhì)消減乳突腔。美容縫合關(guān)閉切口，傷口加壓包扎。整個(gè)的手術(shù)用時(shí)約3個(gè)多小時(shí)，非常的順利。術(shù)后查房患者自覺聽力有提高，無明顯不適及并發(fā)癥。該患者的情況非常典型，由于中耳炎病史比較長(zhǎng)，給手術(shù)帶來非常大的挑戰(zhàn)和不確定性。所以，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生建議廣大的中耳炎患者有病盡量及時(shí)就醫(yī)，避免由于長(zhǎng)期拖延對(duì)治療造成不必要的麻煩。如您還有什么問題，歡迎留言進(jìn)一步交流。2019年12月04日2333
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2019年11月25日1900
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黃艷副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 中耳膽脂瘤常見癥狀：聽力下降，可伴有耳朵反復(fù)流水流膿、耳鳴、眩暈、面癱術(shù)前檢查：聽力檢查（純音測(cè)聽+聲導(dǎo)抗），前庭功能檢查，纖維耳內(nèi)鏡，顳骨CT，乳突MR（DWI），細(xì)菌培養(yǎng)；有面癱的患者，術(shù)前還需查面神經(jīng)肌電圖手術(shù)切口：部分病灶局限的患者可經(jīng)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)；病灶范圍較大的術(shù)前耳周剃頭發(fā)，經(jīng)耳后切口開放手術(shù)，耳道內(nèi)常填塞碘仿紗條，術(shù)中可能需要放置人工聽骨重建聽力出院醫(yī)囑：正常情況下術(shù)后2～3天即可出院，出院后口服抗菌素4～5天；術(shù)后一周主刀醫(yī)生門診復(fù)查，拆除縫線拔除耳道紗條；術(shù)后三個(gè)月內(nèi)避免乘坐飛機(jī)、高鐵、深潛，避免用力吸鼻子；因耳道自凈功能差，建議每年門診復(fù)診清理耳道痂皮術(shù)后癥狀：耳后切口皮膚神經(jīng)切斷可導(dǎo)致術(shù)后耳周麻木感，半年后才逐漸恢復(fù)；耳道內(nèi)有切口，術(shù)后常有耳痛、耳堵塞感、流水聲、滲血，隨著切口愈合，積血吸收，上述癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，干耳需要一月左右，聽力穩(wěn)定需要3月左右傷口護(hù)理：避免耳道進(jìn)水，勿掏耳；每天用醫(yī)用消毒酒精清潔耳道口及耳后切口周圍，再放置一個(gè)無菌的干凈棉球于耳道口；若滲液較多，再C形剪開幾塊紗布，掛在耳廓上，少許膠布固定即可；若切口紅腫、流膿，需及時(shí)復(fù)診2019年09月18日8896
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 中耳乳突膽脂瘤是產(chǎn)生角蛋白的鱗狀上皮異常積聚，常發(fā)生在中鼓室，上鼓室，乳突或巖尖。由于膽脂瘤型中耳炎呈現(xiàn)對(duì)中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進(jìn)行性破壞，多引起嚴(yán)重不良后果，因?yàn)槟懼霾粌H僅會(huì)損害聽力，侵襲破壞日趨嚴(yán)重，最終可能導(dǎo)致面神經(jīng)病變面癱、前庭病變眩暈、顱內(nèi)感染、腦膿腫等危害極大的并發(fā)癥，所以，一經(jīng)診斷就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。 病因 根據(jù)病因的不同，可將膽脂瘤分為兩類： 1.先天性膽脂瘤 先天性膽脂瘤來源于與形成原始脊索相同的外胚層，這種外胚層胚胎細(xì)胞殘留可發(fā)生于顱骨的任何部位，但最常見于顳骨。 2.獲得性膽脂瘤 獲得性膽脂瘤的發(fā)病機(jī)理包括:上皮移行侵入，種植侵入和上皮化生和基底細(xì)胞增生過度。 獲得性膽脂瘤又可分為兩類： （1）原發(fā)性獲得性膽脂瘤（后天原發(fā)性膽脂瘤）由于咽鼓管功能障礙導(dǎo)致鼓膜內(nèi)陷袋的形成，隨后上皮碎屑的堆積，最后形成膽脂瘤。 （2）繼發(fā)性獲得性膽脂瘤（后天繼發(fā)性膽脂瘤）上皮細(xì)胞通過鼓膜穿孔邊緣移行進(jìn)入中耳。外傷或手術(shù)導(dǎo)致的鱗狀上皮細(xì)胞種植于中耳腔也可形成繼發(fā)性獲得性膽脂瘤。這些醫(yī)源性膽脂瘤常常因?yàn)楣氖页尚涡g(shù)和鼓膜置管將鱗狀上皮細(xì)胞帶入并封閉于鼓室內(nèi)所致。 臨床表現(xiàn) 臨床上以耳內(nèi)長(zhǎng)期流膿，鼓膜穿孔及聽力下降為特點(diǎn)?；颊卟∈烽L(zhǎng)，耳道長(zhǎng)期持續(xù)或間斷流膿，有特殊惡臭。 檢查 1.查體 松弛部或緊張部后上方有邊緣性穿孔。從穿孔處可見鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆渣樣物質(zhì)，奇臭。 2.聽力測(cè)試 一般有較重傳導(dǎo)性聾，如病變波及耳蝸，耳聾呈混合性。 3.顳骨CT檢查 對(duì)于臨床高度懷疑有膽脂瘤的患者行HRCT檢查，可以精確顯示膽脂瘤和骨的侵襲。HRCT可顯示軟組織結(jié)構(gòu)的范圍，聽小骨的改變，面神經(jīng)管、半規(guī)管、天蓋的骨性異常，另外冠狀位HRCT掃描可很好地顯示面神經(jīng)管的水平段及膝部，鼓膜上隱窩、前庭窗等結(jié)構(gòu)，對(duì)于以上結(jié)構(gòu)的異常，可以提示手術(shù)注意，制定相應(yīng)的手術(shù)計(jì)劃。 診斷 根據(jù)病史、查體、聽力以及顳骨CT檢查，不難做出診斷。 鑒別診斷 1.肉芽型（骨瘍型）中耳炎 骨質(zhì)破壞不明顯，范圍小，少有面神經(jīng)管和半規(guī)管破壞。病灶多呈索條狀、網(wǎng)狀、片狀，彌散分布，增強(qiáng)掃描可有強(qiáng)化。但早期無骨質(zhì)破壞的膽脂瘤與肉芽腫型中耳炎難以鑒別。 2.單純型中耳炎 單純型化膿性中耳炎常見，較易區(qū)別。多見于氣化型乳突，為鼓室竇、腔、乳突氣房?jī)?nèi)黏膜增厚，病變分布較彌散，有時(shí)可見液平，一般無團(tuán)塊軟組織影及中耳、乳突區(qū)骨質(zhì)破壞，聽骨鏈完整。 3.中耳癌 老年男性，長(zhǎng)期炎癥刺激，疼痛、面癱發(fā)生早，中耳癌少見，破壞明顯，周圍軟組織腫脹，增強(qiáng)掃描可鑒別。 并發(fā)癥 可進(jìn)行性破壞耳及周圍結(jié)構(gòu)（如面神經(jīng)、顱底等），導(dǎo)致聽力下降。晚期由于膽脂瘤對(duì)周圍骨質(zhì)的直接壓迫，以及其基質(zhì)或其他物質(zhì)的作用，致使周圍骨質(zhì)脫鈣，骨壁破壞，引起嚴(yán)重的甚至是致命的顱內(nèi)外并發(fā)癥，如未侵襲腦板則只引起顱外并發(fā)癥，常見的有耳后骨膜下膿腫、周圍性面癱、迷路炎等，如果病變已侵襲到腦板進(jìn)入腦內(nèi)將引起顱內(nèi)并發(fā)癥，常見的有硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫甚至腦疝等，從而導(dǎo)致死亡。具體包括周圍性面癱、迷路炎、腦膜炎、耳后骨膜下膿腫、耳后瘺管，腦膿腫，乙狀竇病變（乙狀竇血栓性靜脈炎），顳肌下感染，頸部膿腫，下頜關(guān)節(jié)炎。 治療 抗生素藥物治療只能暫時(shí)控制感染，減輕癥狀，不能祛除內(nèi)部膽脂瘤病灶，故藥物治療只是作為手術(shù)治療的輔助和準(zhǔn)備。 治療膽脂瘤型中耳炎的手術(shù)多種多樣，但可歸納為以下5種類型。正確選擇手術(shù)方法，不僅能徹底清除膽脂瘤，防止復(fù)發(fā)，還能保全或提高聽力，提高生活質(zhì)量。 1.開放術(shù)腔的鼓室乳突根治術(shù) 去除外耳道后壁，使外耳道和乳突腔成為一個(gè)完整的腔。包括乳突根治術(shù)和改良乳突根治術(shù)。改良乳突根治術(shù)是將乳突根治術(shù)與鼓室成形術(shù)相結(jié)合，保持或改善原有的實(shí)用聽力。開放術(shù)式導(dǎo)致外耳道后壁的缺失，一則影響美觀，二則影響生活質(zhì)量，如不能游泳，耳道自潔差。但本術(shù)式可以充分暴露，利于去除病變，減少膽脂瘤復(fù)發(fā)。 2.完壁式鼓室成型乳突根治術(shù) 完壁式鼓室成型乳突根治術(shù)由Jansen創(chuàng)用，由前、后聯(lián)合進(jìn)路鼓室切開手術(shù)治療膽脂瘤和中耳慢性感染。由于這種手術(shù)能切除范圍很廣泛的膽脂瘤，并盡可能地保留有利于聽骨鏈重建的正常解剖結(jié)構(gòu)；由于沒有開放的乳突術(shù)腔，因此不需要定期清理痂皮；患者外耳道感染的機(jī)會(huì)小，并且可參加游泳活動(dòng)，減少了因佩帶助聽器而發(fā)生的外耳道感染；外耳道美觀；消除了開放式手術(shù)所帶來的溫度變化刺激半規(guī)管而引起眩暈。 3.保留骨橋的乳突根治術(shù) 由Paparella和Jung于1983年設(shè)計(jì)出這種手術(shù)保留了開放式和完壁式手術(shù)各自的優(yōu)點(diǎn)。利于清除病灶，還可一期重建聽力，手術(shù)切除上鼓室外側(cè)壁的前分骨質(zhì)切除，切除外耳道后壁骨質(zhì)，充分暴露上鼓室和鐙骨周圍結(jié)構(gòu)。清除上中鼓室，磨乳突腔，保骨橋，聽骨鏈重建和鼓膜修補(bǔ)，修補(bǔ)鼓膜的筋膜覆蓋于骨橋和乳突腔內(nèi)端，經(jīng)外耳道成形后。由于保留了骨橋，保持較大的鼓室腔，有利于聽力重建。由于無面神經(jīng)隱窩切開。 4.重建外耳道的乳突根治術(shù) Wullstein開始認(rèn)識(shí)到這種方法的優(yōu)點(diǎn)，并利用骨瓣成形修復(fù)外耳道后壁。Dornhoffer也報(bào)道一種逆向乳突切除、外耳道重建手術(shù)方法，由于傳統(tǒng)的開放式和完壁式手術(shù)治療膽脂瘤時(shí)均有各自一定局限，部分外耳道切除并一期外耳道重建術(shù)的概念遂被提出。 5.中耳乳突內(nèi)鏡手術(shù) 近年來國(guó)內(nèi)外均陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道。由于完壁式鼓室乳突根治術(shù)容易發(fā)生病灶殘留，利用內(nèi)鏡可以看到手術(shù)顯微鏡不容易看清的部位，如上鼓室、鼓室竇、咽鼓管等。Thomassin等曾經(jīng)報(bào)道，使用內(nèi)鏡行原發(fā)性獲得性膽脂瘤手術(shù)，病變的殘留發(fā)生率由48%降低到6%。 預(yù)后 積極手術(shù)治療，多可獲得治愈，干耳、保存或提高聽力。少數(shù)復(fù)發(fā)的患者，可以選擇二次手術(shù)。伴有并發(fā)癥的患者，面癱的患者手術(shù)去除病變，面神經(jīng)減壓之后，可望恢復(fù)；侵犯耳蝸全聾的患者，難以恢復(fù)聽力；病變導(dǎo)致顱內(nèi)的并發(fā)癥，如顱內(nèi)膿腫，腦疝，乙狀竇血栓性靜脈炎多為重癥，預(yù)后不佳，甚至死亡。 預(yù)防 應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)，早治療。當(dāng)患者出現(xiàn)聽力下降、耳道流水、流膿后及時(shí)耳鼻咽喉頭頸外科就診，檢查耳道、鼓膜及聽力學(xué)檢測(cè)，可疑膽脂瘤的患者予以顳骨CT檢查進(jìn)行明確。尤其是兒童中耳膽脂瘤，發(fā)展迅速，容易造成顱內(nèi)外的并發(fā)癥，甚至死亡。應(yīng)手術(shù)去除病變，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。2019年06月20日2309
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馬芙蓉主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 耳鼻喉科 膽脂瘤長(zhǎng)在中耳里，雖然不是瘤子，但是它分泌的酶和不斷增加對(duì)周圍重要結(jié)構(gòu)和器官的破壞一刻也沒有停止過。輕者可以造成聽骨鏈的破壞引起聽力下降，還可能導(dǎo)致面癱、平衡器官破壞后的眩暈，耳后破潰流膿等。重則可以侵入顱內(nèi)，引起腦膜炎、腦膿腫等危險(xiǎn)的并發(fā)癥，危及生命。如果早做手術(shù)，膽脂瘤僅在聽骨鏈的外側(cè)，就可以保存聽骨鏈和保存聽力。如果包繞聽骨鏈，如果你還夠幸運(yùn)，還能留下最里邊的鐙骨，手術(shù)時(shí)在徹底清除病灶以后，再進(jìn)行聽力的重建，聽力損失也不會(huì)太重，有的患者還可以達(dá)到正常。如果把三塊聽小骨都破壞了，鼓室里邊缺損的粘膜非常多，聽力重建的效果就不好了。如果把耳蝸（聽覺系統(tǒng)的末梢器官）都破壞了，那醫(yī)生再做鼓室成形手術(shù)，聽力重建手術(shù)，都無濟(jì)于事了，因?yàn)槲覀兊穆犛X細(xì)胞破壞了，不能感受聲音了。2019年06月08日1731
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