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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述多個(gè)器官出現(xiàn)功能障礙或衰竭危象是老年人猝死的重要原因?！岸嗥鞴偎ソ摺保址Q(chēng)為“多臟器功能衰竭”(Multiple organ failure in the elderly，MOFE)，多發(fā)于70歲以上的老人，平時(shí)大多有氣管、心臟、腎臟、腦等重要器官的慢性疾病，若并發(fā)“多器官衰竭”時(shí)，多表現(xiàn)為呼吸短淺、血壓驟降、口唇或指甲缺氧發(fā)紺、壓迫“眶上神經(jīng)”無(wú)反應(yīng)、意識(shí)朦朧、低氧血癥、嗜睡或昏迷等。1.病因：①?lài)?yán)重創(chuàng)傷：多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合征等。②嚴(yán)重感染：如急性梗阻性化膿性膽管炎、嚴(yán)重腹腔感染、繼發(fā)于創(chuàng)傷后的感染等。③外科大手術(shù)：如心血管手術(shù)、胸外科手術(shù)、顱腦手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等。④各種類(lèi)型的休克。⑤各種原因引起的低氧血癥：如吸入性肺炎及急性肺損傷等。⑥心跳驟停復(fù)蘇不完全或復(fù)蘇延遲。⑦妊娠中毒癥。⑧其它：如急性出血性壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、大量快速輸血、輸液等。⑨有的病人可能存在一些潛在的易發(fā)因素：如高齡、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病及器官儲(chǔ)備功能低下等。2.發(fā)病機(jī)制：非常復(fù)雜，多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，盡管病因多種多樣，導(dǎo)致MOF發(fā)生發(fā)展的機(jī)制是共同的。當(dāng)機(jī)體經(jīng)受打擊后，發(fā)生全身性自我破壞性炎性反應(yīng)過(guò)程，稱(chēng)為全身性炎性反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）。在感染或無(wú)感染的情況下均可發(fā)生SIRS，SIRS最終導(dǎo)致MOF。①微循環(huán)障礙；②嚴(yán)重感染；③腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位。3.病理改變⑴MOF病理生理基礎(chǔ)：①應(yīng)激反應(yīng)；②氧代謝障礙；③代謝紊亂；④凝血機(jī)制障礙。⑵各器官的病理生理特點(diǎn)：①肺功能障礙：肺是MOF發(fā)病過(guò)程中最容易和最早受到損害的器官。肺泡毛細(xì)血管膜通透性②腎功能障礙：腎血流灌注不足，以及毒素和炎性介質(zhì)引起的組織損傷是造成MOF時(shí)腎功能障礙的主要原因。⑶胃腸道功能障礙：其病理生理基礎(chǔ)是胃腸道黏膜屏障功能損害，由應(yīng)激情況下胃腸道的微循環(huán)障礙，黏膜上皮細(xì)胞缺血，黏膜通透性增加造成。這可促使腸內(nèi)細(xì)菌移位，誘發(fā)SIRS和加劇MOF。⑷肝功能障礙：肝臟在代謝、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介質(zhì)、細(xì)菌及內(nèi)毒素等損害而發(fā)生功能障礙。①代謝障礙；②免疫系統(tǒng)；③凝血系統(tǒng)。⑸心功能障礙：由于機(jī)體的調(diào)節(jié)功能和心臟本身具有的儲(chǔ)備能力，心功能障礙多在MOF較晚期時(shí)才趨于明顯。導(dǎo)致心室功能障礙的主要病理生理因素有：①冠狀動(dòng)脈血流減少；②內(nèi)毒素對(duì)心肌的毒性；③心肌抑制因子；④心臟微循環(huán)障礙。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征⑴呼吸系統(tǒng)：早期可見(jiàn)呼吸頻率（RR）加快＞20次/分，吸空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）下降≦70mmHg，動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度之比（PaO2/FiO2）＞300。X線(xiàn)胸片可正常。中期RR＞28次/分，PaO2≦60mmHg，動(dòng)脈二氧化碳氧分壓（PaCO2）＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可見(jiàn)肺泡實(shí)性改變（≦1/2肺野）。晚期則呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≦50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實(shí)性改變加重（≧1/2肺野）。⑵心臟：由心率增快（體溫升高1℃，心率加快15～20次/分）、心肌酶正常，發(fā)展到心動(dòng)過(guò)速、心肌酶（CPK、GOP、LDH）升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止。⑶腎臟：輕度腎功能障礙，在無(wú)血容量不足下，尿量能維持40ml/小時(shí)，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量＜40ml/小時(shí)，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20～30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重時(shí)無(wú)尿或少尿（＜20ml/小時(shí)，持續(xù)6小時(shí)以上），利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量＞600ml/24小時(shí)，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≦1.012。⑷肝臟：SGPT＞正常值2倍以上、血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期肝功能障礙，進(jìn)而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。⑸胃腸道：可由腹部脹氣，腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣，腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。⑹凝血：輕者可見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)減少＜100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶原激活時(shí)間（TT）正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≧2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長(zhǎng)3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＞2小時(shí)。重者血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，纖維蛋白原可＜2.0g/L、PT及TT比正常值延長(zhǎng)＞3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)＜2小時(shí)，有明顯的全身出血表現(xiàn)。⑺中樞神經(jīng)系統(tǒng)：早期有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼，能交談，能聽(tīng)從指令，但有定向障礙。進(jìn)而可發(fā)展為對(duì)疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語(yǔ)無(wú)倫次。重者則對(duì)語(yǔ)言和疼痛刺激均無(wú)反應(yīng)。⑻代謝：可表現(xiàn)為血糖升高或降低、血鈉降低或增高以及酸中毒或堿中毒。2.并發(fā)癥：常見(jiàn)有出血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂等。三、醫(yī)技檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴血漿C5a水平：老年人免疫功能低下，MOFE誘因中肺部感染占有較大的比例，這主要因?yàn)槊庖咴贛OFE的發(fā)病中起著重要的作用。補(bǔ)體成分及其降解產(chǎn)物C5a、C3a等與器官衰竭有關(guān)，它們作用于肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，引起血管通透性增加等病理變化。據(jù)報(bào)道健康老年人(≥60歲)C5a活性上限為13.92U/ml，MOFE患者C5a活性明顯增高，為28±0.7U/ml，動(dòng)態(tài)觀察還表明，MOFE患者血中C5a活性隨病情而變化，病情嚴(yán)重時(shí)C5a升高，病情緩解時(shí)C5a降低。在實(shí)驗(yàn)室的研究中也證明，在低灌注、感染引起MOFE動(dòng)物模型，C5a也隨MOFE的發(fā)生發(fā)展而明顯升高。因而血漿中C5a可作為MOFE輔助診斷指標(biāo)。⑵細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的變化：細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)包括所有的白細(xì)胞介素(ILs)、造血細(xì)胞克隆刺激因子、干擾素、腫瘤壞死因子(TNF)等。這些細(xì)胞因子可由不同的細(xì)胞表達(dá)，并有復(fù)雜的相互作用，其中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、TNF是網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵成分，它們之間有密切的相互影響，共同參與免疫調(diào)節(jié)，啟動(dòng)宿主的非特異免疫防御系統(tǒng)，并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。MOFE患者血漿中IL-1、IL-6、TNF的含量明顯升高，MOFE患者中病死組血漿IL-1、IL-6、TNF水平更顯著升高，且明顯高于存活組的病人。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，患者病情的好壞與惡化，其血漿IL-1、IL-6、TNF的水平有相應(yīng)變化，當(dāng)病情惡化時(shí)上述3種細(xì)胞因子水平逐漸增高并維持在很高的水平，其中TNF上升最快，而IL-6上升較緩，病情繼續(xù)惡化至臨終前時(shí)，IL-1、TNF突然降至很低的水平，而IL-6依然維持在高水平。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，3種因子水平逐漸回降。這提示血中IL-1、IL-6、TNF水平變化的監(jiān)測(cè)對(duì)MOFE病情發(fā)展、預(yù)后有一定參考意義。⑶血中分子量物質(zhì)：血中分子量物質(zhì)(MMS)可能是尿毒癥的毒性來(lái)源物。老年人腎功能減退，血中MMS水平明顯高于中青年，健康老年人(≥60歲)MMS水平為4485.8U/L，MOFE無(wú)腎衰者為11215.5U/L，兼有腎衰者可高達(dá)20638.6U/L。臨床結(jié)果顯示，MMS含量超過(guò)2萬(wàn)U/L者，預(yù)后極差。無(wú)腎衰者，MMS仍明顯升高，反映MOFE患者腎臟清除MMS功能已明顯受到抑制。血中MMS含量可作為MOFE的輔助診斷指標(biāo)，并對(duì)其預(yù)后有一定參考意義。⑷其他：肝臟是產(chǎn)生乙酰乙酸和β-羥丁酸的惟一器官。檢測(cè)動(dòng)脈血中的乙酰乙酸和β-羥丁酸，以及酮體比例(乙酰乙酸/β-羥丁酸)作為指標(biāo)可以反應(yīng)肝臟的功能狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)表明酮體比例與肝衰關(guān)系密切，MOFE患者兼有肝功能衰竭者血中酮體比例也有明顯變化。另外MOFE患者血漿纖維結(jié)合素(Fn)含量下降，而且與病理變化、分型有一定的關(guān)系。2.X線(xiàn)檢查：肺部感染者，X線(xiàn)可顯示異常。四、診斷依據(jù)1.心功能衰竭⑴輕或中度：周?chē)h(huán)灌注不良、收縮壓低于80mmHg持續(xù)1小時(shí)以上；需要輸液擴(kuò)容，或多巴胺用量在10ug/kg分鐘以下，才能維持收縮壓在100mmHg以上。⑵重度：發(fā)生充血性心力衰竭，可能發(fā)生急性心肌梗塞。2.呼吸功能衰竭⑴輕或中度：呼吸頻率＞35/分鐘，或潮氣量＜3.5ml/kg；吸入空氣時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓＜55mmHg；需要呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣5日以上者；若吸入氧濃度＝0.50而PaO2＜60mmHg，需要加用呼氣末正壓通氣，而PEEP＜8cmH2O。⑵重度：胸片顯示非心源性水腫；PaO2/FiO2＜100，A-aDO2＞250，肺分流率＞25%；肺動(dòng)脈壓增高可是肺動(dòng)脈嵌壓正常；機(jī)械通氣時(shí)，F(xiàn)iO2=0.50情況下，PEEP＞8cmH2O。3.腎功能衰竭⑴輕或中度：血肌酐在2mg/dl以上，而連續(xù)6小時(shí)尿量＜20ml/小時(shí)。⑵重度：需行血液凈化治療。4.肝功能衰竭⑴輕或中度：血膽紅素超過(guò)2mg達(dá)5日以上者；血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶2倍正常值；凝血酶原時(shí)間超過(guò)20秒，而維生素K實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。⑵重度：肝昏迷。5.腸胃功能衰竭⑴輕或中度：不耐受飲料和食物，胃腸蠕動(dòng)消失；或者應(yīng)激性潰瘍；或者無(wú)結(jié)石性膽囊炎。⑵重度：應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔；或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發(fā)性膽囊穿孔等。6.血液系統(tǒng)衰竭⑴輕或中度：血小板低于50×109/L，白細(xì)胞低于4×109/L或高于（30～60）×109/L。⑵重度：彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。7.免疫系統(tǒng)功能衰竭：機(jī)體出乎意料地發(fā)生感染，且難以控制。8.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭⑴輕或中度：格拉斯哥評(píng)分低于7。⑵重度：格拉斯哥評(píng)分等于3。五、治療原則1.消除引起MOF的病因和誘因，治療原發(fā)疾病。2.改善和維持組織充分氧合。3.保護(hù)肝、腎功能。4.營(yíng)養(yǎng)支持及代謝調(diào)理。5.合理應(yīng)用抗生素。6.抗氧化劑、自由基清除劑的應(yīng)用。7.特異性治療。8.呼吸系統(tǒng)：①保持氣道通暢；②吸氧；③呼吸機(jī)支持療法；④防治肺水腫。9.循環(huán)系統(tǒng)：維持正常的循環(huán)功能，是保證組織血液灌注，恢復(fù)各器官功能的基礎(chǔ)。①維持有效循環(huán)血容量；②應(yīng)用血管活性藥物；③其它循環(huán)功能支持療法。⑶肝臟：在恢復(fù)血容量，保證肝臟血液供應(yīng)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)支持療法。①供給維生素；②補(bǔ)充熱量；③補(bǔ)充新鮮血漿、白蛋白或支鏈氨基酸，利于保護(hù)肝臟和促進(jìn)肝細(xì)胞合成蛋白。⑷腎臟：①使用利尿藥；②透析療法；③避免應(yīng)用對(duì)腎臟有損害的藥物。⑸血液系統(tǒng)：對(duì)于因?yàn)檠“寤蚰蜃哟蠓认陆狄鸬某鲅?，可輸濃縮血小板或新鮮冰凍血漿。纖維蛋白原下降＜1g/L時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充纖維蛋白原。六、預(yù)后和預(yù)防1.預(yù)后：據(jù)美國(guó)1992年統(tǒng)計(jì)，平均每名MOFE患者花費(fèi)15萬(wàn)美元，但真正能救治成功的為數(shù)甚微，死亡人數(shù)占整個(gè)ICU死亡人數(shù)的50%以上，MOFE已成為當(dāng)今老年ICU患者第1位的死因，直接影響著嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的預(yù)后。多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生，如不能及時(shí)阻斷其病程，最終將發(fā)展為多器官衰竭死亡。其病死率與原發(fā)傷病的性質(zhì)、患者的年齡、受累器官數(shù)目及嚴(yán)重程度以及病程長(zhǎng)短關(guān)系密切。出現(xiàn)2個(gè)器官衰竭并持續(xù)24小時(shí)以上時(shí)，病死率為50%以上；3個(gè)或3個(gè)以上器官衰竭并持續(xù)48小時(shí)以上時(shí)，病死率高達(dá)80%。個(gè)別存活者，多為以往身體健康的年輕人，且病灶較局限。2.預(yù)防⑴加強(qiáng)老年病科醫(yī)護(hù)人員和基層衛(wèi)生保健人員的培訓(xùn)，提高對(duì)MOFE的認(rèn)識(shí)和警惕。在體檢和隨訪中應(yīng)將具有MOFE發(fā)生高危因素(如單一和多器官功能不全慢性支氣管炎伴有肺部感染、營(yíng)養(yǎng)狀況不良尤其是近期出現(xiàn)明顯的體重下降者、長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗生素者等)的患者篩選出來(lái)，建立隨訪檔案，密切追蹤監(jiān)測(cè)各器官的功能狀態(tài)，積極治療其慢性疾病，防止各器官功能進(jìn)一步衰退。⑵加強(qiáng)對(duì)高危人群的衛(wèi)生宣教，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，使能主動(dòng)預(yù)防各系統(tǒng)慢性疾病，防止反復(fù)發(fā)作，掌握器官衰竭的早期臨床表現(xiàn)，便于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。對(duì)于免疫功能低下、伴有慢性肺部疾病的患者應(yīng)采取一些提高免疫功能的治療措施。⑶老年人由于疾病而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)積極給予營(yíng)養(yǎng)療法。危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持療法目標(biāo)是提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，保證各器官正常代謝所必需的能源。⑷由于老年人對(duì)藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青年人明顯不同，并且老年人常同時(shí)患有多種疾病，用藥種類(lèi)繁多，容易出現(xiàn)矛盾和不良反應(yīng)，有時(shí)可使病情急轉(zhuǎn)直下。加強(qiáng)對(duì)老年人尤其是重危患者的合理用藥，是減少M(fèi)OFE發(fā)生率的重要措施。⑸肺部感染是老年人的殺手，尤其應(yīng)加以預(yù)防，其中最重要的一點(diǎn)是增強(qiáng)體質(zhì)，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”。但也要“虛邪賊風(fēng)，避之及時(shí)”，時(shí)刻注意外界氣候的變化，尤其是謹(jǐn)慎節(jié)氣變化，對(duì)于身體甚虛或病情危重的病人來(lái)說(shuō)，節(jié)氣晝夜變化，則是其生命攸關(guān)的問(wèn)題。所以在節(jié)氣前后，老年人更要注意調(diào)養(yǎng)，保持情緒的穩(wěn)定，避免過(guò)分的勞累，注意飲食適度，大便通暢等。這種調(diào)養(yǎng)，往往能起到預(yù)防和化險(xiǎn)為夷的作用。2019年04月23日
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