去年和前年我借復(fù)旦兒科黃劍峰的微信平臺(tái)，發(fā)布了“關(guān)于EB病毒的那些事”三篇半科普半專業(yè)的文章，后來發(fā)現(xiàn)仍有許多問題需要回復(fù)家長(zhǎng)們和一些同道，故決心今年再把“那些事”繼續(xù)下去，希望對(duì)大家有幫助。 此后的文章仍維持這種風(fēng)格，我盡量通俗讓大家明白。這次要說的是關(guān)于EB病毒不同診斷和感染狀態(tài)名稱的事情，這些困擾了許多家長(zhǎng)和同道的不同叫法。 第一個(gè)問題：醫(yī)生診斷寫“傳染性單核細(xì)胞增多癥”和“EB病毒感染”主要依據(jù)是什么，如何規(guī)范？ 答：在“關(guān)于EB病毒的那些事（上）”中，曾提到，傳染性單核細(xì)胞增多癥（以下簡(jiǎn)稱傳單）是種統(tǒng)稱，依據(jù)是血象里單核細(xì)胞比例和/或者總數(shù)比正常多，絕大多數(shù)傳單是EB病毒感染引起的，但其他微生物感染也可引起。因此幾個(gè)問題需要說明：1.臨床發(fā)現(xiàn)血象單核細(xì)胞增多（外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥0.10和（或）淋巴細(xì)胞增多≥5.0×109/L），在沒有實(shí)驗(yàn)室明確由EB病毒感染導(dǎo)致時(shí)，診斷應(yīng)該寫“傳單”。2.原發(fā)性EB病毒感染，大部分（我們兒科醫(yī)院的資料85%左右）兒童血象存在傳單，部分兒童不能滿足傳單診斷要求。3. 傳單不能反映EB病毒感染狀態(tài)，原發(fā)性感染時(shí)可以有傳單血象表現(xiàn)，慢性活動(dòng)性感染亦可有。 第二個(gè)問題：EB病毒原發(fā)性感染、首次感染、急性感染、持續(xù)性感染、潛伏感染、既往感染、裂解性感染、增殖性感染、非增殖性感染、慢性活動(dòng)性感染，不同診斷名稱，意義及定義？ 答：EB病毒原發(fā)性感染（Primary Infection，PI），基本同首次感染，是指?jìng)€(gè)體有生以來第一次感染EB病毒，包括病毒感染受害者口咽部上皮細(xì)胞、在局部淋巴組織內(nèi)30-50天的病毒復(fù)制增量（incubation period）、播散至全身導(dǎo)致臨床癥狀（顯性感染）或播散至全身但未表現(xiàn)出臨床癥狀（亞臨床感染）的整個(gè)過程。EB病毒原發(fā)性感染后，絕大部分病毒被人體殺滅，極小部分（大約十萬(wàn)分之一）病毒潛伏在人體內(nèi)（主要是B細(xì)胞），人體不能全部清除病毒，進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)。 首次感染，文意對(duì)應(yīng)的是再次感染、反復(fù)感染。全世界EB病毒基本分為EBV-1 和 EBV-2兩種基因型，但可以分許多亞基因型；自然界的生物都在不斷進(jìn)化中，EB病毒也在不斷進(jìn)化和變異之中，甚至在人體內(nèi)病毒基因組也不斷變化中，導(dǎo)致不同的病毒子代，稱為“準(zhǔn)種”；但這種變異非常細(xì)微，需要很長(zhǎng)時(shí)間、甚至千年的時(shí)間，這種變異才能體現(xiàn)出生物學(xué)意義，或在基因進(jìn)化樹上明顯表現(xiàn)出變異分支。講這些難懂的話，意思是我們理論上不能除外，個(gè)體可以反復(fù)感染EB病毒。另外，最初的EB病毒感染可以傳播到其他部位，在人體內(nèi)可能會(huì)發(fā)生幾輪感染，在播散組織內(nèi)形成再次感染。所以，首次感染，我們一般不用。 急性感染，一般是指病毒很快繁殖出具有感染性的子代病毒顆粒，然后人體迅速清除其感染；所有的病毒感染都起始于急性感染，急性感染傾向與被控制和清除，但EB病毒在急性感染發(fā)生后，不能被獲得性免疫系統(tǒng)清除，且在人體內(nèi)最終不能被完全清除，導(dǎo)致持續(xù)終身感染（潛伏感染）。急性感染在免疫功能正常的個(gè)體，可以表現(xiàn)為傳單；在艾滋病和肝移植等免疫功能受損個(gè)體，表現(xiàn)為口腔毛狀白班病。 持續(xù)性感染，是指急性感染后，病毒顆粒、蛋白或基因組在體內(nèi)持續(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生或存在，持續(xù)性感染分為兩類，一類是感染最終被清除的，稱為慢性感染；一類是在人體內(nèi)持續(xù)終身的，稱為潛伏性感染或慢發(fā)性感染。所以，EB病毒的持續(xù)性感染為潛伏感染，是持續(xù)終身的。 潛伏感染，顧名思義，是病毒持續(xù)存在潛伏，伺機(jī)而動(dòng)。EB病毒的生活周期具有轉(zhuǎn)錄和復(fù)制的交替期，病毒基因組在某些細(xì)胞中（主要是B細(xì)胞和鼻咽上皮細(xì)胞）持續(xù)存在而不產(chǎn)生病毒顆粒。EB病毒的潛伏感染特征是表達(dá)少量的病毒基因、存在有限的病毒基因組以及從一特殊的起點(diǎn)（OriP）開始的復(fù)制。病毒基因組以穩(wěn)定的形式存在潛伏感染細(xì)胞中，每個(gè)細(xì)胞大約含有10-50拷貝基因組。是的，EB病毒非?？酥评碇?。在一定條件下，比如各種刺激導(dǎo)致EB病毒的Zta蛋白活化了，誘導(dǎo)潛伏感染的病毒重新合成病毒蛋白，產(chǎn)生病毒顆粒，也就是增殖性感染。這時(shí)候，可以重新出現(xiàn)感染的癥狀和體征，也可以沒有任何臨床表現(xiàn)，比如我們每個(gè)人感染后可以無任何癥狀地、主要在唾液中，間歇性排出病毒顆粒。 既往感染，主要是臨床的一種比較籠統(tǒng)粗超的描述，相對(duì)急性感染而言，一般是指在急性感染后，臨床上沒有特殊的表現(xiàn)，或者有時(shí)僅有淋巴結(jié)腫大，病毒VCA-IgG陽(yáng)性，或同時(shí)NA-IgG陽(yáng)性（請(qǐng)參考前文）。 裂解性感染，指EB病毒感染細(xì)胞后，引起細(xì)胞病變，殺死了細(xì)胞，病毒從受感染的細(xì)胞中裂解出來。一個(gè)細(xì)胞產(chǎn)生的病毒是一代病毒，一個(gè)細(xì)胞產(chǎn)生的病毒是有限的。產(chǎn)生的病毒可以感染新的細(xì)胞。EB病毒裂解性感染不僅發(fā)生在原發(fā)性感染時(shí)，潛伏感染的病毒也可在誘導(dǎo)下，重新轉(zhuǎn)為裂解性感染。 增殖性感染，分為有限增殖和無限增殖。EBV在受感染的一部分B細(xì)胞內(nèi)，其基因組在細(xì)胞內(nèi)得以復(fù)制和完全表達(dá)，隨著子代病毒的形成和釋放，宿主細(xì)胞溶解死亡，是自限性的有限增殖。如果表現(xiàn)為無限增殖，就可以發(fā)展為多克隆B細(xì)胞淋巴瘤。 非增殖性感染，是指原發(fā)性感染后，絕大數(shù)受感染的B細(xì)胞由天然防御和免疫防御反應(yīng)殺死，少數(shù)（約十萬(wàn)分之一）成為不增殖，不合成病毒顆粒和排出病毒的的記憶B細(xì)胞，在血液中持續(xù)存在，成為EB病毒在人體內(nèi)的長(zhǎng)期儲(chǔ)存器。 慢性活動(dòng)性感染（Chronic Active EBV infection，CAEBV），是一種臨床診斷，是指原發(fā)性感染后，傳單樣癥狀持續(xù)或者反復(fù)超過三個(gè)月以上，以發(fā)熱、淋巴結(jié)病、脾腫大為主要特征，臨床表現(xiàn)形式多樣，發(fā)病機(jī)制我們還不清楚，尚無特異性治療方法，一般預(yù)后不佳。這樣的病例發(fā)生率非常小，我們復(fù)旦兒科醫(yī)院每年這樣的病例一般不超過30-50例。

關(guān)于EB病毒，肚子里的話實(shí)在太多，所以分了上中下三部分。在本文中，我主要回答的是關(guān)于醫(yī)生們?nèi)绾稳ピ\斷EB病毒感染的。考慮到可以給同行們參考，這部分會(huì)稍偏向?qū)I(yè)了。 一問：醫(yī)生說我們的孩子血里有異常細(xì)胞，說可能是EB病毒感染，會(huì)不會(huì)是血液病啊？ 答：血常規(guī)或者醫(yī)生說的外周血象里的異常細(xì)胞，一般是指異常細(xì)胞形態(tài)的淋巴細(xì)胞（絕大多數(shù)是由EB病毒感染所致），及其罕見的是幼稚的血液細(xì)胞（可能是白血病等血液病了）。 記得沈醫(yī)生做住院醫(yī)生的時(shí)候，我的老師說血常規(guī)里異常細(xì)胞（正確的說法是異常淋巴細(xì)胞）在5%以下是可能正常的，如果超過10%，才有可能診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥，云云。這里，需要說清楚的是，10%和60%的異常細(xì)胞比例都可能只是EB病毒感染，超過10%確實(shí)更有可能了，也是臨床上作為診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥（傳單）的重要標(biāo)準(zhǔn)。但由于血常規(guī)里異常細(xì)胞比例與檢驗(yàn)人員的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷有關(guān)，偶見異常細(xì)胞或者未見異常細(xì)胞（不是每次血常規(guī)里都可以找到異常細(xì)胞），也有可能是EB病毒感染。 二問：為什么醫(yī)生還叫我們?nèi)プ鲅科Y(jié)果比血常規(guī)還嚇人？ 答：血涂片里面的異常細(xì)胞比例在絕大多數(shù)的情況下是比外周血象里的要高，經(jīng)常有些患兒外周血象里偶見異常細(xì)胞，但血涂片里可能要20%以上。血涂片的制作質(zhì)量很重要，細(xì)胞形態(tài)的觀察比外周血象一般更加準(zhǔn)確，所以是外周血象里的異常細(xì)胞比例是更加接近血液系統(tǒng)中的實(shí)際情況。 需要特別說明的是，無論是外周血象還是血涂片中存在多少比例的異常細(xì)胞，都是非特異性的指標(biāo)，不能作為診斷EB病毒感染的。 三問，醫(yī)生給我們查的EB病毒的抗體檢測(cè)，里面有幾個(gè)指標(biāo)，到底是什么意思??？ 答：這個(gè)問題很大，我們一個(gè)項(xiàng)目、一個(gè)項(xiàng)目來說。但診斷EB病毒，確實(shí)是主要依靠血清學(xué)的抗體檢測(cè)結(jié)果。 第一個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-VCA-IgM，是EB病毒衣殼蛋白IgM抗體，這是最重要的抗體指標(biāo)。如果陽(yáng)性，提示近期存在EB病毒的感染。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀1周后，80%以上的患兒血里面的EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性了，也就是說還是有一小部分患兒確實(shí)是EB病毒感染，但EBV-VCA-IgM是陰性的，原因可能是抽血檢查的時(shí)間點(diǎn)在起病后1周內(nèi)，抗體的濃度過低未能檢測(cè)出來。在4歲以下兒童，EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性率會(huì)更低。EBV-VCA-IgM抗體陽(yáng)性可能會(huì)持續(xù)3-6個(gè)月后變?yōu)殛幮?，所以一般不需要?fù)查。如果EB病毒重新活動(dòng)（這個(gè)話題也無比巨大，這里不多說了），EBV-VCA-IgM抗體會(huì)再次變?yōu)殛?yáng)性。 第二個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-VCA-IgG，是EB病毒衣殼蛋白IgG抗體，這是一個(gè)較為重要的抗體指標(biāo)。如果陽(yáng)性，提示曾經(jīng)存在EB病毒的感染，而且可以持續(xù)終身。一般EB病毒感染出現(xiàn)癥狀最初2周的急性期內(nèi)，大部分情況下EBV-VCA-IgG是陽(yáng)性的，但一般同時(shí)EBV-VCA-IgM也應(yīng)該是陽(yáng)性；這與EB病毒的較長(zhǎng)的潛伏期（30-50天），人體免疫系統(tǒng)有足夠的時(shí)間產(chǎn)生抗體有關(guān)。如果EBV-VCA-IgM陰性，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性的患兒，則需要結(jié)合其他指標(biāo)（如EBV-VCA-IgG抗體親和力和EBV-DNA等）。 第三個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-EA-IgG，是EB病毒早期IgG抗體，雖然稱為早期IgG抗體，其實(shí)出現(xiàn)時(shí)間一般在EBV-VCA-IgG之后，EBV-EA-IgG陽(yáng)性提示近期感染，對(duì)急性期感染的診斷是基本可以忽略的。 第四個(gè)項(xiàng)目是，是EBV-NA-IgG，是EB病毒核心IgG抗體，這個(gè)抗體出現(xiàn)時(shí)間一般在急性感染出現(xiàn)癥狀后6-12周開始出現(xiàn)，并可以持續(xù)終身的。但如果出現(xiàn)陽(yáng)性，則可有助于排除急性感染。 估計(jì)大家都有些暈了，簡(jiǎn)單地說，IgM陽(yáng)性說明急性感染了，這次孩子生病可能是EB病毒感染導(dǎo)致的 四問，那么沈醫(yī)生，我們孩子還查了IgA 抗體，到底有沒有用？ 答：血清IgA抗體在診斷EB病毒感染方面的作用尚未明確，需要進(jìn)一步研究。 五問，你們醫(yī)院還給孩子查了EBV-VCA-IgG抗體親和力，這個(gè)又是哪個(gè)意思？ 答：EBV-VCA-IgG抗體親和力是很重要的，親和力越低，越提示急性感染。如果抗體親和力60%，提示親和力很高，EBV-VCA-IgG陽(yáng)性是以前感染EB病毒留下來的，或者這次的EB病毒感染不是首次感染，而是潛伏在人體內(nèi)的EB病毒復(fù)發(fā)了。親和力介于40%和60%之間，需要根據(jù)其他指標(biāo)和臨床情況來判斷了。 六問，網(wǎng)上說診斷EB病毒感染可以用嗜異凝集抗體檢測(cè)，這個(gè)有沒有用？ 答：嗜異凝集抗體陽(yáng)性對(duì)EB病毒感染診斷是有幫助的，如果臨床有傳染性單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)，可以不用再去查EB病毒特異性抗體（EBV-VCA-IgM、EBV-VCA-IgG、EBV-VCA-IgG和EBV-NA-IgG）了。嗜異凝集抗體檢測(cè)也是北美地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷EB病毒感染的首選方法。但需要提醒大家的是，這個(gè)檢測(cè)有時(shí)候會(huì)有假陰性，也就是存在EB病毒感染但結(jié)果是陰性的，尤其是在急性感染期的第一周，假陰性率為25%，第一周是5%-10%。 七問，沈醫(yī)生幫我們看看EBV-DNA結(jié)果吧，有陽(yáng)性，還有數(shù)字，怎么看?。?答：關(guān)于EB病毒核酸DNA檢測(cè)，我有一肚子的話要吐，這里簡(jiǎn)單說了。 首先，如果EB病毒DNA陽(yáng)性，存在病毒感染，首次感染或者再次復(fù)發(fā)都可能。 其次，結(jié)果陽(yáng)性，是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定性結(jié)果，說明的是有沒有的問題；數(shù)字是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)定量結(jié)果，說明的是有多少的問題，這個(gè)數(shù)字一般是10的幾次方，是指標(biāo)本里病毒核酸的量有多高，如2*105拷貝數(shù)/微升比8*103拷貝數(shù)/微升的量要多好多了。 再次，定性和定量對(duì)臨床意義是一樣的，拷貝數(shù)的多少不與疾病的嚴(yán)重程度、疾病的病程、治療的選擇有關(guān)。這里也回答了許多實(shí)驗(yàn)室同行們經(jīng)常問我的問題。 還有，我們要看標(biāo)本是什么。如果血清標(biāo)本，提示血里面有病毒核酸，有病毒顆粒，存在病毒血癥，病毒可能隨著血液循環(huán)，感染全身各個(gè)容易被感染的組織器官（有表達(dá)病毒受體的），導(dǎo)致各種臨床癥狀和體征，表現(xiàn)出各種實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果，給臨床醫(yī)生提出要不要及如何治療的挑戰(zhàn)。在下篇中，我會(huì)和大家詳細(xì)討論。如果標(biāo)本采集的是咽拭子或者唾液，甚至是尿液，只能提示這個(gè)部位有EB病毒在排毒，這次是不是急性感染，需要慎重判斷了。 最后，EB病毒DNA檢測(cè)陽(yáng)性，一般是不需要再去抽血復(fù)查的。 八問，你們感染科的醫(yī)生幫我們一下子查EB病毒DNA檢測(cè)2個(gè)項(xiàng)目，是不是開錯(cuò)了？ 答：沒有錯(cuò)的。抽血查EB病毒DNA，實(shí)驗(yàn)室的哥哥一般檢測(cè)的是血清里面的EB病毒核酸。感染科的醫(yī)生會(huì)同時(shí)要求查外周白細(xì)胞（主要是里面的淋巴細(xì)胞）中EB病毒DNA，因?yàn)镋B病毒主要感染淋巴細(xì)胞（主要是B淋巴細(xì)胞）并在細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)增復(fù)制，然后部分的EB病毒DNA和病毒顆粒會(huì)從淋巴細(xì)胞內(nèi)釋放到血清里，所以理論上講，外周血白細(xì)胞內(nèi)病毒DNA的量比血清內(nèi)要多，被檢測(cè)出來的可能性也就大，在臨床上也確實(shí)經(jīng)?？吹窖錏B病毒DNA檢測(cè)結(jié)果陰性，而外周白細(xì)胞中EB病毒DNA陽(yáng)性，如果同時(shí)都陽(yáng)性并且做了核酸定量，基本也是外周白細(xì)胞中EB病毒DNA的量要高。 九問，為什么我們孩子還要查肝功能？ 答：許多孩子感染EB病毒后會(huì)有一過性的肝功能異常，一般會(huì)在一個(gè)月左右的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常，如果肝功能異常地厲害，需要保肝治療的。但肝功能不正常，不一定是EB病毒感染導(dǎo)致的。 十問，醫(yī)生，我們要不要查慢性EB病毒感染指標(biāo)，如EBNAs 、LMPs 、EBER1/2？ 答：啊，這些我們以后坐下來慢慢談。一般是不用的。

EB病毒（EBV）是一種對(duì)人類致病的皰疹病毒，屬于DNA病毒，人群普遍感染，兒童感染率更高，病毒感染人體后會(huì)在人體長(zhǎng)期潛伏存在，伴隨終身。為什么我們要重視EBV感染呢？因?yàn)樗悄[瘤相關(guān)病毒，可以引起淋巴瘤，鼻咽癌及胃癌等惡性腫瘤以及非惡性淋巴增殖性疾病及自身免疫性疾病等。目前發(fā)現(xiàn)其與鼻咽癌的發(fā)病最為密切。 那么我們既要重視EBV感染，同時(shí)也不能草木皆兵，認(rèn)為感染EBV以后就像天要塌下來一樣，六神無主。今天我寫這篇文章的目的主要是通過結(jié)合臨床對(duì)EBV治療體會(huì)，來給EBV感染患兒的家長(zhǎng)答疑解惑！ 1、EBV是如何感染人體的，有哪些預(yù)防手段？EBV主要隨人的唾液排出體外，所以又叫親吻病毒，可以通過親密接觸在人群中傳播，所以預(yù)防感染的手段之一就是切斷傳播途徑，父母或親戚朋友不要親吻孩子，不要對(duì)孩子咳嗽或打噴嚏，洗漱用品專人專用。告誡孩子小朋友之間不要玩親吻游戲，勤洗手。另外也是最重要的就是不要和EBV感染的兒童親密接觸。 2、EBV感染后都有哪些表現(xiàn)？EBV感染可引起機(jī)體幾乎所有臟器和組織的相關(guān)疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有時(shí)不典型，缺乏特異性。大多數(shù)EBV原發(fā)感染為急性感染，在幼兒期一般沒有臨床表現(xiàn)或輕癥感染表現(xiàn)，但兒童期、青春期和青年期50%的原發(fā)感染會(huì)有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，扁桃體化膿，肝功能損害，肝脾腫大，血常規(guī)呈現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞或淋巴細(xì)胞總數(shù)明顯增多等傳染性單核細(xì)胞癥（傳單）表現(xiàn)。少部分患兒感染此病毒后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，肝脾腫大，淋巴結(jié)腫大及肝功能損傷等傳單樣癥狀，轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性EBV感染（簡(jiǎn)稱慢活EBV感染）。本病預(yù)后差，病死率高，病毒持續(xù)活動(dòng)進(jìn)展為重癥EBV感染?？梢鹨粋€(gè)或多器官衰竭，病死率高達(dá)50%以上。 3、實(shí)驗(yàn)室的檢查有哪些可以確診EBV感染？目前主要的檢查有血清EBV抗體檢測(cè)，EBV核酸檢測(cè)，組織病理標(biāo)本中EBV編碼的小RNA的檢測(cè)。 4、如何把握EBV治療時(shí)機(jī)？4.1如何選擇EBV治療的時(shí)機(jī)是常常困擾家長(zhǎng)和臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。前面我們已經(jīng)講到早期的EBV原發(fā)感染是沒有臨床癥狀或只有輕微臨床表現(xiàn)的，所以這個(gè)時(shí)期不需要治療，只需要隨訪便可以。 4.2當(dāng)EBV原發(fā)感染進(jìn)展到傳單癥狀時(shí)，因其有自愈性，且一般恢復(fù)后不留后遺癥，所以這個(gè)時(shí)期可不必積極抗病毒治療，只一般對(duì)癥處理即可。若發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，扁桃體化膿及肝損持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)時(shí)可予以阿昔洛韋、伐昔洛韋、更昔洛韋、干擾素等抗病毒治療，同時(shí)配合免疫增強(qiáng)劑治療。 4.3患兒無明顯發(fā)熱或低熱，有扁桃體膿性分泌物、淋巴結(jié)腫大明顯，EBV抗體及DNA檢查結(jié)果提示近期存在活動(dòng)性感染，也建議進(jìn)行抗病毒治療，并積極隨訪，復(fù)查EBV抗體及DNA。 4.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果僅僅提示是既往有過感染，且無臨床感染表現(xiàn)，及此時(shí)病毒處于潛伏期則無需治療，可以使用免疫增強(qiáng)劑，提高自身抵抗力，不給病毒復(fù)制、復(fù)燃的機(jī)會(huì)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病毒的變化即可！ 4.5EBV-DNA明顯高于正常結(jié)果，且EBV抗體提示近期感染或感染復(fù)發(fā)，即病毒處于活動(dòng)期，雖然有些患兒無任何其他臨床表現(xiàn)，通常建議積極抗病毒治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。若VCA-IgA或（和）NA-IgA陽(yáng)性有鼻咽癌高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議積極治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查。 5、如何辨別是否為重癥感染，重癥感染該如何治療？重癥EBV感染可以引起免疫功能異常，使感染后的淋巴細(xì)胞快速增殖而不受人體免疫系統(tǒng)的抑制，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)多種臟器引起多器官衰竭。簡(jiǎn)單講就是除了之前所講的發(fā)熱，淋巴結(jié)、肝脾腫大之外出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，甚至造血功能的衰竭，這時(shí)抗病毒治療已經(jīng)不再起效，需要進(jìn)行及早的化療，爭(zhēng)取盡早進(jìn)行骨髓移植。 EB病毒感染有時(shí)表現(xiàn)多種多樣，不是簡(jiǎn)單一篇文章就能講清楚的，建議患兒家長(zhǎng)多多自學(xué)相關(guān)知識(shí)，這樣與醫(yī)生交流起來比較容易理解，為了寶寶的健康讓我們大家攜手一起努力！ 參考文獻(xiàn) 全國(guó)兒童EB病毒感染協(xié)作組.兒童主要非腫瘤性EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則建議［J］中華兒科雜志,2016，54（8）,563-568

走進(jìn)血液科，你會(huì)遇見很多正在遭受一種疾病折磨的孩子，這種疾病比兒童白血病更惡劣、更兇險(xiǎn)，而提起它的名字，卻幾乎不為人所知——“慢性活動(dòng)性EB病毒感染”。EB病毒究竟是什么？這種兇險(xiǎn)的疾病癥狀是怎樣的？為什么叫做“病毒感染”，卻要到血液科治療這種疾??？今天，就為大家解答關(guān)于“慢性活動(dòng)性EB病毒感染”的種種疑問。什么是EB病毒？EB病毒( Epstein-Barr virus，EBV)是 1964 年Ep-stein和Barr通過電鏡觀察體外培養(yǎng)的來自非洲Burkitt’s淋巴瘤患者的淋巴瘤細(xì)胞系時(shí)發(fā)現(xiàn)的，又稱人類皰疹病毒-4( Human herpes virus-4，HHV-4)，是一種嗜人類淋巴細(xì)胞的皰疹病毒。EB病毒主要通過什么途徑傳染？EB病毒主要通過唾液傳播，也可經(jīng)輸血途徑傳播。EB病毒感染后首先在口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制，隨唾液脫落后感染B淋巴細(xì)胞及其他細(xì)胞，并可長(zhǎng)期潛伏在人體內(nèi)。日常很少聽說人感染EB病毒，EB病毒感染的情況是不是非常少見？EB病毒在人群中感染非常普遍，90%以上的成人血清EBV抗體陽(yáng)性。EB病毒原發(fā)感染多發(fā)生在兒童時(shí)期且無癥狀; 青少年及成人感染EB病毒后多出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥，病程自限，時(shí)間為 2 ～ 6 周，預(yù)后良好。什么是慢性活動(dòng)性EB病毒感染？原發(fā)性EB病毒感染后，病毒進(jìn)入潛伏感染狀態(tài)，集體保持健康或亞臨床狀態(tài)。在少數(shù)無明顯免疫缺陷的個(gè)體，EB病毒感染的T細(xì)胞、NK細(xì)胞或B細(xì)胞克隆性增生，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝功能異常、脾腫大和淋巴結(jié)腫大等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣癥狀持續(xù)存在或退而復(fù)現(xiàn)，伴隨 EB病毒抗體的異常改變和外周血高EBV-DNA載量，稱為慢性活動(dòng)性EB病毒感染( chronic active Epstein-Barr virus infection，CAEBV)。其預(yù)后差，可并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、惡性淋巴瘤、彌散性血管內(nèi)凝血和肝功能衰竭等危及生命的并發(fā)癥。慢性活動(dòng)性EB病毒感染后，會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？1.傳單樣癥狀持續(xù)或間斷發(fā)熱、肝脾腫大、淋巴結(jié)大等傳染性單核細(xì)胞增多癥癥狀。2.系統(tǒng)受累癥狀（1）血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)為血小板減少、貧血或全血細(xì)胞減少;（2）消化系統(tǒng)受累表現(xiàn)為腹瀉、肝功能異?；蛳罎?、消化道出血;（3）呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎;（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為腦出血、可逆性后部腦病綜合征、腦膜炎或顱內(nèi)鈣化;（5）心血管受累表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈瘤、心肌炎、瓣膜病、心律失?；蚍蝿?dòng)脈高壓。3.可出現(xiàn)蚊蟲叮咬過敏、皮疹、牛痘樣水皰病、眼葡萄膜炎、腮腺炎、副鼻竇炎等癥狀。4.類似自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎、成人 Still 病癥、冷球蛋白血癥等，這種情況下，很容易造成誤診。5.往往有危及生命的并發(fā)癥出現(xiàn)，包括噬血細(xì)胞綜合征、惡性淋巴瘤、DIC、肝功能衰竭、消化道潰瘍穿孔、冠狀動(dòng)脈瘤、心肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、間質(zhì)性肺炎及白血病等。目前針對(duì)慢性活動(dòng)性EB病毒感染，主要有哪些治療手段？1.針對(duì)慢性活動(dòng)性EB病毒感染的抗病毒藥物治療無效。2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制治療、細(xì)胞毒藥物化療、自體細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（CTL）回輸或自體造血干細(xì)胞移植暫時(shí)有效，但大多數(shù)患兒會(huì)再次復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展。3.目前異基因造血干細(xì)胞移植是慢性活動(dòng)性EB病毒感染唯一的根治性手段，可清除EBV陽(yáng)性宿主細(xì)胞和重建EBV特異性細(xì)胞免疫功能。慢性活動(dòng)性EB病毒感染患兒應(yīng)當(dāng)選擇什么時(shí)機(jī)進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療呢？在進(jìn)行造血干細(xì)胞移植前給與化療控制病情，降低EBV載量，同時(shí)根據(jù)臨床特征和EBV載量對(duì)疾病狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，盡量在疾病緩解狀態(tài)下進(jìn)行移植。如果化療期間疾病持續(xù)處于活動(dòng)狀態(tài)，則應(yīng)盡快進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。慢性活動(dòng)性EB病毒感染屬于一種因免疫功能異常引起的疾病，且其治療需要進(jìn)行化療和異基因造血干細(xì)胞移植。因此，如果孩子出現(xiàn)文中所述疾病癥狀，家長(zhǎng)們應(yīng)當(dāng)盡快帶孩子找血液專科醫(yī)生就診，以免耽誤病情。

傳染性單核細(xì)胞增多癥又叫“親吻病”，是由EBV感染引起。隨著大家對(duì)EBV認(rèn)識(shí)的逐漸提高，很多人認(rèn)為只要不親吻孩子，就能減少EBV的感染。其實(shí)僅僅做到這一點(diǎn)，僅能在一定程度上減少EBV的感染。研究表明，在我國(guó)EBV的原發(fā)感染高發(fā)年齡在兒童時(shí)期，10歲時(shí)90%的兒童已經(jīng)感染了EBV。這一感染高峰人群特點(diǎn)不同于美國(guó)，美國(guó)“親吻病”的感染高峰年齡在大學(xué)生時(shí)期，這可能和大學(xué)生談戀愛有關(guān)。90年代的日本，EBV的感染情況及特點(diǎn)與目前我國(guó)的情況相似，但是日本實(shí)行分餐具進(jìn)食后，目前10歲兒童的EBV感染率下降到50%。因此，這提示我們要想有效預(yù)防EBV感染，除了減少親吻孩子，還應(yīng)該做到專用餐具、專用水杯、菜桌上要準(zhǔn)備公筷。EB病毒主要通過唾液傳播，氣溶膠也可以傳播EBV。在目前階段EBV的預(yù)防難以做到嚴(yán)防死守，需要經(jīng)過全民多年的努力，或者有相關(guān)疫苗可用時(shí)，我國(guó)的EBV總體感染率才有可能下降。EBV感染后不能清除，只能終身潛伏。EBV健康攜帶者咽部會(huì)不定時(shí)排出病毒。既往感染過EBV 的人，可能在某一階段（免疫力下降）病毒激活，排出病毒。因此傳染源多、傳播途徑簡(jiǎn)單，導(dǎo)致了我國(guó)EBV感染率高。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，提高自身免疫力，是預(yù)防EB病毒的最好途徑。

青少年多見，出現(xiàn)發(fā)熱（體溫可38-39℃甚至于更好），咽痛，淋巴結(jié)腫大，伴白細(xì)胞增高，尤其淋巴細(xì)胞（有時(shí)可能單核細(xì)胞）增高者要當(dāng)心EB病毒感染。 目前診斷主要依據(jù)上述臨床表現(xiàn)，并查EB病毒抗體及核酸檢查。EBIgM抗體陽(yáng)性或EB核酸陽(yáng)性考慮為目前EB感染。 EB病毒感染一般不需要特異性治療，多數(shù)臨床觀察和退熱對(duì)癥處理可自行痊愈，部分可能會(huì)反復(fù)發(fā)作或伴有肝功能異常。嚴(yán)重病例，如伴有心肌炎，腦炎等可抗病毒治療。少數(shù)淋巴瘤病例被認(rèn)為與既往EB病毒感染相關(guān)。

一問，孩子感染了EB病毒，何時(shí)才能退燒？ 答：每個(gè)人首次感染EB病毒后的臨床表現(xiàn)是不一樣的，有些人可以有發(fā)熱，但也有人只是喉嚨痛，或者偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)有異常。如果首次感染的孩子年齡越大，可能持續(xù)發(fā)熱的時(shí)間越長(zhǎng)，短則1~3天，也可以持續(xù)高熱2周，且與是否抗病毒治療無關(guān)。 二問，孩子這次感染了EB病毒，會(huì)不會(huì)有后遺癥？ 答：我們大多數(shù)人都會(huì)感染EB病毒的，看大家都沒事；只有極少的人會(huì)發(fā)展為慢性活動(dòng)性EB病毒感染，極為罕見是感染了EB病毒與之后發(fā)生淋巴瘤等疾病可能相關(guān)。 三問，EB病毒是怎樣傳染給孩子的？ 答：在我們的唾液里是最容易傳播EB病毒的，一般中國(guó)的孩子絕大多數(shù)是家里的大人傳給他們的，我們?cè)S多家長(zhǎng)喜歡和孩子分享食物或者親吻孩子，有時(shí)候是孩子的手指碰到了大人的嘴里的口水，所以這個(gè)病毒主要是通過孩子的嘴巴吃進(jìn)去的。西方發(fā)達(dá)國(guó)家的孩子首次感染EB病毒的年齡一般比我們要大，他們主要是通過接吻傳播的。 四問，到底是誰(shuí)傳給孩子的？ 答：極少量的EB病毒感染孩子以后，需要在體內(nèi)復(fù)制病毒的數(shù)量，然后從咽部進(jìn)入血液傳播到全身并導(dǎo)致疾病，在臨床上叫潛伏期，這個(gè)過程需要30~50天時(shí)間，也是為什么EB病毒不像其他的一般病毒，可以找到明確的感染源，理論上每個(gè)孩子身邊的大人都有可能。 五問，有些醫(yī)生說孩子的病叫做“傳染性單核細(xì)胞增多癥”,到底是不是傳染病？ 答：傳染性單核細(xì)胞增多癥是種統(tǒng)稱，是因?yàn)檠锩娴膯魏思?xì)胞比例和/或者總數(shù)比正常多，且我們發(fā)現(xiàn)這種疾病在人群中可以傳播開來的。其實(shí)傳染性單核細(xì)胞增多癥不是屬于傳染病，大約90%以上的傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染引起的，也有其他微生物如巨細(xì)胞病毒（也是沈醫(yī)生超級(jí)感興趣的一種病毒）和支原體等感染引起的。 六問，為什么孩子感染了EB病毒以后，打鼾非常厲害？ 答：EB病毒感染人體后，主要是在淋巴組織內(nèi)擴(kuò)增復(fù)制的，咽峽部位的扁桃體、腺樣體和淋巴濾泡組織體積增大，睡覺平臥時(shí)由于重力原因，這些組織下墜，更加導(dǎo)致氣道狹窄。如果打鼾非常厲害，孩子無法安睡或者氣促，需要及時(shí)就醫(yī)了。 七問，為什么我們的孩子會(huì)眼睛周圍都腫起來了，會(huì)不會(huì)腎臟有問題了？ 答：有三分之一左右的孩子首次感染EB病毒的時(shí)候會(huì)有眼眶周圍及眼瞼水腫，可能是頭頸部腫大的淋巴結(jié)壓迫淋巴管導(dǎo)致淋巴液回流心臟壓力增大所致，并不是EB病毒感染腎臟所致，也不是腎臟有其他的疾病，浮腫一般在幾天內(nèi)消失的。 八問，一開始有醫(yī)生說孩子是化膿性扁桃體炎，到底是不是化膿了？ 答：大約有三分之二左右的孩子EB病毒首次感染會(huì)有扁桃體炎，上面伴有灰白色的滲出物。驗(yàn)個(gè)血常規(guī)，白細(xì)胞會(huì)明顯升高，很多病人會(huì)被誤診為化膿性扁桃體炎。這時(shí)候非常重要的是看血常規(guī)里面淋巴細(xì)胞的比例。 九問，孩子頸部的腫塊為什么一直不能完全消下去??？ 答：EB病毒首次感染后，在淋巴組織內(nèi)會(huì)存在很長(zhǎng)一段時(shí)間，臨床上會(huì)表現(xiàn)為頸部淺表淋巴結(jié)持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月一直腫大。如果沒有再次發(fā)熱或者腫塊進(jìn)行性增大，一般沒有關(guān)系的，如果實(shí)在不放心還是建議帶孩子復(fù)診。 十問，網(wǎng)上說EB病毒感染是自限性疾病，到底要不要治療？ 答：EB病毒感染的治療幾句話說不清楚，有些患兒是需要治療的有些不需要治療。期待沈醫(yī)生下篇分解吧。

一.什么是EB病毒？ EB病毒是一種普遍存在的人類皰疹病毒，在致人類感冒的病毒群中，EB病毒是其中常見的一種，幾乎每個(gè)人在25歲以前都感染過EB病毒。 二.EB病毒感染后，身體會(huì)出現(xiàn)哪些反應(yīng)？ EB病毒感染的途徑與其他感冒病毒一樣。EB病毒感染人類后可出現(xiàn)兩種情況：一種情況是EB病毒侵入上皮細(xì)胞后不斷分裂繁殖，最后產(chǎn)生大量病毒，使該細(xì)胞破裂死亡。另一種情況是EB病毒侵入上皮細(xì)胞后不分裂繁殖，而是將它的DNA 插入上皮細(xì)胞的DNA中，或在上皮細(xì)胞內(nèi)形成附加體，隨上皮細(xì)胞的分裂而在細(xì)胞內(nèi)長(zhǎng)期存在下去。后一種情況叫潛伏感染，與鼻咽癌發(fā)生的關(guān)系比較密切。 三. EB病毒抗體（VCA-IgA）是怎么回事？ 人體感染EB病毒后會(huì)產(chǎn)生許多抗體來對(duì)抗EB病毒。在這些抗體中，EB病毒抗體（VCA-IgA）是臨床上應(yīng)用最多、診斷鼻咽癌意義最大的一種抗體。人體初次感染EB病毒后1周左右，血液中便可檢測(cè)到該抗體。VCA-IgA一般在人體血液中持續(xù)存在數(shù)月，以后逐步下降直至轉(zhuǎn)為正常。但當(dāng)人體再次感染EB病毒時(shí)，部分人VCA-IgA可再次出現(xiàn)輕度而短暫的升高。 如果該抗體持續(xù)增高，應(yīng)警惕鼻咽癌的存在。VCA-IgA陽(yáng)性的人群，鼻咽癌的發(fā)生率是VCA-IgA陰性人群的40倍。所以，VCA-IgA的檢測(cè)可作為篩查鼻咽癌和確定鼻咽癌高危人群的一個(gè)指標(biāo)。 VCA-IgA陽(yáng)性并非鼻咽癌所特有的，傳染性單核細(xì)胞增多癥的病人該抗體也常常陽(yáng)性，在其他部位的頭頸部惡性腫瘤（如腮腺癌）中，部分病人也出現(xiàn)該抗體陽(yáng)性。相反，在確診的鼻咽癌病人中，有5％~7％病人的血液中VCA-IgA檢測(cè)陰性。 因此，VCA-IgA陽(yáng)性不意味著患上鼻咽癌，VCA-IgA陰性也不能排除鼻咽癌的診斷。 四.體檢發(fā)現(xiàn)VCA-IgA陽(yáng)性應(yīng)該怎樣做？ 進(jìn)行VCA-IgA作定量檢測(cè)。 若VCA-IgA﹤1:80，而且鼻咽和頸部無腫物，這類人群應(yīng)定期復(fù)查。 若VCA-IgA≥1:80，除了常規(guī)檢查鼻咽和頸部外，還應(yīng)做鼻咽部核磁共振檢查和鼻咽電子鏡檢查，如果均無異常，這類人群屬于鼻咽癌高危人群，應(yīng)密切隨訪觀察。