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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來做二尖瓣置換手術(shù)。這之前患者已經(jīng)到訪過幾家大醫(yī)院，但沒有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關(guān)閉不全患者，病情很特殊嗎？原來患者不僅多年前做過左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)和局部放療術(shù)治療，而且還有嚴重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化，無法進行常規(guī)的換瓣手術(shù)！二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化很可怕嗎？這是一類什么樣的疾??？有相對完美的解決方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個四居室，四個小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門”。只不過這個房門只能單向開啟。二尖瓣就如同一個“單向房門”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動和通過一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說，他是左心房和左心室之間的門框。當左心室收縮時，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關(guān)閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動脈口，左心室的血液由此送入主動脈。左心室承擔著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動力學穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個四居室最重要的一個房門之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應(yīng)力增加時，會使二尖瓣啟閉受到影響，導致血流動力學不穩(wěn)定。也就是說長年累月的使用，我們的門框生銹了，我們的房門打開和關(guān)閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對其進行診斷。特別嚴重的鈣化，通過胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時，通常不需要處理；也就是說如果二尖瓣沒有嚴重狹窄和關(guān)閉不全，二尖瓣不需要手術(shù)時，不存在是否難處理的問題，僅需要對高血壓和動脈硬化等相關(guān)疾病進行藥物治療。但當合并二尖瓣嚴重病變需要進行二尖瓣手術(shù)時，嚴重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會使手術(shù)難度成倍增大，手術(shù)風險成倍增高。也就相當于我們想修房門時，門框也出了問題，那可能就不是僅僅修門這么簡單了。對于這類患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時應(yīng)用心包片等材料對二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進行修補，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險的致命并發(fā)癥，手術(shù)風險極其高。目前此類疾病國際上也沒有規(guī)范的處理指南， 2018年美國梅奧診所在ATS雜志（美國胸外科年鑒）上報告2例嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術(shù)，同時閉合自身二尖瓣開口，該方案雖然成功避免了心室破裂風險，但存在操作復雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化的二尖瓣置換手術(shù)難點就在于清除鈣化會顯著增加手術(shù)難度和風險，不清除鈣化又會增加術(shù)后發(fā)生瓣周漏風險；如果在不增加手術(shù)風險的前提下避免術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏是問題的核心。楊秀濱教授結(jié)合自己多年的臨床實踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時的兩個問題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術(shù)。通過平行瓣環(huán)的水平褥式縫線使人工瓣獲得牢固固定，再通過垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補“門框”的同時，又不損傷房子的結(jié)構(gòu)，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術(shù)的手術(shù)難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時使手術(shù)時間也大大縮短。這位老人經(jīng)過充分的術(shù)前準備后，由楊主任親自主刀，在專家團隊的配合下，成功實施了冠狀動脈三支病變搭橋手術(shù)，和采用創(chuàng)新植入技術(shù)的二尖瓣生物瓣置換手術(shù)，手術(shù)時間4.5小時，ICU恢復時間14小時，術(shù)后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應(yīng)用該技術(shù)治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團隊通過討論一致認為該技術(shù)不僅可以用于治療嚴重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標準解決方案。一位患者，一個家庭的生活，因為這一個手術(shù)技術(shù)的突破而撥云見日，再嚴重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。2019年11月22日
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