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王巖主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸科 （中山大學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)研究所：許庚教授）兒童鼻竇粘膜炎癥的臨床特征：①兒童慢性鼻竇炎CT 特征及與臨床的關(guān)聯(lián)：臨床已經(jīng)注意到，兒童鼻-鼻竇粘膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長，可是CT常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象。兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對狹窄，粘膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。有資料顯示鼻竇CT不透光并不能說明鼻竇炎的存在。一項前瞻性調(diào)查表明，鼻竇不透光的兒童中只有31%有近期上呼吸道感染史，而其中18%的兒童無任何癥狀，對兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。因此鼻竇CT不透光不能成為手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)。②感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是鼻竇炎的主要原因：兒童鼻竇炎發(fā)生的誘導(dǎo)因素包括6個方面，即全身性疾?。ㄖ饕巧虾粑栏腥竞妥儜B(tài)反應(yīng)）、分泌物性質(zhì)改變、纖毛功能障礙、藥物性鼻炎、病源微生物毒性、解剖結(jié)構(gòu)異常。其中感染與變態(tài)反應(yīng)造成的粘膜水腫是主要原因。粘膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，促進(jìn)了粘膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。③兒童慢性鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征：有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，大多數(shù)慢性鼻竇炎對恰當(dāng)?shù)乃幬锖捅Ｊ刂委煴容^敏感。而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在某些未經(jīng)治療的兒童慢性鼻竇炎、成人后CT圖象顯示正常得到依據(jù)。兒童慢性鼻竇炎診療的臨床指引1、兒童慢性鼻竇炎的診斷：持續(xù)性膿涕、慢性鼻阻塞、后鼻孔分泌物增多、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變?yōu)橹饕Y狀，可同時伴有中耳炎、腺樣體炎、哮喘和支氣管炎。有報道無癥狀者接近50%。Weinberg根據(jù)臨床癥狀、CT掃描和發(fā)病時間把兒童慢性鼻竇炎分為慢性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎兩種，慢性鼻竇炎指連續(xù)藥物治療3個月癥狀和體征仍舊存在者，復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎指藥物治療3-4周有效，但每年有3-4次急性發(fā)作者。2、兒童慢性鼻竇炎的階梯性治療：根據(jù)上述理論方面的研究結(jié)果，對兒童慢性鼻竇炎的治療方案應(yīng)該分三個步驟進(jìn)行：系統(tǒng)藥物治療—解除阻塞因素及病原菌隱蔽場所—功能性鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。① 第一階段：系統(tǒng)藥物治療。包括抗生素、局部類固醇激素，劑量和時間要足夠，廣譜抗生素應(yīng)持續(xù)應(yīng)用1個月，局部類固醇激素至少2個月以上。局部類固醇激素對縮短病程、延長再次發(fā)作時間的效果是肯定的。對嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。通過皮膚試驗和皮內(nèi)食物激發(fā)試驗，可對變態(tài)反應(yīng)作出診斷，并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥和激素類）。也可附加鼻腔鼻竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。David認(rèn)為使用緩沖高滲鹽水盥洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫?？刮甘车婪戳骱兔庖咔虻鞍椎氖褂靡矐?yīng)考慮在治療計劃之內(nèi)。② 第二階段：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所。系統(tǒng)藥物治療無效時，方可考慮輔助性手術(shù)的方法（這種方法又稱為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前外科干預(yù)）。許多報道認(rèn)為腺樣體切除配合藥物治療對治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS手術(shù)。不建議對不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類固醇激素治療。③ 第三階段：經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻腔、鼻竇微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥：已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳、明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣或多發(fā)性息肉、嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常、同時伴有哮喘、伴有高抗藥性細(xì)菌存在。2010年04月15日
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劉大波主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 一天，筆者的門診來了一個5歲多的小男孩，她媽媽一進(jìn)來就問：“醫(yī)生，這里可以看咳嗽嗎？” “可以啊”筆者一邊回答，一邊順手接過病人的病歷。該患兒掛的是內(nèi)兒科號，筆者覺得奇怪，就問：“怎么掛了內(nèi)兒科不去看，來耳鼻喉科看呢？” “我已經(jīng)看了兩個多月了，醫(yī)生說他是支氣管炎，可是怎么看都不見好”接著拿出一大堆化驗單給筆者看，又說：“我聽別的病人說，這里也可以治咳嗽，所以就過來試試?！?按常理，首先考慮患兒患的可能是支原體或衣原體支氣管炎，但該患兒的檢查結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)有支原體或者衣原體感染的證據(jù)。加上患兒經(jīng)常有鼻塞流涕，依筆者的經(jīng)驗，估計該合并有鼻竇炎。遂建議其做CT檢查，結(jié)果證實了筆者所想。后來經(jīng)過正規(guī)的治療，該患兒的咳嗽全好了，而且鼻塞、流涕也消失了。鼻竇炎是耳鼻喉科最常見的疾病之一，也是兒童的常見病。通?；純簳霈F(xiàn)鼻塞、流膿涕等癥狀，也可伴有頭痛、咳嗽等癥狀。依據(jù)病程的長短和程度可分為急性和慢性鼻竇炎。急性鼻竇炎患兒可出現(xiàn)發(fā)熱、膿血涕、咳嗽、咽痛、呼吸臭味及眶周腫脹等。慢性鼻竇炎的患兒多數(shù)有咳嗽、鼻阻塞、鼻出血、呼吸惡臭、頭痛和記憶力下降等癥狀。兒童鼻竇炎常伴有鄰近器官的病變，如中耳炎、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎等。根據(jù)上述臨床癥狀還需配合影像學(xué)檢查，這不僅對明確診斷提供可靠依據(jù)，也為功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)計提供必要的資料。中鼻道膿性引流是一個極有意義的陽性體征。影像學(xué)檢查有X線平片、CT和MR，每一種方法都有其自身的特點。X線平片費用低、應(yīng)用廣泛，但不能充分顯示鼻腔、鼻竇的解剖，且患兒難以配合，會有一定的誤診和漏診。MR圖像具有多平面顯示而不需要改變病人體位、無放射線和可最佳顯示軟組織等優(yōu)點，但費用昂貴，且需要患兒較長時間的合作； CT掃描是目前對慢性鼻竇炎評估和辨別解剖變異最有價值和應(yīng)用最廣泛的影像學(xué)技術(shù)，被認(rèn)為是診斷兒童鼻竇炎的金標(biāo)準(zhǔn)。此外，在小孩中常用的兒童電子鼻咽鏡能看清楚鼻腔內(nèi)各鼻道及鼻咽部的情況，近年來也得到廣泛的應(yīng)用。兒童鼻竇炎是可防、可治的。導(dǎo)致鼻竇炎最常發(fā)生的部位是鼻竇口周圍一個叫做“竇口鼻道復(fù)合體”的東西阻塞。而導(dǎo)致阻塞產(chǎn)生的主要因素有：1全身性疾病，如上呼吸道感染、變應(yīng)性疾病引起粘膜腫脹；2分泌液性質(zhì)的改變，如纖維囊性變；3纖毛功能障礙；4面部損傷、腫脹或藥物所致的鼻腔粘膜局部損害；5解剖畸形所致的機(jī)械性阻塞。一般來說鼻腔粘膜是有自我清潔功能的，它可以將入侵的細(xì)菌或病毒排入喉嚨形成痰吐出或吞入肚中。但當(dāng)病毒感染和變應(yīng)性因素引起粘膜炎癥時，由于兒童鼻竇口周圍的結(jié)構(gòu)雖相對狹窄，一旦出現(xiàn)上述各種誘發(fā)因素，更易引起阻塞，導(dǎo)致鼻竇正常功能紊亂并加重粘膜的病變、纖毛功能受損、分泌物郁滯等，而這些反過來加重鼻竇口周圍的感染。終于鼻腔粘膜自我清潔的功能喪失，細(xì)菌、病毒等微生物趁機(jī)在鼻腔里興風(fēng)作浪，人也就病啦。所以平時注意身體鍛煉，注意飲食和營養(yǎng)均衡，預(yù)防感冒，不挖鼻子，正確使用噴鼻或滴鼻的藥物，學(xué)會正確的擤鼻方法?？梢灶A(yù)防或減少鼻竇炎的發(fā)生。目前，對于兒童鼻竇炎的治療，是以藥物治療為主，輔以洗鼻（鼻腔負(fù)壓吸引）、噴鼻（藥物霧化吸入）以及小超短波等治療，對于部分嚴(yán)重、年齡較大的患兒可作鼻竇穿刺沖洗手術(shù)。并且當(dāng)久治不愈的鼻竇炎合并有腺樣體肥大，必要時需行手術(shù)切除腺樣體。藥物治療需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用，且療程需較普通疾病適當(dāng)延長，一般需一到兩個月為一個療程。一般來說鼻竇炎是可以治愈的。 當(dāng)患兒出現(xiàn)咳嗽久治不愈，或者出現(xiàn)頭痛、鼻塞、流涕等癥狀時請及時到耳鼻喉科門診就診，及時的診斷和治療對于小朋友的康復(fù)也是非常重要的。2009年12月14日19242
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劉躍梅主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 在小兒的一些疾病的發(fā)生中，常沒有明顯的表現(xiàn)，前不久我們就接診了一個4歲的小姑娘巧巧，因為近幾個月來老是咳嗽，精神也不好，媽媽帶她去醫(yī)院檢查，還照了胸片沒發(fā)現(xiàn)異常，媽媽以為只是氣管炎，就到大藥房買了一些抗菌素和止咳藥給她吃；沒想到巧巧的咳嗽不但沒有好轉(zhuǎn)，還出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉，奶奶趕緊抱巧巧到我們醫(yī)學(xué)院第一附屬來要求打針治療，那天我正好上門診，我建議醫(yī)生卻建議先做一個鼻竇CT掃描檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)巧巧因為久咳的罪魁禍?zhǔn)资潜歉]炎，經(jīng)過積極的治療，巧巧的不適癥狀都消失了，只是因為家長的粗心延誤了孩子的治療。主要是由于小兒鼻竇未發(fā)育完善、鼻竇粘膜嫩弱，加之小兒免疫功能低下、變態(tài)反應(yīng)較成人更敏感、對外界適應(yīng)能力差等，小兒鼻竇炎發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人；此外，由于幼兒不會揩鼻涕、又難以準(zhǔn)確描述病情，其鼻竇炎臨床表現(xiàn)不典型，易漏診、誤診；近年來有不少的兒科專家發(fā)現(xiàn)：小兒鼻竇炎已成為小兒慢性咳嗽的第二大原因。為此，要引起人們的高度重視。當(dāng)小兒患有鼻竇炎的危害遠(yuǎn)較成人嚴(yán)重，其鼻腔粘膜腫脹的機(jī)械性堵塞常導(dǎo)致小兒張口呼吸形成增殖體面容及鼻竇頜面部發(fā)育不良；缺氧導(dǎo)致頭痛、記憶力下降、行為及智力發(fā)育異常，嚴(yán)重影響患兒身心健康。不過，家長也不必過于緊張，小兒鼻竇炎是可以預(yù)防的，家長要注意增強(qiáng)小兒身體抵抗力、避免受涼，不與傷風(fēng)感冒的患者接觸；注意含維生素A、C食物供應(yīng)，以增強(qiáng)粘膜免疫性；讓小兒在新鮮空氣環(huán)境中游戲，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉；此外，教育兒童不要將異物塞入鼻中，并用鼻呼吸。如果家長發(fā)現(xiàn)小兒有以下情況，要及時去醫(yī)院找兒科或耳鼻喉科醫(yī)生診治：1、經(jīng)常流鼻涕，尤其黃綠色膿涕；2、后吸涕時有大量膿性分泌物或伴有惡心、嘔吐或食欲不振；3、經(jīng)常性鼻竇、鼻出血或鼻塞；4、不明原因的反復(fù)“感冒”；5、咽喉腫痛、扁桃體肥大；6、頭痛、頭暈、容易疲勞、懶動；7、面頰近鼻側(cè)有壓痛；8、慢性咳嗽、咳痰；9、經(jīng)常氣喘，用藥效果不佳。只要家長在小兒出現(xiàn)以上癥狀時及時的就診，就可以減少病人的痛苦，同時也減少并發(fā)癥的發(fā)生。本文系劉躍梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2007年12月20日13819
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