今天5月5日，是世界肺動(dòng)脈高壓日。 “關(guān)愛(ài)藍(lán)唇，為生命喝彩”公益項(xiàng)目，暨鄭大一附院肺動(dòng)脈高壓日大型義診活動(dòng)，在門(mén)診樓廣場(chǎng)如期舉行。 這個(gè)特殊的日子里，在我們病房里，也恰有一位特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（重度）的患者。我們這位年輕IPAH患者（彩超提示肺動(dòng)脈壓118）于4月28日接受了右心導(dǎo)管檢查，肺動(dòng)脈造影及PADN術(shù)后，胸悶氣短等一般癥狀明顯緩解，在手術(shù)后接受優(yōu)化藥物治療，今日順利出院。 肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)癥狀 1呼吸困難最早出現(xiàn)也最常見(jiàn)。 表現(xiàn)為進(jìn)行性活動(dòng)后胸悶氣短，病情嚴(yán)重的在休息時(shí)也可出現(xiàn)。 2疲勞、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低 這與心排量減少，全身組織灌注不足有關(guān)。 3暈厥 心排量下降導(dǎo)致腦組織供血不足。 4心絞痛或胸痛 可為右心缺血所致，與右心室肥厚冠狀動(dòng)脈灌流減少，心肌相對(duì)供血不足有關(guān)。 5咯血 肺毛細(xì)血管前微血管瘤破裂所致。 6聲音嘶啞 肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫喉返神經(jīng)所致。 7右心衰的癥狀 食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹脹痛，雙下肢、會(huì)陰、腰骶部水腫，胸腹水，口唇、指尖、耳廓發(fā)紺，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。 8某些類(lèi)型肺動(dòng)脈高壓還會(huì)有原發(fā)病的癥狀 如結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓可有脫發(fā)、光敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎等。 今天的義診讓群眾了解到肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)知識(shí)，癥狀，原因，檢查，治療。了解右心導(dǎo)管檢查的必要性，對(duì)治療有重要的指導(dǎo)意義，這次義診活動(dòng)提高了群眾對(duì)肺高壓相關(guān)疾病的認(rèn)知與理念。（肺動(dòng)脈高壓除了正規(guī)藥物聯(lián)合治療，還有微創(chuàng)手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，可參見(jiàn)之前科普文章） 希望看到文章的你們與我們醫(yī)護(hù)攜手，共同為“藍(lán)嘴唇們”的規(guī)范診療提供更多幫助！為生命增彩！ 辜和平主任門(mén)診時(shí)間：河醫(yī)院區(qū)每周三和周六。 孟哲主任門(mén)診時(shí)間：河醫(yī)院區(qū)每周五上午，周三周六下午。 邢鈺醫(yī)生門(mén)診時(shí)間：河醫(yī)院區(qū)每周一下午和每周四下午。

1. 大型的左向右分流缺損導(dǎo)致的動(dòng)力型的肺動(dòng)脈高壓或合并肺靜脈高壓的肺動(dòng)脈高壓，手術(shù)糾治病因以后可改善，減輕或消失；2. 繼發(fā)于上呼吸道梗阻的肺動(dòng)脈高壓在病因去除后通?？梢阅孓D(zhuǎn)；3. 導(dǎo)致肺泡低氧的慢性疾病預(yù)后相對(duì)較差。肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心衰竭并合并肺部感染；4. 原發(fā)性的肺動(dòng)脈高壓是進(jìn)展性的，通常在癥狀出現(xiàn)后2-3年死亡，一般發(fā)現(xiàn)越早，預(yù)后越差；5. 合并艾森曼格綜合征，膠原性疾病和慢性血栓栓塞通常是不可逆的，預(yù)后差，但可能維持平穩(wěn)20-30年；6. 晚期患者會(huì)出現(xiàn)心律失常和右心衰竭；7. 腦血管意外比較少見(jiàn)；8. 最常見(jiàn)的死亡原因是進(jìn)行性加重的右心衰竭和猝死。專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心北京兒童醫(yī)院：每周四上午特需門(mén)診，每周四下午專(zhuān)業(yè)門(mén)診 北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院：每周六下午（需提前預(yù)約） 北京怡德醫(yī)院：每周日上午（需提前預(yù)約）

1. 經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù) (PADN) 是怎樣的治療方法？ 經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)是一種介入消融技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)穿刺患者的股靜脈，將特制的環(huán)狀導(dǎo)管送到肺動(dòng)脈分叉近端，連接射頻消融儀后通過(guò)肺動(dòng)脈的內(nèi)膜損傷漿膜層下的交感神經(jīng)，當(dāng)近端肺動(dòng)脈交感神經(jīng)被消融后，肺動(dòng)脈壓下降。 2. 肺動(dòng)脈高壓能治愈嗎？是不是不用吃藥了？ 肺動(dòng)脈高壓還沒(méi)有特效藥物，用于控制癥狀的靶向藥物多推薦聯(lián)合使用，因此，醫(yī)生在給肺動(dòng)脈高壓患者使用靶向藥物時(shí)會(huì)考慮藥品適應(yīng)證，使用方法，不良反應(yīng)，例如內(nèi)皮素受體拮抗劑類(lèi)的波生坦會(huì)出現(xiàn)劑量相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶升高，磷酸二酯酶-5 （PDE-5）抑制劑的血管舒張不良反應(yīng)等。正由于靶向藥物的舒張血管作用，左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓慎用或禁用此類(lèi)藥物。 經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)是針對(duì)肺動(dòng)脈高壓病理機(jī)制的一種微創(chuàng)治療。肺動(dòng)脈高壓患者存在交感神經(jīng)過(guò)度激活的現(xiàn)象，表現(xiàn)為靜息心率增快、骨骼肌交感神經(jīng)活性增高等。經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)通過(guò)射頻消融的方式損傷局部交感神經(jīng)，達(dá)到降壓目的?；颊哂邢Ｍ逊蝿?dòng)脈壓降至正常，減少合并藥物劑量。但是在經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)后仍然需要在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。 3.我能做這個(gè)手術(shù)嗎，術(shù)前評(píng)估有哪些？ 首先要評(píng)估肺動(dòng)脈壓力，標(biāo)準(zhǔn)的方法是右心導(dǎo)管檢查測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓，如果≥25mmHg是治療指征。 經(jīng)皮肺動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)是微創(chuàng)介入手術(shù)，手術(shù)穿刺點(diǎn)只有幾個(gè)毫米大小，恢復(fù)也迅速，術(shù)后第二天即可下床走路。但手術(shù)前篩選比較謹(jǐn)慎細(xì)致，我們還需要評(píng)估患者是否適合或耐受血管內(nèi)治療，例如是否存在未被糾正的心腔異常分流、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重出血傾向（血小板計(jì)數(shù)

肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。無(wú)論是常見(jiàn)的簡(jiǎn)單先天性心臟?。ㄈ鐒?dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等）或者是復(fù)雜先天性心臟病（如部分右室雙出口、合并室間隔缺損的完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等），如果患者就診手術(shù)治療偏晚，可能在術(shù)后仍然存在肺動(dòng)脈高壓的可能，甚至術(shù)后肺動(dòng)脈高壓加重?zé)o法逆轉(zhuǎn)。心臟矯形術(shù)后肺動(dòng)脈高壓指先天性心血管畸形經(jīng)手術(shù)矯正后肺動(dòng)脈高壓仍持續(xù)存在，或術(shù)后數(shù)月或數(shù)年復(fù)現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓。術(shù)后肺動(dòng)脈高壓的存在會(huì)影響活動(dòng)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。因此，先天性心臟病手術(shù)治療后，如果肺動(dòng)脈壓力沒(méi)有下降到正常水平，肺動(dòng)脈高壓的繼續(xù)治療對(duì)于先天性心臟病治療的最終結(jié)果非常重要。目前心臟矯形術(shù)后肺動(dòng)脈高壓主要治療方法還是藥物治療，手術(shù)治療用于終末期患者姑息治療。藥物治療方法包括吸氧、抗凝、強(qiáng)心利尿、預(yù)防感染等常規(guī)藥物治療及肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，而對(duì)于終末期肺動(dòng)脈高壓患者可選擇房間隔造口術(shù)，肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈分流術(shù)及心肺移植或肺移植。治療肺動(dòng)脈臨床有效的藥物是肺動(dòng)脈高壓靶向藥物，包括磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安貝生坦）及前列環(huán)素類(lèi)似物（靜脈前列腺環(huán)素，吸入性伊洛前列素和口服貝前列素）。費(fèi)用都很昂貴，臨床常用西地那非和波生坦，部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用有明確療效。西地那非常見(jiàn)副作用是血管擴(kuò)張所致的頭痛頭暈。波生坦常見(jiàn)副作用是影響肝功能，治療中需要監(jiān)測(cè)肝功能。上述靶向治療藥物由于作用機(jī)制不同，聯(lián)合治療肺動(dòng)脈高壓應(yīng)是合理的選擇，以發(fā)揮藥物的最大療效，降低最小毒性，減少藥物劑量。聯(lián)合用藥方案有吸入依洛前列環(huán)素加西地那非，波生坦加西地那非，安立生坦合用他達(dá)拉非或西地那非。波生坦加西地那非聯(lián)合應(yīng)用最早。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)降脂藥他汀類(lèi)藥物對(duì)于肺動(dòng)脈高壓有治療作用，臨床并未廣泛應(yīng)用。終末期肺動(dòng)脈高壓姑息手術(shù)治療的方法很少應(yīng)用，有兩種方法可選擇：（１）房間隔造口術(shù)：卵圓孔未閉的原發(fā)性ＰＡＨ患者其壽命較卵圓孔關(guān)閉者長(zhǎng)，對(duì)一些頑固性右心衰竭或反復(fù)發(fā)作暈厥的ＰＡＨ患者行房間隔造口術(shù)，可改善患者臨床癥狀，提高生存率。（２）肺動(dòng)脈降主動(dòng)脈分流術(shù)，可以上半身氧合正?；蚪咏＃娱L(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量。移植手術(shù)中，無(wú)論是心肺移植或肺移植，都是先天性心臟病術(shù)后嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者，潛在的治療方案。然而心肺移植患者的１０年生存率為３０％ ～４０％，低于艾森曼格綜合征患者的１０年平均生存率，使得需要慎重考慮確定移植與否與移植的最佳時(shí)間。

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是指由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至死亡。 近年來(lái)，PH的診斷及治療策略不斷更新，國(guó)內(nèi)外在不同領(lǐng)域發(fā)表了PH相關(guān)指南和專(zhuān)家共識(shí)。 最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)肺栓塞與肺血管病工作委員會(huì)基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂了《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）》 關(guān)于pulmonary hypertension的中文命名一直以來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一，新版指南稱(chēng)之為肺動(dòng)脈高壓，而2018版指南翻譯為肺高血壓，還有指南將其稱(chēng)為肺高壓（下文統(tǒng)稱(chēng)肺動(dòng)脈高壓）。 雖然中文命名多種多樣，但肺動(dòng)脈高壓的基本概念是一致的，都是指各種原因?qū)е路蝿?dòng)脈壓力升高的一種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，同時(shí)合并不同程度的右心功能衰竭。 肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：海平面、靜息狀態(tài)下、右心導(dǎo)管（RHC）測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)不同，肺動(dòng)脈高壓分為毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓、毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓（單純性或混合性）。 PH的診斷是新版指南和2018版指南的重點(diǎn)，兩版指南均介紹了PH的臨床表現(xiàn)和診斷性檢查，包括心電圖、胸部X線(xiàn)、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、核素肺通氣/灌注顯像、胸部CT、肺動(dòng)脈造影、血液學(xué)檢查、腹部超聲、右心導(dǎo)管檢查和急性血管反應(yīng)試驗(yàn)等。 其中，超聲心動(dòng)圖是臨床上最常用的PH診斷篩查、病因鑒別和心功能評(píng)價(jià)方法，而RHC是診斷和評(píng)價(jià)PH的標(biāo)準(zhǔn)方法，可獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。 新版指南新增了基因檢測(cè)的內(nèi)容，指出對(duì)PAH患者進(jìn)行基因檢測(cè)具有重要意義，遺傳學(xué)診斷有助于PAH家系成員明確自身是否攜帶致病突變基因及其臨床意義。 PH的診斷流程一般從疑診（臨床及超聲心動(dòng)圖篩查）、確診（血流動(dòng)力學(xué)診斷）、求因（病因診斷）及功能評(píng)價(jià)（嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)）四個(gè)方面進(jìn)行（圖1）。 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）的危險(xiǎn)分層（2021版） 中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南（2021版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(1):11-51

“你好” “你好” “我女朋友現(xiàn)在肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的吐血了” “發(fā)我看看報(bào)告” 一張喀什地區(qū)人民醫(yī)院的超聲報(bào)告發(fā)了過(guò)來(lái) 超聲提示膜周室缺16毫米，室水平雙向分流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力120mmHg。 一看報(bào)告我大概明白了，大室缺引起的重度肺動(dòng)脈高壓（艾森曼格綜合征），肺血管床已經(jīng)出現(xiàn)病理性改變，出現(xiàn)出血、咯血癥狀，已經(jīng)失去心臟外科手術(shù)機(jī)會(huì)。 大室缺，重度肺動(dòng)脈高壓，失去心臟外科手術(shù)機(jī)會(huì)，不一定不能活下去。早期有自身的代償機(jī)制，活動(dòng)耐力下降，低氧、紫紺，也許會(huì)有10-20年的自然病程，但是一旦出現(xiàn)咯血，這個(gè)病例性的代償機(jī)制就到頭了，肺動(dòng)脈像我們小時(shí)候經(jīng)常在學(xué)校、院子里常見(jiàn)的橡膠水管老化，或者粗大的鐵水管里面一層層的鐵銹剝脫下來(lái)，等到最后一層破裂，所有的血液灌滿(mǎn)全肺，就像溺水的人一樣，活活的“嗆死”。 艾森曼格綜合征無(wú)法正常工作和生活，睡覺(jué)不能平躺，天天坐位休息，稍微活動(dòng)即胸悶、呼吸困難，全身多處紫紺，靠吸氧和藥物維持生命，且病情逐漸加重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 隨著醫(yī)療條件的提高，這種失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患兒越來(lái)越少。但是在邊遠(yuǎn)地區(qū)，還能偶然出現(xiàn)。 但是隨著器官移植水平的提高，先心病合并重度肺動(dòng)脈高壓患者，器官移植可以治療這種肺動(dòng)脈高壓。 只有心肺聯(lián)合移植是唯一的希望。但心肺聯(lián)合移植何其困難！面臨的問(wèn)題很多，有沒(méi)有供體？供體合不合適？圍手術(shù)期的處理？術(shù)后并發(fā)癥的處理？首先是供體，有沒(méi)有合適的供體是手術(shù)成功的第一步，有些人臨終也沒(méi)有等來(lái)供體，遺憾而終。其次是圍手術(shù)期的處理，包括供體和受體的維護(hù)，以使他們都達(dá)到最佳狀態(tài)。再次是精湛的手術(shù)技巧，一個(gè)好的手術(shù)醫(yī)生、一臺(tái)順利的手術(shù)可使術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥降到最低。最后就是術(shù)后的管理，這個(gè)尤其重要，因?yàn)槿梭w是一個(gè)非常復(fù)雜的機(jī)體，術(shù)后可能出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，需要我們多學(xué)科的配合和支持，才能保證患者的穩(wěn)定和安全。 目前能做心肺聯(lián)合移植的醫(yī)院不多，費(fèi)用又高。如果能早期把先心病解決，也許不會(huì)出現(xiàn)這種局面。但是沒(méi)有如果… 先心病一定要盡早診斷，定期復(fù)查，明確診斷，根據(jù)具體情況，綜合分析，給患兒一個(gè)最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。 出生后早期，缺損變化很大，千變?nèi)f化，可大可小，不要以為出生后不大，就可以等一歲，兩歲自愈。還是那句話(huà)“抱著治愈的心態(tài)去等待自愈”。定期復(fù)查，不要怕麻煩，現(xiàn)在先心病手術(shù)成功率很高，簡(jiǎn)單先心病預(yù)后很好，沒(méi)必要緊張。

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類(lèi)以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，通常?huì)導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。在靶向藥物應(yīng)用前，PAH患者的預(yù)后極差，存活時(shí)間較短。靶向藥物的應(yīng)用大大改善了這一狀況。今天，我們就來(lái)匯總一下治療PAH的靶向藥物。莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科林國(guó)欽目前，在世界范圍內(nèi)有幾種藥物被批準(zhǔn)用于PAH的治療：內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（Tracleer）、安立生坦（Ambrisentan）和馬昔騰坦（Macitentan）；磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（Sildenafil）和他達(dá)拉非（Tadalafil）；可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱（Riociguat）；前列環(huán)素類(lèi)似物貝前列素（Beraprost）、依前列醇（Epoprostenol）、伊洛前列素（Iloprost）和曲前列尼爾（Treprostinil）；前列環(huán)素受體激動(dòng)劑司來(lái)帕格（Selexipag）。目前波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非、他達(dá)拉非、吸入伊洛前列素、皮下和靜脈注射曲前列尼爾及利奧西呱、司來(lái)帕格等已在中國(guó)上市。一起來(lái)看看吧！1．內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑類(lèi)藥物可通過(guò)阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收縮、細(xì)胞增殖等病理過(guò)程，起到降低肺動(dòng)脈壓、抑制肺血管重塑的作用。值得注意的是，內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在的致畸作用，服用此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)格避孕。（1）波生坦波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時(shí)拮抗內(nèi)皮素A和B受體。2002年，波生坦正式在歐洲批準(zhǔn)上市。研究證實(shí)，波生坦可改善PAH患者的臨床癥狀和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化的時(shí)間。歐美指南均推薦波生坦作為心功能III級(jí)PAH患者的首選治療。目前波生坦已在我國(guó)上市，適應(yīng)證為特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH，成人的推薦劑量為62.5-125 mg，每日兩次。然而，波生坦使用或可導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高（發(fā)生率為6%-10%），建議患者在治療期間進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)。如轉(zhuǎn)氨酶增高正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3-5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5-8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；＞8倍時(shí)，需立即停藥，終生不再考慮重新用藥。（2）安立生坦安立生坦是一種高選擇性?xún)?nèi)皮素A受體拮抗劑，可通過(guò)ET-1阻斷ETA活化，減少參與PAH發(fā)病的血管收縮和潛在的平滑肌細(xì)胞增殖，增加肺動(dòng)脈血流量。FDA批準(zhǔn)其應(yīng)用于治療有WHOⅡ級(jí)或Ⅲ級(jí)癥狀的PAH患者，以改善運(yùn)動(dòng)能力和延緩臨床惡化。2011年，安立生坦已在國(guó)內(nèi)獲批上市。在成人患者中，安立生坦的起始劑量為5 mg，每日1次（空腹或進(jìn)餐后口服）；如果耐受則可考慮調(diào)整為10 mg每日1次。此外，最好固定在每天的某個(gè)時(shí)間服用，服藥時(shí)不要碾壓或咀嚼藥片。與其他內(nèi)皮素受體拮抗劑相比，安立生坦的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)較低，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。常見(jiàn)不良反應(yīng)為外周水腫，多數(shù)患者為輕-中度，僅1.6%的患者長(zhǎng)期服用會(huì)發(fā)生重度的外周水腫。（3）西他生坦西他生坦是一種口服的選擇性?xún)?nèi)皮素受體A拮抗劑。由于這種藥可能引起肝損傷（嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡），2010年12月10日，美國(guó)輝瑞制藥有限公司宣布西他生坦緊急撤出市場(chǎng)，并停止對(duì)該藥開(kāi)展的所有臨床試驗(yàn)。（4）馬昔騰坦馬昔騰坦是一種新型的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可用于PAH的治療，以延緩疾病進(jìn)展。2013年10月，馬昔騰坦經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是首個(gè)獲批用于PAH的口服制劑。批準(zhǔn)劑量為10 mg/次，每日一次，口服給藥。2017年10月，馬昔騰坦在我國(guó)上市。SERAPHIN Ⅲ期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，馬昔騰坦可顯著降低PAH患者的發(fā)病率和死亡率。有研究證實(shí)，馬昔騰坦用藥超過(guò)2年可有效減緩疾病進(jìn)展，包括減緩運(yùn)動(dòng)能力下降、PAH癥狀?lèi)夯蛐枰钠渌鸓AH藥物治療。另外，馬昔騰坦的耐受性較好，常見(jiàn)副作用為貧血，用藥過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能。2．5型磷酸二酯酶抑制劑5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非）可通過(guò)抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷水平，實(shí)現(xiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張。（1）西地那非西地那非首個(gè)批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，且安全性和耐受性均較好。2005年SUPER研究顯示，西地那非可改善PAH患者的活動(dòng)耐量，及WHO功能分級(jí)。西地那非的藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差，半衰期短，目前推薦的成人劑量為20-80mg，每日3次。西地那非的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄）和對(duì)其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和視覺(jué)障礙）等。上述不良反應(yīng)往往為輕-中度，且具有劑量依賴(lài)性，絕大部分患者可逐漸耐受。（2）他達(dá)拉非他達(dá)拉非是目前獲批的唯一一種5型磷酸二酯酶抑制劑長(zhǎng)效制劑，推薦劑量為40 mg，一日一次。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，他達(dá)拉非可顯著改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、癥狀、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和到達(dá)臨床惡化的時(shí)間。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)較輕，多與血管舒張相關(guān)，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。（3）伐地那非（Vardenafil）伐地那非也是一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，其可用于勃起功能障礙及PAH的治療。研究證實(shí)，伐地那非可有效改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。目前伐地那非推薦的治療劑量為5 mg，每日一次，持續(xù)2-4周后加量為5 mg，每日兩次。伐地那非的耐受性良好，不良反應(yīng)與西地那非類(lèi)似，多為輕-中度，常為一過(guò)性，如頭痛、眩暈、顏面潮紅、頭痛等。3. 可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑利奧西呱是首個(gè)可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑，能激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)其用于治療PAH和不宜手術(shù)的慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）患者，現(xiàn)已在我國(guó)上市。研究顯示，其在治療結(jié)締組織病相關(guān)PAH和手術(shù)糾正后的先天性心臟病相關(guān)PAH中的療效和安全性均良好。在成人中的起始推薦劑量為1 mg，每日3次，之后根據(jù)患者耐受性以每2周0.5 mg的劑量逐漸向上滴定，直至最大劑量2.5 mg，每日3次。利奧西呱的常見(jiàn)不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最為常見(jiàn)（49%），約9%的患者出現(xiàn)低血壓，6%的患者出現(xiàn)咯血。大多數(shù)患者不良反應(yīng)為輕-中度，約11%的患者因無(wú)法耐受而停藥。另外，利奧西呱禁止與特異性5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非或伐地那非）或非特異性PDE抑制劑（如雙嘧達(dá)莫或茶堿）、硝酸甘油等聯(lián)合應(yīng)用，既往反復(fù)咯血者慎用。4. 前列環(huán)素類(lèi)藥物前列環(huán)素及其類(lèi)似物是一類(lèi)強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH的靶向治療藥物。目前，已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)前列環(huán)素類(lèi)藥物可改善患者的臨床癥狀、WHO功能分級(jí)、6分鐘步行距離及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；且該類(lèi)藥物可顯著提高重度PAH患者的生存率。（1）依前列醇依前列醇是首個(gè)人工合成的前列環(huán)素類(lèi)似物，半衰期短（3-5min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過(guò)深靜脈持續(xù)泵入。推薦的起始劑量為2~4 ng/（kgmin），隨后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量一般為20~40 ng/（kgmin），最高劑量可達(dá)100 ng/（kgmin）以上。靜脈依前列醇在各類(lèi)PAH患者中的療效均較好，是目前WHO心功能Ⅳ級(jí)PAH患者的首選治療藥物。依前列醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括輸送系統(tǒng)異常、局部感染、導(dǎo)管阻塞和敗血癥；劑量過(guò)高時(shí)還可發(fā)生頭痛、低血壓、惡心和腹瀉等相關(guān)癥狀。另外，由于依前列醇的半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。因此，應(yīng)避免突然停藥，以免造成反跳現(xiàn)象。（2）伊洛前列素伊洛前列素是一種化學(xué)性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物，半衰期較短（20-25min），起效快，可選擇性地作用于肺血管。該藥物可靜脈注射，也可霧化吸入。由于吸入伊洛前列素起效快速（2~5 min），不僅可作為急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)用藥，也可用于PAH危象的搶救。靜脈泵入伊洛前列素可用于治療嚴(yán)重右心衰竭的PAH或CTEPH患者。國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，該藥可快速降低PAH患者的肺血管阻力，升高心排血量。研究顯示，長(zhǎng)期應(yīng)用伊洛前列素能夠?qū)AH患者的2年生存率改善至87%，而且不良反應(yīng)較輕，耐受性良好。《中國(guó)肺高血壓診斷和治療指南2018》建議，伊洛前列素成人的吸入劑量為10～20 g/次，每6h一次。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入劑量為0.5-4 ng/（kgmin）。伊洛前列素常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。（3）曲前列尼爾（曲前列環(huán)素）曲前列尼爾是一種人工合成的前列環(huán)素類(lèi)似物，在室溫下相對(duì)穩(wěn)定，且半衰期較長(zhǎng)，可改善既往無(wú)背景治療PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量。曲前列尼爾有多種劑型，可通過(guò)皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過(guò)吸入或口服給藥。皮下注射推薦的起始劑量為1~2 ng/（kgmin），之后根據(jù)患者反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量為一般20~80 ng/（kgmin）。皮下注射的常見(jiàn)不良反應(yīng)為輸注部位疼痛、消化系統(tǒng)癥狀、面部潮熱和頭痛等。在發(fā)生明顯不良反應(yīng)的患者中，可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)進(jìn)行對(duì)癥治療。靜脈注射時(shí)，或可有發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險(xiǎn)。（4）貝前列素貝前列素是首個(gè)口服的前列環(huán)素藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后達(dá)峰濃度。成人口服劑量為40-120g，每日4次。目前該藥僅在韓國(guó)和日本獲批用于PAH臨床治療。多中心、隨機(jī)對(duì)照研究已證實(shí)，口服貝前列素可在用藥后3～6月內(nèi)將PAH患者的六分鐘步行距離提高22～31m。另有研究顯示，口服貝前列素能有效改善CTEPH患者的心功能狀態(tài)，并能降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，顯示出其在治療PAH中的積極作用。但目前貝前列素治療PAH的長(zhǎng)期療效尚不明確，需得到進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，貝前列素作為一種價(jià)格相對(duì)低廉的藥物，可作為PAH聯(lián)合治療策略中的一部分。（5）司來(lái)帕格司來(lái)帕格是一種口服、選擇性前列環(huán)素IP受體激動(dòng)劑，可改善損傷的肺動(dòng)脈內(nèi)皮依賴(lài)性舒張，并可能抑制人肺平滑肌細(xì)胞的增殖、肺血管壁的增厚。研究顯示，司來(lái)帕格可顯著改善PAH患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括肺血管阻力和心指數(shù)，藥物耐受性較好。司來(lái)帕格的半衰期為0.7-2.3h，目前成人的推薦劑量為200 g，每日兩次，每周增加200g到最大劑量1600 g/次，每日兩次。該藥物以胃腸道代謝為主，少量可經(jīng)腎臟代謝。目前，不建議有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者使用此藥。不良反應(yīng)主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。表1 PAH靶向藥物的類(lèi)型、推薦用法和不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)：[1] 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肺高血壓早期沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)患者就診時(shí)間明顯延遲，至少1/5 患者從癥狀出現(xiàn)至確診時(shí)間超過(guò)2年。超過(guò)半數(shù)的IPAH 患者確診時(shí)WHO心功能為Ⅲ-Ⅳ級(jí)。肺高血壓最常見(jiàn)癥狀為活動(dòng)后氣促，合并嚴(yán)重右心功能不全可出現(xiàn)下肢浮腫、腹脹、胃納差、腹瀉和肝區(qū)疼痛等。