心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型的心絞痛表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂甚至無名指與小指放射，偶伴有瀕死感。 硝酸甘油作為臨床上應(yīng)用最廣泛的抗心絞痛藥物之一，一方面可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善缺血區(qū)心肌血液供應(yīng)；另一方面使外周動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張，降低外周阻力和回心血量，減輕心臟前、后負(fù)荷，使心絞痛癥狀得到緩解。 多年來，臨床常習(xí)慣于將患者舌下含服硝酸甘油后，胸部不適得到迅速緩解作為診斷心肌缺血或隱匿性冠心病的評(píng)估方法。但能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 其實(shí)不然，與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也可以被硝酸甘油所緩解。若對(duì)這些疾病缺乏足夠的了解，很容易造成誤診誤治，危及患者的生命健康。 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)?；颊叱３霈F(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴(yán)重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。 臨床上對(duì)高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者，應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，及早行螺旋CT、超聲心動(dòng)圖及磁共振顯像等進(jìn)行鑒別診斷。 肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，和二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動(dòng)脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動(dòng)脈壓的高低無直接關(guān)系，不適也不是由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致，主要與右心室肥厚使心肌需氧量增加而相對(duì)供血不足有關(guān)。 硝酸甘油可以擴(kuò)張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負(fù)荷和耗氧，從而改善心肌缺血、緩解疼痛。 與心絞痛不同的是，肺動(dòng)脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚。 彌漫性食管痙攣 彌漫性食管痙攣是以高壓型食管蠕動(dòng)異常為動(dòng)力學(xué)特征的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙疾病，病變主要在食管中下段?；颊叱Ｒ月蚤g歇性胸痛和吞咽困難為主要癥狀，任何年齡均可發(fā)病，多見于50歲以上，且無明顯性別差異。胸痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，因而有時(shí)酷似心絞痛。 舌下含服硝酸甘油可松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，以緩解疼痛。 食管痙攣通常發(fā)生在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后，多與進(jìn)食過熱或過冷液體有關(guān)，發(fā)作時(shí)可伴有吞咽困難，活動(dòng)不加重癥狀。食管內(nèi)鏡和食管造影有助于鑒別。 胃食管反流病 胃食管反流病是一種食管胃動(dòng)力性疾病，是胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的疾病。40~60歲是本病的發(fā)病高峰，男性多見。典型癥狀有燒心、胃酸反流和胸痛，其胸痛一般在餐后發(fā)作，可向頸、肩放射，發(fā)作時(shí)間可持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時(shí)不等。 硝酸甘油通過松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達(dá)到緩解疼痛的效果。 胃食管反流病有時(shí)反流癥狀不明顯而以胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，酷似心絞痛。且兩者同屬老年性疾病，極易混淆，須進(jìn)行鑒別。鑒別可借助于心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、酸灌流誘發(fā)試驗(yàn)，極難鑒別者可做冠狀動(dòng)脈造影。 胡桃夾食管 胡桃夾食管是原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以食管動(dòng)力異常-癥狀性高動(dòng)力性食管蠕動(dòng)為主要特點(diǎn)，可發(fā)生于任何年齡，40歲以后多見，女性多于男性。臨床表現(xiàn)以胸痛為主，呈間歇發(fā)作，發(fā)作常與勞累有關(guān)，常位于胸骨后或劍突下，亦可向后背部放射。 硝酸甘油可緩解胸痛，急性發(fā)作時(shí)需要應(yīng)用硝酸甘油、鈣通道阻滯劑緩解。 除胸痛外，可伴或不伴吞咽困難等消化道癥狀，通過食管測(cè)壓、食管內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查及酸灌注誘發(fā)試驗(yàn)等輔助手段可以進(jìn)一步鑒別診斷。 賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下段括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動(dòng)減低及食管擴(kuò)張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動(dòng)，食管下端括約肌高壓和對(duì)吞咽動(dòng)作的松弛反應(yīng)減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。 舌下含服硝酸甘油可緩解胸痛，也是其內(nèi)科治療方法之一。 胸痛多為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，隨著咽下困難的逐漸加劇，胸痛反而逐漸減輕。鋇餐檢查、食管內(nèi)鏡和食管壓力測(cè)定有助于鑒別。 膽絞痛 膽絞痛是指膽結(jié)石從膽囊移至膽囊管或膽囊壺腹并嵌頓在膽汁出口時(shí)，引起膽囊或膽總管平滑肌收縮，欲將膽結(jié)石排出而產(chǎn)生的右上腹部絞痛，有時(shí)也可擴(kuò)散到下胸或左胸部。而不典型心絞痛的疼痛部位也可位于上腹部。有膽道疾病的患者，還會(huì)通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，類似心絞痛發(fā)作。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 膽絞痛多在飽餐尤其是進(jìn)食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，體檢時(shí)有墨菲氏征陽(yáng)性，結(jié)合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 文章最后，還想提醒大家，請(qǐng)長(zhǎng)按二維碼，關(guān)注夜診，每天早上7點(diǎn)鎖定這里，美好的一天從閱讀一篇有溫度的文章開始，學(xué)醫(yī)路上你不孤獨(dú)，有我陪你。

很多先天性心臟病的患者的家屬都關(guān)心肺動(dòng)脈高壓的問題，在此簡(jiǎn)要和大家解釋一下。肺動(dòng)脈高壓的醫(yī)學(xué)上的定義是指“在海平面的高度，吸入一個(gè)大氣壓力的空氣情況下，肺動(dòng)脈的平均壓力超過25mmHg”這個(gè)概念對(duì)于非醫(yī)學(xué)的人可能晦澀難懂。通俗一些的解釋就是，由于肺血管內(nèi)的血流增多（容量負(fù)荷加重，通常是因?yàn)橄穹块g隔、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，所以循環(huán)左向右分流造成）。人作為一個(gè)機(jī)體，首先是嘗試著保護(hù)自己的組織不被過多容量充填。所以肺血管上的肌層收縮，造成壓力上升，分流減少。早期這種保護(hù)是有意義的（也就是大家說的可逆的改變，在先心病術(shù)后可以緩解和恢復(fù)正常），而到了晚期，則可能出現(xiàn)不可逆的改變（通常說來，房間隔缺損出現(xiàn)這種情況需要十多年的時(shí)間，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，也至少需要6年以上）。這也就是早期治療的依據(jù)。需要指出的是，從病理學(xué)上（指解剖上）6個(gè)月以上即可以出現(xiàn)不可逆的肺血管床損害證據(jù)，只是這種該病臨床上并沒有什么顯著表現(xiàn)。所以家屬不用過于糾結(jié)。在門診我們經(jīng)常和家屬說的就是，人的生命長(zhǎng)度是基本可以預(yù)期的（大概也就是平均80歲多上下），不是所有的細(xì)小問題，都會(huì)需要臨床醫(yī)生干預(yù)。 真正意義上的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓很少見，也就是不明原因的肺動(dòng)脈高壓，這種病人心內(nèi)房缺和室缺必須保留，需要長(zhǎng)期服用降肺動(dòng)脈壓力的藥物控制癥狀，比如萬艾可、波生坦，甚至皮下持續(xù)注射瑞莫杜林。最終都是要行肺移植手術(shù)。

孩子在胎兒期主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的壓力是一樣的，出生后隨著肺部呼吸的建立，肺循環(huán)阻力會(huì)逐漸下降，肺動(dòng)脈壓一般會(huì)在出生后3月降至正常范圍內(nèi)。一些合并非限制性室缺的孩子在出生后會(huì)因?yàn)樯硇苑巫枇Φ南陆党霈F(xiàn)大量的左向右分流，患兒表現(xiàn)為反復(fù)肺炎、充血性心衰，肺動(dòng)脈壓力也會(huì)隨之升高而不能夠降至正常，但是這類孩子肺脈壓力增高是動(dòng)力性的，手術(shù)后隨著左向右分流被阻斷，肺動(dòng)脈壓力會(huì)迅速降至正常范圍內(nèi)。因此，對(duì)于2歲以內(nèi)合并大室缺、房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及心內(nèi)膜墊的孩子我們不建議在術(shù)前使用降低肺動(dòng)脈壓力的靶向藥物，這樣可以避免因肺動(dòng)脈壓降低引起的左向右分流增加，減少肺炎和心衰發(fā)生機(jī)率。而對(duì)于錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)發(fā)展成重度肺高壓甚至發(fā)展為艾森曼格綜合征的患兒，采用診斷性治療策略降低肺動(dòng)脈壓力，部分孩子還是有手術(shù)機(jī)會(huì)的。

近幾年，越來越多的患者到門診來說得了肺動(dòng)脈高壓，從就診包里拿出心超檢查結(jié)果，報(bào)告上白紙黑字寫著肺動(dòng)脈高壓。按理說肺動(dòng)脈高壓是罕見病，怎么會(huì)越來越多了呢？其實(shí)都是心超惹的禍，倒不是說心超漏診或誤診，而是心超上的肺動(dòng)脈壓力是算出來的，準(zhǔn)確來說是估測(cè)出來的，根據(jù)4倍的三尖瓣反流速度的平方加上估測(cè)的右房壓就是肺動(dòng)脈收縮壓。出現(xiàn)誤差的地方是三尖瓣反流速度，如果患者本身三尖瓣有問題，或者三尖瓣關(guān)閉不全，即使沒有肺動(dòng)脈高壓，算出來的壓力也可能是高的，而如果三尖瓣功能非常好，壓力高了也沒有導(dǎo)致反流，那算出來的壓力也是正常的。因此要確診肺動(dòng)脈高壓一定要經(jīng)過右心導(dǎo)管檢查，右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓是金標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)漏診和誤診。 這么說是不是心超就不重要了呢？實(shí)際上心超是篩查肺動(dòng)脈高壓最重要的無創(chuàng)手段，我們不可能懷疑肺動(dòng)脈高壓首先做右心導(dǎo)管，而是先做個(gè)心超，心超考慮肺動(dòng)脈高壓，結(jié)合臨床癥狀體征及其他輔助檢查確實(shí)有可能再行導(dǎo)管檢查明確。右心導(dǎo)管檢查畢竟是有創(chuàng)檢查，如果患者癥狀體征及其他檢查均不考慮肺動(dòng)脈高壓是沒必要做導(dǎo)管的。心超除了篩查肺動(dòng)脈高壓外，它的重要性還體現(xiàn)在可以幫助明確肺動(dòng)脈高壓的病因，如心超可以明確有無先天性心臟病，有無心臟內(nèi)血栓，有無心肌或瓣膜疾病等。最后，心超還有一項(xiàng)重要功能體現(xiàn)在隨訪中，它可以觀察壓力有沒有變化，右心有沒有增大，心室收縮功能怎么樣，心臟結(jié)果和功能有沒有變化，根據(jù)這些結(jié)果評(píng)估治療療效，制定或更改治療方案?？偟膩碚f，心超在肺動(dòng)脈高壓的診斷治療和隨訪中是非常重要的，但又不是絕對(duì)的，我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)應(yīng)該深入一些，以免造成不必要的驚嚇或者延誤病情。