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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 肺動脈高壓定義是靜息狀態(tài)下，肺平均動脈壓＞25 mmHg或運動時，＞30 mmHg。肺血管阻力持續(xù)不斷的增加，最終可能導(dǎo)致右心衰竭。如果不及時治療可能會危及生命。根據(jù)病理生理、臨床表現(xiàn)和治療策略，世界衛(wèi)生組織（WHO）將肺動脈高壓分為5類。第一類包括特發(fā)性肺動脈高壓以及結(jié)締組織疾病、艾森曼格綜合征、肝臟疾病、HIV 等疾病相關(guān)性肺動脈高壓；第二類左心疾?。ò昴ば孕呐K病、心肌病、缺血性心臟病等）相關(guān)性肺動脈高壓；第三類呼吸系統(tǒng)疾病或低氧相關(guān)性肺動脈高壓；第四類血栓或栓塞性肺動脈高壓；第五類不明原因和（或）多種因素相關(guān)肺動脈高壓；圖1 動脈導(dǎo)管未閉引起的嚴(yán)重肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷建議對疑診肺高血壓的患者首先考慮常見疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的呼吸系統(tǒng)疾病，然后考慮慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），最后考慮PAH和未知因素所致。對疑診PAH的患者應(yīng)考慮相關(guān)疾病和/或危險因素導(dǎo)致的可能，仔細查找有無家族史、先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染、門脈高壓、與肺動脈高壓有關(guān)的藥物服用史和毒物接觸史等。肺高血壓的診斷流程見圖1。CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高血壓，CTPA：CT肺動脈造影，mPAP：肺動脈平均壓，PAWP：肺小動脈楔壓，PVR：肺血管阻力，PAH：肺動脈高壓，HIV：人類免疫缺陷病毒，PVOD：肺靜脈閉塞病，PCH：肺毛細血管瘤；1 mmHg=0.133 kPa圖1 肺高血壓診斷流程圖（點擊查看大圖）治療引起肺動脈高壓的疾病多種多樣，故治療也存在一定差異性。常用的治療方法和治療藥物如下：1. 一般性治療（1）避孕：肺高血壓患者妊娠期病死率顯著升高，生育期女性患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。盡管急性肺血管擴張試驗陽性IPAH患者的妊娠安全性已有明顯改善，但仍應(yīng)在肺血管疾病專科和產(chǎn)科醫(yī)師的嚴(yán)密隨訪下進行，剖宮產(chǎn)為此類患者首選方案。（2）康復(fù)和運動訓(xùn)練：病情相對穩(wěn)定的患者應(yīng)進行適度運動和康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高運動耐量、心肺功能和改善生活質(zhì)量。建議在有經(jīng)驗的心臟或呼吸病中心接受康復(fù)訓(xùn)練，運動以不引起明顯氣短、眩暈、胸痛為宜。（3）擇期手術(shù)：擇期手術(shù)會增加肺高血壓患者病情惡化的風(fēng)險，應(yīng)盡可能采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，避免全身麻醉，尤其是需氣管插管的全身麻醉手術(shù)。（4）預(yù)防感染：感染可導(dǎo)致肺高血壓患者病情加重，推薦在秋冬交替季節(jié)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險。（5）其他肺高血壓患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮和/或抑郁狀態(tài)，應(yīng)充分考慮并評估患者的精神心理狀態(tài)，鼓勵家屬給予心理支持，必要時請?？漆t(yī)師進行干預(yù)和疏導(dǎo)。約1/4的肺高血壓患者在飛行過程中會出現(xiàn)低氧狀態(tài)（定義為指尖氧飽和度<85%）。因此WHO心功能較差（Ⅲ、Ⅳ級）或動脈血氧分壓<60mmHg時需謹(jǐn)慎飛行或在飛行過程中有氧氣支持。此外，肺高血壓患者應(yīng)避免前往高海拔（1500~2000 m以上）地區(qū)或低氧環(huán)境。2. 支持性治療（1）口服抗凝藥：CTEPH患者需終生抗凝，IPAH、遺傳性PAH和減肥藥相關(guān)PAH如無抗凝禁忌證可考慮長期抗凝治療，而其他類型肺高血壓尚無證據(jù)支持抗凝治療可使患者獲益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格綜合征以及合并肺動脈原位血栓形成的患者需酌情抗凝治療。（2）利尿劑：失代償右心衰竭往往合并水鈉潴留，表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、肝淤血、腹水和外周水腫。利尿劑可有效改善上述癥狀。臨床中對容量不足，尤其心導(dǎo)管測定右心房壓力偏低，超聲心動圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑。常用利尿劑包括襻利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。血管加壓素V2受體拮抗劑在此類患者中尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需在有經(jīng)驗的中心嚴(yán)密監(jiān)測下使用。應(yīng)用利尿劑時應(yīng)監(jiān)測腎功能和血生化指標(biāo)避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血容量下降引起的腎前性腎功能不全。（3）吸氧：當(dāng)外周血氧飽和度<91%或動脈血氧分壓<60mmHg時建議吸氧，使血氧飽和度>92%。（4）地高辛和其他心血管藥物：地高辛可改善PAH患者心輸出量，但長期療效尚不清楚。對合并快速型房性心律失常患者可考慮應(yīng)用地高辛控制心室率。除左心疾病所致肺高血壓外，不建議對其他類型肺高血壓患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和伊伐布雷定等藥物。特殊情況需應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率和癥狀，避免PAH靶向藥物和上述藥物合用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。（5）鐵劑：缺鐵在PAH患者中較為普遍，其可使PAH患者運動耐量下降，病死率增加，并且這種鐵缺乏與貧血無關(guān)。鐵缺乏患者可考慮鐵替代治療，推薦靜脈注射鐵劑。3. 鈣通道阻滯劑治療只有急性肺血管擴張試驗陽性的PAH患者可單獨使用大劑量鈣通道阻滯劑治療，心率偏快首選地爾硫，心率偏慢則首選硝苯地平或氨氯地平。治療此類PAH患者所需靶劑量往往較大：硝苯地平120~240 mg/d，地爾硫240~720 mg/d，氨氯地平20 mg/d。先給予常規(guī)起始劑量，觀察患者血壓、心律、心率、心電圖及癥狀變化，逐漸增加至最大耐受劑量，并定期隨訪。至少每3個月1次超聲心動圖檢查。建議服藥1年后復(fù)查右心導(dǎo)管，如患者WHO心功能穩(wěn)定在Ⅰ、Ⅱ級，右心結(jié)構(gòu)和功能基本正常，右心導(dǎo)管測定肺動脈壓力正?；蚪咏＃╩PAP≤30 mmHg），可判斷患者對鈣通道阻滯劑治療持續(xù)敏感，可繼續(xù)長期治療。如不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需考慮逐漸轉(zhuǎn)換為PAH靶向藥物治療。4. PAH靶向藥物治療（1）內(nèi)皮素受體拮抗劑：內(nèi)皮素系統(tǒng)異常激活是PAH發(fā)生發(fā)展的重要機制之一。內(nèi)皮素-1主要通過與肺血管壁上的內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合發(fā)揮肺血管收縮和促平滑肌細胞有絲分裂的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑通過阻斷內(nèi)皮素-內(nèi)皮素受體信號傳導(dǎo)發(fā)揮治療PAH的作用。需注意，由于內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在致畸作用，服用此類藥物需嚴(yán)格避孕。常用的藥物有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦。①波生坦，一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時拮抗內(nèi)皮素A和B受體。治療期間應(yīng)監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是治療開始時的前3~6個月。②安立生坦，一種高選擇性內(nèi)皮素A，受體拮抗劑。服用安立生坦無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。③馬昔騰坦，一種新型組織靶向性并具有高度親脂性的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑。嚴(yán)重不良反應(yīng)為貧血，需嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。（2）5 型磷酸二酯酶抑制劑肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的降解酶，其抑制劑可通過NO/cGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。目前5型磷酸二酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達拉非和伐地那非。①西地那非，首個批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，多項隨機對照試驗證實了其治療PAH的有效性和安全性。具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受。②他達拉非，目前上市的5型磷酸二酯酶抑制劑中唯一的長效制劑。他達拉非的不良反應(yīng)與西地那非相似。③伐地那非，一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，伐地那非的不良反應(yīng)與西地那非類似。使用5型磷酸二酯酶抑制劑過程中應(yīng)避免與硝酸酯類和鳥苷酸環(huán)化酶激動劑等藥物合用，以免引起嚴(yán)重低血壓。（3）鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱，一種新型的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，可單獨或與NO協(xié)同提高血漿中cGMP水平。利奧西呱是目前唯一具備PAH 和CTEPH 雙適應(yīng)證的靶向藥物。利奧西呱禁忌與5型磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用，既往反復(fù)咯血的患者慎用。（4）前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素可刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細胞內(nèi)cAMP濃度升高，進而擴張血管。前列環(huán)素是目前最強力的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，且具有細胞保護和抗增殖作用。研究發(fā)現(xiàn)PAH患者肺動脈中前列環(huán)素合成酶表達減少且尿中前列環(huán)素代謝產(chǎn)物降低，表明PAH患者前列環(huán)素代謝通路下調(diào)。已有多種人工合成的前列環(huán)素用于治療PAH，這些藥物盡管藥代動力學(xué)特征不同，但藥效學(xué)作用相似。①依前列醇，首個人工合成的前列環(huán)素類似物，半衰期短（3~5 min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過深靜脈持續(xù)泵入。依前列醇是目前唯一經(jīng)隨機對照試驗證實可降低PAH病死率的藥物，可將死亡風(fēng)險降低70%。目前已有改良的依前列醇劑型，室溫下穩(wěn)定時間明顯延長（可達8~12 h）。②伊洛前列素，一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，為可霧化吸入劑型，也可靜脈泵入。③曲前列尼爾，一種在室溫下相對穩(wěn)定、半衰期較長的人工合成前列環(huán)素。曲前列尼爾有多種劑型，可通過皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過吸入或口服給藥。④貝前列素，首個化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的口服前列環(huán)素類似物，目前已在韓國和日本獲得治療PAH適應(yīng)證。⑤司來帕格，一種口服選擇性前列環(huán)素IP受體激動劑，盡管其與其代謝產(chǎn)物具有和內(nèi)源性前列環(huán)素相似的作用模式，但其與前列環(huán)素的藥理學(xué)機制不同。司帕來格的不良反應(yīng)和其他前列環(huán)素類藥物相似，主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。（5）靶向藥物聯(lián)合治療PAH靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用有序貫聯(lián)合治療和起始聯(lián)合治療。近年發(fā)布的多項隨機對照試驗結(jié)果顯示，序貫聯(lián)合治療和起始聯(lián)合治療均可顯著減少PAH患者臨床惡化事件發(fā)生。除PAH 危險分層為低危的患者、老年患者和疑診PVOD/PCH患者，危險分層為中?；蚋呶５幕颊呔扑]聯(lián)合治療。不同藥物的治療推薦2019年CHEST更新指南中，根據(jù)不同的分級，對成人肺動脈高壓患者的治療推薦如以下：表1 未經(jīng)治療的WHO功能Ⅱ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表2 未經(jīng)治療的WHO功能Ⅲ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表3 疾病進展迅速或預(yù)后不良的WHO功能Ⅲ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表4 WHO功能Ⅳ級的成人肺動脈高壓患者的治療推薦表5 對初始治療反應(yīng)不充分的成人肺動脈高壓患者的治療推薦2020年09月21日2707
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潘文志主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 肺動脈高壓是一種疑難的、危重的心血管疾病。隨著大量科普宣傳的開展， 特別是網(wǎng)絡(luò)宣傳推廣的開展，越來越多的人了解到這個疾病。然而，筆者在日常診療中，發(fā)現(xiàn)許多患者對該疾病存在認(rèn)識的誤區(qū)。本文就對肺動脈高壓的若干常見認(rèn)識誤區(qū)進行剖析和澄清。誤區(qū)一：混淆肺動脈收縮壓和平均壓常常有患者拿著心超報告，憂心忡忡地來門診就診，告訴醫(yī)生他（她）被診斷肺動脈高壓了，“病情很嚴(yán)重，活不長了”。筆者一看，心超報告顯示肺動脈收縮壓48mmHg，診斷寫著“輕度肺動脈高壓”。碰到這種情況筆者經(jīng)常忍俊不禁，然后對患者進行詳細解釋。實際上，網(wǎng)絡(luò)上或者其他媒體上介紹肺動脈高壓診斷時，給出的定義是“肺動脈平均壓大于25mmHg”，且未強調(diào)或者解釋肺動脈平均壓的含義，而心超報告給出的肺動脈壓是收縮壓，兩者是完全不同的。肺動脈高壓定義中所用的參數(shù)是平均壓，是通過將心導(dǎo)管放置到肺動脈測得的，是準(zhǔn)確的數(shù)值。心超報告給出的肺動脈壓是收縮壓，是通過血流反流過三尖瓣時的速度估測的，是一種估測的數(shù)值，不是絕對準(zhǔn)確。特別要指出的是，由于肺動脈壓力不是一成不變的，它在心臟跳動時候是一條震蕩的曲線，曲線的最高峰時壓力為肺動脈收縮壓，曲線的最低谷時壓力為肺動脈舒張壓，而肺動脈平均壓是整條曲線的平均壓力。一般來說，肺動脈收縮壓差不多是肺動脈平均壓的2倍。拿上面這位患者作例子，心超報告中肺動脈收縮壓48mmHg，實際上導(dǎo)管測量的肺動脈平均壓可能就在24mmHg左右，還沒到達肺動脈高壓診斷值。實際上，按照目前的歐美指南，心超估測的肺動脈收縮壓＞50mmHg才能疑診肺動脈高壓（許多醫(yī)院仍以肺動脈收縮壓＞40mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)過時）。而筆者自身的經(jīng)驗是心超估測的肺動脈收縮壓＞55mmHg才考慮可能有肺動脈高壓。誤區(qū)二：肺動脈高壓是罕見的疾病我們經(jīng)?？吹交蛘呗牭?，肺動脈高壓是一種罕見疾病。但又經(jīng)?？吹剑芏嗷颊咝某瑘蟾娑紩\斷肺動脈高壓。許多患者會抱怨：這么罕見疾病為什么被我碰上了？這除了上面說到診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛的原因之外，還有就是對肺動脈高壓的分類認(rèn)識存在差異。肺動脈高壓有許多類型，總體上可以分為五大類，其中左心疾病相關(guān)肺動脈高壓、肺部疾病相關(guān)肺動脈高壓在臨床上是較常見的。而特發(fā)性肺動脈高壓才是一種罕見疾?。ㄗⅲ禾匕l(fā)性肺動脈高壓是一種由于肺動脈本身病變導(dǎo)致的肺動脈高壓）。因此，準(zhǔn)確地講，應(yīng)該是“特發(fā)性肺動脈高壓是一種罕見疾病”。這里重點介紹下左心疾病相關(guān)肺動脈高壓。其發(fā)生機制是左心疾?。ㄈ缍獍攴戳骰颡M窄，或者左心衰，或者左心心肌?。?dǎo)致左心心腔內(nèi)壓力增高，這種壓力會逆向傳導(dǎo)到肺靜脈再到肺動脈，從而引起肺動脈壓力的升高。需要提到的是，隨著年齡的增長以及人體自然衰老，許多老年患者心臟的舒張功能會下降，導(dǎo)致左心房壓力升高，左心壓力會逆?zhèn)鞯椒蝿用}，引起肺動脈壓力升高，所以許多老年人心超測得的肺動脈收縮壓都會較高（在40-50mmHg之間）。筆者認(rèn)為這樣的壓力一般不具病理意義。誤區(qū)三：肺動脈高壓患者生存期短于癌癥經(jīng)常有患者被診斷或者疑似診斷為肺動脈高壓時，陷入了焦慮甚至心理崩潰的境地，因為他們經(jīng)?？吹竭@樣的話：“肺動脈高壓是心血管疾病中的癌癥” “肺動脈高壓患者壽命短于晚期癌癥”“肺動脈高壓患者壽命只有2-3年”。實際上，這里有許多誤區(qū)要澄清。首先，上述肺動脈高壓指的是特發(fā)性肺動脈高壓，而其他類型肺動脈高壓患者預(yù)后（生存期）要好得多。例如，先心相關(guān)肺動脈高壓，患者即使不治療也能存活幾十年。其次，肺動脈高壓是分程度的，包括輕度、中度、重度，各個程度患者預(yù)后是不同的。重度肺動脈高壓患者預(yù)后差、生存期短，而輕度則要好些。第三，“特發(fā)性肺動脈高壓患者壽命只有2-3年”的結(jié)論是在以前沒有很好的降低肺動脈壓力藥物（也就是靶向藥物）時代得出來的結(jié)論。隨著目前靶向藥物的發(fā)展及普遍應(yīng)用，肺動脈高壓患者壽命明顯延長，即使是重度的特發(fā)性肺動脈高壓患者平均壽命也可延長6-7年。 總之，肺動脈高壓是一種復(fù)雜、疑難的心血管疾病，而目前科普宣傳對某些方面闡述不清、未加解釋，容易使得患者產(chǎn)生認(rèn)識誤區(qū)。本文對幾個常見的認(rèn)識誤區(qū)的剖析，有利于患者更加客觀準(zhǔn)確地認(rèn)識肺動脈高壓，消除不必要的顧慮。2020年04月02日7077
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劉海濤副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟內(nèi)科 肺動脈高壓是指肺動脈壓升高，以后肺灌注障礙。 肺血氧交換機能發(fā)生障礙。 導(dǎo)致氧飽和度下降，因此患者。 可以有缺氧的癥狀。 比如說胸悶氣短頭疼。 同時，肺動脈壓升高，以后可以導(dǎo)致右心做功增加，導(dǎo)致右心衰竭患者可以有又生衰竭的一系列表現(xiàn)，比如說頸動脈怒張腹脹，腹水，下肢水腫。 肺動脈高壓分為原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓，但是無論是原發(fā)性或者繼發(fā)性其產(chǎn)生的最終結(jié)果。 都是一樣子的，即右心衰竭同時存在缺氧癥狀。 頭痛，頭暈胸悶氣短。2019年09月24日4800
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肺動脈高壓相關(guān)科普號
白瑾醫(yī)生的科普號
白瑾 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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李剛醫(yī)生的科普號
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