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宮素崗副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 近幾年，越來越多的患者到門診來說得了肺動脈高壓，從就診包里拿出心超檢查結果，報告上白紙黑字寫著肺動脈高壓。按理說肺動脈高壓是罕見病，怎么會越來越多了呢？其實都是心超惹的禍，倒不是說心超漏診或誤診，而是心超上的肺動脈壓力是算出來的，準確來說是估測出來的，根據4倍的三尖瓣反流速度的平方加上估測的右房壓就是肺動脈收縮壓。出現誤差的地方是三尖瓣反流速度，如果患者本身三尖瓣有問題，或者三尖瓣關閉不全，即使沒有肺動脈高壓，算出來的壓力也可能是高的，而如果三尖瓣功能非常好，壓力高了也沒有導致反流，那算出來的壓力也是正常的。因此要確診肺動脈高壓一定要經過右心導管檢查，右心導管診斷肺動脈高壓是金標準，不會漏診和誤診。 這么說是不是心超就不重要了呢？實際上心超是篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)手段，我們不可能懷疑肺動脈高壓首先做右心導管，而是先做個心超，心超考慮肺動脈高壓，結合臨床癥狀體征及其他輔助檢查確實有可能再行導管檢查明確。右心導管檢查畢竟是有創(chuàng)檢查，如果患者癥狀體征及其他檢查均不考慮肺動脈高壓是沒必要做導管的。心超除了篩查肺動脈高壓外，它的重要性還體現在可以幫助明確肺動脈高壓的病因，如心超可以明確有無先天性心臟病，有無心臟內血栓，有無心肌或瓣膜疾病等。最后，心超還有一項重要功能體現在隨訪中，它可以觀察壓力有沒有變化，右心有沒有增大，心室收縮功能怎么樣，心臟結果和功能有沒有變化，根據這些結果評估治療療效，制定或更改治療方案?？偟膩碚f，心超在肺動脈高壓的診斷治療和隨訪中是非常重要的，但又不是絕對的，我們對它的認識應該深入一些，以免造成不必要的驚嚇或者延誤病情。2019年04月20日3128
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胡小松副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟中心 肺高壓目前在臨床上相當常見，下面我給大家介紹一下肺高壓的診斷標準，廣義上的肺高壓包括肺動脈高壓肺靜脈高壓和混合性肺，高壓三種診斷標準為靜息狀態(tài)下右心導管檢查平均肺動脈壓力大于等于25毫米汞柱，而肺動脈高壓指肺動脈壓力增高，而肺靜脈壓力正常診斷標準為平均肺動脈壓力大于等于25毫米汞柱肺動脈收縮壓大于等于30毫米汞柱而肺毛細血管壓小于等于15毫米汞柱，根據平均肺動脈壓力的嚴重程度可以分為三級輕疾的話，輕度的是平均肺動脈壓力26到35毫米汞柱，而重度的話只平均肺動脈壓力，36到45毫米汞柱，而重度肺動脈高壓是平均肺動脈壓力大于45毫米汞柱，大家對此有個了解，謝謝。2019年04月20日5007
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張偉濤主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟中心 先心病合并肺動脈高壓呃，是一組常見的先心病合并的病癥先心病肺動脈高壓的治療呢，包括以下幾個方面，首先，第一點肯定是先心病的治療，呃，大部分先心病合并肺動脈高壓在先心病手術治療以后啊，見肺動脈高壓就可以得到呃呃，穩(wěn)定的控制肺動脈高壓會逐漸緩慢的下降或者是維持這種肺動脈高壓的，目前的狀態(tài)不再進展。 第二一點呢，就是肺動脈高壓的治療，呃，要口服阿波生坦西地那非他達拉非依諾前列腺素恩。 經靜脈用的有瑞莫杜林等等，這一這一類的呃，血管高壓的靶向藥物治療。 這種總而言之呢，通過這種手術，包括這種藥物的綜合治療往往呢現在高壓都可以得到一個很好的緩解。2019年04月18日4152
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李巔遠主任醫(yī)師 蘇州市立醫(yī)院 心胸外科 特需門診“大夫你說我這是不是肺高壓？我們那的大夫說就是的，我不相信，聽說你看的好，你給我好好看看是不是，我不敢吃藥，怕有副作用，我們那的一個老太太聽說就是肺高壓吃了什么藥就過去了……” 剛落座還沒坐穩(wěn)，就聽這位裹著厚厚棉服的中年婦女機關槍似得開始了，那聲兒大的差點兒閃了我的老腰。 是不是肺高壓還真不是一兩句話就能給你解釋清楚的，可憐我這學了那么多年又實際操作了幾十年的老大夫還是需要不斷學習啊。 肺高壓這個事呢還真是挺費腦，首先給大伙兒明確一下肺動脈高壓的自然病程（就是這個病的發(fā)生、發(fā)展然后到嚴重，然后再到……嗯，你懂的。）好在現在全世界的醫(yī)學科學家都在重視這個病，研究精準治療辦法，效果好的話都能一輩子相安無事，廢話不多說了，趕緊上貨。肺高壓的過程是這樣滴：因為前一篇，哦不，是前兩篇文章中的那五大類病因（沒記住的自覺去文章區(qū)復習）導致肺血管阻力（PVR）逐漸上升（水龍頭開的小，管里的水多，壓力越來越高，著急忙出不去）心輸出量（CO）逐漸下降（全身四面八荒的麥苗都等著喝水但不夠喝）當心輸出量（CO）降到一定程度（越來越多的苗沒喝上水）不足以應對人體需要時（吃喝拉撒坐立行干啥玩意都需要養(yǎng)料）就會出現活動后乏力（葛mei優(yōu)jin躺）心慌（感覺心一直撲騰撲騰跳，坐立不安有點中獎前的趕腳）胸悶（胸前像壓了一塊石頭，老想深呼吸chang出氣兒）氣短（氣兒不夠用）活動力下降（本來能跑能跳的只能走了，本來能走能上五樓滴，上兩層就大喘氣兒） 嚴重時活動后會暈厥的現象（就是突然昏過去了，人事不?。┎∏槔^續(xù)發(fā)展，會出現右心室功能衰竭癥狀，比如：腹水（肚子脹、咣啷咣啷地）肝脾腫大（有經驗的大夫會摸出來；病人自己不一定摸到，除非很大了）食欲下降（這個好懂，就是不想吃飯沒胃口）下肢水腫（小腿前面、腳脖子一壓一個坑兒）不能平臥（咳咳咳或者一躺下就憋得難受上不來氣兒）心律失常（感覺心臟亂跳）早期肺動脈壓力呈升高趨勢（此階段老李還可力挽狂瀾救你于水火之中）但病情嚴重到一定程度，心臟失代償（就是病魔太厲害了，心臟衛(wèi)士實在撐不住了，只能任由其發(fā)展，即使國際大咖也無能為力了，不過還有最后一個殺手锏，那就是心肺聯合移植，據說是燒錢又供體稀缺，你懂的）肺動脈壓力不再升高反而會下降，就會進一步出現一系列危及生命的情況（得趕早寫好那什么書，免得日后有什么爭端）。 艾瑪呀，一口氣說了這么多，趕腳已經經歷了一場肺高壓…… 說點輕松的吧，大伙一般都會拿著報告單研究，我到底肺高壓了沒，告訴大家一個簡單的辦法。心臟彩超可以起到初步篩查，做完心臟超聲看報告單里沒報肺高壓的就沒有，要是報肺高壓了就需要去找醫(yī)生綜合數據看了。 總之啊肺高壓這事兒很復雜，說實話，我這么多年啥也沒干，就研究心臟了，給你講個三天三夜你也整不明白，大伙兒就不要糾結了，猜來猜去死好幾百個腦細胞還落個心病，再睡不著覺，艾瑪呀病又加重了?？傊?，大伙兒只要記住，針對肺動脈高壓這個疾病，心臟彩超是初步診斷和對治療效果隨訪和評估病情變化的重要檢查方法，安全無創(chuàng)，方便快捷。通過心臟超聲的變化，可以了解目前的狀況及疾病的發(fā)展變化。不忍打擊病友學習的高漲熱情，李大夫就給大伙教個簡單的辦法----拿到超聲報告單看三尖瓣的流速，看圖學習。 從圖中可以看出，根據心臟彩超的三尖瓣返流速度結合有無肺動脈高壓的癥狀，可以初步判斷肺動脈高壓的可能性。但確診肺高壓及排除肺高壓仍然必須由經歷九九八十一難學習和實踐的?？漆t(yī)生才行啊。劃重點-----確定肺高壓的金標準：右心導管檢查測量肺動脈壓力。 在臨床實際工作中，有患者因為三尖瓣功能異常，出現大量三尖瓣返流，但實際肺動脈壓力卻正常。 這種情況可以通過手術修復三尖瓣，術后三尖瓣就不再出現返流。而肺動脈高壓患者是由于肺動脈壓力高，傳導到右心室，右心室的收縮壓隨之升高，進而導致三尖瓣嚴重返流，這種情況不適宜行三尖瓣修復手術，因為返流是由于壓力傳導導致，不是三尖瓣的功能問題。 諸如此類情況各異，所以，大伙兒千萬不要一知半解自以為是，沒事別問度娘其中的辛苦只有自個兒知道，說多了都是淚啊，不想當裁縫的外科醫(yī)生絕不是好心外科醫(yī)生，所以要問?？漆t(yī)生、問專科醫(yī)生、問專科醫(yī)生。 啊，走岔了，言歸正傳。打個通俗的比方，三尖瓣就是心臟里的一扇門，出現關閉不全、返流，就像家里的門關不嚴一樣，到底是門本身的問題還是有外力在使勁推門，需要區(qū)別對待。門出了質量問題需要修理或者調換，如果是外力推門導致，就需要醫(yī)生先去除外力，門自然就能關嚴了。所以對于已經通過右心導管確診的肺動脈高壓患者，心臟彩超是隨訪病情的重要指標。醫(yī)生會通過對心臟彩超中三尖瓣返流程度、各心房心室大小、心包積液、室間隔移位、收縮力等指標的評估，結合患者的癥狀來綜合判斷患者治療后的病情變化。李大夫吐血忠告：切記切記，大伙兒不能單一地只看其中一個指標，要讓?？漆t(yī)生根據上述指標綜合評估。對于肺動脈高壓的患友們定期復查心臟彩超是很有必要的，病情穩(wěn)定的患者建議每年檢查1-2次心臟彩超，什么？不穩(wěn)定的咋辦，嗯，不穩(wěn)定的肯定就是隨時和?？漆t(yī)生保持聯系了，讓醫(yī)生對自己的病情有更詳細的了解，更利于疾病的治療和跟蹤隨訪。PS：好大夫在線個人網站咨詢病情有以下優(yōu)勢，資料連續(xù)、方便醫(yī)生系統(tǒng)、直觀了解你的病情，還不容易丟失，都挺好！ 李大夫強烈建議患友們使用。艾瑪呀，好大夫網站沒給我一分錢廣告費，真是為大伙兒的健康操碎了心吶，趕明兒得問好大夫CEO要去。（部分圖片來源網絡）2019年04月10日4561
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趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 “醫(yī)生，我的尿酸為什么這么高？這是痛風嗎？”24歲的肺動脈高壓患者小王患病5年多了，最近一次復查腎功能發(fā)現尿酸明顯增高。 小王拿著報告單覺得很納悶：痛風一般都是年紀比較大的人得了，而且經常喝啤酒、吃海鮮才會得痛風嗎？為什么我這么年輕也得痛風？痛風是一種常見的關節(jié)炎，主要表現在大腳趾、手指關節(jié)、膝關節(jié)、肘關節(jié)疼痛、水腫、紅腫和炎癥。造成痛風的本質原因是體內尿酸水平的升高，導致尿酸鹽在關節(jié)和腎臟部位的沉積。通常來說，造成痛風的主要原因有以下幾點：①飲食原因。吃了太多的肉類和海鮮，暢飲了過多的啤酒之后，人體的尿酸水平升高，就可能造成尿酸鹽沉積；②肥胖。肥胖導致的后果是體內尿酸的增加，腎臟無法徹底清除多余的尿酸；③服用了某些藥物，比如速尿、雙克等袢利尿劑、噻嗪類利尿劑發(fā)生痛風的相對風險增加，阿司匹林、環(huán)孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等可促進血尿酸升高。④腎功能不好，影響尿酸的排泄。除了飲食過度、腎臟排泄功能下降會導致尿酸增高之外，慢性心衰、紫紺性先心病常伴有高尿酸血癥。因為心衰、先心病缺氧導致血流灌注減少，低灌注區(qū)域的組織內含有大量由低氧激活的黃嘌呤氧化酶的細胞，使腺嘌呤核苷酸降解為次黃嘌呤、黃嘌呤和尿酸的增加。而且大部分患者都服用利尿劑，因此尿酸升高可能是缺血組織釋放尿酸、心排量減少、肝淤血及腎濾過下降、以及藥物影響的綜合結果。而且，國內外研究發(fā)現，尿酸水平越高，提示肺動脈高壓病情越重。這就不難理解為什么我們發(fā)現許多肺動脈高壓病人血清中尿酸水平均出現不同程度的升高了。但尿酸高并不一定會出現痛風！如果你是一名肺動脈高壓患者，發(fā)現尿酸增高但沒有痛風，那首先要改善生活習慣，比如嘌呤高的食物少吃、不喝酒、控制體重，但是需要注意的是，雖然多喝水是有助于尿酸排泄，但是肺動脈高壓特別是心功能不全的患者不能多喝水；其次應該注意這個指標提示你的疾病狀態(tài)，提醒你應該積極治療肺動脈高壓和右心衰，改善血流灌注，有助于減少尿酸的生成。當然，如果出現關節(jié)紅腫熱痛等明顯的痛風表現，除了改善生活習慣之外，盡快要去腎內科或內分泌科就診，聽從醫(yī)生的意見，予以對癥止痛、降尿酸等治療。2019年03月15日3121
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