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2019年08月11日
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莊琦醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（南院） 心內(nèi)科 肺動(dòng)脈高壓是一種復(fù)雜的、慢性的、目前尚無(wú)法治愈的心肺血管疾病。罹患肺動(dòng)脈高壓的患者往往有個(gè)一個(gè)共同的外表特點(diǎn):嘴唇烏紫?；颊哂捎跈C(jī)體缺氧導(dǎo)致嘴唇、指甲呈現(xiàn)不同程度藍(lán)紫色。因此，該疾病有一個(gè)極夢(mèng)幻的名字——“藍(lán)嘴唇”?？上У氖?，這個(gè)名字與浪漫無(wú)關(guān)，卻與生死相連。 肺動(dòng)脈高壓是一種發(fā)生在肺部的高血壓。它是一種對(duì)運(yùn)動(dòng)能力影響較大的慢性疾病，如不加治療的話，可導(dǎo)致右心衰竭、及至死亡。對(duì)很多人來(lái)說，肺動(dòng)脈高壓是一個(gè)很陌生的疾病，但它并不罕見，而且相當(dāng)兇險(xiǎn)。因?yàn)椴∪送獗斫∪珔s行動(dòng)受限，他們因長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致胸悶、氣短、紫紺、浮腫，讓她們的每一步都無(wú)比艱難。 “藍(lán)嘴唇不是罕見病，多種疾病可導(dǎo)致，但是目前對(duì)此病的關(guān)注度和重視度 不夠，也缺少流行病學(xué)證據(jù) ”仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科沈節(jié)艷主任說。事實(shí)上，除了特 發(fā)性和家族性肺動(dòng)脈高壓比較罕見，它也是許多其他疾病的“難兄難弟”:結(jié)締 組織病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺病、冠心病、心肌病、瓣膜病、肺栓塞 、HIV感染等都可導(dǎo)致肺血管阻力和壓力進(jìn)行性升高，最終出現(xiàn)右心衰竭。而且 肺動(dòng)脈高壓這個(gè)疾病沒有年齡、人種差別，人群中女性、懷孕、高海拔生活環(huán) 境以及有藥物、毒物接觸史的患者更容易罹患肺動(dòng)脈高壓，粗略估計(jì)這些合并 疾病和易患因素的患者，中國(guó)可能有上百萬(wàn)之多。根據(jù)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病因 不同，可分為五大類。 肺動(dòng)脈高壓是由多種原因引起的肺血管阻力進(jìn)行性增高，右心壓力負(fù)荷增 加，其致殘和致死率頗高，卻又極難診斷。它并無(wú)特異性癥狀，常表現(xiàn)為活動(dòng) 后氣短乏力、心悸、胸痛、干咳、眩暈、暈厥、咯血、腹脹、四肢或腳踝水腫 、指端蒼白青紫等。由于臨床癥狀缺乏特異性，造成很多臨床醫(yī)生漏診，常被 誤診為體弱、心衰、哮喘、慢阻肺等，大部分患者要看3個(gè)以上醫(yī)生，輾轉(zhuǎn) 2—3年才能得到明確診斷;而一旦診斷，病情就急轉(zhuǎn)直下，因此這一疾病素有“ 心血管系統(tǒng)的惡性腫瘤”之稱。目前全球有接近2500萬(wàn)肺高壓患者，如果早期不 加治療的話，患者的平均生存壽命只有2.8年。雖然這個(gè)疾病發(fā)病率不是很高， 尤其是其中的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率只有百萬(wàn)分之二。但是卻成為年輕人， 尤其是年輕女性的“殺手”，很多20—40歲的年輕女性，心臟卻像70歲老人，不 能唱歌、不能爬樓、不能奔跑、甚至連系鞋帶這樣的小事也隨時(shí)可能猝死。 肺動(dòng)脈高壓的常見癥狀往往與其他疾病相關(guān)，所以很難通過常規(guī)的體檢進(jìn) 行確診。如果你的醫(yī)生懷疑你患有肺動(dòng)脈高壓，他可能會(huì)詢問你和家人的病史 ，你的個(gè)人煙酒史、婚育史、傳染病史、職業(yè)病史以及藥物、毒物接觸史，這 些都與肺動(dòng)脈高壓有著密切相關(guān)性。肺血管是與人體的氧合能力密切相關(guān)的組 織，影響到血流動(dòng)力學(xué)，所以輕度的運(yùn)動(dòng)耐力下降有可能反映肺血管的問題， 如果你被懷疑為肺動(dòng)脈高壓，入院檢查會(huì)要求你做心肺、腹部體檢以及一項(xiàng)或 多項(xiàng)檢查。其中包括:抽血化驗(yàn)、心電圖、胸部X-射線、超聲心動(dòng)圖、肺功能 測(cè)試、胸部增強(qiáng)CT以及核素顯像(肺通氣/灌注掃描)。還會(huì)要求你做運(yùn)動(dòng)耐力 評(píng)估測(cè)試(六分鐘步行試驗(yàn))，這些檢查相當(dāng)繁雜，但是前期診斷肺動(dòng)脈高壓的必要檢查，既可以篩查出肺動(dòng)脈高壓，又能區(qū)別肺高壓的類型，對(duì)進(jìn)一步的治療有指導(dǎo)意義。 如果這些基礎(chǔ)檢查結(jié)果指向肺動(dòng)脈高壓，你的醫(yī)生會(huì)讓你接受右心導(dǎo)管檢查。右心導(dǎo)管是在肺動(dòng)脈直接測(cè)量壓力的檢查，是確診肺動(dòng)脈高壓最準(zhǔn)確和最可靠的方法，目前為止的金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者至少要接受一次右心導(dǎo)管檢查來(lái)明確診斷。右心導(dǎo)管檢查中有些病人還需加做急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷治療和預(yù)后評(píng)估起到?jīng)Q定性作用;還有些病人需加做肺動(dòng)脈造影以明確是否有肺動(dòng)脈栓塞或其它阻塞性因素。 即使近二十余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肺動(dòng)脈高壓的流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制，病 理學(xué)及病理生理學(xué)深入研究，肺動(dòng)脈高壓的漏診和誤診也在不斷減少，但關(guān)注 其規(guī)范診治，肺動(dòng)脈高壓始終是一個(gè)棘手的疾病，它的治療效果始終也不能令 人滿意，僅憑基礎(chǔ)治療患者的生存率平均2.8年，近幾年上市的三大類靶向藥物 治療，提高了患者的生存率，并且改善生活狀態(tài)，但還有相當(dāng)一部分患者無(wú)法 從單藥治療甚至聯(lián)合治療中獲益，所以攻克肺動(dòng)脈高壓這個(gè)疾病我們依舊任重 而道遠(yuǎn)。 何為6分鐘步行試驗(yàn)? 右心導(dǎo)管和急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 肺動(dòng)脈高壓患者日常生活中需注意事項(xiàng) 肺動(dòng)脈高壓的支持治療 肺動(dòng)脈高壓的靶向治療2019年08月07日1941
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 小孩兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓最主要原因還是心理心臟病啊，比如呃房缺室缺動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，呃，主肺動(dòng)脈間隔缺損，這樣的患者最主要的方法就是技能啊，就這心血管兒這個(gè)機(jī)型啊，可以通過內(nèi)科介入，還有外科大手術(shù)方法，修補(bǔ)患者房間隔室間隔呃，結(jié)扎患者動(dòng)脈導(dǎo)管通過以上這個(gè)種種的處理，呃，多數(shù)患者肺動(dòng)脈高壓可以是抑制住不再繼續(xù)升高。 還有一些病患者是這個(gè)呃出生以后就有眾多眾多分子氧在早期的時(shí)候，身體無(wú)法耐受可能無(wú)法做手術(shù)，可能先藥包治療，呃，在一歲以后身體條件可以了啊，再進(jìn)行這個(gè)外科手術(shù)治療，這樣來(lái)說就比較安全了。2019年06月06日2335
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 肺動(dòng)脈高壓這個(gè)病因有以下幾種第一遺傳性的叫這個(gè)家族性肺動(dòng)脈高壓這種患者是因?yàn)檫@個(gè)基因突變，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓比正常的高另一是另一種是這個(gè)所新功能，哎疾病挨倒挨，也就是這個(gè)左邊的二尖瓣狹窄或者心衰竭，以及這個(gè)費(fèi)率高呀啊，第三就是這個(gè)非淋性啊性心臟病，比如這個(gè)房間隔缺損室間隔缺損的胃壁與這個(gè)非常的存在啊，導(dǎo)致這個(gè)肺里邊的血還多，導(dǎo)致非農(nóng)業(yè)第四啊，是這個(gè)全新新的疾病導(dǎo)致非農(nóng)業(yè)啊，比如有這個(gè)呃，風(fēng)濕性疾病，比如說系統(tǒng)性紅斑狼瘡，包括加速蔓延，哎，這些都可以導(dǎo)致肺破裂，身高，哎，其他少見的原因，呃，包括這個(gè)分啊，也可以導(dǎo)致這個(gè)氛圍啊，唉升高。2019年06月06日2249
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鄭佳副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 很多先天性心臟病的患者的家屬都關(guān)心肺動(dòng)脈高壓的問題，在此簡(jiǎn)要和大家解釋一下。肺動(dòng)脈高壓的醫(yī)學(xué)上的定義是指“在海平面的高度，吸入一個(gè)大氣壓力的空氣情況下，肺動(dòng)脈的平均壓力超過25mmHg”這個(gè)概念對(duì)于非醫(yī)學(xué)的人可能晦澀難懂。通俗一些的解釋就是，由于肺血管內(nèi)的血流增多（容量負(fù)荷加重，通常是因?yàn)橄穹块g隔、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，所以循環(huán)左向右分流造成）。人作為一個(gè)機(jī)體，首先是嘗試著保護(hù)自己的組織不被過多容量充填。所以肺血管上的肌層收縮，造成壓力上升，分流減少。早期這種保護(hù)是有意義的（也就是大家說的可逆的改變，在先心病術(shù)后可以緩解和恢復(fù)正常），而到了晚期，則可能出現(xiàn)不可逆的改變（通常說來(lái)，房間隔缺損出現(xiàn)這種情況需要十多年的時(shí)間，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，也至少需要6年以上）。這也就是早期治療的依據(jù)。需要指出的是，從病理學(xué)上（指解剖上）6個(gè)月以上即可以出現(xiàn)不可逆的肺血管床損害證據(jù)，只是這種該病臨床上并沒有什么顯著表現(xiàn)。所以家屬不用過于糾結(jié)。在門診我們經(jīng)常和家屬說的就是，人的生命長(zhǎng)度是基本可以預(yù)期的（大概也就是平均80歲多上下），不是所有的細(xì)小問題，都會(huì)需要臨床醫(yī)生干預(yù)。 真正意義上的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓很少見，也就是不明原因的肺動(dòng)脈高壓，這種病人心內(nèi)房缺和室缺必須保留，需要長(zhǎng)期服用降肺動(dòng)脈壓力的藥物控制癥狀，比如萬(wàn)艾可、波生坦，甚至皮下持續(xù)注射瑞莫杜林。最終都是要行肺移植手術(shù)。2019年05月28日3043
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宮素崗副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 近幾年，越來(lái)越多的患者到門診來(lái)說得了肺動(dòng)脈高壓，從就診包里拿出心超檢查結(jié)果，報(bào)告上白紙黑字寫著肺動(dòng)脈高壓。按理說肺動(dòng)脈高壓是罕見病，怎么會(huì)越來(lái)越多了呢？其實(shí)都是心超惹的禍，倒不是說心超漏診或誤診，而是心超上的肺動(dòng)脈壓力是算出來(lái)的，準(zhǔn)確來(lái)說是估測(cè)出來(lái)的，根據(jù)4倍的三尖瓣反流速度的平方加上估測(cè)的右房壓就是肺動(dòng)脈收縮壓。出現(xiàn)誤差的地方是三尖瓣反流速度，如果患者本身三尖瓣有問題，或者三尖瓣關(guān)閉不全，即使沒有肺動(dòng)脈高壓，算出來(lái)的壓力也可能是高的，而如果三尖瓣功能非常好，壓力高了也沒有導(dǎo)致反流，那算出來(lái)的壓力也是正常的。因此要確診肺動(dòng)脈高壓一定要經(jīng)過右心導(dǎo)管檢查，右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓是金標(biāo)準(zhǔn)，不會(huì)漏診和誤診。 這么說是不是心超就不重要了呢？實(shí)際上心超是篩查肺動(dòng)脈高壓最重要的無(wú)創(chuàng)手段，我們不可能懷疑肺動(dòng)脈高壓首先做右心導(dǎo)管，而是先做個(gè)心超，心超考慮肺動(dòng)脈高壓，結(jié)合臨床癥狀體征及其他輔助檢查確實(shí)有可能再行導(dǎo)管檢查明確。右心導(dǎo)管檢查畢竟是有創(chuàng)檢查，如果患者癥狀體征及其他檢查均不考慮肺動(dòng)脈高壓是沒必要做導(dǎo)管的。心超除了篩查肺動(dòng)脈高壓外，它的重要性還體現(xiàn)在可以幫助明確肺動(dòng)脈高壓的病因，如心超可以明確有無(wú)先天性心臟病，有無(wú)心臟內(nèi)血栓，有無(wú)心肌或瓣膜疾病等。最后，心超還有一項(xiàng)重要功能體現(xiàn)在隨訪中，它可以觀察壓力有沒有變化，右心有沒有增大，心室收縮功能怎么樣，心臟結(jié)果和功能有沒有變化，根據(jù)這些結(jié)果評(píng)估治療療效，制定或更改治療方案?？偟膩?lái)說，心超在肺動(dòng)脈高壓的診斷治療和隨訪中是非常重要的，但又不是絕對(duì)的，我們對(duì)它的認(rèn)識(shí)應(yīng)該深入一些，以免造成不必要的驚嚇或者延誤病情。2019年04月20日3128
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周紅梅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-湖北 線上診療科 一旦確診肺動(dòng)脈高壓，很多人會(huì)思考：我為什么會(huì)是肺動(dòng)脈高壓？為什么會(huì)是我得了肺動(dòng)脈高壓？其實(shí)，這也是醫(yī)生思考和診斷以及治療的必須之路。首先，肺動(dòng)脈高壓原因很多。我們需要做一系列檢查,一一排查肺動(dòng)脈高壓的原因。只有找不到原因的才會(huì)歸入特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓一類。那我們需要做哪些檢查呢？心臟彩超和心臟增強(qiáng)CT---排查先天性心臟病/結(jié)構(gòu)性心臟病引起的肺動(dòng)脈高壓風(fēng)濕性疾病抗體---結(jié)締組織病引起的肺動(dòng)脈高壓肺功能測(cè)定---慢性阻塞性肺疾病引起的肺動(dòng)脈高壓睡眠監(jiān)測(cè)---鼾癥、低通氣綜合征引起的肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT---急慢性肺栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓肝臟B超---門脈高壓、肝外門靜脈異常分流引起的肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓基因檢測(cè)---遺傳或者基因變異引起/特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓其他---HIV感染、慢性溶血性貧血、血管炎、血吸蟲病、藥物或毒物相關(guān)肺高壓、慢性高原病、肺靜脈閉塞病、肺毛細(xì)血管瘤、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓等總之，通過一系列的檢查，明確自身是什么原因引起的肺高壓，有的放矢，針對(duì)病因和癥狀一起治療，可以達(dá)到事半功倍的效果，從而獲得控制病情甚至治愈的效果。上一篇：可怕的肺動(dòng)脈高壓到底是什么？2018年02月19日8816
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趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 最近，收治了好幾個(gè)患者，都是在院外診斷肺栓塞，一直規(guī)律的吃著華法林，可是依舊氣喘。過了一段時(shí)間，發(fā)現(xiàn)腳腫，心衰接踵而至，心超提示肺動(dòng)脈高壓，最終診斷：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。臨床發(fā)現(xiàn)，大眾對(duì)肺栓塞有一定的了解，但是對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓非常茫然。其實(shí)這個(gè)疾病，治療更棘手，預(yù)后不佳。1.什么是慢性血栓栓塞性肺高壓？慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）定義為：診斷急性肺栓塞（PE）6個(gè)月后，右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓持續(xù)大于25mmHg。2.為什么會(huì)發(fā)生慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓？CTEPH發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，最主要的原因是機(jī)化的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或較大分支，使肺血管灌注容積減少，肺血管阻力增高，進(jìn)而造成肺動(dòng)脈壓力升高。此外由于部分肺動(dòng)脈被阻塞，無(wú)血栓阻塞的正常肺動(dòng)脈血管床相應(yīng)會(huì)接受更多血液灌注，造成類似艾森曼格綜合征的病理分流現(xiàn)象，過重的動(dòng)力性負(fù)荷造成的血流切應(yīng)力會(huì)損傷血管內(nèi)皮，從而逐漸造成無(wú)阻塞部位小肺動(dòng)脈重構(gòu)，引起肺血管阻力進(jìn)一步升高，加重右心后負(fù)荷，最終可導(dǎo)致右心功能不全。3.如何診斷慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓？如果患者疑診CTEPH，應(yīng)直接將患者轉(zhuǎn)至專科診療中心進(jìn)行右心導(dǎo)管和肺動(dòng)脈造影檢查來(lái)確診。4.如何治療？目前能應(yīng)用于CTEPH的治療方法有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(pulmonary endarterectomy, PEA)、肺動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張和（或）支架植入術(shù)、肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療、肺/心移植及基礎(chǔ)抗凝治療等5種。1）一旦診斷CTEPH，首先要在專業(yè)的中心評(píng)估是否可以行PEA手術(shù)。PEA僅適用于阻塞血栓位于肺動(dòng)脈近端的病變，而對(duì)于以段、亞段等遠(yuǎn)端血管阻塞狹窄為主的患者，該手術(shù)無(wú)法觸及病變血管并實(shí)施手術(shù)。能行PEA手術(shù)者，應(yīng)首先推薦行手術(shù)治療。2）對(duì)于不適于行PEA的CTEPH患者，可以嘗試行肺動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張治療，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。3）肺動(dòng)脈高壓靶向治療：由于CTEPH并發(fā)的小肺動(dòng)脈病變與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的小肺動(dòng)脈病變相似，使用靶向藥物有助于降低小肺動(dòng)脈的血管阻力。目前應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓治療中的三大類靶向藥物，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦，安利生坦）、前列環(huán)素類似物（曲前列尼爾，貝前列素鈉）和5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非，他達(dá)拉非），目前臨床應(yīng)用于CTEPH治療中?；诖笮团R床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果，目前國(guó)際上，僅Riociguat被批準(zhǔn)有CTPEH的治療適應(yīng)癥，此藥目前還未在國(guó)內(nèi)上市。4）當(dāng)然，CTEPH患者應(yīng)終身服用華法林等抗凝藥物，這是必須的。最后，提醒大家，提高對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的警惕，特別是得過肺栓塞的，仍有胸悶氣促的，更要注意，及時(shí)就醫(yī)！本文系趙勒華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日9637
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傅立軍主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心內(nèi)科 解讀甲基丙二酸血癥合并肺動(dòng)脈高壓心內(nèi)科 吳近近 傅立軍【病例報(bào)道】多多（化名）是一個(gè)3歲的女孩，來(lái)自于山東一個(gè)普通農(nóng)民家庭，2年前因?yàn)樨氀诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥”，2周前因?yàn)殡p下肢水腫伴腹痛、尿少在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“重度肺動(dòng)脈高壓”后轉(zhuǎn)入我院治療。入院時(shí)呼吸急促，面色蒼黃，精神反應(yīng)極差，腹部膨隆，肝臟肋下6 cm，脾臟肋下10 cm，有觸痛；雙下肢浮腫，腹壁靜脈曲張。心臟超聲提示重度肺動(dòng)脈高壓，并且伴有心包積液。這是一個(gè)重度肺動(dòng)脈高壓伴右心功能不全的患兒，病情非常危重，患兒入院后在對(duì)癥支持治療的同時(shí)，醫(yī)生首先考慮的問題是患兒的肺動(dòng)脈高壓是什么原因造成的?診斷和治療從何入手？這個(gè)患兒有明確的脾臟大家族史，有肝脾大和貧血的表現(xiàn)，并且通過外周血涂片和紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)已經(jīng)確診為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，那么，肺動(dòng)脈高壓是否由于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥引起的溶血性貧血所致？是不是要進(jìn)行脾切除？通過查閱文獻(xiàn)，國(guó)外僅有1例遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥合并肺動(dòng)脈高壓的報(bào)道。但該患兒有明顯的氣急，胸片呈毛玻璃樣改變；另外，血常規(guī)提示大細(xì)胞性貧血。這兩點(diǎn)都無(wú)法用遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥來(lái)解釋。那么這個(gè)患兒的肺動(dòng)脈高壓是否另有原因呢？這時(shí)候心內(nèi)科主管醫(yī)生聯(lián)想到幾年前的一個(gè)病例，也有明顯氣急的表現(xiàn)，胸片提示肺間質(zhì)性病變，血常規(guī)提示大細(xì)胞性貧血，當(dāng)時(shí)也是病因診斷不清，按照結(jié)締組織病治療效果不佳，出院后串聯(lián)質(zhì)譜檢查竟提示為甲基丙二酸血癥!有鑒于此，主管醫(yī)生迅速采集了該患兒的血液和尿液標(biāo)本進(jìn)行血串聯(lián)質(zhì)譜和尿氣相色譜檢查。幾天后檢查報(bào)告出來(lái)了，血液丙酰基肉堿和尿液甲基丙二酸顯著升高，提示甲基丙二酸血癥可能；然后再檢測(cè)了血液同型半胱氨酸也明顯升高；最后通過基因?qū)W檢測(cè)明確，這個(gè)患兒除了遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥外，還同時(shí)合并有甲基丙二酸血癥，而甲基丙二酸血癥很可能是導(dǎo)致該患兒肺動(dòng)脈高壓的“元兇”。在明確診斷后，在原有對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，采用維生素B12肌注、口服甜菜堿和左旋肉堿對(duì)原發(fā)病進(jìn)行了治療。結(jié)果奇跡發(fā)生了，在治療1周后，患兒的氣急逐漸改善，浮腫消退了，肝臟縮小了，心包積液消失了，食欲和精神明顯好轉(zhuǎn)；治療2周后患兒的所有臨床癥狀消失，肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)到接近正常水平，準(zhǔn)備帶藥出院。在多多的家長(zhǎng)收拾行李準(zhǔn)備辦理出院手續(xù)時(shí)，又來(lái)了一個(gè)新患者。新來(lái)的重病人叫青青（化名），面色蒼白，嘴唇青紫，反應(yīng)極差。醫(yī)生護(hù)士一邊幫青青接上氧氣和監(jiān)護(hù)，一邊詢問病史，出生在天津知識(shí)分子家庭的青青今年6歲，聰明伶俐的她是爸爸媽媽的掌上明珠，半年前媽媽發(fā)現(xiàn)她活動(dòng)耐力下降，跑步后更為明顯，2天前青青突然出現(xiàn)氣促，呼吸困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心超提示重度肺動(dòng)脈高壓，面對(duì)這么重的肺動(dòng)脈高壓，且病因不明，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生束手無(wú)策，聯(lián)系了傅立軍醫(yī)生后轉(zhuǎn)入我科檢查及治療。青青爸爸不肯耽誤一分鐘時(shí)間，連夜千里跋涉，開車從天津到上海，途中由于自帶氧氣鋼瓶用完，青青開始缺氧，發(fā)紺，反應(yīng)差，甚至一度神志不清。心內(nèi)科主管醫(yī)生查看患兒的病史后，吃驚地發(fā)現(xiàn)，青青和多多一樣，也有明顯氣急、缺氧的表現(xiàn)，胸部CT提示肺間質(zhì)病變，紅細(xì)胞的體積也明顯增高，這個(gè)時(shí)候首先想到了甲基丙二酸血癥，馬上留取標(biāo)本進(jìn)行血串聯(lián)質(zhì)譜檢查和尿氣相色譜檢查，并進(jìn)行了血同型半胱氨酸和基因?qū)W檢測(cè)，幾天后檢查結(jié)果出來(lái)，明確她也患有嚴(yán)重的甲基丙二酸血癥時(shí)，所有的人都驚呆了，這個(gè)發(fā)病率為萬(wàn)分之一的疾病，居然一前一后出現(xiàn)在我們的30床上。在針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療后，青青也慢慢好轉(zhuǎn)并且穩(wěn)定下來(lái)。治療3周后青青再?zèng)]有了氣急的表現(xiàn)，氧飽和度也恢復(fù)到了正常，胸片較前明顯改善（圖），肺動(dòng)脈壓力也恢復(fù)到了接近正常水平，高高興興帶藥回家了。此后不到半年時(shí)間，心內(nèi)科借助串聯(lián)質(zhì)譜、氣相色譜和分子檢測(cè)等先進(jìn)技術(shù)手段，又確診了3例以肺動(dòng)脈高壓為表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥病例，通過精準(zhǔn)診斷和治療后取得了良好的效果?！九R床新知】甲基丙二酸血癥是遺傳性有機(jī)酸代謝異常中最常見的一種疾病，為常染色體隱性遺傳病。是由于甲基丙二酰CoA變位酶或其輔酶腺苷鈷胺素缺陷，導(dǎo)致甲基丙二酰CoA生成琥珀酰CoA途徑障礙而在血中蓄積所致。該病在美國(guó)的發(fā)病率是萬(wàn)分之一，國(guó)內(nèi)發(fā)病率尚不清楚?；颊吲R床表現(xiàn)常無(wú)特異性，常常被誤診為一般圍產(chǎn)期腦損害、敗血癥、急慢性腦病，常見喂養(yǎng)困難、嘔吐、呼吸急促、驚厥、肌張力異常、嗜睡、智力、運(yùn)動(dòng)落后或倒退，急性期可見昏迷、呼吸暫停、代謝性酸中毒、酮癥、低血糖、高乳酸血癥、高氨血癥、高甘氨酸血癥、肝損害、腎損害，嚴(yán)重時(shí)腦水腫、腦出血。患者神經(jīng)系統(tǒng)異常各不相同，多于嬰兒期出現(xiàn)智力、運(yùn)動(dòng)落后，肌張力低下，變位酶缺陷患者常較鈷胺素代謝異?；颊呱窠?jīng)系統(tǒng)損害出現(xiàn)早，并且嚴(yán)重。少數(shù)鈷胺素代謝異常所致良性甲基丙二酸尿癥患者可于成年后發(fā)病，甚至終身不發(fā)病。嚴(yán)重患者由于免疫功能低下，易合并皮膚念珠菌感染，常見口角、眼角、會(huì)陰部皸裂和紅斑。甲基丙二酸血癥常導(dǎo)致多臟器損害?；颊吒闻K常明顯腫大，肝功能異常。骨質(zhì)疏松較為常見,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨折。腎小管酸中毒、間質(zhì)性腎炎、高尿酸血癥、尿酸鹽腎病、遺尿癥等慢性腎損害也屢見報(bào)道。嚴(yán)重患者合并溶血尿毒綜合征，表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少、腎功能衰竭、高血壓。血液系統(tǒng)異常多見巨幼細(xì)胞性貧血、粒細(xì)胞減少，血小板減少，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)骨髓抑制。肺動(dòng)脈高壓是甲基丙二酸血癥少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來(lái)才被認(rèn)識(shí)，國(guó)外僅有少數(shù)病例報(bào)道，如不及時(shí)診斷和治療，可引起患者早期死亡。在以肺動(dòng)脈高壓為主要表現(xiàn)的甲基丙二酸血癥患兒中，最常見的類型是cblC 型，存在著MMACHC基因突變，往往同時(shí)伴有同型半胱氨酸血癥。其引起肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制可能為：（1）甲基丙二酸等代謝物異常蓄積致線粒體能量合成障礙，引起一系列與線粒體功能不良有關(guān)的表現(xiàn)，從而發(fā)生了心血管結(jié)構(gòu)性和（或）功能性的損傷（2）同型半胱氨酸對(duì)血管結(jié)構(gòu)和功能的影響（3）血栓性微血管病造成肺靜脈血栓的發(fā)生。對(duì)確診甲基丙二酸尿癥患者應(yīng)首先進(jìn)行大劑量維生素B12試驗(yàn)治療，1mg/d肌肉注射，3～5d，并根據(jù)治療前后尿甲基丙二酸濃度，判斷對(duì)維生素B12的反應(yīng)性。由于甲基丙二酸、丙酸等有機(jī)酸蓄積，生成相應(yīng)酯酰肉堿，導(dǎo)致肉堿消耗增加，補(bǔ)充肉堿可促進(jìn)酯酰肉堿排泄，增加機(jī)體對(duì)自然蛋白的耐受性，不僅有助于急性期病情控制，亦可有效地改善預(yù)后。對(duì)于合并同型半胱氨酸血癥的患者，應(yīng)給予甜菜堿(betaine)補(bǔ)充治療(1000～3000mg/d)，降低血液同型半胱氨酸濃度，改善患兒臨床癥狀?！九R床提示】肺動(dòng)脈高壓是不同病因所導(dǎo)致的以肺循環(huán)血壓升高為特點(diǎn)的一組臨床病理生理綜合征，在兒童時(shí)期各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，嚴(yán)重者可引起右心功能衰竭甚至死亡。對(duì)于確診為肺動(dòng)脈高壓的患者，需要進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查和評(píng)估，積極尋找引起肺動(dòng)脈高壓的可能原因，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確的臨床分類。引起兒童肺動(dòng)脈高壓的病因眾多，不同病因患者的病情進(jìn)展和預(yù)后差異很大，有些肺動(dòng)脈高壓患者在明確病因后針對(duì)其病因進(jìn)行治療，可以使病情得到明顯改善甚至達(dá)到完全治愈；相反，如果在病因上出現(xiàn)誤診，可能會(huì)導(dǎo)致不合理用藥，最終影響治療效果。因此，病因分析和臨床分類是兒童肺動(dòng)脈高壓診斷評(píng)估中的重要內(nèi)容，需要高度重視。近年來(lái)，由于代謝組學(xué)、基因組學(xué)的進(jìn)展，將為肺動(dòng)脈高壓的精準(zhǔn)診斷和治療提供強(qiáng)大的技術(shù)支持。肺動(dòng)脈高壓診治中需要注意遺傳代謝病的篩查，特別是甲基丙二酸尿癥合并同型半胱氨酸血癥。對(duì)于合并多系統(tǒng)表現(xiàn)的患者需警惕，特別是存在發(fā)育落后、腎損害、大細(xì)胞貧血，或伴有呼吸急促、呼吸困難及低氧血癥的患兒。胸部CT肺間質(zhì)水腫、網(wǎng)格狀、馬賽克樣改變及可疑肺靜脈閉塞病/肺毛細(xì)血管瘤者應(yīng)重視鑒別本病。本病早期診斷并經(jīng)過合理治療后一般預(yù)后較好，甚至可使肺動(dòng)脈高壓痊愈。上圖：治療前心影明顯增大，雙肺呈毛玻璃樣改變；下圖：治療2周后心影較前縮小，雙肺透亮度增加。本文系傅立軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年05月22日5280
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趙鴻副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心臟外科 2012-12-24作為心外科醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中，我們經(jīng)常遇到一些患兒/者，被診斷為先天性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“先心病”）合并肺動(dòng)脈高壓，并被告知已經(jīng)失去手術(shù)矯治的機(jī)會(huì)。那么，先心病是如何引起肺動(dòng)脈高壓，有哪些類型的先心病可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，這些患者真的沒有手術(shù)機(jī)會(huì)了嗎？本文嘗試通過問答的形式，解答這些問題。像以往的一樣，這篇文章主要針對(duì)罹患本病的患者和家屬，作為指導(dǎo)其求醫(yī)、治療中的指導(dǎo)；因此，我無(wú)意照搬教科書中的內(nèi)容，而會(huì)盡量專注于診療過程的描述。希望方家批評(píng)指正。1、有哪些先天性心臟病可能引起肺動(dòng)脈高壓（以下簡(jiǎn)稱PAH，Pulmonary Artery Hypertension）？理論上講，所有“左向右分流”先心病都可能導(dǎo)致PAH。所謂“左向右分流”，是指體循環(huán)血液經(jīng)先天性異常通道分流至肺循環(huán)的病生理過程；與之對(duì)應(yīng)的，是“右向左分流”先心病?！白笙蛴曳至鳌毕刃牟“硕喾N最常見的先心病解剖類型，比如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，少見些的有永存動(dòng)脈干、主肺動(dòng)脈窗、某些類型的大動(dòng)脈錯(cuò)位等；其總數(shù)在所有先心病中超過2/3。2、為什么“左向右分流”先心病會(huì)引起PAH？顧名思義，“左向右分流”先心病的主要病生理特征，就是體循環(huán)中的血液轉(zhuǎn)移至肺循環(huán)，這將導(dǎo)致肺循環(huán)血量明顯增多，肺血管床始終處于充血狀態(tài)，從而引起肺動(dòng)脈壓升高。我們將這種由于充血而引起的PAH稱為“動(dòng)力性”肺動(dòng)脈高壓。在這個(gè)階段，只要及時(shí)矯治心臟畸形，消除左向右分流，肺循環(huán)血量必將恢復(fù)正常，PAH亦可隨之降低。但是，如果先心病未得到及時(shí)有效的矯治，肺血管在長(zhǎng)期充血的影響下，會(huì)逐漸增生、變厚、硬化，失去正常應(yīng)有的彈性；肺循環(huán)壓力亦將進(jìn)行性升高，從而由“動(dòng)力性”演變?yōu)椤捌髻|(zhì)性”PAH。當(dāng)發(fā)展至一定程度時(shí)，肺動(dòng)脈高壓就將不可逆轉(zhuǎn)；即使此時(shí)矯正了心臟畸形，肺動(dòng)脈壓也無(wú)法再降低了。打個(gè)不恰當(dāng)?shù)谋扔?，這就如同離弦之箭，一旦發(fā)出，再收“弓”（先心?。┮褯]有意義，“箭”（PAH）仍將按既定的軌道運(yùn)行下去。這個(gè)階段，專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱之為“艾森曼格綜合癥”（Eissenmenger Syndrome）。3、嚴(yán)重的PAH有什么危害？PAH的直接后果表現(xiàn)在兩方面。①肺血減少。隨著肺動(dòng)脈壓的持續(xù)升高，體循環(huán)與肺循環(huán)間的壓力階差逐步縮小，經(jīng)過先天性異常通道的分流量亦將逐步減少，由原來(lái)的左向右分流，發(fā)展至雙向分流，甚至“右向左分流”（由肺循環(huán)流入體循環(huán)）。更重要的是，肺血管本身病變的發(fā)展，也必然導(dǎo)致肺血管容量的降低。到了晚期，患者的肺循環(huán)血量將明顯低于常人，從而引起嚴(yán)重的缺氧癥狀；②右心功能不全。肺動(dòng)脈壓上升，意味著肺循環(huán)的阻力隨之升高，心臟的負(fù)擔(dān)亦將越來(lái)越大，終將導(dǎo)致右心功能不全（也就是心力衰竭）。③間接后果。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展可能啟動(dòng)一系列復(fù)雜的病變。比如，長(zhǎng)期缺氧將導(dǎo)致血色素升高，血粘滯度增大，患者易發(fā)生血栓形成，特別是肺栓塞；同時(shí)，肺血管本身的病變也易引起肺血管破裂，導(dǎo)致咯血等等?？傊?，嚴(yán)重的PAH是對(duì)人體健康的巨大威脅，患者的生活質(zhì)量必將嚴(yán)重下降，活動(dòng)能力日漸降低，壽命也無(wú)可避免地顯著縮短。4、嚴(yán)重的PAH患者可能有什么癥狀？PAH本身并沒有特異性的臨床表現(xiàn)，但當(dāng)起引起上述病生理改變時(shí)，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?；颊呔驮\時(shí)最常見的癥狀包括：活動(dòng)耐量降低，特別是活動(dòng)后氣短和乏力；胸痛、暈厥、咯血、心悸，以及下肢水腫、胸悶、干咳、心絞痛、腹脹及聲音嘶啞等。氣短往往標(biāo)志PAH患者出現(xiàn)右心功能不全。而當(dāng)發(fā)生暈厥或黑蒙時(shí)，則往往標(biāo)志患者的心排血量已經(jīng)明顯下降。5、是不是一發(fā)現(xiàn)PAH，就意味著不能再做手術(shù)、治療先心病了？前面花了很多篇幅，闡述先心病引起PAH的機(jī)制，不少讀者可能還是一知半解。我只是希望您能理解：先天性心臟病并非在任何年齡都可以矯治，對(duì)于左向右分流先心病，一定要爭(zhēng)取在PAH發(fā)展至嚴(yán)重階段之前接受手術(shù)或介入治療，及時(shí)消除心臟畸形，阻斷PAH發(fā)展的動(dòng)因。這個(gè)時(shí)機(jī)，我們形象地稱之為手術(shù)的“時(shí)間窗（或窗口期）”。一旦移出了窗口期，手術(shù)不僅無(wú)益，反而可能有害，患者也就墮入了PAH的必然歸宿。不過，如前所述，先心病引起肺動(dòng)脈壓升高，也是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變、發(fā)展的過程。在動(dòng)力性肺高壓階段，矯治先心病后，肺動(dòng)脈壓完全可能恢復(fù)正常；而如果已完全形成器質(zhì)性肺高壓，手術(shù)就失去了意義。所以，不要一經(jīng)診斷PAH，就放棄了手術(shù)治療的希望，關(guān)鍵在于，正確判斷PAH發(fā)展的階段，或者說，明確PAH是不是可以逆轉(zhuǎn)，才能合理制定下一步的治療方案。PAH的發(fā)展速度，與先心病的具體解剖類型有關(guān)，也與畸形的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)。比如說，小的室間隔缺損，即使不予矯治，也未必引起PAH；而口徑較大的室缺（亦即所謂“非限制性”室缺），往往建議至少在2歲前手術(shù)矯治，PAH才可能完全逆轉(zhuǎn)；與此同時(shí)，不少永存動(dòng)脈干的患兒，只有在1歲前手術(shù)，才不致發(fā)展為嚴(yán)重PAH。6、我在基層醫(yī)院檢查，醫(yī)生告訴我，我患有先心病，現(xiàn)在肺動(dòng)脈高壓已經(jīng)很嚴(yán)重，不能做手術(shù)了。我還有手術(shù)的機(jī)會(huì)嗎？這是個(gè)關(guān)鍵性的問題，也是促使我寫這篇文章的原因。客觀地說，現(xiàn)在還沒有哪種方法，可以確定無(wú)疑地判斷PAH的發(fā)展階段（或可逆轉(zhuǎn)性）。比如，超聲心動(dòng)圖（也就是“心臟彩超”）是最常用的診斷手段，但僅憑超聲，無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估肺血管阻力及其可恢復(fù)性，而這正是決定手術(shù)可行性的最重要依據(jù)。目前公認(rèn)最具權(quán)威性的檢查是肺活檢。但由于病變的不均質(zhì)性，活檢的肺組織能否代表全肺的血管病變狀態(tài)，還難以界定。隨著對(duì)PAH的理解日益深刻，我們發(fā)現(xiàn)，很多以前認(rèn)為不可逆轉(zhuǎn)的PAH患者，在手術(shù)之后，肺動(dòng)脈壓確實(shí)有所下降。換句話說，他們的PAH還是可以逆轉(zhuǎn)、或至少明顯降低的?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展出一系列評(píng)估方法，有助于更準(zhǔn)確地判斷PAH的發(fā)展程度和手術(shù)的可行性。正確掌握這些方法，將使更多患者/兒獲得救治的機(jī)會(huì)。我將在下一節(jié)詳細(xì)介紹。2013年12月30日12501
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肺動(dòng)脈高壓相關(guān)科普號(hào)
吳洪斌醫(yī)生的科普號(hào)
吳洪斌 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
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林國(guó)欽醫(yī)生的科普號(hào)
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薛松 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
心血管外科
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