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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 1. 經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù) (PADN) 是怎樣的治療方法？ 經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù)是一種介入消融技術(shù)，該技術(shù)通過穿刺患者的股靜脈，將特制的環(huán)狀導(dǎo)管送到肺動脈分叉近端，連接射頻消融儀后通過肺動脈的內(nèi)膜損傷漿膜層下的交感神經(jīng)，當(dāng)近端肺動脈交感神經(jīng)被消融后，肺動脈壓下降。 2. 肺動脈高壓能治愈嗎？是不是不用吃藥了？ 肺動脈高壓還沒有特效藥物，用于控制癥狀的靶向藥物多推薦聯(lián)合使用，因此，醫(yī)生在給肺動脈高壓患者使用靶向藥物時會考慮藥品適應(yīng)證，使用方法，不良反應(yīng)，例如內(nèi)皮素受體拮抗劑類的波生坦會出現(xiàn)劑量相關(guān)的轉(zhuǎn)氨酶升高，磷酸二酯酶-5 （PDE-5）抑制劑的血管舒張不良反應(yīng)等。正由于靶向藥物的舒張血管作用，左心疾病所致肺動脈高壓慎用或禁用此類藥物。 經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù)是針對肺動脈高壓病理機(jī)制的一種微創(chuàng)治療。肺動脈高壓患者存在交感神經(jīng)過度激活的現(xiàn)象，表現(xiàn)為靜息心率增快、骨骼肌交感神經(jīng)活性增高等。經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù)通過射頻消融的方式損傷局部交感神經(jīng)，達(dá)到降壓目的?；颊哂邢Ｍ逊蝿用}壓降至正常，減少合并藥物劑量。但是在經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù)后仍然需要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整用藥。 3.我能做這個手術(shù)嗎，術(shù)前評估有哪些？ 首先要評估肺動脈壓力，標(biāo)準(zhǔn)的方法是右心導(dǎo)管檢查測量肺動脈平均壓，如果≥25mmHg是治療指征。 經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術(shù)是微創(chuàng)介入手術(shù)，手術(shù)穿刺點(diǎn)只有幾個毫米大小，恢復(fù)也迅速，術(shù)后第二天即可下床走路。但手術(shù)前篩選比較謹(jǐn)慎細(xì)致，我們還需要評估患者是否適合或耐受血管內(nèi)治療，例如是否存在未被糾正的心腔異常分流、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重出血傾向（血小板計數(shù)2021年03月20日
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呂小東主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 小兒心外科三病區(qū) 肺動脈高壓是先天性心臟病最常見的并發(fā)癥。無論是常見的簡單先天性心臟?。ㄈ鐒用}導(dǎo)管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等）或者是復(fù)雜先天性心臟病（如部分右室雙出口、合并室間隔缺損的完全型大動脈轉(zhuǎn)位等），如果患者就診手術(shù)治療偏晚，可能在術(shù)后仍然存在肺動脈高壓的可能，甚至術(shù)后肺動脈高壓加重?zé)o法逆轉(zhuǎn)。心臟矯形術(shù)后肺動脈高壓指先天性心血管畸形經(jīng)手術(shù)矯正后肺動脈高壓仍持續(xù)存在，或術(shù)后數(shù)月或數(shù)年復(fù)現(xiàn)的肺動脈高壓。術(shù)后肺動脈高壓的存在會影響活動量，嚴(yán)重時會導(dǎo)致生命危險。因此，先天性心臟病手術(shù)治療后，如果肺動脈壓力沒有下降到正常水平，肺動脈高壓的繼續(xù)治療對于先天性心臟病治療的最終結(jié)果非常重要。目前心臟矯形術(shù)后肺動脈高壓主要治療方法還是藥物治療，手術(shù)治療用于終末期患者姑息治療。藥物治療方法包括吸氧、抗凝、強(qiáng)心利尿、預(yù)防感染等常規(guī)藥物治療及肺動脈高壓靶向藥物治療，而對于終末期肺動脈高壓患者可選擇房間隔造口術(shù)，肺動脈降主動脈分流術(shù)及心肺移植或肺移植。治療肺動脈臨床有效的藥物是肺動脈高壓靶向藥物，包括磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非等）、內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安貝生坦）及前列環(huán)素類似物（靜脈前列腺環(huán)素，吸入性伊洛前列素和口服貝前列素）。費(fèi)用都很昂貴，臨床常用西地那非和波生坦，部分患者長期應(yīng)用有明確療效。西地那非常見副作用是血管擴(kuò)張所致的頭痛頭暈。波生坦常見副作用是影響肝功能，治療中需要監(jiān)測肝功能。上述靶向治療藥物由于作用機(jī)制不同，聯(lián)合治療肺動脈高壓應(yīng)是合理的選擇，以發(fā)揮藥物的最大療效，降低最小毒性，減少藥物劑量。聯(lián)合用藥方案有吸入依洛前列環(huán)素加西地那非，波生坦加西地那非，安立生坦合用他達(dá)拉非或西地那非。波生坦加西地那非聯(lián)合應(yīng)用最早。近年來國內(nèi)外在動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)降脂藥他汀類藥物對于肺動脈高壓有治療作用，臨床并未廣泛應(yīng)用。終末期肺動脈高壓姑息手術(shù)治療的方法很少應(yīng)用，有兩種方法可選擇：（１）房間隔造口術(shù)：卵圓孔未閉的原發(fā)性ＰＡＨ患者其壽命較卵圓孔關(guān)閉者長，對一些頑固性右心衰竭或反復(fù)發(fā)作暈厥的ＰＡＨ患者行房間隔造口術(shù)，可改善患者臨床癥狀，提高生存率。（２）肺動脈降主動脈分流術(shù)，可以上半身氧合正?；蚪咏?，延長壽命，改善生活質(zhì)量。移植手術(shù)中，無論是心肺移植或肺移植，都是先天性心臟病術(shù)后嚴(yán)重肺動脈高壓患者，潛在的治療方案。然而心肺移植患者的１０年生存率為３０％ ～４０％，低于艾森曼格綜合征患者的１０年平均生存率，使得需要慎重考慮確定移植與否與移植的最佳時間。2021年03月12日3000
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林國欽副主任醫(yī)師 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是一類以肺動脈壓力進(jìn)行性增高，伴或不伴有小肺動脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，通常會?dǎo)致右心衰竭甚至死亡。在靶向藥物應(yīng)用前，PAH患者的預(yù)后極差，存活時間較短。靶向藥物的應(yīng)用大大改善了這一狀況。今天，我們就來匯總一下治療PAH的靶向藥物。莆田學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科林國欽目前，在世界范圍內(nèi)有幾種藥物被批準(zhǔn)用于PAH的治療：內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（Tracleer）、安立生坦（Ambrisentan）和馬昔騰坦（Macitentan）；磷酸二酯酶-5抑制劑西地那非（Sildenafil）和他達(dá)拉非（Tadalafil）；可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑利奧西呱（Riociguat）；前列環(huán)素類似物貝前列素（Beraprost）、依前列醇（Epoprostenol）、伊洛前列素（Iloprost）和曲前列尼爾（Treprostinil）；前列環(huán)素受體激動劑司來帕格（Selexipag）。目前波生坦、安立生坦、馬昔騰坦、西地那非、他達(dá)拉非、吸入伊洛前列素、皮下和靜脈注射曲前列尼爾及利奧西呱、司來帕格等已在中國上市。一起來看看吧！1．內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑類藥物可通過阻斷內(nèi)皮素受體，抑制血管收縮、細(xì)胞增殖等病理過程，起到降低肺動脈壓、抑制肺血管重塑的作用。值得注意的是，內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在的致畸作用，服用此類藥物時應(yīng)嚴(yán)格避孕。（1）波生坦波生坦是一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時拮抗內(nèi)皮素A和B受體。2002年，波生坦正式在歐洲批準(zhǔn)上市。研究證實(shí)，波生坦可改善PAH患者的臨床癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動耐量，生活質(zhì)量和生存率，推遲臨床惡化的時間。歐美指南均推薦波生坦作為心功能III級PAH患者的首選治療。目前波生坦已在我國上市，適應(yīng)證為特發(fā)性PAH以及硬皮病相關(guān)PAH，成人的推薦劑量為62.5-125 mg，每日兩次。然而，波生坦使用或可導(dǎo)致肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高（發(fā)生率為6%-10%），建議患者在治療期間進(jìn)行肝功能監(jiān)測。如轉(zhuǎn)氨酶增高正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3-5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5-8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；＞8倍時，需立即停藥，終生不再考慮重新用藥。（2）安立生坦安立生坦是一種高選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑，可通過ET-1阻斷ETA活化，減少參與PAH發(fā)病的血管收縮和潛在的平滑肌細(xì)胞增殖，增加肺動脈血流量。FDA批準(zhǔn)其應(yīng)用于治療有WHOⅡ級或Ⅲ級癥狀的PAH患者，以改善運(yùn)動能力和延緩臨床惡化。2011年，安立生坦已在國內(nèi)獲批上市。在成人患者中，安立生坦的起始劑量為5 mg，每日1次（空腹或進(jìn)餐后口服）；如果耐受則可考慮調(diào)整為10 mg每日1次。此外，最好固定在每天的某個時間服用，服藥時不要碾壓或咀嚼藥片。與其他內(nèi)皮素受體拮抗劑相比，安立生坦的肝損傷風(fēng)險較低，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。常見不良反應(yīng)為外周水腫，多數(shù)患者為輕-中度，僅1.6%的患者長期服用會發(fā)生重度的外周水腫。（3）西他生坦西他生坦是一種口服的選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。由于這種藥可能引起肝損傷（嚴(yán)重時可致患者死亡），2010年12月10日，美國輝瑞制藥有限公司宣布西他生坦緊急撤出市場，并停止對該藥開展的所有臨床試驗(yàn)。（4）馬昔騰坦馬昔騰坦是一種新型的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可用于PAH的治療，以延緩疾病進(jìn)展。2013年10月，馬昔騰坦經(jīng)FDA批準(zhǔn)上市，是首個獲批用于PAH的口服制劑。批準(zhǔn)劑量為10 mg/次，每日一次，口服給藥。2017年10月，馬昔騰坦在我國上市。SERAPHIN Ⅲ期研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，馬昔騰坦可顯著降低PAH患者的發(fā)病率和死亡率。有研究證實(shí)，馬昔騰坦用藥超過2年可有效減緩疾病進(jìn)展，包括減緩運(yùn)動能力下降、PAH癥狀惡化或需要的其他PAH藥物治療。另外，馬昔騰坦的耐受性較好，常見副作用為貧血，用藥過程中需嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。2．5型磷酸二酯酶抑制劑5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、伐地那非及他達(dá)拉非）可通過抑制5型磷酸二酯酶，增加胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，實(shí)現(xiàn)肺動脈擴(kuò)張。（1）西地那非西地那非首個批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，且安全性和耐受性均較好。2005年SUPER研究顯示，西地那非可改善PAH患者的活動耐量，及WHO功能分級。西地那非的藥代動力學(xué)穩(wěn)定性較差，半衰期短，目前推薦的成人劑量為20-80mg，每日3次。西地那非的常見不良反應(yīng)主要源于其血管舒張作用（如頭痛、潮熱和鼻衄）和對其他非5型磷酸二酯酶的抑制作用（肌肉疼痛和視覺障礙）等。上述不良反應(yīng)往往為輕-中度，且具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受。（2）他達(dá)拉非他達(dá)拉非是目前獲批的唯一一種5型磷酸二酯酶抑制劑長效制劑，推薦劑量為40 mg，一日一次。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)，他達(dá)拉非可顯著改善PAH患者的運(yùn)動耐量、癥狀、血流動力學(xué)參數(shù)和到達(dá)臨床惡化的時間。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)較輕，多與血管舒張相關(guān)，如頭痛、面色潮紅、鼻出血等。（3）伐地那非（Vardenafil）伐地那非也是一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，其可用于勃起功能障礙及PAH的治療。研究證實(shí)，伐地那非可有效改善PAH患者的運(yùn)動耐量、心功能分級及血流動力學(xué)指標(biāo)。目前伐地那非推薦的治療劑量為5 mg，每日一次，持續(xù)2-4周后加量為5 mg，每日兩次。伐地那非的耐受性良好，不良反應(yīng)與西地那非類似，多為輕-中度，常為一過性，如頭痛、眩暈、顏面潮紅、頭痛等。3. 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱是首個可溶性鳥苷酸環(huán)化酶刺激劑，能激活鳥苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)環(huán)磷酸鳥苷合成，從而抑制PAH的進(jìn)展。2013年，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)其用于治療PAH和不宜手術(shù)的慢性血栓性肺動脈高壓（CTEPH）患者，現(xiàn)已在我國上市。研究顯示，其在治療結(jié)締組織病相關(guān)PAH和手術(shù)糾正后的先天性心臟病相關(guān)PAH中的療效和安全性均良好。在成人中的起始推薦劑量為1 mg，每日3次，之后根據(jù)患者耐受性以每2周0.5 mg的劑量逐漸向上滴定，直至最大劑量2.5 mg，每日3次。利奧西呱的常見不良反應(yīng)：消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）最為常見（49%），約9%的患者出現(xiàn)低血壓，6%的患者出現(xiàn)咯血。大多數(shù)患者不良反應(yīng)為輕-中度，約11%的患者因無法耐受而停藥。另外，利奧西呱禁止與特異性5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非、他達(dá)拉非或伐地那非）或非特異性PDE抑制劑（如雙嘧達(dá)莫或茶堿）、硝酸甘油等聯(lián)合應(yīng)用，既往反復(fù)咯血者慎用。4. 前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素及其類似物是一類強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑，是最早用于PAH的靶向治療藥物。目前，已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)前列環(huán)素類藥物可改善患者的臨床癥狀、WHO功能分級、6分鐘步行距離及血流動力學(xué)指標(biāo)；且該類藥物可顯著提高重度PAH患者的生存率。（1）依前列醇依前列醇是首個人工合成的前列環(huán)素類似物，半衰期短（3-5min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過深靜脈持續(xù)泵入。推薦的起始劑量為2~4 ng/（kgmin），隨后根據(jù)患者的反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量一般為20~40 ng/（kgmin），最高劑量可達(dá)100 ng/（kgmin）以上。靜脈依前列醇在各類PAH患者中的療效均較好，是目前WHO心功能Ⅳ級PAH患者的首選治療藥物。依前列醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)主要包括輸送系統(tǒng)異常、局部感染、導(dǎo)管阻塞和敗血癥；劑量過高時還可發(fā)生頭痛、低血壓、惡心和腹瀉等相關(guān)癥狀。另外，由于依前列醇的半衰期極短，突然停藥可能出現(xiàn)病情加重、惡化甚至死亡。因此，應(yīng)避免突然停藥，以免造成反跳現(xiàn)象。（2）伊洛前列素伊洛前列素是一種化學(xué)性質(zhì)相對穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，半衰期較短（20-25min），起效快，可選擇性地作用于肺血管。該藥物可靜脈注射，也可霧化吸入。由于吸入伊洛前列素起效快速（2~5 min），不僅可作為急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)用藥，也可用于PAH危象的搶救。靜脈泵入伊洛前列素可用于治療嚴(yán)重右心衰竭的PAH或CTEPH患者。國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)表明，該藥可快速降低PAH患者的肺血管阻力，升高心排血量。研究顯示，長期應(yīng)用伊洛前列素能夠?qū)AH患者的2年生存率改善至87%，而且不良反應(yīng)較輕，耐受性良好?！吨袊胃哐獕涸\斷和治療指南2018》建議，伊洛前列素成人的吸入劑量為10～20 g/次，每6h一次。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入劑量為0.5-4 ng/（kgmin）。伊洛前列素常見的不良反應(yīng)包括面部潮熱、下頜疼痛、低血壓和咳嗽（氣道高反應(yīng)狀態(tài)）。（3）曲前列尼爾（曲前列環(huán)素）曲前列尼爾是一種人工合成的前列環(huán)素類似物，在室溫下相對穩(wěn)定，且半衰期較長，可改善既往無背景治療PAH患者的運(yùn)動耐量。曲前列尼爾有多種劑型，可通過皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過吸入或口服給藥。皮下注射推薦的起始劑量為1~2 ng/（kgmin），之后根據(jù)患者反應(yīng)逐漸加量，目標(biāo)劑量為一般20~80 ng/（kgmin）。皮下注射的常見不良反應(yīng)為輸注部位疼痛、消化系統(tǒng)癥狀、面部潮熱和頭痛等。在發(fā)生明顯不良反應(yīng)的患者中，可考慮減緩加量速度，并適當(dāng)進(jìn)行對癥治療。靜脈注射時，或可有發(fā)生中心靜脈感染的風(fēng)險。（4）貝前列素貝前列素是首個口服的前列環(huán)素藥物，理化性質(zhì)穩(wěn)定，半衰期60min，空腹吸收迅速，30min后達(dá)峰濃度。成人口服劑量為40-120g，每日4次。目前該藥僅在韓國和日本獲批用于PAH臨床治療。多中心、隨機(jī)對照研究已證實(shí)，口服貝前列素可在用藥后3～6月內(nèi)將PAH患者的六分鐘步行距離提高22～31m。另有研究顯示，口服貝前列素能有效改善CTEPH患者的心功能狀態(tài)，并能降低肺動脈壓力和肺血管阻力，顯示出其在治療PAH中的積極作用。但目前貝前列素治療PAH的長期療效尚不明確，需得到進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。此外，貝前列素作為一種價格相對低廉的藥物，可作為PAH聯(lián)合治療策略中的一部分。（5）司來帕格司來帕格是一種口服、選擇性前列環(huán)素IP受體激動劑，可改善損傷的肺動脈內(nèi)皮依賴性舒張，并可能抑制人肺平滑肌細(xì)胞的增殖、肺血管壁的增厚。研究顯示，司來帕格可顯著改善PAH患者的血流動力學(xué)參數(shù)，包括肺血管阻力和心指數(shù)，藥物耐受性較好。司來帕格的半衰期為0.7-2.3h，目前成人的推薦劑量為200 g，每日兩次，每周增加200g到最大劑量1600 g/次，每日兩次。該藥物以胃腸道代謝為主，少量可經(jīng)腎臟代謝。目前，不建議有嚴(yán)重肝腎功能損傷的患者使用此藥。不良反應(yīng)主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。表1 PAH靶向藥物的類型、推薦用法和不良反應(yīng)參考文獻(xiàn)：[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病學(xué)組,中華心血管病雜志編輯委員會. 中國肺高血壓診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志. 2018; 46(12): 933-964.[2] 荊志成. 中華心血管病雜志編輯委員會. 2010年中國肺高血壓診治指南. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）. 2011;3(2): 62-81.[3] PAH的內(nèi)科治療. 醫(yī)脈通. Oct 27,2014.[4] 戴海龍, 魯一兵, 光雪峰, 等. 波生坦在先天性心臟病合并肺動脈高壓患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國循環(huán)雜志. 2016; 31 (2): 206??208.[5] Macitentan Improves Outcomes in Patients With PAH，Medscape，Nov 5, 2012.[6] Rubin LJ, Badesch DB, Fleming TR, et al. Long-term treatment with sildenafil citrate in pulmonary arterial hypertension: the SUPER??2 study. Chest, 2011; 140(5): 1274??1283. DOI: 10.1378/chest.10??0969.[7] Lian TY, Jiang X, Jing ZC. Riociguat: a soluble guanylate cyclase stimulator for the treatment of pulmonary hypertension. Drug Des Devel Ther. 2017; 11: 1195??1207. DOI: 10.2147/ DDDT.S117277.[8] Riociguat fails to improve outcomes in idiopathic interstitial pneumonia-associated pulmonary hypertension: RISE-IIP. Healio. Sep 12,2019.[9] Gali N, Humbert M, Vachiry JL, et al. Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double??blind,placebo??controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2002；39(9): 1496??1502.[10] Sitbon O, Channick R, Chin KM, et al. Selexipag for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2015; 373(26): 2522??2533. DOI: 10.1056/NEJMoa1503184.2021年02月13日6635
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李剛主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心外科 2020年10月，波生坦、馬昔騰坦、司來帕格等肺動脈靶向藥物納入北京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診特殊病種，門診報銷比例和限額都按住院標(biāo)準(zhǔn)，先自付10%，剩余報銷85%，換算下來報銷76.5%，明顯降低廣大肺動脈高壓患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如有需求可來北京安貞醫(yī)院開藥，我每周二、三下午門診。北京安貞醫(yī)院肺動脈高壓靶向藥物開藥流程：門診一樓醫(yī)保咨詢服務(wù)臺領(lǐng)取備案申報表主管醫(yī)生填好并簽字一樓醫(yī)保咨詢，人工錄入系統(tǒng)以后藥物繳費(fèi)到二樓11號特種病窗口2020年10月14日4569
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 肺動脈高壓定義是靜息狀態(tài)下，肺平均動脈壓＞25 mmHg或運(yùn)動時，＞30 mmHg。肺血管阻力持續(xù)不斷的增加，最終可能導(dǎo)致右心衰竭。如果不及時治療可能會危及生命。根據(jù)病理生理、臨床表現(xiàn)和治療策略，世界衛(wèi)生組織（WHO）將肺動脈高壓分為5類。第一類包括特發(fā)性肺動脈高壓以及結(jié)締組織疾病、艾森曼格綜合征、肝臟疾病、HIV 等疾病相關(guān)性肺動脈高壓；第二類左心疾病（瓣膜性心臟病、心肌病、缺血性心臟病等）相關(guān)性肺動脈高壓；第三類呼吸系統(tǒng)疾病或低氧相關(guān)性肺動脈高壓；第四類血栓或栓塞性肺動脈高壓；第五類不明原因和（或）多種因素相關(guān)肺動脈高壓；圖1 動脈導(dǎo)管未閉引起的嚴(yán)重肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷建議對疑診肺高血壓的患者首先考慮常見疾病如第二大類的左心疾病和第三大類的呼吸系統(tǒng)疾病，然后考慮慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），最后考慮PAH和未知因素所致。對疑診PAH的患者應(yīng)考慮相關(guān)疾病和/或危險因素導(dǎo)致的可能，仔細(xì)查找有無家族史、先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染、門脈高壓、與肺動脈高壓有關(guān)的藥物服用史和毒物接觸史等。肺高血壓的診斷流程見圖1。CTEPH：慢性血栓栓塞性肺高血壓，CTPA：CT肺動脈造影，mPAP：肺動脈平均壓，PAWP：肺小動脈楔壓，PVR：肺血管阻力，PAH：肺動脈高壓，HIV：人類免疫缺陷病毒，PVOD：肺靜脈閉塞病，PCH：肺毛細(xì)血管瘤；1 mmHg=0.133 kPa圖1 肺高血壓診斷流程圖（點(diǎn)擊查看大圖）治療引起肺動脈高壓的疾病多種多樣，故治療也存在一定差異性。常用的治療方法和治療藥物如下：1. 一般性治療（1）避孕：肺高血壓患者妊娠期病死率顯著升高，生育期女性患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。盡管急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性IPAH患者的妊娠安全性已有明顯改善，但仍應(yīng)在肺血管疾病專科和產(chǎn)科醫(yī)師的嚴(yán)密隨訪下進(jìn)行，剖宮產(chǎn)為此類患者首選方案。（2）康復(fù)和運(yùn)動訓(xùn)練：病情相對穩(wěn)定的患者應(yīng)進(jìn)行適度運(yùn)動和康復(fù)訓(xùn)練，有助于提高運(yùn)動耐量、心肺功能和改善生活質(zhì)量。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟或呼吸病中心接受康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動以不引起明顯氣短、眩暈、胸痛為宜。（3）擇期手術(shù)：擇期手術(shù)會增加肺高血壓患者病情惡化的風(fēng)險，應(yīng)盡可能采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，避免全身麻醉，尤其是需氣管插管的全身麻醉手術(shù)。（4）預(yù)防感染：感染可導(dǎo)致肺高血壓患者病情加重，推薦在秋冬交替季節(jié)接種流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險。（5）其他肺高血壓患者易產(chǎn)生不同程度的焦慮和/或抑郁狀態(tài)，應(yīng)充分考慮并評估患者的精神心理狀態(tài)，鼓勵家屬給予心理支持，必要時請專科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)和疏導(dǎo)。約1/4的肺高血壓患者在飛行過程中會出現(xiàn)低氧狀態(tài)（定義為指尖氧飽和度<85%）。因此WHO心功能較差（Ⅲ、Ⅳ級）或動脈血氧分壓<60mmHg時需謹(jǐn)慎飛行或在飛行過程中有氧氣支持。此外，肺高血壓患者應(yīng)避免前往高海拔（1500~2000 m以上）地區(qū)或低氧環(huán)境。2. 支持性治療（1）口服抗凝藥：CTEPH患者需終生抗凝，IPAH、遺傳性PAH和減肥藥相關(guān)PAH如無抗凝禁忌證可考慮長期抗凝治療，而其他類型肺高血壓尚無證據(jù)支持抗凝治療可使患者獲益。但合并矛盾性栓塞的艾森曼格綜合征以及合并肺動脈原位血栓形成的患者需酌情抗凝治療。（2）利尿劑：失代償右心衰竭往往合并水鈉潴留，表現(xiàn)為中心靜脈壓升高、肝淤血、腹水和外周水腫。利尿劑可有效改善上述癥狀。臨床中對容量不足，尤其心導(dǎo)管測定右心房壓力偏低，超聲心動圖提示左心室嚴(yán)重受壓且血壓偏低的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用利尿劑。常用利尿劑包括襻利尿劑和醛固酮受體拮抗劑。血管加壓素V2受體拮抗劑在此類患者中尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需在有經(jīng)驗(yàn)的中心嚴(yán)密監(jiān)測下使用。應(yīng)用利尿劑時應(yīng)監(jiān)測腎功能和血生化指標(biāo)避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和血容量下降引起的腎前性腎功能不全。（3）吸氧：當(dāng)外周血氧飽和度<91%或動脈血氧分壓<60mmHg時建議吸氧，使血氧飽和度>92%。（4）地高辛和其他心血管藥物：地高辛可改善PAH患者心輸出量，但長期療效尚不清楚。對合并快速型房性心律失?；颊呖煽紤]應(yīng)用地高辛控制心室率。除左心疾病所致肺高血壓外，不建議對其他類型肺高血壓患者應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和伊伐布雷定等藥物。特殊情況需應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、心率和癥狀，避免PAH靶向藥物和上述藥物合用產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。（5）鐵劑：缺鐵在PAH患者中較為普遍，其可使PAH患者運(yùn)動耐量下降，病死率增加，并且這種鐵缺乏與貧血無關(guān)。鐵缺乏患者可考慮鐵替代治療，推薦靜脈注射鐵劑。3. 鈣通道阻滯劑治療只有急性肺血管擴(kuò)張試驗(yàn)陽性的PAH患者可單獨(dú)使用大劑量鈣通道阻滯劑治療，心率偏快首選地爾硫，心率偏慢則首選硝苯地平或氨氯地平。治療此類PAH患者所需靶劑量往往較大：硝苯地平120~240 mg/d，地爾硫240~720 mg/d，氨氯地平20 mg/d。先給予常規(guī)起始劑量，觀察患者血壓、心律、心率、心電圖及癥狀變化，逐漸增加至最大耐受劑量，并定期隨訪。至少每3個月1次超聲心動圖檢查。建議服藥1年后復(fù)查右心導(dǎo)管，如患者WHO心功能穩(wěn)定在Ⅰ、Ⅱ級，右心結(jié)構(gòu)和功能基本正常，右心導(dǎo)管測定肺動脈壓力正?；蚪咏＃╩PAP≤30 mmHg），可判斷患者對鈣通道阻滯劑治療持續(xù)敏感，可繼續(xù)長期治療。如不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，需考慮逐漸轉(zhuǎn)換為PAH靶向藥物治療。4. PAH靶向藥物治療（1）內(nèi)皮素受體拮抗劑：內(nèi)皮素系統(tǒng)異常激活是PAH發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一。內(nèi)皮素-1主要通過與肺血管壁上的內(nèi)皮素受體A和B結(jié)合發(fā)揮肺血管收縮和促平滑肌細(xì)胞有絲分裂的作用。內(nèi)皮素受體拮抗劑通過阻斷內(nèi)皮素-內(nèi)皮素受體信號傳導(dǎo)發(fā)揮治療PAH的作用。需注意，由于內(nèi)皮素受體拮抗劑有潛在致畸作用，服用此類藥物需嚴(yán)格避孕。常用的藥物有波生坦、安立生坦、馬昔騰坦。①波生坦，一種雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，可同時拮抗內(nèi)皮素A和B受體。治療期間應(yīng)監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是治療開始時的前3~6個月。②安立生坦，一種高選擇性內(nèi)皮素A，受體拮抗劑。服用安立生坦無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。③馬昔騰坦，一種新型組織靶向性并具有高度親脂性的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑。嚴(yán)重不良反應(yīng)為貧血，需嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)，無需常規(guī)監(jiān)測肝功能。（2）5 型磷酸二酯酶抑制劑肺血管包含大量5型磷酸二酯酶，而5型磷酸二酯酶是環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的降解酶，其抑制劑可通過NO/cGMP通路發(fā)揮血管舒張作用。目前5型磷酸二酯酶抑制劑主要包括西地那非、他達(dá)拉非和伐地那非。①西地那非，首個批準(zhǔn)用于PAH治療的5型磷酸二酯酶抑制劑，多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)了其治療PAH的有效性和安全性。具有劑量依賴性，絕大部分患者可逐漸耐受。②他達(dá)拉非，目前上市的5型磷酸二酯酶抑制劑中唯一的長效制劑。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)與西地那非相似。③伐地那非，一種高選擇性5型磷酸二酯酶抑制劑，伐地那非的不良反應(yīng)與西地那非類似。使用5型磷酸二酯酶抑制劑過程中應(yīng)避免與硝酸酯類和鳥苷酸環(huán)化酶激動劑等藥物合用，以免引起嚴(yán)重低血壓。（3）鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西呱，一種新型的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，可單獨(dú)或與NO協(xié)同提高血漿中cGMP水平。利奧西呱是目前唯一具備PAH 和CTEPH 雙適應(yīng)證的靶向藥物。利奧西呱禁忌與5型磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)用，既往反復(fù)咯血的患者慎用。（4）前列環(huán)素類藥物前列環(huán)素可刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，進(jìn)而擴(kuò)張血管。前列環(huán)素是目前最強(qiáng)力的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，且具有細(xì)胞保護(hù)和抗增殖作用。研究發(fā)現(xiàn)PAH患者肺動脈中前列環(huán)素合成酶表達(dá)減少且尿中前列環(huán)素代謝產(chǎn)物降低，表明PAH患者前列環(huán)素代謝通路下調(diào)。已有多種人工合成的前列環(huán)素用于治療PAH，這些藥物盡管藥代動力學(xué)特征不同，但藥效學(xué)作用相似。①依前列醇，首個人工合成的前列環(huán)素類似物，半衰期短（3~5 min），需要應(yīng)用持續(xù)輸注裝置通過深靜脈持續(xù)泵入。依前列醇是目前唯一經(jīng)隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)可降低PAH病死率的藥物，可將死亡風(fēng)險降低70%。目前已有改良的依前列醇劑型，室溫下穩(wěn)定時間明顯延長（可達(dá)8~12 h）。②伊洛前列素，一種化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的前列環(huán)素類似物，為可霧化吸入劑型，也可靜脈泵入。③曲前列尼爾，一種在室溫下相對穩(wěn)定、半衰期較長的人工合成前列環(huán)素。曲前列尼爾有多種劑型，可通過皮下或靜脈持續(xù)注射，也可通過吸入或口服給藥。④貝前列素，首個化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的口服前列環(huán)素類似物，目前已在韓國和日本獲得治療PAH適應(yīng)證。⑤司來帕格，一種口服選擇性前列環(huán)素IP受體激動劑，盡管其與其代謝產(chǎn)物具有和內(nèi)源性前列環(huán)素相似的作用模式，但其與前列環(huán)素的藥理學(xué)機(jī)制不同。司帕來格的不良反應(yīng)和其他前列環(huán)素類藥物相似，主要為頭痛和消化系統(tǒng)癥狀。（5）靶向藥物聯(lián)合治療PAH靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用有序貫聯(lián)合治療和起始聯(lián)合治療。近年發(fā)布的多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，序貫聯(lián)合治療和起始聯(lián)合治療均可顯著減少PAH患者臨床惡化事件發(fā)生。除PAH 危險分層為低危的患者、老年患者和疑診PVOD/PCH患者，危險分層為中?；蚋呶５幕颊呔扑]聯(lián)合治療。不同藥物的治療推薦2019年CHEST更新指南中，根據(jù)不同的分級，對成人肺動脈高壓患者的治療推薦如以下：表1 未經(jīng)治療的WHO功能Ⅱ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表2 未經(jīng)治療的WHO功能Ⅲ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表3 疾病進(jìn)展迅速或預(yù)后不良的WHO功能Ⅲ級成人肺動脈高壓患者的治療推薦表4 WHO功能Ⅳ級的成人肺動脈高壓患者的治療推薦表5 對初始治療反應(yīng)不充分的成人肺動脈高壓患者的治療推薦2020年09月21日2707
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 CTEPH是以肺動脈血栓機(jī)化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞,肺動脈壓力進(jìn)行性升高,最終導(dǎo)致右心功能衰竭為特征的一類疾病,是急性PTE的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥,屬于肺動脈高壓的第4大類,也是可能治愈的一類肺動脈高壓。 —、CTEPH的診斷 CTEPH最常見的癥狀是活動后呼吸困難,呈進(jìn)行性加重,運(yùn)動耐量下降,其他癥狀包括咯血、暈厥等。隨著病情進(jìn)展,可出現(xiàn)肺動脈高壓和右心衰竭征象,如口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)、下肢水腫,甚至出現(xiàn)胸腔和腹腔積液等。 CTEPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:經(jīng)過3個月以上規(guī)范抗凝治療后,影像學(xué)證實(shí)存在慢性血栓,右心導(dǎo)管檢查平均肺動脈壓(mPAP) ≥25 mmHg,且除外其他病變,如血管炎、肺動脈肉瘤等。 對于臨床疑診或超聲心動圖檢查提示肺動脈高壓的患者,可經(jīng)過進(jìn)一步檢查可明確CTEPH的診斷,主要包括肺V/Q顯像、CTPA、MRPA、右心導(dǎo)管檢查和肺動脈造影等。 1．肺V/Q顯像:V/Q顯像對CTEPH診斷的敏感度>97%,目前被公認(rèn)為CTEPH的首選篩查方法,如V/Q顯像陰性,可基本排除CTEPH。CTEPH患者V/Q顯像的典型表現(xiàn)為多個肺段分布的與通氣顯像不匹配的灌注缺損。其他原因?qū)е碌姆蝿用}阻塞時也可出現(xiàn)灌注缺損,如肺動脈肉瘤、纖維素性縱隔炎等,需要結(jié)合臨床及其他影像學(xué)資料進(jìn)行鑒別。 2.CTPA;直接征象包括機(jī)化的栓子部分或完全阻塞肺動脈分支,表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)偏心性附壁充盈缺損、肺動脈閉塞、血管腔內(nèi)線狀影或網(wǎng)狀纖維化等。間接征象包括肺動脈高壓、右心增大與肥厚、體循環(huán)側(cè)支供血增加、肺通氣與灌注不匹配導(dǎo)致的馬賽克征象以及肺梗死灶等。 CTPA對CTEPH的栓塞病變部位、阻塞程度以及右心結(jié)構(gòu)功能評估等有較高價值,同時對于鑒別肺血管外病變有重要價值,有經(jīng)驗(yàn)的中心也可通過CTPA評估手術(shù)治療的可行性。由于CTPA對于段以下為主的栓塞性病變敏感性較差、陰性不能完全排除CTEPH診斷。 3.右心導(dǎo)管和肺動脈造影檢查:對于準(zhǔn)確評估CTEPH栓塞程度、監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)和治療方案選擇均具有重要意義。通過肺動脈造影檢查,可確定慢性血栓栓塞是否存在,明確栓塞部位及栓塞程度。肺動脈造影可以顯示血栓機(jī)化和再通,包括肺動脈狹窄或分支閉塞、血管壁不規(guī)則、管腔內(nèi)網(wǎng)狀充盈缺損、肺動脈近端擴(kuò)張與造影劑滯留并遠(yuǎn)端狹窄等。右心導(dǎo)管檢查可明確肺循環(huán)血流動力學(xué)情況,包括測定肺血管壓力、心排血量,計算PVR、房室做功等指標(biāo)。 總體而言,肺V/Q顯像通常作為CTEPH診斷的首選篩查手段,肺動脈造影和右心導(dǎo)管檢查是CTEPH影像學(xué)診斷和手術(shù)評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”, CTPA對段以下病變敏感性差,但對于判斷近端栓塞的病變部位、程度、手術(shù)評估以及鑒別診斷均有重要價值。 二、CTEPH的治療 CTEPH的治療包括基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、藥物治療和介入治療,基礎(chǔ)治療主要包括長期抗凝治療、家庭氧療、間斷應(yīng)用利尿劑和康復(fù)治療等。 抗凝治療可預(yù)防VTE復(fù)發(fā)及肺動脈原位血栓形成,防止栓塞病變的進(jìn)一步加重,對于CTEPH患者推薦終生抗凝治療,抗凝用藥通常選擇華法林,目前尚缺乏DOACs在CTEPH的研究證據(jù),基于急性PTE的治療證據(jù), DOACs可考慮應(yīng)用于CTEPH的長期治療。 肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)是治療CTEPH最有效的方法,手術(shù)評估需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行,部分CTEPH患者可通過手術(shù)完全治愈。手術(shù)在深低溫停循環(huán)技術(shù)下進(jìn)行,手術(shù)適應(yīng)證包括:術(shù)前WHO心功能分級Ⅱ～Ⅲ級,外科手術(shù)可及的肺動脈主干、葉或段肺動脈的血栓。高齡、PVR高和RVD不是手術(shù)禁忌。PEA技術(shù)復(fù)雜,圍手術(shù)期需要呼吸與危重癥、心血管、麻醉、體外循環(huán)、影像等多學(xué)科團(tuán)隊密切協(xié)作。 靶向藥物可以改善CTEPH患者的活動耐力或血流動力學(xué),目前研究證據(jù)比較充分的藥物主要是可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)激活劑,如利奧西胍等。靶向藥物可用于不能行PEA、PEA后持續(xù)或再發(fā)的CTEPH患者。對于可進(jìn)行PEA的近端病變患者,應(yīng)用靶向藥物并無獲益。 部分無法行PEA的CTEPH患者,可試行球囊肺動脈成形術(shù)(BPA)治療,BPA手術(shù)有可能改善患者癥狀和血流動力學(xué)指標(biāo),手術(shù)的主要并發(fā)癥為肺血管損傷和再灌注肺水腫。 建議如下: 1．疑診CTEPH患者:(1)推薦首選肺V/Q顯像作為篩查方法,陰性可基本除外CTEPH 。(2)V/Q顯像陽性,建議進(jìn)一步行CTPA、右心導(dǎo)管和肺動脈造影。 2．確診CTEPH患者:(1)若無抗凝禁忌,推薦終生抗凝治療。 (2)推薦進(jìn)行手術(shù)評估,如能手術(shù),首選PEA。(3)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓,建議應(yīng)用靶向藥物治療。(4)無法行PEA或術(shù)后存在殘余肺動脈高壓,如具備專業(yè)技術(shù)條件,建議介入治療。 3、手術(shù)是治療CTEPH最有效的方法,部分CTEPH患者可通過手術(shù)完全治愈。手術(shù)評估需要在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行,對于一個中心評估認(rèn)為不適合手術(shù)治療的CTEPH患者,推薦到另一家更有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行第2次評估。藥物治療和介入治療限于不適合行PEA的患者,對于可以行手術(shù)治療的患者,不能因?yàn)樗幬镏委煻诱`手術(shù)治療時機(jī)。2020年07月31日10060
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 在小區(qū)院子里走了一會兒，回到家，準(zhǔn)備收拾一下。剛剛好一個家長咨詢我房缺的事情，最近一直想寫點(diǎn)房缺肺動脈高壓的小故事。 又突然想起，小區(qū)院子里一只可愛的小流浪狗可能沒水喝了，去樓下買瓶水給它準(zhǔn)備一點(diǎn)。 院子里風(fēng)大，還比較涼快。門口小店買瓶水，給小狗倒碗里。和家里商量一下，買了一個狗窩，給它準(zhǔn)備好了。 房缺的癥狀很隱匿，有時候根本聽不出來雜音。所以很多時候，在不知不覺中就沒有了手術(shù)機(jī)會… 以前，大房缺肺動脈高壓，失去手術(shù)機(jī)會大多在40-50歲以后。也許我從醫(yī)時間短，見識少。我大學(xué)同學(xué)的表哥，因?yàn)樽呗防щy，40多歲才找我看病，大房缺，肺動脈高壓，雙向分流，強(qiáng)心利尿波生坦治療半年，才夠手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。然后我做了手術(shù)，術(shù)中復(fù)跳困難，除顫幾次不行，最后發(fā)現(xiàn)血鉀高，又輔助很久，心臟才恢復(fù)跳動。術(shù)后在監(jiān)護(hù)室，由于心臟功能差，出現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，我又親自放置的引流管。這些我都還歷歷在目。 后來也見過30-40歲失去手術(shù)機(jī)會的大房缺肺動脈高壓患者。前一段時間鬧的沸沸揚(yáng)揚(yáng)的房缺肺動脈高壓患者懷孕生孩子做肺移植的患者也是30多歲。 去年一次偶然機(jī)會，看到一個武漢協(xié)和醫(yī)院的右心導(dǎo)管報告，10歲的孩子，大房缺，重度肺動脈高壓的孩子已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會… 前一段疫情期間，一個山東的孩子，17歲，房缺，也出現(xiàn)房水平雙向分流，重度肺動脈高壓，飽和度不夠手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)… 上周，一個山東的孩子媽媽咨詢我，孩子已經(jīng)半坐睡覺半年了…也是大房缺，肺動脈高壓…現(xiàn)在只能先吃藥調(diào)整。 真的是一次次刷新我對房缺肺動脈高壓的看法和手術(shù)時機(jī)的把握。 現(xiàn)在醫(yī)療條件，經(jīng)濟(jì)條件好多了，其實(shí)能治療盡早治療，千萬別耽誤孩子。即使經(jīng)濟(jì)條件有限，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)籌款途徑很多。 現(xiàn)在醫(yī)療條件好了，能做心臟手術(shù)的醫(yī)院很多，房缺本身就是簡單手術(shù)，處理方式很多。封堵，中間開胸，右側(cè)開胸。唯一的結(jié)果就是把房缺窟窿堵上就行。 也希望更多的家長能夠給孩子一個合適的時間去治療。 先心病可防可治，用愛和科學(xué)，就能驅(qū)散陰霾，給孩子一個燦爛未來！您的孩子就是我們的孩子，我們目標(biāo)是共同努力，為孩子驅(qū)走病魔，還孩子一顆健康心臟，讓孩子世界充滿陽光和歡樂！這中間有苦、有淚，更有孩子健康后欣慰！讓小兒心臟外科的二師兄與您同行！2020年06月17日2471
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 特發(fā)性肺動脈高壓是一種原因不明的肺動脈高壓，目前認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、自身免疫及肺血管內(nèi)皮、平滑肌功能障礙有關(guān)。 肺動脈高壓癥狀缺乏特異性,早期通常無癥狀,僅在劇烈活動時感到不適;隨著肺動脈壓力的升高,可逐漸出現(xiàn)全身癥狀，主要有： 1.呼吸困難，是最常見的癥狀,多為首發(fā)癥狀,主要表現(xiàn)為活動后呼吸困難,進(jìn)行性加重,以至在靜息狀態(tài)下即感呼吸困難,與心排出量減少、肺通氣/血流比例失衡等因素有關(guān)。 2.胸痛，由于右心后負(fù)荷增加、耗氧量增多及冠狀動脈供血減少等引起心肌缺血所致,常于活動或情緒激動時發(fā)生。 3.頭暈或暈厥，由于心排出量減少,腦組織供血突然減少所致。常在活動時出現(xiàn)，有時休息時也可以發(fā)生。 4.咯血通常為小量咯血,有時也可出現(xiàn)大咯血而致死亡。 肺動脈高壓患者通常選擇內(nèi)科支持治療，如應(yīng)用利尿劑減少體液潴留、氧療、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（硝苯地平、地爾硫卓等）控制癥狀。經(jīng)積極內(nèi)科治療臨床效果不佳的患者可以采取肺移植術(shù)。 肺動脈高壓患者若表現(xiàn)為紐約心臟協(xié)會(NYHA)臨床分期Ⅲ~Ⅳ級,6分鐘步行距離低于450米或持續(xù)下降,平均右房壓（正常為1~5mmHg）>10mmHg,平均肺動脈壓>50mmHg,心臟指數(shù)2020年06月15日3216
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 武漢協(xié)和醫(yī)院血管外科：德富、Lauretta、Lyu（呂平）診斷肺動脈高壓很難及早診斷，因?yàn)樵诔Ｒ?guī)體檢中通常不會發(fā)現(xiàn)它。即使病情進(jìn)一步惡化，其體征和癥狀也與其他心臟和肺部疾病相似。醫(yī)生將進(jìn)行身體檢查，并會仔細(xì)分析體征和癥狀。醫(yī)生還會詢問病人的病史和家族史。醫(yī)生還會進(jìn)一步做一些檢查以幫助確診肺動脈高壓并確定其原因。肺動脈高壓的檢查可能包括：驗(yàn)血。血液檢查可以幫助醫(yī)生確定肺動脈高壓的原因或?qū)ふ也l(fā)癥的征兆。胸部X光片。胸部X光可以拍下病人的心臟、肺和胸部的照片。它可以顯示右心室或肺動脈的增大，這在肺動脈高壓中可能發(fā)生。醫(yī)生也可以用胸透檢查其他可能引起肺動脈高壓的肺部疾病。心電圖（ECG）。這種非侵入性測試顯示心電模式，可以檢測到異常的心律。心電圖也可顯示右心室增大或負(fù)擔(dān)增加的征象。超聲心動圖。聲波可以產(chǎn)生跳動的心臟的移動圖像。超聲心動圖可以讓醫(yī)生看到病人心臟和瓣膜的工作情況。它可以用來確定右心室的大小和厚度，并測量肺動脈的壓力和一些專業(yè)的血流動力學(xué)指標(biāo)。有時，當(dāng)病人在固定的自行車或跑步機(jī)上鍛煉時，會做一個超聲心動圖來了解病人的心臟在運(yùn)動時的工作情況。病人可能會被要求戴上一個口罩來檢查你的心肺使用氧氣和排出二氧化碳的情況。超聲心動圖也可以用來評估對病人的治療效果。右心導(dǎo)管檢查。如果超聲心動圖顯示肺動脈高壓，醫(yī)生可能需要進(jìn)行右側(cè)心導(dǎo)管檢查來確認(rèn)診斷。在這個過程中，心臟病專家將一根細(xì)的軟管(導(dǎo)管)插入病人頸部或腹股溝的靜脈。然后將導(dǎo)管經(jīng)右心房插入右心室和肺動脈。右心導(dǎo)管可以讓醫(yī)生直接測量主肺動脈和右心室的壓力。它也被用來觀察不同的藥物對肺動脈高壓的影響（治療效果）。醫(yī)生可能還會進(jìn)行以下一項(xiàng)或多項(xiàng)測試來檢查病人的肺部和肺動脈狀況，并進(jìn)一步確定引起肺動脈高壓的原因：電腦斷層掃描（CT）。此成像測試可創(chuàng)建您體內(nèi)骨骼，血管和軟組織的橫截面圖片。一個CT掃描可顯示心臟的大小，現(xiàn)貨血塊在肺部的動脈，并仔細(xì)觀察的肺部疾病，可能導(dǎo)致肺動脈高壓，如慢性阻塞性肺病或肺纖維化。這種成像測試可以生成被檢查者體內(nèi)骨骼、血管和軟組織的橫截面圖。CT掃描可以顯示心臟的大小，發(fā)現(xiàn)肺部動脈中的血塊，并仔細(xì)檢查可能導(dǎo)致肺動脈高壓的肺部疾病，如慢性阻塞性肺病或肺纖維化。有時，在CT掃描(CT血管造影)之前，醫(yī)生會將一種特殊的染料（稱為對比劑）注入被檢查者的血管。這種染料可以讓動脈在圖像上更清晰地顯示出來。磁共振成像(MRI)。核磁共振掃描使用磁場和無線電波脈沖能量來拍攝人體圖像。醫(yī)生可能會借助這個檢查來判斷右心室的功能和肺動脈中的血流情況。肺功能測試。這種非侵入性測試測量病人的肺能容納多少空氣，以及進(jìn)出肺的氣流。在測試中，病人要對著一個叫做肺活量計的簡單儀器吹氣。多導(dǎo)睡眠圖。這項(xiàng)測試測量病人睡覺時的大腦活動、心率、血壓、氧氣水平和其他因素。它可以幫助診斷睡眠障礙，如阻塞性睡眠呼吸暫停，這可以導(dǎo)致肺動脈高壓。通氣/灌注(V / Q)。在這個測試中，醫(yī)生將示蹤劑注入病人手臂的靜脈中。示蹤劑顯示血流和空氣流向肺部。V/Q測試可以確定血凝塊是否引起肺動脈高壓癥狀。開放肺活檢。很少情況下，醫(yī)生可能會建議開胸肺活組織檢查可能導(dǎo)致肺動脈高壓的原因。肺活組織檢查是一種手術(shù)，在全身麻醉的情況下從肺部取出一小塊組織樣本送檢。基因測試如果家庭成員有肺動脈高壓，醫(yī)生可能會篩選病人與肺動脈高壓相關(guān)的基因。如果檢測呈陽性，醫(yī)生可能會建議其他家庭成員也進(jìn)行篩查。肺動脈高壓分類一旦病人被診斷出患有肺動脈高壓，醫(yī)生可能會將病人的病情分為以下幾類：I類。雖然病人被診斷為肺動脈高壓，但病人正?；顒訒r沒有癥狀。II類。病人在休息時沒有癥狀，但在正?；顒訒r，病人會出現(xiàn)疲勞、呼吸急促或胸痛等癥狀。III類。病人在休息的時候感覺舒適，但是在身體活動的時候就會有癥狀。IV類。病人在休息和身體活動時出現(xiàn)癥狀。治療一般來講，肺動脈高壓目前還沒有治愈的方法，但是醫(yī)生可以開一些處方來幫助病人控制病情。治療可以改善病人的癥狀，減緩肺動脈高壓的進(jìn)展。尋找最合適的治療肺動脈高壓的方法往往需要一些時間。治療通常是復(fù)雜的，還需要廣泛的后續(xù)護(hù)理。當(dāng)肺動脈高壓是由另一種疾病引起時，醫(yī)生將盡可能治療潛在的原因。藥物治療血管擴(kuò)張劑（血管舒張藥）。血管擴(kuò)張劑舒張并打開狹窄的血管，改善血液流動。肺動脈高壓中最常用的血管舒張藥之一是前列環(huán)素（Flolan，Veletri）。該藥物可以通過連接于泵體的導(dǎo)管持續(xù)輸注，而泵體可以隨時攜帶。前列環(huán)素的潛在副作用包括下顎疼痛、惡心、腹瀉、腿抽筋、靜脈部位疼痛和感染。其他類型的血管擴(kuò)張劑，包括曲前列環(huán)素 (Tyvaso, Remodulin, Orenitram)，可以吸入、注射或口服。藥物依洛前列素(Ventavis)是通過霧化器吸入的。與曲前列環(huán)素相關(guān)的副作用包括胸痛，常伴有頭痛、惡心和呼吸困難。依洛前列素可能的副作用包括頭痛、惡心和腹瀉。鳥苷環(huán)化酶(GSC)刺激劑。利奧西呱 (Adempas)可以增加體內(nèi)的一氧化氮，從而舒張肺動脈并降低肺動脈內(nèi)的壓力。副作用包括惡心、頭暈和昏厥。如果病人懷孕了，則不應(yīng)服用GSC刺激劑。內(nèi)皮素受體拮抗劑。這些藥物可以逆轉(zhuǎn)內(nèi)皮素的作用，內(nèi)皮素是一種存在于血管壁上的物質(zhì)，會使血管變窄。這類藥物包括波生坦(Tracleer)、馬西替坦 (Opsumit)和安貝生坦 (Letairis)。這些藥物可以改善病人的能量水平和癥狀。然而，它們會損害肝臟。病人可能需要每月驗(yàn)血來檢查肝功能。如果病人懷孕了，則不應(yīng)服用內(nèi)皮素受體拮抗劑。西地那非和他達(dá)拉非。西地那非(Revatio, Viagra)和他達(dá)拉非(Adcirca, Cialis)通常用于治療勃起功能障礙。但它們也會舒張肺部的血管，讓血液更容易地流過。副作用包括胃部不適、頭痛和視力問題。高劑量鈣通道阻滯劑。這些藥物有助于松弛血管壁的肌肉。它們包括氨氯地平(Norvasc)、地爾硫卓(Cardizem, Tiazac等)和硝苯地平(Procardia等)。雖然鈣通道阻滯劑可能有效，但只有少數(shù)患有肺動脈高壓的患者在服用它們時病情有所改善。華法林。華法林是一種被稱為抗凝血劑(血液稀釋劑)的藥物。醫(yī)生可能會開華法林(香豆素，Jantoven)以防止肺動脈血栓形成。這種藥物會延遲凝血過程，可能會有出血的風(fēng)險，尤其是在病人正在接受外科手術(shù)或侵入性操作的時候。病人要提前告訴醫(yī)生在服用此藥，醫(yī)生會作出調(diào)整，在術(shù)前停止服用血液稀釋藥物，以及停服多長時間。許多其他藥物、草藥補(bǔ)充劑和食物都可能與華法林相互作用，所以應(yīng)向醫(yī)生咨詢你的飲食和其他藥物。服用華法林時，病人需要偶爾驗(yàn)血，目的是監(jiān)測安全性與對效果進(jìn)行評估。當(dāng)然現(xiàn)在還有安全性較高的靶向性抗凝劑（新型抗凝劑）。地高辛。地高辛(Lanoxin)有助于增強(qiáng)心跳和泵出更多血液。如果病人有心律失常，它可以幫助控制心率。利尿劑。這些藥物可以幫助腎臟排出體內(nèi)多余的液體。這就減少了心臟的負(fù)荷和工作量。它們也可以用來限制液體在肺部、腿部和腹部的積聚。氧氣療法。醫(yī)生可能會建議病人有時呼吸純氧，以幫助治療肺動脈高壓，特別是如果病人生活在高海拔地區(qū)或有睡眠呼吸暫停。一些有肺動脈高壓的病人最終需要持續(xù)的氧療。手術(shù)針對大塊肺栓塞的經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)。根本目的是清除中心血栓或?qū)⑵淦扑槭蛊湟浦粮┥业姆种?，從而緩解主動脈阻塞，可改善肺灌注以及降低右心室壓力過負(fù)荷。心房造口術(shù)。如果藥物不能控制肺動脈高壓，則可以選擇開胸手術(shù)。在房間隔造口術(shù)中，外科醫(yī)生在心臟上面的左右側(cè)心房之間開一個口，以減輕心臟右側(cè)的壓力。房間隔造口術(shù)可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括心律問題（心律不齊）。移植。在某些情況下，肺或心肺移植可能是一種選擇，特別是對于患有特發(fā)性肺動脈高壓的年輕人。任何類型移植的主要風(fēng)險包括移植器官的排斥和嚴(yán)重的感染。病人需要終生服用免疫抑制劑來減少排異反應(yīng)的機(jī)會。生活方式和家庭療法雖然藥物治療不能治愈肺動脈高壓，但可以減輕癥狀。生活方式的改變也可以幫助改善狀況?？煽紤]以下這些建議:充分休息。休息可以減少由肺動脈高壓引起的疲勞。盡可能保持適當(dāng)?shù)幕顒?。對于一些患有肺動脈高壓的人來說，即使是最溫和的運(yùn)動形式也可能太過勞累。對另一些人來說，適度的運(yùn)動如散步可能是有益的——尤其是在有氧治療期間。但要依據(jù)專業(yè)醫(yī)生的建議。在大多數(shù)情況下，建議患有肺動脈高壓的人不要舉重物。專業(yè)醫(yī)生可以幫助病人設(shè)計適當(dāng)?shù)腻憻捰媱?。戒煙。對于吸煙的人而言，最重要的事情就是戒煙，同時還要避免二手煙。避免懷孕和避孕藥。避孕藥會增加血栓的風(fēng)險。肺動脈高壓會給媽媽和寶寶帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。不要去高海拔地區(qū)旅行或居住。高海拔會加重肺動脈高壓的癥狀。避免出現(xiàn)血壓過低的情況。這些包括坐在熱水浴缸或桑拿浴或長時間洗熱水澡或淋浴。這些會降低血壓，導(dǎo)致昏厥甚至死亡。也要避免那些導(dǎo)致長時間緊張的活動，比如舉起重物。健康飲食，控制體重。以健康飲食為目標(biāo)，包括全谷類、水果和蔬菜、瘦肉和低脂奶制品。避免飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇。必要時要限制飲食中的鹽含量。保持健康的體重。按照處方服用所有藥物。在服用其他藥物之前，應(yīng)先咨詢醫(yī)生，因?yàn)橛行┧幬锟赡軙蓴_肺動脈高壓的治療。定期隨診。定期復(fù)查，有任何疑問要向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢。接種推薦的疫苗。醫(yī)生可能建議病人接種流感和肺炎疫苗，因?yàn)槟切┣闆r下可能會給肺動脈高壓患者帶來嚴(yán)重問題。與其他病友相互交流、相互鼓勵，可以建立或加入病友群。2020年05月05日3196
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阮昕華主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 心外科 肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH），是以肺動脈壓力增高為共同特征的疾病統(tǒng)稱，實(shí)際涵蓋了上百種疾病，很常見但易被忽視。很多臨床常見疾病，如先天性心臟病、結(jié)締組織病、溶血性貧血、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、睡眠呼吸暫停、肺血栓栓塞，甚至門脈高壓、艾滋病毒感染等均可導(dǎo)致肺動脈壓力增高。 平時常說的肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），歸屬 PH 臨床分類中第 1 大類。PH 病因復(fù)雜，各種年齡、性別均可患病。有部分 PH 亞類，如特發(fā)性 PAH、結(jié)締組織病相關(guān) PAH 等易累及青中年女性。不論什么病因?qū)е碌?PH，都能使原發(fā)病加重，出現(xiàn)心力衰竭甚至死亡等嚴(yán)重后果。例如特發(fā)性 PAH 患者，在無靶向藥物治療時代，5 年生存率僅為 20% 左右，嚴(yán)重程度堪比惡性腫瘤。因此，這類疾病被稱為「心血管疾病中的癌癥」，突顯其嚴(yán)重程度。由于易感人群范圍廣，且威脅生命，PH 已成為全世界公認(rèn)的一種公共健康負(fù)擔(dān)。 規(guī)范化診療 在高危人群中主動篩查，爭取早診早治：PH 缺乏特異性癥狀，患者常因活動耐力逐漸下降等癥狀就診。因此對于高危人群新出現(xiàn)「活動后氣短」必須盡早篩查有無肺高血壓：如風(fēng)濕免疫病、艾滋病、門脈高壓、溶血性貧血、先心病等患者，如口服避孕藥和減肥藥的患者，都需高度關(guān)注，甚至要進(jìn)行定期心電圖和超聲心動圖檢查。對于疑似患者應(yīng)按指南推薦進(jìn)行評估，必要時行右心導(dǎo)管檢查確診。 注意遺傳傾向：一旦確診肺動脈高壓，盡早咨詢肺動脈高壓專科醫(yī)師，篩查有無遺傳性疾病，早診早治。最近國內(nèi)外醫(yī)院又發(fā)現(xiàn)前列腺素合成酶基因突變也可導(dǎo)致 PAH，遺傳診斷的重要性越來越突出。 規(guī)范診療措施，強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療：盡早轉(zhuǎn)往肺血管疾病?？漆t(yī)師或團(tuán)隊進(jìn)行專業(yè)診斷評估和專業(yè)治療，確診后根據(jù)病因和臨床分類，進(jìn)行針對性的治療。根據(jù)危險程度分層采用不同強(qiáng)度的治療策略。目前推薦對絕大多數(shù)肺動脈高壓患者應(yīng)采取積極的初始聯(lián)合治療策略，以盡快改善臨床癥狀并減少不良事件發(fā)生。 明確治療目標(biāo)：治療目標(biāo)不是壓力的變化，而是要追求心臟大小恢復(fù)正常，心臟功能接近或者恢復(fù)正常，切忌使用超聲心動圖估測肺動脈收縮壓去評價治療的療效。需?？漆t(yī)師評價治療目標(biāo)是否達(dá)標(biāo)，比如對心功能的評價常使用化驗(yàn) NTpro-BNP 與患者活動耐量評價相結(jié)合。北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科自己開發(fā)的改良版 6 分鐘步行距離試驗(yàn)來評價 PAH 患者活動耐量，已經(jīng)取得了很好的效果。 堅持隨訪，切忌癥狀改善后自行停藥：對于 PAH 患者，應(yīng)長期由?？漆t(yī)師隨訪評價，早期（3～6 月）患者治療效果好，很多患者自行停藥，這是很危險的。能主動規(guī)律隨訪的患者往往能提早發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象，給予及時的治療調(diào)整和干預(yù)，對改善長期預(yù)后有重要價值。 總之，肺高血壓雖常見，但因患者分布在心血管、血液、呼吸、肝病、傳染病、兒科、婦科等多個專科，是很容易被所有專科醫(yī)師都忽略的重要疾病，我們必須要給肺高血壓患者一個有燦爛陽光的明天。2020年05月04日1915
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