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2019年08月09日
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王小紅主治醫(yī)師 國藥東風總醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油可以緩解疼痛，這一效應也是心絞痛與急性心肌梗死等疾病的重要鑒別點之一。 但反過來想，能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 臨床上與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也能被硝酸甘油所緩解，如果對這些疾病缺乏足夠的了解，就容易犯了想當然的錯誤，造成誤診誤判。除了心絞痛之外，硝酸甘油還能緩解的胸痛有哪些呢？ 食管壓力性疾病 由于食管的解剖位置與心臟相鄰，食管源性胸痛的疼痛部位與心絞痛相似，二者之間的鑒別也是臨床上的常見問題。 硝酸甘油除了擴張血管之外還能松弛食管平滑肌，臨床上許多食管壓力異常性疾病，如反流性食管炎、賁門失弛緩癥、胡桃夾食管和彌漫性食管痙攣引起的胸痛，都可以通過舌下含服硝酸甘油松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達到緩解疼痛的效果。這樣一來也就增加了鑒別診斷的難度。 鑒別點：但食管壓力性疾病多發(fā)生于飽餐后、平臥位或者腹壓增高時，常伴有噯氣、吞咽困難、食物反流等消化道癥狀，通過上消化道鋇餐 X 線檢查，消化道內(nèi)鏡、食管測壓、食管動力學檢測等輔助手段可以進一步鑒別診斷。 主動脈夾層 主動脈夾層患者常出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。臨床上對高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者, 應結合臨床綜合分析, 及早行螺旋 CT 、超聲心動圖或磁共振顯像等進行鑒別診斷。 膽絞痛 不典型心絞痛的疼痛部位可位于上腹部，此時需與急腹癥相鑒別。 有膽道疾病的患者，還會通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛, 類似心絞痛的發(fā)作，即所謂的「膽心綜合征」。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 鑒別點：但膽絞痛多在飽餐尤其是進食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時間較長，體檢時有墨菲氏征陽性，結合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓，以及二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動脈壓的高低無關，也不是由于肺動脈擴張所致，主要是與右心室肥厚使心肌需氧量增加而產(chǎn)生相對供血不足有關。 硝酸甘油可以擴張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負荷和耗氧，從而改善缺血、緩解疼痛。與心絞痛不同的是，肺動脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動， S2 亢進，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚的表現(xiàn)。 由此可見，硝酸甘油不僅可以緩解心絞痛，還可以緩解其他疾病引起的疼痛。當患者出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀時，不要輕率地根據(jù)硝酸甘油服用后的反應做出心絞痛診斷，應結合病人病史、其他臨床癥狀和必要的輔助檢查謹慎下結論。2019年08月02日2120
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泮思林主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心 點擊標題下方“青島婦女兒童醫(yī)院”字體，獲得更多健康咨詢請多關注7月11日，青島市婦女兒童醫(yī)院心臟介入泮思林教授團隊為一名“特發(fā)性肺動脈高壓”的13歲少年進行了經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術（PADN），這是全國首例兒童此類手術，同類治療病例在世界范圍內(nèi)也十分罕見，開啟了特發(fā)性肺動脈高壓治療的新篇章。13歲的特特（化名）在3歲時就被確診為“特發(fā)性肺動脈高壓”。肺動脈高壓就是肺循環(huán)的高血壓，“特發(fā)”是指病因不明確。人體有兩套循環(huán)：一套是體循環(huán)，另一套叫肺循環(huán)。體循環(huán)的壓力過高是我們通常所說的高血壓，而肺循環(huán)壓力過高就是肺動脈高壓。我們都知道，血液在身體里流動靠的是心臟這個“泵”，分配給肺循環(huán)的“泵”是右心室。正常情況下肺循環(huán)的阻力是很小的，所以右心室的先天構造就是比較不能“吃苦耐勞”的。而一旦肺循環(huán)阻力變大、肺動脈壓力變高了，負責肺循環(huán)工作的右心室每次就要花更大的力氣去完成任務。剛開始右心室會通多增大變厚“疲勞工作”來代償，但隨著病情加重右心室會越來越“力不從心”，最終發(fā)展成右心衰竭。因此，特特平時里就顯現(xiàn)出易疲勞，活動耐力下降等癥狀，不能和其他孩子一樣正常玩耍。目前，醫(yī)學界一直認為特發(fā)性肺動脈高壓是一種預后較差、不能根治的疾病，只能通過服用專門的藥物進行緩解，但這只是“緩兵之計”。如果不進行心肺移植手術治療，特特最終只能面臨著因為右心衰竭而離世的結局。“就這么讓孩子等死嗎？不，我怎么也要試一試……”帶著這種想法的特特父母來到青島市婦女兒童醫(yī)院心臟中心，找到了泮思林教授。泮思林教授接診后雖然答應盡全力治好特特，但他面臨的卻是運用何種手術手段治愈疾病。在仔細結合孩子病情并翻看大量文獻后，泮教授認為可以運用經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術來解決這一難題。什么是經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術？經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)（PADN）是一種新型的微創(chuàng)傷血管內(nèi)導管介入治療，是利用肺血管受到交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)，交感神經(jīng)激活導致肺血管張力增加，肺血管順應性降低，從而增加肺動脈壓的原理，利用射頻消融術消除即加熱損傷阻斷血管內(nèi)膜的交感神經(jīng)，失去神經(jīng)支配的肺動脈張力降低，使得原本“緊繃”的血管“疲塌軟化”起到治療效果。雖然找到了解決的途徑，但泮教授依然面臨著種種困難，這一手術目前在國內(nèi)僅有幾例成功案例且都是給成人手術，兒童手術領域仍是空白，在國際上也基本沒有可借鑒的資料。要成功救治特特，泮教授團隊就要做“吃螃蟹者”……同時，缺乏應用于兒童的合適醫(yī)療器材、消融定位難度更大等困難也成為了手術成功的“攔路虎”。為了解決這些問題，泮思林教授和團隊成員改良了原有射頻消融導管，詳細的制訂手術方案……7月11日上午，泮思林教授親自為特特進行了手術。手術過程中，由于患兒情況復雜，難題不斷出現(xiàn)，但都被一一解決。1個多小時后，在克服了重重困難后，特特的手術成功了。術后第二天，特特各項指標就達到出院標準，康復出院。術后，特特的生活質(zhì)量將極大提高，特特父母對泮思林教授團隊表達了由衷的謝意。這是國內(nèi)首例經(jīng)皮肺動脈去神經(jīng)術治療兒童特發(fā)性肺動脈高壓，是國內(nèi)治療兒童特發(fā)性肺動脈高壓的重要開端，更是青島市婦女兒童醫(yī)院在心血管微創(chuàng)治療領域的又一重大突破，這充分展示了我院在心血管微創(chuàng)治療領域的創(chuàng)新能力和國內(nèi)領先水平。多位行內(nèi)專家第一時間打來祝賀電話，并評價：這是兒童肺動脈高壓治療領域創(chuàng)造性的進步。2019年07月31日3431
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 小孩兒出現(xiàn)肺動脈高壓最主要原因還是心理心臟病啊，比如呃房缺室缺動脈導管未閉，呃，主肺動脈間隔缺損，這樣的患者最主要的方法就是技能啊，就這心血管兒這個機型啊，可以通過內(nèi)科介入，還有外科大手術方法，修補患者房間隔室間隔呃，結扎患者動脈導管通過以上這個種種的處理，呃，多數(shù)患者肺動脈高壓可以是抑制住不再繼續(xù)升高。 還有一些病患者是這個呃出生以后就有眾多眾多分子氧在早期的時候，身體無法耐受可能無法做手術，可能先藥包治療，呃，在一歲以后身體條件可以了啊，再進行這個外科手術治療，這樣來說就比較安全了。2019年06月06日2335
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 因為這個引起非常高的原因很多我們我們之前說過了，所以這個真的非常慢，大家知道還是針對這個不同的病因治療第一，呃，就是治療這個原發(fā)病，如果是肺栓塞或者是二尖瓣狹窄，導致這個飛沫呀啊，如果是肺栓塞的話，那就記得榮摔落啊，化驗里面的血栓，呃呃，看看這個學費賣能不能下降，如果是二維碼下載就可以進行這個二尖瓣這個瓣膜置換將近分娩壓力，經(jīng)過職業(yè)治療以后分泌物顆粒相應可以明顯下降，如果是先天心臟病導致的重點還是處理這個先天心臟病，第二，如果找不到病因啊，或者是呃，無法通過手術去糾正我們就呃呃，采用這個新的藥物治療，哎，你這個心現(xiàn)在這些藥物比較多，呃呃，來建立父母膏藥來延長患者的壽命，哎，這也是這個菲律賓高壓兩種治療方法。2019年06月06日2262
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王世民主治醫(yī)師 聊城市第二人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科 肺動脈高壓啊，是肺動脈壓力增高，引起這個u型功能障礙，他的畢業(yè)呃，主要是因為這個呃，心功能不全或者肺部疾病啊，比如這個肺部纖維化原發(fā)性肺動脈高壓啊，還有就是跟他們血栓堵塞，導致肺部高壓，所以針對這個病因不同，當然要采取不同的治療方式，如果是這個系統(tǒng)不好導致肺部高壓呃，調(diào)整了心臟的功能，呃，也能夠解決肺動脈高壓的情況，如果是肺臟要對這個肺部的這個圓方面進行治療，執(zhí)行這個肺動脈高壓的治療主要采取可以采取一些高壓氧的方式還有擴張肺動脈呃，減輕肺動脈高壓還吃一些藥啊，然后延緩這個肺高壓引起的一些癥狀，一般來說呃肺動脈高壓想治好非常困難，因為他這個原封面啊，一般都無法治好。2019年06月06日2295
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趙欽爍主治醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。典型的心絞痛表現(xiàn)為突發(fā)的胸骨后壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，可向左肩、左臂甚至無名指與小指放射，偶伴有瀕死感。 硝酸甘油作為臨床上應用最廣泛的抗心絞痛藥物之一，一方面可以擴張冠狀動脈，改善缺血區(qū)心肌血液供應；另一方面使外周動、靜脈血管擴張，降低外周阻力和回心血量，減輕心臟前、后負荷，使心絞痛癥狀得到緩解。 多年來，臨床常習慣于將患者舌下含服硝酸甘油后，胸部不適得到迅速緩解作為診斷心肌缺血或隱匿性冠心病的評估方法。但能被硝酸甘油緩解的胸痛就一定是心絞痛嗎？ 其實不然，與心絞痛臨床表現(xiàn)相似的疾病有很多，部分疾病的疼痛也可以被硝酸甘油所緩解。若對這些疾病缺乏足夠的了解，很容易造成誤診誤治，危及患者的生命健康。 主動脈夾層 主動脈夾層指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。患者常出現(xiàn)突發(fā)性劇烈胸痛，可呈刀割樣或持續(xù)性撕裂樣疼痛，嚴重者常伴有煩躁不安、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表現(xiàn)。 在靜脈使用硝酸甘油后，外周血管壓力下降，部分患者的胸痛癥狀可以有所緩解。 臨床上對高血壓患者出現(xiàn)的劇烈胸痛，或疑診為冠心病而治療無效者，應結合臨床綜合分析，及早行螺旋CT、超聲心動圖及磁共振顯像等進行鑒別診斷。 肺動脈高壓 原發(fā)性肺動脈高壓，和二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、慢性肺心病、左向右分流的先天性心臟病等所致的肺動脈高壓，都可以引起胸痛。胸痛的產(chǎn)生與肺動脈壓的高低無直接關系，不適也不是由于肺動脈擴張所致，主要與右心室肥厚使心肌需氧量增加而相對供血不足有關。 硝酸甘油可以擴張外周靜脈，減少回心血量，降低右心負荷和耗氧，從而改善心肌缺血、緩解疼痛。 與心絞痛不同的是，肺動脈高壓患者多伴有呼吸困難，可有心悸、咯血及暈厥，查體時可發(fā)現(xiàn)胸骨旁抬舉性心尖搏動，第二心音亢進，晚期可有右心衰竭的表現(xiàn)，心電圖可見右心室肥厚。 彌漫性食管痙攣 彌漫性食管痙攣是以高壓型食管蠕動異常為動力學特征的原發(fā)性食管運動障礙疾病，病變主要在食管中下段?；颊叱Ｒ月蚤g歇性胸痛和吞咽困難為主要癥狀，任何年齡均可發(fā)病，多見于50歲以上，且無明顯性別差異。胸痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，因而有時酷似心絞痛。 舌下含服硝酸甘油可松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，以緩解疼痛。 食管痙攣通常發(fā)生在進餐時或進餐后，多與進食過熱或過冷液體有關，發(fā)作時可伴有吞咽困難，活動不加重癥狀。食管內(nèi)鏡和食管造影有助于鑒別。 胃食管反流病 胃食管反流病是一種食管胃動力性疾病，是胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的疾病。40~60歲是本病的發(fā)病高峰，男性多見。典型癥狀有燒心、胃酸反流和胸痛，其胸痛一般在餐后發(fā)作，可向頸、肩放射，發(fā)作時間可持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時不等。 硝酸甘油通過松弛食管平滑肌，減輕食管痙攣，達到緩解疼痛的效果。 胃食管反流病有時反流癥狀不明顯而以胸骨后疼痛為主要表現(xiàn)，酷似心絞痛。且兩者同屬老年性疾病，極易混淆，須進行鑒別。鑒別可借助于心電圖、24小時動態(tài)心電圖、食管24小時pH監(jiān)測、酸灌流誘發(fā)試驗，極難鑒別者可做冠狀動脈造影。 胡桃夾食管 胡桃夾食管是原發(fā)性食管運動障礙性疾病，以食管動力異常-癥狀性高動力性食管蠕動為主要特點，可發(fā)生于任何年齡，40歲以后多見，女性多于男性。臨床表現(xiàn)以胸痛為主，呈間歇發(fā)作，發(fā)作常與勞累有關，常位于胸骨后或劍突下，亦可向后背部放射。 硝酸甘油可緩解胸痛，急性發(fā)作時需要應用硝酸甘油、鈣通道阻滯劑緩解。 除胸痛外，可伴或不伴吞咽困難等消化道癥狀，通過食管測壓、食管內(nèi)鏡和影像學檢查及酸灌注誘發(fā)試驗等輔助手段可以進一步鑒別診斷。 賁門失弛緩癥 賁門失弛緩癥是由于食管賁門部的神經(jīng)肌肉功能障礙所致的食管功能障礙引起食管下段括約肌弛緩不全，食物無法順利通過而滯留，從而逐漸使食管張力、蠕動減低及食管擴張的一種疾病。其主要特征是食管缺乏蠕動，食管下端括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流以及因食物反流誤吸入氣管所致咳嗽、肺部感染等癥狀。 舌下含服硝酸甘油可緩解胸痛，也是其內(nèi)科治療方法之一。 胸痛多為吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難，隨著咽下困難的逐漸加劇，胸痛反而逐漸減輕。鋇餐檢查、食管內(nèi)鏡和食管壓力測定有助于鑒別。 膽絞痛 膽絞痛是指膽結石從膽囊移至膽囊管或膽囊壺腹并嵌頓在膽汁出口時，引起膽囊或膽總管平滑肌收縮，欲將膽結石排出而產(chǎn)生的右上腹部絞痛，有時也可擴散到下胸或左胸部。而不典型心絞痛的疼痛部位也可位于上腹部。有膽道疾病的患者，還會通過迷走神經(jīng)反射出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，類似心絞痛發(fā)作。 硝酸甘油可以通過解除膽道平滑肌痙攣而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效迅速且效果顯著。 膽絞痛多在飽餐尤其是進食大量油膩食物之后發(fā)作，持續(xù)時間較長，體檢時有墨菲氏征陽性，結合心電圖、腹部超聲等檢查，可以跟心絞痛加以鑒別。 文章最后，還想提醒大家，請長按二維碼，關注夜診，每天早上7點鎖定這里，美好的一天從閱讀一篇有溫度的文章開始，學醫(yī)路上你不孤獨，有我陪你。2019年05月29日4962
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鄭佳副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 很多先天性心臟病的患者的家屬都關心肺動脈高壓的問題，在此簡要和大家解釋一下。肺動脈高壓的醫(yī)學上的定義是指“在海平面的高度，吸入一個大氣壓力的空氣情況下，肺動脈的平均壓力超過25mmHg”這個概念對于非醫(yī)學的人可能晦澀難懂。通俗一些的解釋就是，由于肺血管內(nèi)的血流增多（容量負荷加重，通常是因為像房間隔、室間隔缺損、動脈導管未閉，所以循環(huán)左向右分流造成）。人作為一個機體，首先是嘗試著保護自己的組織不被過多容量充填。所以肺血管上的肌層收縮，造成壓力上升，分流減少。早期這種保護是有意義的（也就是大家說的可逆的改變，在先心病術后可以緩解和恢復正常），而到了晚期，則可能出現(xiàn)不可逆的改變（通常說來，房間隔缺損出現(xiàn)這種情況需要十多年的時間，室間隔缺損和動脈導管未閉，也至少需要6年以上）。這也就是早期治療的依據(jù)。需要指出的是，從病理學上（指解剖上）6個月以上即可以出現(xiàn)不可逆的肺血管床損害證據(jù)，只是這種該病臨床上并沒有什么顯著表現(xiàn)。所以家屬不用過于糾結。在門診我們經(jīng)常和家屬說的就是，人的生命長度是基本可以預期的（大概也就是平均80歲多上下），不是所有的細小問題，都會需要臨床醫(yī)生干預。 真正意義上的原發(fā)性肺動脈高壓很少見，也就是不明原因的肺動脈高壓，這種病人心內(nèi)房缺和室缺必須保留，需要長期服用降肺動脈壓力的藥物控制癥狀，比如萬艾可、波生坦，甚至皮下持續(xù)注射瑞莫杜林。最終都是要行肺移植手術。2019年05月28日3046
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胡小松副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟中心 大家好，今天和大家說一下肺動脈高壓的治療肺動脈高壓的治療有以下幾個方面，首先是病因治療，因為肺動脈高壓的原因非常多，找到原因，對因治療是目前最重要最根本的治療，比如手術治療左上右分流先天心臟病治療肺栓塞慢阻肺免疫系統(tǒng)疾病等等，第二個是基礎治療，比如吸氧休息，運動和康復訓練心理疏導，這個同樣很重要，第三個是一般藥物治療，比如的高深的斗技概率的拮抗劑多巴多巴酚丁胺等等，第四個是靶向藥物治療前列，環(huán)素類比，如貝前列，素納曲前列，尼爾內(nèi)皮素受體拮抗劑，比如波生坦安立生坦五磷酸二酯酶抑制劑，比如西地那非他這些精準的靶向藥物，極大地提高了肺動脈高壓患者的生存質(zhì)量和生存期以及目前研究比較多的FOGV1只雞等最后一個是手術治療，比如肺動脈內(nèi)膜剝脫術肺移植等等。2019年05月22日3514
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復旦大學附屬中山醫(yī)院
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