-
2019年04月21日
1531
0
0
-
張偉濤主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟中心 重度肺動脈高壓是指呢，這個肺動脈高壓收縮壓較大，于70毫米汞柱呃，然后呢，這種肺血管呢，毛細血管呢，都已經(jīng)閉塞掉了以肺血管已經(jīng)發(fā)生不可逆的，這種這種血管的損傷，呃往往呢，仲度非常的高呀，這種治療呢也是比較棘手的呃，我一一。 也可以一般呢，是通過這種藥物的治療來緩解這種這種臨床的癥狀，通過這種波生坦這種西地那非他達拉非等等，經(jīng)皮下注射的有瑞莫杜林啊等等這些藥物來治療治療的效果呢，呃，往往也需要這種做這種心導管檢查呃來測量這種血管內(nèi)的壓力來評價。 呃，往往呢治療可以還是可以延長患者的這種生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量，延長生命的。2019年04月18日4214
0
8
-
張偉濤主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 兒童心臟中心 先心病合并肺動脈高壓呃，是一組常見的先心病合并的病癥先心病肺動脈高壓的治療呢，包括以下幾個方面，首先，第一點肯定是先心病的治療，呃，大部分先心病合并肺動脈高壓在先心病手術(shù)治療以后啊，見肺動脈高壓就可以得到呃呃，穩(wěn)定的控制肺動脈高壓會逐漸緩慢的下降或者是維持這種肺動脈高壓的，目前的狀態(tài)不再進展。 第二一點呢，就是肺動脈高壓的治療，呃，要口服阿波生坦西地那非他達拉非依諾前列腺素恩。 經(jīng)靜脈用的有瑞莫杜林等等，這一這一類的呃，血管高壓的靶向藥物治療。 這種總而言之呢，通過這種手術(shù)，包括這種藥物的綜合治療往往呢現(xiàn)在高壓都可以得到一個很好的緩解。2019年04月18日4152
0
6
-
王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺動脈高壓（PH）是一種涉及疾病廣、危害大、缺乏有效治療手段、已成為嚴重危害大眾健康的大類疾病。隨著科研發(fā)展，靶向藥物的研發(fā)為肺動脈高壓的治療提供了新的希望。 傳統(tǒng)治療肺動脈高壓方法如抗凝、地高辛、吸氧、L-精氨酸(NO 前體)、硝酸甘油、利尿劑等，對肺動脈高壓的療效有限。近年來針對各個不同路徑的靶點藥物不斷研發(fā)并得到應用，有望提高肺動脈高壓的治療水平，為患者帶來福音。 臨床上治療肺動脈高壓的靶向藥物種類不多，按照他們的作用機制可以分為三大類： 一、 一氧化氮途徑藥物 內(nèi)源性的一氧化氮(NO)又稱內(nèi)皮舒張因子（EDRF），可以通過上調(diào)鳥苷酸環(huán)化酶（cGMP）使血管平滑肌舒張。而cGMP的代謝有賴于大量5型磷酸二酯酶（PDE-5）的激活，從而降低細胞內(nèi)cGMP水平，抑制平滑肌舒張作用。 這類藥物包括： 1、西地那非(Sildenafil):西地那非是口服的強效選擇性PDE-5抑制劑，目前已在歐美和日本等國家獲準上市用于治療第一大類動脈型肺動脈高壓和第四大類血栓栓塞型肺動脈高壓，WHO功能分級II－IV的患者。但兒童患者使用需要謹慎。 2、伐地那非(Vardenafil) 3、他達拉非(Tadalafil) 4、瑞司瓜特（Riociguat）:瑞司瓜特是2013年8月被美國FDA批準的新型用于治療1型和無手術(shù)指證或手術(shù)后持續(xù)性、復發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈高壓的靶向藥物。（注：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓即chronicthromboembolic pulmonaryhypertension，CETPH）。這藥也是首個新型可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)激動劑，能夠直接刺激sGC，增強其對低水平一氧化氮的敏感性，從而達到舒張血管的作用。 二、前列環(huán)素途徑藥物 前列環(huán)素I2是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，主要是由血管內(nèi)皮細胞生成的強效擴血管劑。肺動脈高壓患者前列環(huán)素代謝調(diào)節(jié)出現(xiàn)障礙，其合成與分解代謝均明顯異常。前列環(huán)素類藥物是最強的內(nèi)源性血小板聚集抑制劑，有細胞保護和抗增生作用。 另外前列環(huán)素類藥物治療肺動脈高壓還與其開放鉀離子通道，對抗內(nèi)皮素活性，抗血栓，抗炎，抗增殖等藥理作用有關。 前列環(huán)素及其類似物是最早研發(fā)用于臨床治療肺動脈高壓的靶向藥物，近年來前列環(huán)素受體激動劑的研發(fā)也在進行Ⅲ期臨床試驗，有望成為下一個新型治療肺動脈高壓的靶向藥物。 這類藥物包括： 1、依前列醇（Epoprostenol）:依前列醇是首個應用于肺動脈高壓治療的前列環(huán)素類藥物，循證醫(yī)學研究證明可以改善患者的長期生存率。但其半衰期短，僅為3-5分鐘，且室溫下不穩(wěn)定，需輸液泵和中心靜脈導管持續(xù)給藥。 2、伊洛前列素(Iloprost):伊洛前列素是率先在歐洲獲批用于治療肺動脈高壓的吸入制劑，其化學性質(zhì)穩(wěn)定，吸入用伊洛前列環(huán)素肺血管選擇性好，其血管擴張作用可持續(xù)35-40分鐘，也可用于靜脈滴注。 3、曲前列尼爾(Treprostinil):曲前列尼爾的化學性質(zhì)較依前列醇穩(wěn)定，已有皮下注射、靜脈滴注和吸入三種劑型在歐美上市。 4、貝前列素（Beraprost）:貝前列環(huán)素是第一個化學性質(zhì)穩(wěn)定且口服有效的前列環(huán)素類似物，但目前僅在日韓等國家上市。貝前列素的緩釋劑型也在研發(fā)當中。 三、 內(nèi)皮素途徑藥物 內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）是一種由血管內(nèi)皮產(chǎn)生并分泌的具有強烈縮血管作用的物質(zhì)，同時具有刺激肺動脈平滑肌細胞增殖的作用。 ET-1通過激活兩種不同亞型的受體，即ETA和ETB受體，產(chǎn)生一系列生理作用。ET-1與肺動脈平滑肌上的ETA和ETB受體結(jié)合引起血管收縮，而激活內(nèi)皮細胞上的ETB受體，可通過增加前列環(huán)素和一氧化氮水平引起血管舒張。 在IPAH、硬皮病和栓塞后肺血管病變患者的血漿或肺組織內(nèi)均檢測到高濃度的ET-1。內(nèi)皮素受體拮抗劑（endothelinreceptor antagonist, ERA）就是通過阻斷ET-1的作用而起效。 這類藥物包括： 1、波生坦(Bosentan):波生坦是第一個上市的非選擇性ERA，可同時阻斷ETA和ETB受體，防止甚至逆轉(zhuǎn)肺動脈高壓的進展、肺血管重構(gòu)及右心室肥厚。波生坦的起始劑量為62.5mg，一天兩次，治療4周后增加到125mg，一天兩次，用藥期間應密切監(jiān)測肝功能 2、 安立生坦(Ambrisentan):安立生坦是一種選擇性ETA拮抗劑,口服給藥，一天一次,應用于WHO分級Ⅱ-Ⅳ級患者。 3、馬西替坦（Macitentan）:馬西替坦為全新的雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，即非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑，于2013年10月被美國FDA批準用于PAH(WHO分級Ⅰ級)治療，批準劑量為10mg/日，口服給藥。馬西替坦具有持久的受體結(jié)合力及其組織滲透特性，在臨床前研究中顯示其體內(nèi)有效性強于所有現(xiàn)有的ERA。 四、中藥對肺動脈高壓治療也有優(yōu)勢 前述三大傳統(tǒng)途徑的靶向藥物全部為西方發(fā)達國家專利藥物，價格十分昂貴，且很多藥品未能在我國上市，限制其應用。我國學者近年來針對中醫(yī)中藥治療肺動脈高壓進行深入研究，取得了一定的研究進展。 1、中科院上海藥物所蔣華良院士課題組在中藥淫羊藿的提取物中發(fā)現(xiàn)了具有較高磷酸二酯酶5（PDE5）抑制活性的化合物，目前正在進行臨床試驗。 2、廣州呼吸疾病國家重點實驗室王健教授團隊發(fā)現(xiàn)丹參酮IIA磺酸鈉（sodiumtanshinone IIA sulphonate，STS)對肺動脈高壓的治療作用。目前正在國家重大研發(fā)計劃支持下進行大規(guī)模的臨床多中心試驗。 這些工作有望推動我國首個具有自主知識產(chǎn)權(quán)的治療肺動脈高壓的新型藥物的誕生。 目前這些靶向藥物大部分都沒有在我們國家上市，相信社會對肺動脈高壓疾病的認識越來越重視，會有更多更好的藥物能在符合我國法律法規(guī)的情況下能盡快進入我國市場。2019年03月26日10221
0
2
-
萬鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺動脈高壓的患病率英國為97/100萬，女/男比為1.8，美國年齡標準化的死亡率為（4.5～12.3）/10萬。肺動脈高壓有五大類，而其中第四大類——慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension,CTEPH）尤其需要關注，因為這是一類可以預防、可以治愈的肺動脈高壓，也是唯一類可能不需要通過肺移植而獲治愈的肺動脈高壓（Eur Heart J,2016,37(1):67-119.）。CTEPH是以肺動脈血栓機化、肺血管重構(gòu)致血管狹窄或閉塞，肺動脈壓力進行性升高，最終導致右心功能衰竭為特征的一類疾?。ǚ窝ㄋㄈY診治與預防指南,中華醫(yī)學雜志，2018，98（14）：1060-1088）。急性肺栓塞（APTE）與CTEPH關系密切。國際前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)APTE2年癥狀性CTEPH累積發(fā)病率為3.8%（95%CI：1.1-6.5）我國的研究也發(fā)現(xiàn)APTE后3年CTEPH累積發(fā)病率為1.7%(95%CI,0.7-2.7%)，而在CTEPH中約有74.8%具有APTE病史（N Engl J Med 2004;350:2257-64.Circulation 2011;124:1973–1981.J Thorac Dis.2015;7:1927-38.Eur Respir Rev 2017;26:160112）。在CTEPH發(fā)病中血栓不溶、機化是始動因素，繼而產(chǎn)生肺血管重構(gòu)，導致管腔出現(xiàn)機械的狹窄或梗阻，最終產(chǎn)生肺動脈高壓。因此，在某種程度上可以說CTEPH是APTE嚴重的慢性并發(fā)癥。反言之，如果對APTE做到及時診斷、及時治療、長期管理則可有效地減少APTE后CTEPH的出現(xiàn)，這其中對APTE進行充分、有效地抗凝治療，是預防或減少血栓機化、有效預防或減少CTEPH的關鍵。CTEPH的病理學研究發(fā)現(xiàn)，導致血管狹窄、阻塞的有機化的血栓，還有重構(gòu)的血管壁。因此，對于CTEPH患者單純抗凝只能預防新的血栓形成，并不能去除機化血栓，更無法改變血管重構(gòu)，溶栓對于機化的血栓同樣無濟于事也不具有適應證，只有通過手術(shù)清除機化血栓與增厚的血管內(nèi)膜，才有可能從根本上解決了引起肺動脈高壓的機械梗阻。這種手術(shù)就是現(xiàn)在國內(nèi)外專家普遍認同的、用于CTEPH患者的、首選治療方案——肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（Pulmonary Endarterectomy,PEA）。目前對于CTEPH的治療已基本形成以PEA手術(shù)為主，以藥物治療、球囊擴張成形術(shù)為輔的綜合策略（見圖1）。圖1 CTEPH治療策略（引自Eur Respir Rev 2015; 24: 263–271 ）PEA手術(shù)流程大致包括：正中開胸、體外循環(huán)、深低溫、分段停循環(huán)、建立平面、血栓內(nèi)膜剝脫（圖2）。手術(shù)難度大，如何保證其最終的成功，已不僅僅是外科范疇的臨床問題，這涉及術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后管理等方方面面，是一個多學科合作的團隊工作，涉及呼吸與危重癥醫(yī)學科、心血管外科、麻醉科、體外循環(huán)學科、心臟內(nèi)科、放射影像科、超聲醫(yī)學科等。圖2肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)示意圖（Ann Thorac Surg 2003;76:1457–1464）術(shù)前需要由有經(jīng)驗的多學科團隊組織呼吸與危重癥醫(yī)學科、心血管外科、放射影像科、超聲醫(yī)學科等來綜合評判其手術(shù)可行性、預期獲益；同時與麻醉科、體外循環(huán)學科協(xié)商術(shù)中可能遇到的問題；并全面評估患者的健康狀況，明確其手術(shù)耐受性，必要時于術(shù)前對相關合并疾病進行處理；還要與術(shù)后管理的重癥醫(yī)學科協(xié)商術(shù)后的生命支持、并發(fā)癥處理等。術(shù)前第一次評估被認為不適合進行PEA手術(shù)，應當由手術(shù)經(jīng)驗更為豐富的團隊進行二次評估，以得出當時疾病狀態(tài)下是否適合手術(shù)。需要強調(diào)的是隨著時間的推移、疾病的變化，原來不能手術(shù)的患者有可能在某個階段具備手術(shù)可能，因此，手術(shù)可行性評估應是動態(tài)的，也就是患者在疾病的不同階段都應該進行。PEA手術(shù)的可行性評估主要包括以下幾個方面：1、慢性血栓：肺栓塞患者，經(jīng)過充分抗凝治療3月后，血栓仍然存在；2、心功能不全：WHO功能分級II-IV級；3、肺動脈高壓：平均肺動脈壓力（mPAP）>25 mmHg，肺細小動脈楔壓（PAWP）≤15 mmHg；4、肺血管阻力：術(shù)前肺血管阻力（PVR）>300 dyn.s/cm5；5、血栓部分與預期獲益性：術(shù)前影像評估以明確血栓栓塞程度與血流動力學（mPAP、PVR等）是否匹配，有助于明確PEA術(shù)后的預期臨床獲益，匹配越高、預期獲益越大，手術(shù)價值越大；一般認為，如果術(shù)前預測手術(shù)可使PVR下降>50%，術(shù)后效果好；預測手術(shù)后PVR下降<50%，手術(shù)效果差，術(shù)后病死率高；6、手術(shù)操作性評價：血栓性疾病主要累及主干、葉、段肺動脈等近端血管，多適于行PEA手術(shù)，段肺動脈以遠的病變對于大多數(shù)外科醫(yī)生而言更具有挑戰(zhàn)性；7、手術(shù)安全性評價：a)PVR>1000 dyn.s/cm5的患者，手術(shù)風險明顯增加；但無PVR、CO或PAP的手術(shù)禁忌界值，即使PVR>1500 dyn.s/cm5，如評估手術(shù)可去除大部分病灶，術(shù)后PVR可顯著下降，則手術(shù)效果仍較滿意；b)合并嚴重的基礎疾?。汉喜@著的肺功能異常（終末期）為手術(shù)禁忌；嚴重左心功能不全為手術(shù)禁忌；嚴重肝腎功能不全為手術(shù)禁忌，但如為右心衰繼發(fā)者，不是禁忌證；合并惡性腫瘤且預期壽命有限者，或其他無法體會到術(shù)后功能改善的患者，通常不建議手術(shù)；c)年齡：不是禁忌，>75歲風險增加。術(shù)中，需要心血管外科、麻醉科、體外循環(huán)學科甚至影像科進行高效地合作，在保證安全的前提下進行血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。術(shù)后管理主要由危重癥醫(yī)學科承擔，但仍需要呼吸科、心血管外科、超聲科、放射影像科來綜合評價病情，協(xié)助制定相關治療方案?？梢哉f，肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是對于肺血管疾病診療團隊極高級別的考驗，從診斷、術(shù)前評估、手術(shù)實施、術(shù)后管理等多方面全方位地體現(xiàn)了團隊的診療水平與臨床能力，可以說經(jīng)驗豐富的團隊合作是肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)最有力的保障。美國的圣地亞哥醫(yī)學中心（University of California San Diego，UCSD）是國際最大的CTEPH中心，截至目前為止已經(jīng)完成了3000多例PEA手術(shù)，手術(shù)死亡率已經(jīng)降到了1%左右。中日醫(yī)院呼吸中心在王辰院士的領導下，經(jīng)過肺栓塞與肺血管病團隊的積極努力，成立了由心血管外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、影像科、重癥監(jiān)護病房等組成的CTEPH診斷與治療小組，其中包括3位接受過美國圣地亞哥醫(yī)學中心PEA手術(shù)小組培訓的醫(yī)生，本團隊在國際知名專家Michael Madani，Nich Kim的指導下，并與國內(nèi)外本學科領域的專家與團隊保持密切的合作與交流，相信這一診療團隊的成立會為更多的CTEPH患者帶來福音。（原文發(fā)表于《醫(yī)師報》）2018年06月12日8484
1
1
-
孫軍鴿副主任醫(yī)師 山東國欣頤養(yǎng)集團棗莊中心醫(yī)院 心內(nèi)科 肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)癥狀 1.氣促 最常見，標志右心功能不全的出現(xiàn)。 2.胸痛 約1/3肺動脈高壓患者出現(xiàn)此癥狀。 3.頭暈或暈厥 多為活動時發(fā)生。暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標志患者心排血量明顯下降。 4.慢性疲勞 為非特異性癥狀，但常見。 5.水腫 右心衰竭的表現(xiàn)。踝部和腿部水腫常見。嚴重肺動脈高壓患者可有頸部和腹部爆滿感，食欲減退，肝淤血，可能出現(xiàn)胸水和腹水。 6.抑郁 疲乏可能導致抑郁。 7.干咳 比較常見，可能痰中帶血(咯血)。 8.雷諾現(xiàn)象 遇冷時手指變紫，這在結(jié)蹄組織疾病相關的肺動脈高壓患者中常見，但許多特發(fā)性肺動脈高壓的患者也有該癥狀。 9.其他 口唇和指甲發(fā)紺；體重減輕；脫發(fā)；月經(jīng)不規(guī)則甚至停經(jīng)。 體征 肺動脈高壓的體征多與右心衰竭有關，常見有發(fā)紺，頸靜脈充盈或怒張，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，由于肺肺動脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)的收縮早期噴射性喀喇音，血液反流通過三尖瓣引起的收縮期雜音，右心室肥厚導致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動。 治療1.肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療 1.1氧療 1.2利尿劑 監(jiān)測血鉀。 1.3地高辛 1.4華法林 1.5多巴胺 2.肺血管擴張劑 2.1鈣通道阻斷藥 2.2前列環(huán)素類藥物 包括依前列環(huán)素、曲前列環(huán)素、伊洛前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。 2.3內(nèi)皮素受體拮抗藥 波生坦62.5mg bid，4周后125mg bid，或250mg bid，至少服藥16周。 監(jiān)測肝功能；安貝生坦 2.4 5型磷酸二酯酶抑制劑 西地那非 20-80mg tid。伐地那非、他達那非。 2.5一氧化氮 2.6藥物聯(lián)合治療 3.心房間隔造口術(shù)藥物無效時選用。 4.肺移植 5.基因治療。 本文系孫軍鴿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月23日5438
0
1
-
范粉靈主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、什么是肺高壓人們都知道，人體血液循環(huán)系統(tǒng)包括了兩大系統(tǒng)---體循環(huán)系統(tǒng)和肺循環(huán)系統(tǒng)。當體循環(huán)血壓升高大于正常值，稱為人人皆知的高血壓；而肺循環(huán)系統(tǒng)的壓力超過正常，就是肺高血壓，簡稱為肺高壓。 肺高壓是自古以來人類就存在的一個疾病，只是因為其診斷依賴心導管來測量肺動脈壓，所以直到1945年Coumard發(fā)明了心導管、1950年才診斷了第一例原發(fā)性肺動脈高壓；1951年 Dresdale等才首次提出了肺動脈高壓的概念； 目前肺高血壓定義為是各種原因?qū)е乱苑窝茏枇?PVR)增加，肺動脈壓力進行性增高，伴或不伴有小肺動脈病變，最終引起右心功能衰竭甚至死亡的惡性肺血管癥候群。 肺高壓并非一個獨立疾病，是多源性疾病與因素通過不同發(fā)病機制引起的病理過程，以肺血管阻力進行性升高為表現(xiàn)的一組病理生理紊亂，其實質(zhì)可以是病變、疾病或綜合征。 二、肺高壓和肺動脈高壓是不是一回事？過去往往將肺高壓和肺動脈高壓兩個概念等同或混淆應用，認為肺高壓就是肺動脈高壓。準確地說，兩者在專業(yè)診斷上是有區(qū)別的。肺高壓(Pulmonary Hypertension, PH )，就是上述的肺高血壓，不管先天的或后天原因、有原因或原因不明，只要各種原因?qū)е乱苑蝿用}壓力進行性增高，在海平面下情況下，或者靜息狀態(tài)下，心動超聲提示肺動脈收縮壓≥ 40mmHg，就有可能是肺高壓，或者右心導管檢測肺動脈平均壓 ≥ 25 mmHg，就診斷為肺高壓。然而，肺動脈高壓( Pulmonary Artery Hypertension ,PAH)不但是右心導管測量肺動脈壓力增高(mPAP≥25mmHg)，同時肺血管阻力增加(PVR>3, Wood單位)，以及肺毛細血管嵌頓壓PAWP 30-40mmHg，就疑似肺動脈高壓。右心導管檢查（RHC）是肺動脈高壓唯一的確診檢查手段，是評估血流動力學損傷嚴重程度及測試血管反應性的標準方法。如前所述，一般情況下，肺高壓診斷標準是靜息狀態(tài)下mPAP≥25mmHg，肺動脈平均壓在21～24mmHg之間為臨界肺高血壓（需監(jiān)測其發(fā)展成為PAH的風險）; 26-35mmHg為輕度肺動脈高壓， 36-45mmHg為中度， >45mmHg為重度。肺動脈高壓除了上述肺高壓的標準之外，需包括肺毛細血管嵌頓壓(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）3mmHg/L/min（Wood單位）。 四、肺高壓的原因及分類：肺高壓的原因很多，根據(jù)其原因，將肺高壓分為以下五類（基于2014第五屆世界肺高壓專題會和美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議），其中第一類為肺動脈高壓，其余4類為肺高壓。 第一類肺動脈高壓: 特發(fā)性肺動脈高壓, 遺傳性肺動脈高壓或肺小動脈疾病相關的肺動脈高壓，例如結(jié)締組織病、HIV病毒感染、門靜脈高壓、先天性心臟病、血吸蟲病和某些藥物的使用 ; 第二類肺高壓: 繼發(fā)于存在左心房和肺靜脈高壓的慢性左心疾病，包括收縮功能不全、舒張功能不全和心臟瓣膜病; 第三類肺高壓: 繼發(fā)于各種原因?qū)е碌牡脱跹Y，包括：慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺病、其它限制性和阻塞性肺病、睡眠呼吸障礙或肺泡換氣功能障礙等。 第四類肺高壓：為近端或遠端肺血管血栓栓塞（如: 慢性血栓性疾病）導致的肺高壓。第五類肺高壓：為原因不明或多種發(fā)病機制參與的肺高壓，包括血液系統(tǒng)疾病（如:骨髓增生異常和慢性溶血性貧血）、系統(tǒng)性疾?。ㄈ?結(jié)節(jié)?。?、代謝異常（例：糖原累積癥）以及其它多方面的原因等 五、那些人易患肺動脈高壓？既往認為, 肺高壓為少見病, 甚至罕見病; 因為這些數(shù)據(jù)來自于特發(fā)性肺動脈高壓，僅為冰山一角；隨著醫(yī)學界對這個疾病認識及診療手段提高，一個龐大的冰山隱藏在普通人群及其他住院患者中。澳大利亞一項研究通過超聲心動檢查165,450個西部居民，結(jié)果顯示：肺高壓的患病率為0.3％；另一項西班牙的小規(guī)模人群研究，包括較多老年居民，結(jié)果顯示：總體患病率達6.6％。因此，目前認為西方普通人群中PH總體患病率 為0.3％～6.0％。 我國流行病學數(shù)據(jù)欠缺，阜外醫(yī)院1996-2005年對總住院人數(shù)106,640人分析結(jié)果顯示；其中肺高壓患者7,085人，占總住院人數(shù)構(gòu)成比為6.63%。所以肺高壓病人被遠遠的低估和忽略了。 值得注意的是，任何年齡性別民族的人群都可能患肺高壓，但在我國患者年齡更輕以女性更多見。年輕人肺高壓多是特發(fā)性、先心病相關、使用減肥藥有關等；而老年肺高壓更多見于肺部疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺氣腫、肺心病、肺纖維化等）、心臟?。ㄈ纾盒募〔?、心衰等）。靜脈血栓疾病、風濕免疫病等可見于任何年齡。 六、肺高壓有哪些表現(xiàn)？與高血壓一樣，肺高壓也沒有特征性的表現(xiàn)，所以很容易被忽略或誤診。其常見表現(xiàn)見下圖。此外，從上述肺高壓的分類可以看出，肺高壓可能與許多疾病有關，存在以上病因，如肺部疾病、風濕免疫病、血栓、左心系統(tǒng)疾病的患者，除了其疾病本身表現(xiàn)外，出現(xiàn)出現(xiàn)活動后呼吸困難氣短、心慌胸悶、口唇發(fā)紺、暈厥或疲乏，甚至胸痛咳血等癥狀，就應該到醫(yī)院行心動超聲檢查。 七、肺高壓可以預防嗎？目前隨著診療技術(shù)的進步，一部分肺動脈高壓可以預防。比如說對于肺動脈高壓高危人群，比如先天性心臟病、肺心病、結(jié)締組織病、系統(tǒng)紅斑狼瘡等，即使沒有肺動脈高壓，我們也要密切監(jiān)測。對于家族里有肺動脈高壓病人的其他家庭成員，特別是直系親屬，要進行遺傳檢測。對于先天性心臟病患者，及早糾正結(jié)構(gòu)缺損可以避免肺動脈高壓的發(fā)生；肺栓塞患者抗栓同時，關注肺動脈壓力和肺血管阻力，即使糾正急性肺動脈壓力增高，也可以部分避免形成慢性血栓栓塞性肺高壓。 對于已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓的先天性心臟病患者，及時的治療可以延緩病情進展，預防肺動脈高壓的加重。 八、肺高壓可以治愈嗎？前面已經(jīng)敘述到，肺高壓有基因敏感性傾向和其他許多疾病的病因基礎，是長期逐步發(fā)展出現(xiàn)的。絕大部分患者早期沒有任何癥狀，隨著病情進展，出現(xiàn)了上述不典型癥狀后，尤其是明顯活動受限疲乏，活動或體力勞動后出現(xiàn)氣短、呼吸困難、心慌胸痛，甚至咳血、暈厥等癥狀，才就診發(fā)現(xiàn)肺高壓，一旦發(fā)現(xiàn)，就已經(jīng)到了較嚴重階段?，F(xiàn)階段還沒有治愈肺高壓的方法，患上肺高壓的患者需要終身檢測和治療。 九、肺動脈壓力就是評價肺高壓嚴重程度的唯一指標嗎？盡管肺動脈壓力與肺高壓的嚴重程度息息相關，但并不一定總是反應病情嚴重程度。尤其是發(fā)展到右心功能明顯障礙時，肺動脈壓力反而下降，而只有肺血管阻力和右心射血分數(shù)隨病情進展成直線上升或下降趨勢（見下圖）。由此看見，肺血管阻力和右心射血分數(shù)是評價中重度肺高壓嚴重程度更可靠的指標。當然，這兩個指標只有行右心導管檢查才能獲得，不如肺動脈壓力那么簡單方便（往往可以通過心動超聲可以評價）。所以，定期評價六分鐘步行試驗、血液BNP或Pro-BNP、血氧分壓和血氧飽和度測定等，也對病情和治療效果評估有幫助。 十、肺高壓如何治療？盡管肺高壓是一個非常棘手、預后很差的疾病，尤其是肺動脈高壓。但近20年來，隨著靶向藥物的上市，靶向藥物與原有的傳統(tǒng)治療藥物聯(lián)合應用，極大改善了肺高壓患者運動耐量、生活質(zhì)量和生存率，使得肺高壓走出了無藥可治的局面。 在生活行為治療如停用減肥藥，積極治療原發(fā)病、減輕體重、避免呼吸道感染、避免超負荷體力活動、避免情緒緊張激動、避免懷孕等基礎上藥物治療。藥物治療主要是針對血管收縮效應、血管重構(gòu)，預防血栓形成和改善心功能。此外，根據(jù)患者的分類及病情的危險分層，必要時啟動靶向治療。目前靶向治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦、安立生坦）、前列環(huán)素類藥物（曲前列尼爾、伊洛前列素）以及5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非、伐地那非、他達那非）。盡管這些藥物在臨床的廣泛應用明顯改善了患者的臨床癥狀，推遲了臨床惡化時間，使患者的生存率有了顯著提高，但是使用時要長期、有規(guī)律，定期隨訪評估治療效果，并接受有經(jīng)驗的肺動脈高壓?？漆t(yī)師的指導。到了疾病最嚴重階段，心肺移植使其唯一出路。 十一、肺高壓患者日常應該注意那些？肺動脈高壓患者日常注意事項有以下幾點： 1. 留意觀察并記錄自己的用藥、飲食、活動、睡眠、心情等日常情況和其他身體不適，對日后身體狀況及治療效果的評價等極具參考價值。某些藥物會影響血壓及脈搏，所以應養(yǎng)成每日測量血壓、脈搏并完整記錄的習慣。特別是出現(xiàn)頭暈等不適時，更應測量血壓。 2. 定期復診，有利于盡早掌握病情的發(fā)展情況：每月測一次6分鐘步行距離，每6個月復查一次心電圖、超聲心動圖和血液生化，每12個月復查右心導管檢查。 3.按時使用藥： 按醫(yī)囑使用藥物，切勿自行停藥或調(diào)整藥物劑量，以免加重病情。 4. 注射流感疫苗: 5. 建議每年10-11月，經(jīng)醫(yī)師評估后，給予注射流感疫苗，避免因流感引起的肺炎或其他嚴重的病情惡化，建議在第一時間做好預防措施，避免感冒的發(fā)生。 6. 其他注意事項 1）計劃旅游、懷孕、手術(shù)、拔牙或需要使用其他藥物時，請聯(lián)系您的主管醫(yī)師。 2）避免溫泉，洗澡以溫水為佳，勿使用過冷或過熱的水，減少身體的刺 3）保持心情愉悅，飲食均衡，睡眠充足，避免壓力過大的工作。 4）勿提重物以防用力屏氣造成的心臟負荷加重。 5）體重過重會增加心臟負擔，因此維持適宜體重，可以讓心臟收縮功能更游刃有余，活動也較不費力，所以最好每日測量體重。2017年04月01日53417
10
18
-
趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 今天一早，病房的女患者紅著臉跑過來，拿著藥物說明書，不好意思地問：“醫(yī)生，為什么我要吃這樣的藥”？她指著上面的適應癥：治療男性勃起功能障礙（ED）?！皞ジ纭鳖愃幬?，包括西地那非、伐地那非和他達拉非，屬于5型磷酸二酯酶抑制劑，它通過抑制血管平滑肌上的5型磷酸二酯酶，起到舒張血管的作用。舒張海綿體平滑肌，可以治療ED；舒張肺小動脈，就可以治療肺動脈高壓，這就是它的作用機理。這類藥物早在2006年就已經(jīng)被國外明確批準可以治療肺動脈高壓，國外也有專門治療肺動脈高壓的劑型，但是由于國內(nèi)這類藥物之前只批準了治療ED的適應癥，所以說明書上只有這類疾病治療的信息。今天科普了這個知識，以后就不要再懷疑醫(yī)生為啥給你吃“偉哥”類藥物嘍。順便科普一下，目前肺動脈高壓的藥物主要有三大類:第一大類：5型磷酸二酯酶抑制劑，就是上述說的西地那非（萬艾可）、伐地那非（艾力達）和他達拉非（希愛力）。第二大類：內(nèi)皮素受體拮抗劑，包括波生坦（全可利）和安立生坦（凡瑞克），另外國外還有馬西替坦，國內(nèi)還沒有上市。第三大類：前列環(huán)素類似物，包括伊洛前列環(huán)素（萬他維），曲前列環(huán)素（瑞莫杜林）和貝前列素鈉，國外還有口服的曲前列尼爾緩釋片。除此之外，近兩年，國外又有兩種新藥被批準治療肺動脈高壓，一類是鳥苷酸環(huán)化酶激動劑（利奧西呱），一類是前列環(huán)素受體激動劑（Selexipag），期待早日在國內(nèi)上市。所以肺動脈高壓的治療今后的選擇越來越多，意味著希望也越來越多。雖然目前肺動脈高壓還是一個非常棘手的疾病，目前能做的，就是穩(wěn)住現(xiàn)在，等待治療的進一步突破。當然，切記這些藥物還是需要遵從醫(yī)生的指導進行選擇和調(diào)整，切莫自行調(diào)整。本文系趙勒華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月11日40570
2
3
-
趙勤華副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科 最近，收治了好幾個患者，都是在院外診斷肺栓塞，一直規(guī)律的吃著華法林，可是依舊氣喘。過了一段時間，發(fā)現(xiàn)腳腫，心衰接踵而至，心超提示肺動脈高壓，最終診斷：慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。臨床發(fā)現(xiàn)，大眾對肺栓塞有一定的了解，但是對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓非常茫然。其實這個疾病，治療更棘手，預后不佳。1.什么是慢性血栓栓塞性肺高壓？慢性血栓栓塞性肺高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH）定義為：診斷急性肺栓塞（PE）6個月后，右心導管測得肺動脈平均壓持續(xù)大于25mmHg。2.為什么會發(fā)生慢性血栓栓塞性肺動脈高壓？CTEPH發(fā)病機制非常復雜，最主要的原因是機化的血栓阻塞肺動脈主干或較大分支，使肺血管灌注容積減少，肺血管阻力增高，進而造成肺動脈壓力升高。此外由于部分肺動脈被阻塞，無血栓阻塞的正常肺動脈血管床相應會接受更多血液灌注，造成類似艾森曼格綜合征的病理分流現(xiàn)象，過重的動力性負荷造成的血流切應力會損傷血管內(nèi)皮，從而逐漸造成無阻塞部位小肺動脈重構(gòu)，引起肺血管阻力進一步升高，加重右心后負荷，最終可導致右心功能不全。3.如何診斷慢性血栓栓塞性肺動脈高壓？如果患者疑診CTEPH，應直接將患者轉(zhuǎn)至?？圃\療中心進行右心導管和肺動脈造影檢查來確診。4.如何治療？目前能應用于CTEPH的治療方法有肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(pulmonary endarterectomy, PEA)、肺動脈內(nèi)球囊擴張和（或）支架植入術(shù)、肺動脈高壓靶向藥物治療、肺/心移植及基礎抗凝治療等5種。1）一旦診斷CTEPH，首先要在專業(yè)的中心評估是否可以行PEA手術(shù)。PEA僅適用于阻塞血栓位于肺動脈近端的病變，而對于以段、亞段等遠端血管阻塞狹窄為主的患者，該手術(shù)無法觸及病變血管并實施手術(shù)。能行PEA手術(shù)者，應首先推薦行手術(shù)治療。2）對于不適于行PEA的CTEPH患者，可以嘗試行肺動脈內(nèi)球囊擴張治療，改善血流動力學指標。3）肺動脈高壓靶向治療：由于CTEPH并發(fā)的小肺動脈病變與特發(fā)性肺動脈高壓的小肺動脈病變相似，使用靶向藥物有助于降低小肺動脈的血管阻力。目前應用于肺動脈高壓治療中的三大類靶向藥物，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑（波生坦，安利生坦）、前列環(huán)素類似物（曲前列尼爾，貝前列素鈉）和5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非，他達拉非），目前臨床應用于CTEPH治療中?；诖笮团R床試驗的數(shù)據(jù)結(jié)果，目前國際上，僅Riociguat被批準有CTPEH的治療適應癥，此藥目前還未在國內(nèi)上市。4）當然，CTEPH患者應終身服用華法林等抗凝藥物，這是必須的。最后，提醒大家，提高對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的警惕，特別是得過肺栓塞的，仍有胸悶氣促的，更要注意，及時就醫(yī)！本文系趙勒華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月03日9638
0
0
-
劉燕榮主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2012年5月，在西班牙馬德里召開了關于肺動脈高壓的科學研討會，經(jīng)過22個患者組織、10個罕見病及其下屬機構(gòu)以及8家科研機構(gòu)共同商討，倡議每年的5月5日為“世界肺動脈高壓日”?！八{嘴唇”是肺動脈高壓宣傳的標志，因為肺動脈高壓患者由于缺氧導致嘴唇呈現(xiàn)紫藍色。肺動脈高壓不同于高血壓，高血壓是指主動脈壓力的升高，而肺動脈高壓是指一組導致肺血管進行性阻塞，肺動脈壓力升高最終導致右心衰竭的疾病，診斷的標準是靜息狀態(tài)下，右心導管測平均肺動脈壓力≥25 mmHg。妊娠合并肺動脈高壓發(fā)病率為1.1/100，000(百萬分之十一，英國 )，其中2/3的患者既往有肺動脈高壓。而1/3的患者懷孕前無肺動脈高壓，懷孕期間發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓或肺動脈高壓的表現(xiàn)。妊娠合并肺高壓患者的死亡率高達30-50%，所有的死亡發(fā)生在產(chǎn)前或產(chǎn)后35天內(nèi)，是妊娠合并心臟疾病中最危險的情況，所以歐洲和美國的指南均把肺動脈高壓列為妊娠禁忌！我們搶救過很多嚴重的妊娠心衰、妊娠合并心律失?；颊?，搶救成功率很高，但是對于妊娠合并肺動脈高壓，很多時候我們束手無策，經(jīng)歷的孕產(chǎn)婦死亡多是肺動脈高壓患者。肺動脈高壓的臨床可以分為五類：1.特發(fā)性肺動脈高壓；2.繼發(fā)于左心疾病的肺動脈高壓；3.繼發(fā)于肺部疾病和/或低氧血癥；4.慢性血栓栓塞和其他肺動脈阻塞引起的肺動脈高壓；5.其他不明原因和多重因素機制導致的肺動脈高壓。如果妊娠合并了肺動脈高壓，結(jié)局會怎么樣呢？讓我們來看看具體的例子：病例1：18歲產(chǎn)婦，先天性心臟病室間隔缺損，產(chǎn)后由于多種因素，導致肺動脈壓力急劇升高，出現(xiàn)明顯右向左分流，艾森門格綜合征，失去手術(shù)機會，死于缺氧。病例2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并重度肺動脈高壓，這位孕婦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，一直在風濕科醫(yī)生的控制下。因為肺動脈高壓表現(xiàn)的氣喘、水腫等表現(xiàn)，在正常孕婦中也可以出現(xiàn)，容易被忽略。當患者到我們醫(yī)院待產(chǎn)時，已經(jīng)出現(xiàn)明顯的肺動脈高壓，臨產(chǎn)時突發(fā)心跳呼吸驟停，搶救失敗。病例3：妊娠4個月左右時出現(xiàn)明顯的肺動脈高壓，胸悶氣喘、雙下肢水腫，心臟超聲測肺動脈壓力90mmHg，最初懷疑是先天性心臟病，經(jīng)多次心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)先天性的缺損和各種異位引流，通過肺動脈CT血管成像和肺通氣血流灌注掃描，診斷為肺動脈栓塞，確診為肺動脈栓塞導致的肺動脈高壓。經(jīng)過抗凝治療后患者肺動脈壓力明顯下降，胸悶氣喘和水腫的癥狀明顯緩解。最后終止妊娠，保住了孕婦的生命。病例4：患有擴張型心肌病的孕婦，孕7個月時胎死宮內(nèi)，左心室射血分數(shù)小于30%，肺動脈壓力50mmHg左右，嚴重心衰、肺動脈高壓，不能平臥，情況非常危急，一般利尿效果不佳，使用在強心的同時降低肺動脈壓力的藥物后，患者癥狀明顯緩解，引產(chǎn)成功。為什么肺動脈高壓的患者，妊娠的結(jié)局這么悲慘呢？這與懷孕后的血流動力學的改變有關，懷孕期間心血管方面最顯著變化的是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超過非孕期50%以上。心率增加和心臟搏出量增加，至心排量增加，同時體血管阻力和肺血管阻力下降，分娩時心排出量進一步增加，正常陰道分娩心排出量增加34%，剖宮產(chǎn)和脊麻時心臟指數(shù)增加47%。危險期在妊娠第5-8月到產(chǎn)后48小時。正常懷孕由于生理、激素和血液成分改變導致血液高凝狀態(tài)。所以肺動脈高壓的患者到醫(yī)院進行產(chǎn)前咨詢時，醫(yī)生會建議終生避孕，禁止妊娠。如果患者孕前沒有肺動脈高壓，懷孕期間才出現(xiàn)肺動脈高壓，那怎么辦呢？1.首先要識別癥狀：勞累后呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，但是正常妊娠的孕婦也會出現(xiàn)類似的癥狀，容易混淆。起初的運動耐量的下降、疲乏和虛弱比較輕微，但是隨著妊娠的進展，會出現(xiàn)下肢水腫、胸腹水等，嚴重時會出現(xiàn)血壓降低暈厥等表現(xiàn)，同時胸痛也是肺動脈高壓的典型癥狀，跟心肌缺血有關。2.必要的檢查：（1）心電圖心電圖可以表現(xiàn)為：肺性P波、電軸右偏、右心室肥厚和壓力負荷過重、右束支傳導阻滯和QTc延長。（2）心臟超聲心臟超聲估測肺動脈平均收縮圧、右心室大小和功能，同時可以找到一些可以提示肺動脈高壓的原因比如左心室的收縮和舒張功能。（3）右心導管右心導管測得肺動脈平均圧≥25mmHg是診斷肺動脈高壓的金標準，同時可以計算肺血管阻力和右心輸出量，同時可以行肺血管擴張試驗，對使用降肺動脈壓力藥物作參考。3.處理：一旦發(fā)現(xiàn)妊娠合并肺動脈高壓，一定要盡快到有肺動脈高壓綜合診治能力和危重產(chǎn)科的醫(yī)院就診，經(jīng)多學科協(xié)作，包括肺動脈高壓的專業(yè)醫(yī)生、ICU護士、有危重產(chǎn)科救治能力的產(chǎn)科醫(yī)生和護士、麻醉科、新生兒科等醫(yī)護人員，根據(jù)孕婦的癥狀、肺動脈高壓的原因、妊娠的月份、胎兒的情況、肺動脈的壓力和右心功能綜合因素來決定是繼續(xù)妊娠，還是緊急終止妊娠。（1）一般處理：控制液體和鹽的攝入，低氧血癥者可以吸氧，如果有右心功能下降、液體潴留，可以使用利尿劑。（2）藥物治療，降低肺動脈壓力的藥物，如果肺血管擴張試驗陽性可以使用鈣離子拮抗劑、其他可以使用的藥物如曲前列尼爾，持續(xù)靜脈或皮下注射可以降低肺動脈壓力，孕婦可以使用，但價格昂貴，一般劑量一個月大概1萬元。內(nèi)皮素受體拮抗劑如波生坦有致胎兒毒性，妊娠禁忌。西地那非（偉哥）妊娠可以使用。（3）麻醉方式和分娩方式最佳分娩方式是經(jīng)陰道分娩，對血流動力學的影響最小，但是大多數(shù)的肺動脈高壓孕婦需要緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。局部麻醉如脊髓麻醉首先考慮使用，而全身麻醉因氣管插管會增高肺動脈壓力、呼吸機的呼氣末正壓通氣模式，可以減少靜脈回心血量，加重血流動力學的紊亂，應盡可能避免使用。為醫(yī)者，我們經(jīng)歷了種種妊娠悲劇，這是我們不愿憶起的痛。希望患有肺動脈高壓的女性朋友，珍惜自己的生命，終生避孕，禁止妊娠。如果懷孕后才發(fā)現(xiàn)合并肺動脈高壓，一定要到有肺動脈高壓綜合診治能力和危重產(chǎn)科的正規(guī)大醫(yī)院就診。聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，首發(fā)于微博，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處。2016年07月21日16697
4
3
肺動脈高壓相關科普號
潘文志醫(yī)生的科普號
潘文志 主任醫(yī)師
復旦大學附屬中山醫(yī)院
心內(nèi)科
263粉絲3.2萬閱讀
何立蕓醫(yī)生的科普號
何立蕓 副主任醫(yī)師
北京大學第三醫(yī)院
心血管內(nèi)科
261粉絲9645閱讀
魏天龍醫(yī)生的科普號
魏天龍 主治醫(yī)師
24粉絲13.8萬閱讀