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尹朝華主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 工作中經(jīng)常會(huì)看到房間隔缺損，房水平雙向分流，重度肺動(dòng)脈高壓，三尖瓣大量反流的病人。這類(lèi)病人原來(lái)被認(rèn)為是失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。但是，這類(lèi)病人由于存在房水平的雙向分流，身體上小的切口就會(huì)使細(xì)菌通過(guò)房間隔的交通感染身體的各個(gè)重要組織，給患者帶來(lái)極大的痛苦。隨著藥物治療水平的提高和對(duì)肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制的深入研究，給了許多病人手術(shù)的機(jī)會(huì)。2016年07月01日
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黃瑋主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 心血管內(nèi)科 1. 什么是肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈高壓是一類(lèi)由多種原因引起肺血管收縮或阻塞，肺循環(huán)阻力進(jìn)行性增加，右心負(fù)荷增大，最終可導(dǎo)致右心衰竭或死亡的惡性肺血管疾病。肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前普遍認(rèn)為是由于肺動(dòng)脈內(nèi)層發(fā)生異常改變而引起。當(dāng)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)，因?yàn)榉蝿?dòng)脈壓力的增加，從心臟泵到肺臟的血流受到限制，為了抵御增加的壓力，心臟必須加大泵血力度，以保證有足夠血流到達(dá)肺臟進(jìn)行氣體交換，再提供至身體其余部分，心臟為了調(diào)節(jié)這一過(guò)程（主要是運(yùn)送血液入肺臟的右側(cè)心臟），只得增大心肌細(xì)胞的體積，從而出現(xiàn)心肌肥厚及心腔擴(kuò)大。隨著肺血管病變加重，肺動(dòng)脈壓力增高，右心室的負(fù)荷也越來(lái)越高，右心逐漸衰竭，繼續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)左心衰甚至全心功能衰竭，威脅生命。2. 什么人群易患肺動(dòng)脈高壓？家族成員中有患肺動(dòng)脈高壓的人群；結(jié)締組織病患者，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征等患者；先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病患者；慢性肺部疾病患者，如：慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、支氣管肺發(fā)育不良等患者慢性肺血栓栓塞患者；有肝硬化、血吸蟲(chóng)病等出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓的患者；艾滋感染者；有服用減肥藥史的人群；長(zhǎng)期接觸有毒化學(xué)品的人群；其他疾病患者，如：甲狀腺疾病、血管炎、慢性溶血性貧血等患者。3. 怎樣診斷肺動(dòng)脈高壓？超聲心動(dòng)圖 首選的篩查和早期診斷肺高壓的無(wú)創(chuàng)檢查?？晒罍y(cè)肺動(dòng)脈壓力，顯示先天性心臟病、瓣膜病等心臟結(jié)構(gòu)病變，評(píng)估右心功能等。右心導(dǎo)管檢查 診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，在局部麻醉下，心導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈進(jìn)入右心房、右心室、肺動(dòng)脈及其分支，進(jìn)行血流動(dòng)力參數(shù)、血氧飽和度和心排血量的精確測(cè)定，同時(shí)可進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影等，從而判斷有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及肺動(dòng)脈高壓的程度和性質(zhì)，為治療方案的選擇提供依據(jù)，還可評(píng)估先天性心臟病的手術(shù)適應(yīng)癥等。此外，心電圖、胸部X光檢查、肺通氣/灌注掃描、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、六分鐘步行距離試驗(yàn)等對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷和評(píng)估也有相應(yīng)的作用4. 怎樣治療肺動(dòng)脈高壓？傳統(tǒng)治療：吸氧、利尿劑、地高辛、抗凝藥物等，適用于所有心功能不全患者。鈣離子拮抗劑可用于急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)長(zhǎng)期陽(yáng)性的患者。靶向治療：1）內(nèi)皮素受體拮抗劑，如：安立生坦（凡瑞克）、波生坦（全可利）；2）磷酸二酯酶抑制劑：西地那非（萬(wàn)艾可）、伐地那非（艾力達(dá)）、他達(dá)拉非（希愛(ài)力）；3）前列環(huán)素類(lèi)似物，如：曲前列尼爾（瑞莫杜林）、伊諾前列環(huán)素（萬(wàn)他維），貝前列素鈉（德納、凱納）。手術(shù)治療：1）慢性血栓栓塞性肺高壓患者可根據(jù)栓塞部位選擇肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、經(jīng)皮肺血管成形術(shù)；2）經(jīng)皮球囊心房間隔造瘺術(shù)；3）肺移植、心肺移植。治療肺高壓，主要在于穩(wěn)定病情，控制或延緩病情的進(jìn)一步惡化，改善心功能和臨床癥狀，從而延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。在治療時(shí)，需根據(jù)肺動(dòng)脈高壓的類(lèi)型，程度等，設(shè)定個(gè)體化的治療方案及治療目標(biāo)。本文系黃瑋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月16日11477
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李江主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 經(jīng)常有病人來(lái)我院隨訪復(fù)查，每次做心臟超聲時(shí)十分關(guān)注肺動(dòng)脈壓力的變化，總是渴望藥物治療后肺動(dòng)脈壓力有明顯下降，盡管患者的癥狀、活動(dòng)耐量顯著改善，但超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓力沒(méi)有明顯變化時(shí)，他們總是很失望，覺(jué)得自己病情沒(méi)控制，甚至認(rèn)為藥物治療沒(méi)效果……事實(shí)上真是這樣嗎？要了解這個(gè)問(wèn)題首先我們先得弄清楚肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力和肺血流量（通常等于右室心輸出量）這幾個(gè)概念。肺動(dòng)脈高壓是個(gè)血流動(dòng)力學(xué)概念，肺動(dòng)脈壓力增高的根本原因是肺血管阻力的增加，肺血管阻力的增加主要是由于肺血管的收縮，肺動(dòng)脈的增殖和閉塞、炎癥和血栓形成所致。治療肺動(dòng)脈高壓患者的根本目的是降低肺血管阻力，提高患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。如果把肺血管比做澆灌花草的橡皮水管，當(dāng)你用力捏住水管出口時(shí)阻力便增加，水管內(nèi)的壓力就會(huì)增加，水也會(huì)噴射更遠(yuǎn)；另外，如果你增加流入水管內(nèi)的水量，由于水管體積不變，水管內(nèi)的壓力也會(huì)增加。同樣道理，肺動(dòng)脈的壓力也取決與肺動(dòng)脈的血流量（通常為右心輸出量）和肺血管的阻力。物理公式顯示：肺動(dòng)脈壓力=右心輸出量×肺血管阻力，根據(jù)這公式可以知道無(wú)論是右心輸出量增加還是肺血管阻力增加都會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力的升高。為什么很多肺動(dòng)脈該高壓患者藥物治療后癥狀明顯改善但壓力沒(méi)有明顯下降呢？其實(shí)，患者的運(yùn)動(dòng)耐量提高，如六分鐘步行距離明顯延長(zhǎng)，通常提示心功能明顯改善，也就是心輸出量增加，這時(shí)盡管超聲評(píng)估肺動(dòng)脈壓力沒(méi)有變化，但肺血管阻力肯定下降了，說(shuō)明治療有效，這是好事！打個(gè)比喻，如果一個(gè)患者治療前心輸出量是3 L/min，肺血管阻力是16 Woods，那么肺動(dòng)脈壓力是48 mmHg，治療后心輸出量增加為4L /min，肺動(dòng)脈壓力仍為48mmHg，其肺血管阻力降低到12 woods，這時(shí)雖然肺動(dòng)脈壓力沒(méi)有下降，但患者肺阻力下降，心輸出量增加，說(shuō)明治療效果有效（如果心輸出量升至6L /min,阻力下降至8 woods，盡管肺動(dòng)脈壓力仍為48 mmHg，但治療效果就更明顯了）。所以說(shuō)肺動(dòng)脈壓力沒(méi)變化不能說(shuō)明治療沒(méi)效，僅用肺動(dòng)脈壓力來(lái)評(píng)估治療效果是不可靠的。當(dāng)然，要測(cè)肺血管阻力和肺血流量需要右心導(dǎo)管才能準(zhǔn)確計(jì)算出。那么如何評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者治療效果呢？是不是隨訪超聲檢查沒(méi)用了呢？其實(shí)無(wú)創(chuàng)性評(píng)估的方法很多，超聲檢測(cè)有用的指標(biāo)也很多。比如右心衰改善的證據(jù)， WHO心功能分級(jí)的變化，以及6分鐘步行試驗(yàn)的距離延長(zhǎng)都是治療效果好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，當(dāng)然，心臟超聲如果檢測(cè)右心室縮小，三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移增加（反映右心功能改善），心包積液減少，還有血漿BNP/NT-proBNP水平降低都是病情好轉(zhuǎn)的客觀指標(biāo)。心臟超聲根據(jù)三尖瓣反流估測(cè)的肺動(dòng)脈壓力變化并不能準(zhǔn)確反映病情的變化，有時(shí)候還完全相反，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病情惡化的患者肺動(dòng)脈壓力也明顯下降，這是右心衰加重、右室心輸出量明顯減少所致，正如前面的患者，如果治療后右心室心輸出量降為2L/min，即使阻力為16 woods不變，肺動(dòng)脈壓力將下降至32mmHg，這時(shí)候肺動(dòng)脈壓力的下降反而是危險(xiǎn)的信號(hào)，因?yàn)橛倚妮敵隽繙p少反映右心衰加重。因此，希望肺動(dòng)脈高壓患者不要太在意、太糾結(jié)治療后肺動(dòng)脈壓力是否下降，只要治療癥狀明顯改善，6分鐘步行試驗(yàn)距離增加，BNP水平下降或超聲顯示三尖瓣瓣環(huán)收縮期位移增加、右室縮小，這就是病情明顯改善的指標(biāo)。如果實(shí)在想了解血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（如心輸出量，肺血管阻力等），右心導(dǎo)管檢查可以十分準(zhǔn)確的滿足要求。本文系李江醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年04月28日6877
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 姜蓉 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科肺動(dòng)脈高壓（pulmonary artery hypertension，PAH）是由多種病因和發(fā)病機(jī)制引起的以肺血管阻力進(jìn)行性增加為主要特點(diǎn)的臨床、病理生理綜合征。既可以是多種疾病進(jìn)展過(guò)程中必經(jīng)的階段，又可以是獨(dú)立存在的一種疾病。5型磷酸二酯酶抑制劑已廣泛應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓的治療中。本文旨在介紹5型磷酸二酯酶抑制劑治療肺動(dòng)脈高壓的國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展。概述目前在哺乳動(dòng)物中已克隆出21種磷酸二酯酶（PDE）基因，歸納為11大類(lèi)磷酸二酯酶基因家族。這些基因家族結(jié)構(gòu)相似，但功能各異。PDE酶主要功能在于切割水解細(xì)胞內(nèi)的第二信使cAMP或/和cGMP ，導(dǎo)致其水平下降，繼而使其下游蛋白激酶G（PKG）活性減弱，從而調(diào)控各種生物學(xué)效應(yīng)。磷酸二酯酶-5-抑制劑，主要用于勃起功能障礙和肺動(dòng)脈高壓的治療。目前已經(jīng)上市的有：西地那非（Sildenafil，Viagra，Pfizer 1998）、他達(dá)拉非（Tadalafil，Cialis，Lilly 2003）和伐地那非（Vardenafil，Levitra，Bayer 2003）等等。PDE-5抑制劑的作用機(jī)制：NO/cGMP信號(hào)通路組織中NO，又稱內(nèi)皮舒張因子（EDRF），主要通過(guò)NO合成酶（NOS）衍生而來(lái)。生成的NO激活可溶性的鳥(niǎo)嘌呤環(huán)化酶，再使GTP轉(zhuǎn)化為cGMP，cGMP又激活PKG，繼而鉀通道開(kāi)放以及細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低，導(dǎo)致平滑肌舒張。而PDE-5可使cGMP水解為GMP，從而降低胞內(nèi)cGMP水平，使平滑肌舒張作用減弱。這就是NO/cGMP信號(hào)通路。與其它組織如心肌組織相比，PDE-5在肺組織中的表達(dá)和活性明顯增高。因此抑制PDE-5的藥物將有助于改善肺循環(huán)阻力，同時(shí)對(duì)心肌影響較小。與體循環(huán)血管相比，肺循環(huán)血管PDE-5表達(dá)顯著增高，因此PDE-5抑制劑更加選擇性作用肺循環(huán)血管。5型磷酸二酯酶在治療PAH中的地位按ACCP（American College of Chest Physicians）治療指南，確診PAH患者首先要做急性血管反應(yīng)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)其對(duì)血管舒張劑的反應(yīng)。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者，一線治療首選應(yīng)用鈣離子拮抗劑（CCB），硝苯地平和氨氯地平可考慮用于心動(dòng)過(guò)緩的患者、地爾硫卓可考慮用于心動(dòng)過(guò)快的患者、維拉帕米因其副性肌力作用應(yīng)予避免應(yīng)用。根據(jù)2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓指南，如果CCB反應(yīng)不理想，對(duì)于WHO功能II、III和IV級(jí)患者，推薦應(yīng)用其他血管擴(kuò)張劑。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的2009年聯(lián)合專(zhuān)家-意見(jiàn)共識(shí)建議，將西地那非或內(nèi)皮素受體拮抗劑作為肺動(dòng)脈高壓的一線療法，其中肺動(dòng)脈高壓為WHO I 級(jí)，有功能II級(jí) 或早期III 級(jí)病變。對(duì)于患WHO IV級(jí)病變的患者，應(yīng)啟用腸外類(lèi)前列素治療，因?yàn)檫@些藥物可改善患者不用這類(lèi)藥物時(shí)的不良短期轉(zhuǎn)歸。西地那非的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)口服西地那非生物利用度為40%。 達(dá)峰濃度時(shí)間為30-120min，平均為60min。高脂肪飲食可降低西地那非吸收率、延遲達(dá)峰濃度時(shí)間以及降低峰濃度。因此建議提前30-60min應(yīng)用，同時(shí)尤其不要在暴食暴飲后應(yīng)用。西地那非的清除以肝代謝為主，主要通過(guò)細(xì)胞色素P450 3A4（主要途徑）和2C9（次要途徑）途徑，生成一種有活性的代謝產(chǎn)物N-去甲基化物，后者被進(jìn)一步的代謝。N-去甲基代謝產(chǎn)物具有與西地那非相似的PDE選擇性，在體外，它對(duì)PDE-5的作用強(qiáng)度約為西地那非的59%。西地那非及其代謝產(chǎn)物的半衰期約為4h。西地那非及其代謝產(chǎn)物均大約有96%與血漿蛋白結(jié)合。蛋白結(jié)合率與其藥物總濃度無(wú)關(guān)。口服或靜脈給藥后，西地那非主要以代謝產(chǎn)物的形式從糞便中排泄（約為口服劑量的80%），一小部分從尿中排泄（約為口服劑量的13%）。細(xì)胞色素P450 3A4和2C9的抑制劑包括葡萄柚、西米替丁、紅霉素、酮康唑、伊曲康唑等，與西地那非合用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致其代謝下降而血漿濃度升高，因此要調(diào)整用藥劑量。年齡65歲以上、肝功能損害、重度腎功能損害均會(huì)導(dǎo)致血漿西地那非水平升高，注意用藥時(shí)要調(diào)整劑量。西地那非的臨床試驗(yàn)有關(guān)西地那非的臨床試驗(yàn)研究大概歸納為三大類(lèi)：第一類(lèi)，單純?cè)u(píng)價(jià)單劑西地那非用藥前后的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化，結(jié)果顯示西地那非應(yīng)用后顯著改善平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、肺血管阻力（PVR）或肺血管阻力指數(shù)（PVRI）以及心輸出量/心臟指數(shù)（CO/CI），且改善程度與用藥劑量（12.5-50mg）存在正相關(guān)性。西地那非對(duì)動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度無(wú)影響。與伐地那非和他達(dá)拉非相比，西地那非顯著改善氧合，提示西地那非有改善通氣/血流比值的作用。單劑口服西地那非聯(lián)合NO、吸入用伊洛前列素（iloprost）、依前列醇（epoprostenol）可改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其降低mPAP和PVR/PVRI作用較NO強(qiáng)，但較吸入用伊洛前列素及依前列醇弱。其肺血管選擇性不及NO，但較伊洛前列素、伊前列醇強(qiáng)。西地那非改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)持續(xù)時(shí)間較NO強(qiáng)，但改善CO/CI作用與NO相當(dāng)。第二類(lèi)評(píng)價(jià)多劑西地那非的治療效果。有研究表明，與安慰劑比較，西地那非顯著改善患者CI、顯著提高患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、顯著改善呼吸困難和乏力癥狀，而降低肺動(dòng)脈收縮壓、情感功能得分低無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)體循環(huán)血壓影響不大。西地那非50 mg bid和100mg bid組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第三類(lèi)，評(píng)價(jià)單藥西地那非長(zhǎng)期治療PAH患者的效果。我中心近期的一個(gè)臨床研究表明，肺動(dòng)脈高壓患者服用西地那非1年后，6分鐘步行距離、WHO功能分級(jí)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（右房壓、肺動(dòng)脈壓力、CI、PVR）及血氧飽和度明顯改善，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。K-M分析服用西地那非1年后的生存率明顯高于預(yù)期生存率（94.7%vs 63.3%；P=0.03）。西地那非聯(lián)合傳統(tǒng)治療時(shí)可提高中國(guó)PAH患者的活動(dòng)耐量、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和生存率。我中心近期臨床研究表明，艾森曼格綜合癥患兒服用西地那非1年后，活動(dòng)耐量、動(dòng)脈血氧飽和度和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可得以改善，且耐受性好。6分鐘步行距離較基線增加56米([42, 69], p<0.0001)，血氧飽和度增加2.4% ([1.8% , 2.9%], p<0.0001)，平均肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力指數(shù)分別下降4.7 mm Hg ([-7.5, -1.9,] p=0.001)和 474 dyn×s×cm(-5)×m(2) ([-634, -314], p<0.0001)[4]。西地那非的不良反應(yīng)眾多西地那非治療PAH患者的臨床試驗(yàn)均顯示其有較好的耐受性，少見(jiàn)報(bào)道患者因?yàn)閲?yán)重的不良反應(yīng)而停止用藥。文獻(xiàn)報(bào)道其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭痛、惡心、輕微腹部不適、面紅、眩暈、后背痛、指/趾端麻木、暫時(shí)性的視覺(jué)障礙、嚴(yán)重的低血壓、面部水腫并氣促、寒戰(zhàn)、肢端水腫（同時(shí)合并周身不適和鼻粘膜充血）等等。而在西地那非治療勃起功能異常的患者中較常見(jiàn)不良反應(yīng)如陰莖異常勃起、中風(fēng)、其他心血管事件等等，均未在西地那非治療PAH患者中出現(xiàn)。迄今未見(jiàn)報(bào)道因?yàn)槲鞯啬欠侵委烶AH而出現(xiàn)死亡的病例。盡管臨床試驗(yàn)中未見(jiàn)報(bào)道西地那非治療PAH患者會(huì)出現(xiàn)呼吸功能的失代償，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示西地那非治療PAH有可能使通氣/血流比值進(jìn)一步失調(diào)。因此，在PAH合并嚴(yán)重的肺部疾病的患者應(yīng)用西地那非治療要格外小心。伐地那非治療肺動(dòng)脈高壓的臨床研究伐地那非是三種5型磷酸二酯酶抑制劑中起效最快的，達(dá)峰濃度時(shí)間為40-45min。因其價(jià)格比前列環(huán)素類(lèi)藥物及內(nèi)皮素受體拮抗劑甚至西地那非便宜，因此其臨床應(yīng)用前景尤為引人注目。伐地那非的推薦使用劑量為5mg qd，根據(jù)臨床癥狀2w或4w后改為5mg bid維持治療。 一項(xiàng)短期隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，伐地那非對(duì)血氧改善不明顯。和西地那非相比，伐地那非引起小肺血管阻力（periperial pulmonary resistence，PVR）和體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance，SVR）降低，但PVR/SVR比例并未改變，說(shuō)明伐地那非對(duì)肺循環(huán)的選擇性小。Aizawa K的研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期服用伐地那非治療可改善肺動(dòng)脈高壓病人血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。維持3個(gè)月劑量的伐地那非（5 mg bid或5 mg tid）顯示PVR/SVR比例降低20.7％，而SVR沒(méi)有降低。血漿BNP水平3月后也顯著降低。初步證明長(zhǎng)期口服伐地那非治療肺動(dòng)脈高壓可能是安全有效的。我們中心研究結(jié)果顯示，伐地那非可顯著改善肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量、WHO心功能分級(jí)和肺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，6分鐘步行距離在治療3個(gè)月內(nèi)即明顯改善，并持續(xù)穩(wěn)定至少一年以上。伐地那非耐受性良好，長(zhǎng)期服用伐地那非的肺血管選擇性明顯：PVR/SVR下降13.2%（P=0.006），治療費(fèi)用相對(duì)低廉。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右室內(nèi)徑和估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓顯著降低，5 mg qd和5 mg bid治療患者各項(xiàng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異不顯著[7] 。經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)，我們中心進(jìn)行一項(xiàng)評(píng)價(jià)伐地那非治療肺動(dòng)脈高壓療效性和安全性的研究（Evaluation研究）。該試驗(yàn)是全球第一個(gè)伐地那非治療肺動(dòng)脈高壓的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)治療前后的生化和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。研究表明，小劑量鹽酸伐地那非可顯著改善肺動(dòng)脈高壓患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)、心肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少因右心衰加重而導(dǎo)致住院或死亡事件的發(fā)生[8]。伐地那非的不良反應(yīng) 肺動(dòng)脈高壓患者服用伐地那非后可出現(xiàn)潮熱、顏面潮紅，頭痛、頭暈、鼻塞、視覺(jué)異常如眼壓增高等。減量或停藥后癥狀可自行消退。他達(dá)拉非的藥效動(dòng)力學(xué)他達(dá)拉非吸收迅速，達(dá)峰濃度時(shí)間為75-90min，最大中位時(shí)間是2h，T1/2為17.5h。相對(duì)于短效的西地那非，長(zhǎng)效他達(dá)拉非可增加患者順應(yīng)性，以使治療效果最大化。健康成年人中，他達(dá)拉非與時(shí)間和劑量似乎成直線相關(guān)的，其血漿濃度基本上與劑量成正比。他達(dá)拉非似乎沒(méi)有任何食物效應(yīng)。同波生坦和安貝生坦一樣，他達(dá)拉非主要在肝臟經(jīng)CYP3A4途徑代謝。分布容積為中度（63L），有94%與血漿蛋白結(jié)合。波生坦與他達(dá)拉非聯(lián)用，可導(dǎo)致他達(dá)拉非血漿濃度下降42%，但波生坦的血漿濃度改變不明顯。西地那非和波生坦聯(lián)用，波生坦的生物利用度升高50%，而西地那非的生物利用度下降63%。然而，在健康志愿者中未見(jiàn)他達(dá)拉非和安貝生坦之間藥代動(dòng)力學(xué)的報(bào)道。其它與他達(dá)拉非作用的藥物包括α阻滯劑、降壓藥、避孕藥、HIV蛋白酶抑制劑、酮康唑和硝酸酯類(lèi)。他達(dá)拉非是一種強(qiáng)大長(zhǎng)效可逆的PDE-5抑制劑，可以顯著增加NO水平和擴(kuò)張肺血管。有研究證明，他達(dá)拉非一天服用10mg和20mg是安全和耐受的，無(wú)嚴(yán)重的負(fù)性事件。FDA于2009年6月批準(zhǔn)長(zhǎng)效PDE-5抑制劑他達(dá)拉非用于肺動(dòng)脈高壓患者的治療。Tsai BM用離體大鼠肺動(dòng)脈研究三種類(lèi)型PDE-5抑制劑對(duì)缺氧性肺血管收縮和肺動(dòng)脈細(xì)胞因子表達(dá)的影響。結(jié)果顯示，西地那非、伐地那非和他達(dá)那非均可引起肺動(dòng)脈舒張和抑制去氧腎上腺素誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈收縮，呈劑量依賴性，但只有他達(dá)那非抑制低氧相關(guān)性肺動(dòng)脈收縮和減弱低氧誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈TNF-a和IL-1b的表達(dá)，其作用機(jī)制仍待于進(jìn)一步研究。Rashid M研究他達(dá)那非對(duì)慢性低壓缺氧相關(guān)性肺高壓大鼠的影響。結(jié)果顯示，他達(dá)拉非部分而氮氧化物完全逆轉(zhuǎn)低壓低氧誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激。他達(dá)拉非和氮氧化物可大大降低肺炎癥和TNF-a水平。然而，他達(dá)那非對(duì)炎癥的作用比氮氧化物更明顯。他達(dá)那非具有除外血管擴(kuò)張外還具有抗氧化、抗炎癥反應(yīng)等其它作用。PHIRST試驗(yàn)是他達(dá)拉非第一個(gè)大規(guī)模的臨床研究。入選年齡在12歲以上，包括特發(fā)性、家族性、減肥藥相關(guān)性、結(jié)締組織病相關(guān)性、HIV感染和先天性心臟?。òǚ块g隔缺失靜息動(dòng)脈血氧飽和度＞88%或室間隔缺損/動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后至少1年）相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈高壓。405名未接受靶治療或基礎(chǔ)治療為波生坦的患者（約占53%）隨機(jī)接受安慰劑或他達(dá)拉非2.5mg，10mg，20mg，40mg，qd治療16周。研究表明：1. 他達(dá)拉非40mg qd組提高六分鐘步行距離、改善臨床惡化時(shí)間、臨床惡化發(fā)生率和生活質(zhì)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但WHO功能分級(jí)無(wú)明顯改善。2. 單獨(dú)服用他達(dá)拉非40mg qd組，心功能改善占37.8%（p=0.03），然而，聯(lián)合服用波生坦組，心功能改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3. 服用他達(dá)拉非20mg和40mg組mPAP和PVR較安慰劑組改善，但血壓改變無(wú)意義，服用他達(dá)拉非40mg組改善CI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同SUPER研究一樣，PHIRST試驗(yàn)幾乎在有WHO II級(jí)和III級(jí)病變的患者中，對(duì)他達(dá)拉非的使用進(jìn)行了檢驗(yàn)。目前尚未明確這些藥物是否對(duì)有I級(jí)和IV級(jí)病變的患者有益。EMEA僅批準(zhǔn)西地那非用于有III級(jí)病變的患者，而FDA沒(méi)有按照WHO的分級(jí)來(lái)限制其批準(zhǔn)使用的范圍。長(zhǎng)效5型磷酸二酯酶抑制劑他達(dá)那非可以明顯改善活動(dòng)耐量及延緩臨床惡化時(shí)間(相對(duì)危險(xiǎn)度降低68%；P = 0.038)，但目前無(wú)他達(dá)那非、西地那非及伐地那非相比較的證據(jù)，且缺乏長(zhǎng)期服藥研究結(jié)果[13]。他達(dá)拉非的不良反應(yīng)在PHIRST試驗(yàn)中，劑量為40mg的他達(dá)拉非的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，與劑量為20mg西地那非的不良反應(yīng)相似。他達(dá)拉非所有的試驗(yàn)劑量（2.5mg，10mg，20mg，40mg）均耐受良好。主要副反應(yīng)包括惡心、嘔吐、視網(wǎng)膜動(dòng)脈閉塞、呼吸困難、陰莖勃起異常、食道靜脈曲張破裂、低血壓、組織細(xì)胞增生癥、頭痛和藥物過(guò)敏。不確定領(lǐng)域在對(duì)5型磷酸二酯酶抑制劑沒(méi)有充分療效反應(yīng)的病人，治療方案是換用另一種藥物，或者嘗試聯(lián)合治療，還有待進(jìn)一步的進(jìn)行臨床研究。有關(guān)聯(lián)合治療的現(xiàn)有資料有限。短期試驗(yàn)顯示，西地那非加吸入性依洛前列素的聯(lián)合療法，在肺血管擴(kuò)張方面有相加作用。小規(guī)模的非盲法研究表明，西地那非（50mg，po，tid）聯(lián)合曲羅尼爾、依前列醇或吸入性依洛前列素是安全的，而且似乎是有益處相加作用。西地那非與波生坦聯(lián)合應(yīng)用可以引發(fā)額外的血流動(dòng)力學(xué)效果，他達(dá)那非與安立生坦聯(lián)用可以協(xié)同緩解內(nèi)皮素誘導(dǎo)的大鼠肺血管痙攣，但其它5-型磷酸二酯酶抑制劑與內(nèi)皮素受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用缺乏數(shù)據(jù)的支持。迄今已知的臨床試驗(yàn)都為時(shí)短暫，并且，大多數(shù)研究的終點(diǎn)中未包括生存指標(biāo)。將非盲研究中的生存資料與存檔歷史數(shù)據(jù)中的生存資料進(jìn)行比較，不能代替真正的生存研究。2016年04月24日9477
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽(yáng)市人民醫(yī)院 心臟外科 又是一位這么年輕就喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的簡(jiǎn)單先心病患者，太可惜了，才21歲。心臟有洞，比如房間隔缺損、室間隔缺損，是簡(jiǎn)單的先天性心臟病，及時(shí)治療，風(fēng)險(xiǎn)小，效果好。但拖到嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，就棘手了，有些就喪失手術(shù)機(jī)會(huì)了，只能服藥續(xù)命，便宜的藥效果不好，而西地那非、波生坦、安立生坦等效果會(huì)好些，但實(shí)在過(guò)于昂貴，一般家庭承受不起。高血壓都聽(tīng)說(shuō)過(guò)，肺動(dòng)脈高壓，很多人就陌生了。如果把心臟的結(jié)構(gòu)比喻為一個(gè)房子，可以簡(jiǎn)單歸納為“兩房?jī)墒疫B八個(gè)走廊”?！胺俊笔切姆浚醋笮姆亢陀倚姆??！笆摇笔切氖?，即左心室和右心室?！鞍藗€(gè)走廊”：上腔靜脈和下腔靜脈連向右心房，右心室發(fā)出肺動(dòng)脈通向肺，左上、左下、右上、右下四個(gè)肺靜脈連向左心房，左心室發(fā)出主動(dòng)脈。房子里面有四扇門(mén)控制血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)：左心房開(kāi)向左心室的兩葉單向門(mén)叫二尖瓣，右心房開(kāi)向右心室的三葉單向門(mén)叫三尖瓣，左心室開(kāi)向主動(dòng)脈的三葉單向門(mén)叫主動(dòng)脈瓣，右心室開(kāi)向肺動(dòng)脈的三葉單向門(mén)叫肺動(dòng)脈瓣。人體的血液循環(huán)流動(dòng)，從左心室-主動(dòng)脈-全身-上下腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈-肺-肺靜脈-左心房-左心室。一般用袖帶測(cè)血壓，測(cè)的是上臂的肱動(dòng)脈的壓力，肱動(dòng)脈連接至主動(dòng)脈，主動(dòng)脈連接至全身的動(dòng)脈，即普通測(cè)血壓是為了知道左心室推動(dòng)經(jīng)主動(dòng)脈和各級(jí)分支動(dòng)脈中血液流向全身的壓力。而血液要流向肺，以排出二氧化碳、吸收氧氣，需要右心室推動(dòng)，把血液送入肺動(dòng)脈和其逐級(jí)分支，也會(huì)產(chǎn)生一個(gè)壓力。如果肺動(dòng)脈內(nèi)的血壓太高，這也是不正常的，我們叫肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓可分為五類(lèi)病因，其中最可惜的一類(lèi)是先天性心臟病導(dǎo)致的。正常的心臟，左右兩半是相互隔開(kāi)的，左右心房之間是房間隔，左右心室之間是室間隔。有房間隔缺損、室間隔缺損的病人，心臟左右兩邊就通了。開(kāi)始時(shí)，心臟左半邊的壓力要高于右半邊，所以通過(guò)這個(gè)洞，血就從左邊流到右邊。這一方面會(huì)造成心臟的負(fù)擔(dān)過(guò)重引起心力衰竭，而另一方面會(huì)導(dǎo)致流向肺動(dòng)脈的血流量過(guò)大。長(zhǎng)期沖擊以后，小的肺動(dòng)脈分支會(huì)痙攣，然后慢慢閉塞。這就像前面的水管堵了，為了保證排水，只能增加壓力。往肺動(dòng)脈推動(dòng)血液的右心室負(fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越大，右心室慢慢吃不消了，有些人右心室勉強(qiáng)撐著，但需要收縮得壓力超過(guò)左心室才能把血液送出血，這時(shí)洞兩邊的壓力變成右邊更高了。而心臟右邊的血液都是身體吸收過(guò)氧氣，氧氣含量相對(duì)低的，所以紫黑，心臟左邊的血液是肺吸收過(guò)氧氣的，氧氣含量相對(duì)高，所以鮮紅。當(dāng)心臟左邊混入從右邊流入的紫黑的血液，并送往全身后，本該顯出鮮紅色血液顏色的嘴唇、皮膚就會(huì)變紫黑，全身就會(huì)缺氧，引起各個(gè)臟器都工作得不好，會(huì)沒(méi)力、會(huì)發(fā)昏。最終，人因?yàn)樾呐K或者全身的衰竭就不行了。到嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，再把心臟的洞補(bǔ)上，也是無(wú)濟(jì)于事，因?yàn)樾〉姆蝿?dòng)脈閉塞了就很難再打開(kāi)。簡(jiǎn)單先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損，是本來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單就可以治療的疾病，拖到嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，后悔就晚了，所以請(qǐng)務(wù)必盡早就醫(yī)，及時(shí)治療。PS：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，要相對(duì)較大，才會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，對(duì)于較小的缺損，不一定需要手術(shù)，具體見(jiàn)我的置頂文章。2015年04月09日26761
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賈衛(wèi)濱主任醫(yī)師 臨清市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著治療手段的進(jìn)步，肺動(dòng)脈高壓(PAH)患者生存時(shí)間在逐年增加，但在診治過(guò)程中依然存在諸多問(wèn)題，如診斷術(shù)語(yǔ)混亂、缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的治療方案，缺乏對(duì)PAH新藥的認(rèn)識(shí)及濫用鈣離子拮抗劑、前列腺素E等的情況。本專(zhuān)題著重從基層醫(yī)院角度，探討基層醫(yī)師診治PAH應(yīng)掌握的技巧。一、明確概念：肺動(dòng)脈高壓不等同于肺高壓“肺動(dòng)脈高壓”(PAH) 與“肺高壓”(PH)是不同的兩個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，理論上后者包含前者。PAH是指“動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓”。自1973年世界衛(wèi)生組織(WHO)主辦的第一屆原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓國(guó)際研討會(huì)提出肺高壓的第一個(gè)分類(lèi)以來(lái)，肺高壓的臨床分類(lèi)經(jīng)歷了一系列的變化。2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和歐洲呼吸病學(xué)會(huì)(ESC/ERS)發(fā)布的《肺高壓診治指南》采用2008年在Dana Point制定的肺高壓臨床分類(lèi)，將肺高壓分為五類(lèi)：肺動(dòng)脈高壓(1類(lèi))、左心疾病相關(guān)性肺高壓(2類(lèi))、肺部疾病或低氧血癥所致肺高壓(3類(lèi))、慢性血栓栓塞性肺高壓(4類(lèi))、不明機(jī)制和(或)多種機(jī)制所致肺高壓(5類(lèi))。PH可以作為一種疾病而獨(dú)立存在，更常見(jiàn)的是很多疾病進(jìn)展到一定階段的病理生理表現(xiàn)，由于肺血管重塑引起肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)改變，是一組以肺循環(huán)高壓為特征的慢性疾病。PAH以肺血管阻力進(jìn)行性增加為特征，最終可導(dǎo)致右心衰竭，甚至死亡；PAH屬于1類(lèi)肺高壓，包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、藥物和毒物所致肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（如結(jié)締組織病、門(mén)脈高壓、HIV感染、先天性介紹心臟病等所致肺高壓）等。本文即討論P(yáng)AH。二、初步識(shí)別：根據(jù)癥狀、體征篩選出疑似病例1.警惕不典型癥狀 患者早期可無(wú)自覺(jué)癥狀或僅出現(xiàn)原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，隨著肺血管壓力升高可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，癥狀以乏力、呼吸困難、胸悶、心悸較為常見(jiàn)，也可見(jiàn)到咳嗽、暈厥、胸痛、咯血等。其中“氣短”標(biāo)志患者右心功能不全出現(xiàn)，昏厥或眩暈標(biāo)志患者心搏量已經(jīng)明顯下降，有些患者甚至發(fā)生猝死。WHO將肺高壓分為4級(jí)，其相應(yīng)臨床癥狀的嚴(yán)重程度見(jiàn)表1。 表1 WHO肺高壓功能分級(jí)(1998年制定開(kāi)始)級(jí)別癥狀Ⅰ級(jí)回答日常體力活動(dòng)不受限，日常體力活動(dòng)不引起呼吸困難服務(wù)、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅱ級(jí)體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)沒(méi)有藥物不適擅長(zhǎng)，但日常體力活動(dòng)會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)明顯門(mén)診受限，靜息時(shí)開(kāi)刀沒(méi)有不適惡劣，但低于日常的體力活動(dòng)就會(huì)引起呼吸真難困難，疲乏，胸痛或近乎暈厥。Ⅳ級(jí)不能解答承受任何各種體力活動(dòng)，有右心衰竭的體征，休息時(shí)為了可能有呼吸困難普通和(或)疲乏，任何很不體力活動(dòng)都會(huì)使癥狀厲害加重。2. 重視與右心室代償或右心衰竭相關(guān)的體征，及其他相關(guān)體征 PAH患者肺動(dòng)脈壓升高可出現(xiàn)右心室肥厚的體征，如P2亢進(jìn)、三尖瓣返流造成的全收縮期雜音。另外，右心室肥厚可導(dǎo)致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動(dòng)。最初的右心室肥厚是對(duì)后負(fù)荷增加的代償，當(dāng)肺動(dòng)脈壓的增加速度大于右心室的適應(yīng)能力時(shí)，右心室出現(xiàn)失代償。當(dāng)右心衰竭時(shí)，可見(jiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫。但應(yīng)注意，某些患者右心室代償?shù)暮艹浞?，甚至高于體動(dòng)脈壓時(shí)，早期患者的情況仍良好。如心臟雜音明顯，可聞及雙期雜音，周?chē)苷麝?yáng)性，心前區(qū)可觸及震顫，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)聞收縮期噴射音等提示與先天性心臟病相關(guān)的PAH。 臨床還可發(fā)現(xiàn)與肺動(dòng)脈高壓病因相關(guān)的體征，如毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和指狀潰瘍等；如果患者有蜘蛛痣、肝掌、睪丸萎縮提示為肝臟疾病所致門(mén)脈高壓的相關(guān)性PAH。3.篩查高危人群 在接診到該類(lèi)患者時(shí)，其既往史、個(gè)人史、婚育史與家族史的詢問(wèn)很重要。如既往是否有先心病、貧血、結(jié)締組織病、門(mén)脈高壓、血吸蟲(chóng)病史等；是否為HIV感染者、吸毒者、印刷廠或加油站接觸油類(lèi)者；女性有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問(wèn)其母親、姐妹等直系親屬有無(wú)習(xí)慣性流產(chǎn)史；家族中有無(wú)類(lèi)似的PAH患者。如結(jié)果為肯定，則對(duì)于幫助診斷PAH具有重要意義。三、重視PAH相關(guān)的輔助檢查，正確解讀檢查結(jié)果在診斷PAH時(shí)，基層醫(yī)院有條件進(jìn)行的幾種檢查及對(duì)診斷所具有的意義。由于肺通氣/灌氣掃描、肺動(dòng)脈造影等檢查不適合于基層醫(yī)院，這里不做詳細(xì)介紹。1.胸部X線檢查 ：可初步篩查疑似病例（證據(jù)水平：IIb類(lèi)C）X線胸片的改變包括主肺動(dòng)脈及肺門(mén)動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段突出等。圖示為1例特發(fā)型肺動(dòng)脈高壓患者胸片表現(xiàn)。危重患者中可能有右房、右室的擴(kuò)大。X線胸片檢查可以幫助排除中到重度的肺部疾病或肺靜脈高血壓患者，但肺性高血壓的嚴(yán)重程度和肺部放射性檢查的結(jié)果并不一致。提示：如臨床醫(yī)師注意到X線胸片有右心室肥大、肺動(dòng)脈段突出而不能以常見(jiàn)的慢性阻塞性肺病、風(fēng)心病、心肌病、冠心病等疾病解釋?zhuān)磻?yīng)想到本病可能，這時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查檢測(cè)肺動(dòng)脈壓力。2.超聲心動(dòng)圖：最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查（證據(jù)水平：IIa類(lèi)C）隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)的日益發(fā)展，且因其具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便性和可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為PAH的首選檢查方法。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖能夠反映右心血流動(dòng)力學(xué)變化，如估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。對(duì)于疑似PAH患者除評(píng)估肺動(dòng)脈高壓程度外，還應(yīng)評(píng)估是否存在由PAH引起的其他心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變，如是否存在右心房室擴(kuò)大、心包積液，左心是否擴(kuò)大，是否合并瓣膜病，并檢查是否存在能夠?qū)е翽AH的心內(nèi)和(或)心外分流。提示：對(duì)每一個(gè)疑似PAH患者都應(yīng)該進(jìn)行該項(xiàng)檢查，但不能完全依賴超聲估計(jì)肺動(dòng)脈收縮壓來(lái)確診。超聲心動(dòng)圖其他的征象，如右室壁厚度增加、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等也具有提示PAH可能存在的意義。3.右心導(dǎo)管檢查：確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn) （證據(jù)水平：I類(lèi)A）目前PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈平均壓(mPAP)≥ 25 mm Hg，或運(yùn)動(dòng)時(shí)mPAP≥30 mm Hg。且肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≤ 15 mm Hg，肺血管阻力(PVR)＞3 Wood U。右心導(dǎo)管檢查是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，其檢查內(nèi)容包含：①心率和體循環(huán)血壓；②上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；③右心房、右心室的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度。④肺動(dòng)脈的收縮壓及舒張壓和平均壓，血氧飽和度；⑤心排血量；⑥全肺血管阻力；⑦小肺動(dòng)脈阻力；⑧體循環(huán)阻力；⑨肺毛細(xì)血管嵌頓壓。提示：因右心導(dǎo)管檢查操作較為復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，不適合作為篩查項(xiàng)目。在檢查中推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查，但很多基層醫(yī)院可能無(wú)法實(shí)現(xiàn)。 4.心電圖：敏感性及特異性均不高，但可支持PAH診斷（證據(jù)水平：IIb類(lèi)C）心電圖檢查作為肺高壓的篩查手段，其敏感性(55％)和特異性(70％)均不是很高。如右心室肥厚的患者若同時(shí)存在I導(dǎo)聯(lián)S波，則可以增加肺動(dòng)脈高壓診斷的準(zhǔn)確性。另外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)R、S振幅及R/S 能較好地預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；而QRS 電軸＞110°對(duì)預(yù)測(cè)重度肺動(dòng)脈高壓具有重要的意義。新的研究結(jié)果表明，I導(dǎo)聯(lián)S波振幅>0．21 mV、QRS電軸>87°、RV1+SV5>O．76 mV等右心室肥大征象時(shí)應(yīng)考慮到肺動(dòng)脈高壓可能。QRS電軸、RV1+SV5以及I導(dǎo)聯(lián)S波振幅對(duì)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者血液動(dòng)力學(xué)受損的嚴(yán)重程度有臨床意義。提示：心圖證明患者右室肥大、勞損、右房擴(kuò)張則可以更加支持PAH的診斷。如果沒(méi)有上述心電圖特征，也不能排除肺高壓的診斷和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)的改變。 5.肺功能檢查和血?dú)夥治觯簠^(qū)別氣道或肺實(shí)質(zhì)疾病（證據(jù)水平：IIa類(lèi)C）PAH患者表現(xiàn)為肺彌散功能障礙(通常是預(yù)計(jì)值的40％～80％)和輕到中度肺容積減少。由于過(guò)度換氣，動(dòng)脈二氧化碳分壓通常降低。我們的研究表明特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者肺功能檢查顯示部分患者表現(xiàn)為限制性 (42.2%)和阻塞性通氣功能障礙(7.8%)，此外，多數(shù)患者表現(xiàn)有彌散功能障礙(82.2%)。心功能I～I(xiàn)I級(jí)與心功能III～I(xiàn)V級(jí)特發(fā)性肺動(dòng)脈患者間絕大多數(shù)肺功能參數(shù)間無(wú)明顯差異。提示：部分嚴(yán)重進(jìn)展性肺部疾病也可導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈壓力增高，但肺功能往往受損嚴(yán)重，因此肺功能指標(biāo)是區(qū)別特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和慢性進(jìn)展性肺部疾病導(dǎo)致的肺高血壓的重要指標(biāo)之一。6.血液檢查 ：可判斷系統(tǒng)性硬化癥等導(dǎo)致的PAH（證據(jù)水平：I類(lèi)C）每位患者都要求行常規(guī)血生化、血液病學(xué)、甲狀腺功能等檢查。血清學(xué)項(xiàng)目在確診結(jié)締組織病、HIV、肝炎等是很重要的手段，通過(guò)這些檢查，主要判斷系統(tǒng)性硬化癥，因?yàn)樵摲N情況很容易發(fā)展到PAH，超過(guò)2％的肝病患者會(huì)發(fā)生PAH。因此，如果患者有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，肝功能檢查和肝炎血清學(xué)檢查也是必須做的。提示：在PH患者中甲狀腺疾病也不少見(jiàn)，如果病程急劇變化應(yīng)該想到進(jìn)行甲狀腺功能檢查，有助于與PAH做鑒別診斷。7.核心提示⑴肺動(dòng)脈高壓無(wú)特異性臨床癥狀，對(duì)出現(xiàn)不能用常見(jiàn)的心肺疾病解釋的癥狀時(shí)，要想到PAH的可能，盡早做超聲心動(dòng)圖篩查。⑵如超聲心動(dòng)圖示三尖瓣返流速度＞2.5 m/s，或有右房室擴(kuò)大的危險(xiǎn)征象，或靜息估測(cè)肺動(dòng)脈SBP≥30 mm Hg，要想到PAH的可能，進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查；如估測(cè)的肺動(dòng)脈SBP≥40 mm Hg，則基本能明確患者存在PAH，但不能憑借超聲心動(dòng)圖結(jié)果直接診斷PAH。對(duì)擬診的PAH患者需進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。⑶要對(duì)家族性PAH（可遺傳性PAH）患者的家系成員及長(zhǎng)期接觸危險(xiǎn)因素者進(jìn)行定期的超聲心動(dòng)圖檢查。⑷我們的研究表明，我國(guó)特發(fā)性PAH多累及中青年女性，早期診斷困難，確診時(shí)心功能、運(yùn)動(dòng)耐量和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)往往已顯著受損。四、根據(jù)基層醫(yī)院的條件，盡量提供合理化治療PAH治療目的是主要是緩解患者的臨床癥狀，增加活動(dòng)耐量，預(yù)防疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者的生存期。隨著肺動(dòng)脈高壓靶向治療藥物問(wèn)世，PAH患者生活質(zhì)量和生存率得以顯著改善。PAH治療也隨之主要集中在靶向藥物的治療上。1.傳統(tǒng)治療：治療PAH的基石 傳統(tǒng)治療是PAH治療的基石，其他治療應(yīng)建立在規(guī)范的傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上。氧療 PAH(先心病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外)吸氧指征是血氧飽和度＜91%，對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)＜8 kPa(60 mm Hg)的肺高壓患者，應(yīng)該給予患者長(zhǎng)期持續(xù)性氧療。（證據(jù)水平：I類(lèi)C）地高辛 可用于右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率＞100次/分、心室率偏快的房顫。心排血量＜4 L/分或心臟指數(shù)＜2.5 L/(min·m2)是應(yīng)用地高辛的絕對(duì)指征。常用口服劑量，地高辛0.125～0.25mg/次，每日一次。利尿劑 合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意監(jiān)測(cè)血鉀水平。對(duì)于有右心衰竭和水腫征象的肺高壓患者，應(yīng)該給予利尿劑，且控制液體入量，適當(dāng)限制鈉鹽攝入，注意糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。常用口服劑量，速尿片20～40mg/次，日1～2次。華法令 為對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，一般使INR在1.5～2.0，對(duì)于特發(fā)性PAH、遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性PAH患者，應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR維持在2～3之間。近期的國(guó)外指南強(qiáng)調(diào)對(duì)于PAH患者均主張給予凝劑治療?？诜A法林起始劑量2.5mg/次，每日1次，監(jiān)測(cè)INR，調(diào)節(jié)用量，直至達(dá)標(biāo)給予維持量。（證據(jù)水平：IIa類(lèi)B）多巴酚丁胺和多巴胺 是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。多巴酚丁胺主要是增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，不影響心臟前負(fù)荷，大劑量時(shí)還有血管擴(kuò)張的作用，對(duì)心率影響小。小劑量多巴胺可以擴(kuò)張腎動(dòng)脈、改善腎血流量、增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力作用，增強(qiáng)心肌的收縮，隨劑量增加還可以收縮動(dòng)脈，提高血壓，因此對(duì)于血壓偏低患者首選多巴胺。兩種藥物的推薦起始劑量為2 μg(kg·分)，可逐漸加量至8 μg(kg·分)左右。另外，需加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教和心理、社會(huì)支持；避免過(guò)度體力活動(dòng)；女性患者避免懷孕。2.鈣離子拮抗劑（CCB）：僅用于急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者CCB的應(yīng)用原則 CCB只能用于急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性的患者（證據(jù)水平：I類(lèi)A），并且應(yīng)用1～2年后還應(yīng)再次行急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)，只有長(zhǎng)期敏感者才能繼續(xù)使用。對(duì)于沒(méi)有作急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)或血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB； 對(duì)正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否用。急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管檢查時(shí)，需同時(shí)滿足：肺動(dòng)脈平均壓下降到40 mm Hg以下，下降幅度超過(guò)10 mm Hg，心輸出量增加或至少不變)，這類(lèi)患者僅占PAH的9%。CCB的應(yīng)用方法 CCB的應(yīng)用要從小劑量開(kāi)始，監(jiān)測(cè)血壓和心率，逐漸增加劑量。常用的CCB有硝苯地平和地爾硫卓，心率較慢時(shí)選擇硝苯地平，心率較快時(shí)選用地爾硫卓，初始劑量可用常規(guī)量，注意隨血壓變化調(diào)整劑量。特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的有效劑量通常較大，國(guó)外推薦硝苯地平為120～240 mg/日，地爾硫卓為240～720 mg/日。限制劑量增加的因素主要是低血壓和下肢水腫，合并右心衰竭時(shí)謹(jǐn)慎使用。 3.靶向藥物治療：顯著改善患者生存率的新型藥物前列環(huán)素(PGI2) 是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，能擴(kuò)張肺血管，抑制肺血管重塑，在PAH治療中起重要作用，可以降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，增加心排量和6分鐘步行距離，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。前列環(huán)素類(lèi)藥物有多種劑型：Epopsoetenol、Benapnost(國(guó)內(nèi)上市)、 Treprostinil、iloprost(霧化劑型萬(wàn)他維已在我國(guó)上市)。依洛前列素(商品名萬(wàn)他維)是穩(wěn)定的前列環(huán)素類(lèi)似物，血清半衰期20～25分鐘，霧化(6～9次/天)，吸入用藥：血液動(dòng)力學(xué)效果持續(xù)30～90分鐘，輕微副作用: 咳嗽、臉紅、頭痛。內(nèi)皮素受體拮抗劑(ETA) 內(nèi)皮素(ET-1)是肺動(dòng)脈高壓重要致病原因之一，ETA具有擴(kuò)張肺血管、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用， 臨床應(yīng)用可改善患者活動(dòng)耐力，延長(zhǎng)患者生存期。波生坦為非選擇性受體拮抗劑，國(guó)內(nèi)已上市，初始劑量為2 次/日、62.5 mg/次。5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5) 選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達(dá))，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動(dòng)脈壓，增加活動(dòng)耐力。常用藥物有西地那非(萬(wàn)艾可)，20 mg，3次/日；伐地那非(艾力達(dá))，5 mg，2次/日。鹽酸埃他卡林 是具有我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的新型鉀通道開(kāi)放劑，是國(guó)家I類(lèi)新藥，正在進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)，尚未上市。初步研究表明，埃他卡林吸收好、用藥劑量低、起效快、降壓持久、平穩(wěn)、不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全劑量范圍寬、毒性低、長(zhǎng)期用藥無(wú)耐受性，對(duì)肺動(dòng)脈高壓藥物治療學(xué)的進(jìn)展有重要意義。如果能最終證實(shí)鹽酸埃他卡林對(duì)PAH的治療有療效，將是我國(guó)科學(xué)家對(duì)肺動(dòng)脈高壓治療的重大貢獻(xiàn)，并使現(xiàn)有的三類(lèi)主要治療藥物擴(kuò)展到四類(lèi)；同時(shí)，由于國(guó)際上肺動(dòng)脈高壓治療費(fèi)用昂貴，國(guó)產(chǎn)鹽酸埃他卡林在價(jià)格上將有極大優(yōu)勢(shì)，可使很多患者從中受益。4.PAH嚴(yán)重程度評(píng)估與預(yù)后WHO功能分級(jí)和(或)NYHA分級(jí)是評(píng)價(jià)患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，與患者預(yù)后密切相關(guān)，也是評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。“6分鐘步行試驗(yàn)”是評(píng)價(jià)PAH患者基線運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量及預(yù)后的最重要的檢查方法之一（證據(jù)水平：I類(lèi)B），尤其適合在基層醫(yī)院進(jìn)行。推薦對(duì)于每個(gè)肺動(dòng)脈高壓患者的住院評(píng)價(jià)中，都要完成該試驗(yàn)。在西方的肺動(dòng)脈高壓治療中心，第一次入院的肺動(dòng)脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果與預(yù)后相關(guān)。6分鐘步行試驗(yàn)簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)小、重復(fù)性好、容易被患者接受，是一個(gè)值得重視和推廣應(yīng)用的觀察方法，基層醫(yī)師應(yīng)關(guān)注該項(xiàng)檢查。6分鐘步行試驗(yàn)方法：在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。患者在期間往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)1次，并記錄患者可能發(fā)生的不適(氣促、胸悶、胸痛)。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。1級(jí)：＜300米；2級(jí)：300～374.9米；3級(jí)：375～449.5米；4級(jí)：＞450米。(注：3～4級(jí)接近正常或達(dá)到正常)。隨著國(guó)際上藥物臨床試驗(yàn)的不斷開(kāi)展，6分鐘步行試驗(yàn)對(duì)于臨床預(yù)后的評(píng)價(jià)正受到質(zhì)疑，今后能否還能作為評(píng)價(jià)PAH治療的主要終點(diǎn)正受到挑戰(zhàn)。不同類(lèi)PH患者的預(yù)后有所不同。在PAH靶向藥物問(wèn)世前，特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的自然病程最為明確，診斷后中位生存期僅為2～3年，且癥狀嚴(yán)重者預(yù)后更差。近5年，隨著規(guī)范診斷的開(kāi)展和靶向治療藥物在我國(guó)的應(yīng)用，我國(guó)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者的1年和3年生存率已提高至92.1%和75.1%。即便如此，由于大多數(shù)患者存在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)和功能障礙，遠(yuǎn)期臨床預(yù)后不良。肺動(dòng)脈壓力增高和右室功能障礙同時(shí)存在者預(yù)后更差。五、對(duì)基層醫(yī)師的特別提醒基層醫(yī)師診斷可根據(jù)病史和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)采用篩選法診斷PAH，注重超聲心動(dòng)圖等基本的輔助檢查。診斷后，除進(jìn)行吸氧、利尿、抗凝等基本治療措施外，中藥川芎嗪對(duì)于降低肺動(dòng)脈壓有一定療效，5型磷酸二酯酶抑制劑西地那非在各地藥店都可買(mǎi)到，適合基層醫(yī)院治療PAH。由于PAH患者易出現(xiàn)右心衰竭，治療左心衰竭的藥物一般不用于治療單純的右心衰竭，如硝酸酯類(lèi)藥物、大劑量利尿劑、β-受體阻斷劑等，伴有明顯肝淤血、下肢水腫者，主張應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物。面對(duì)診斷有困難的患者，建議轉(zhuǎn)入上級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院。2014年11月05日5719
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梁維杰副主任醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 心臟大血管外科 肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)是不明病因的肺動(dòng)脈壓力增高。肺循環(huán)是一個(gè)高流量、低壓力、低阻力的系統(tǒng)。正常肺動(dòng)脈收縮壓約為22mmHg（約2.93kPa），舒張壓約為10mmHg（1.33 kPa），肺動(dòng)脈平均壓約為14mmHg（1.85kPa）。靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)25mmHg（3.32kPa）或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg（3.99kPa）時(shí)稱之為肺動(dòng)脈高血壓。肺動(dòng)脈高壓是不同病因?qū)е碌囊苑蝿?dòng)脈壓力和肺血管阻力升高為特點(diǎn)的一組臨床病理生理綜合征，主要病理機(jī)制是血管收縮、血管重塑和原位血栓形成，最終導(dǎo)致患者右心衰竭，甚至死亡。2003年在威尼斯舉行的第3屆世界肺動(dòng)脈高壓大會(huì)上提出了新的肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)即：①動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓；②與左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓；③與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓；④慢性血栓和栓塞性疾病所引起的肺動(dòng)脈高壓；⑤混合性肺動(dòng)脈高壓。先天性體肺分流所致的肺動(dòng)脈高壓屬于第一類(lèi)，即動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓。先天性疾病相關(guān)性PAH的年發(fā)病率分別為每100萬(wàn)人中有3人發(fā)病，荷蘭的一項(xiàng)登記注冊(cè)研究顯示成人先心患者PAH發(fā)生率為4.2%。全球每年有150萬(wàn)先天性心臟病患兒出生，其中9.6萬(wàn)患兒出生在中國(guó)，50%缺損直徑>1.5cm室間隔缺損患者會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。如果對(duì)PAH不進(jìn)行有效的診斷和治療，預(yù)后極差，與惡性腫瘤相仿。美國(guó)每年約有1萬(wàn)名患者因?yàn)镻AH而死亡。肺動(dòng)脈高壓的可復(fù)性主要取決于肺血管病變的程度, 肺組織活檢一般能確定肺血管病變的程度及范圍,進(jìn)而為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)療效判斷提供依據(jù)。但肺活檢作為一種有創(chuàng)的檢查方法, 具有一定的危險(xiǎn)性, 不宜作為一種常規(guī)。因此目前心導(dǎo)管測(cè)壓是臨床常用的評(píng)價(jià)肺血管病變的常用技術(shù)手段，通過(guò)評(píng)價(jià)肺血管的阻力來(lái)了解肺血管病變的程度，一般來(lái)說(shuō)，肺阻力越高，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，遠(yuǎn)期預(yù)后也較差。正常的肺血管阻力小于3woods，當(dāng)肺阻力升至6－8woods時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，8－10woods時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，大于10woods單位，一般不考慮手術(shù)。肺血管阻力增加到一定程度后，多為不可逆性病理改變，即使手術(shù)以后，肺血管阻力也不能降至正常，仍有發(fā)生肺高壓危象而猝死的風(fēng)險(xiǎn)。至于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位所致的肺動(dòng)脈高壓，有作者認(rèn)為是可逆的，也有不少相關(guān)的報(bào)道，但是于由于大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者的血流動(dòng)力學(xué)的特殊性，其肺阻力的評(píng)價(jià)的精確性受到強(qiáng)烈的質(zhì)疑，根據(jù)阜外醫(yī)院的隨訪結(jié)果，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并肺動(dòng)脈高壓的患兒行根治術(shù)后遠(yuǎn)離結(jié)果不良。也有關(guān)于用姑息性調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，隨訪結(jié)果良好的報(bào)道，但期結(jié)果仍需更多證據(jù)的支持。先心病致繼發(fā)性肺高壓的處理重大預(yù)防，即積極治療原發(fā)病，盡早手術(shù)。吸氧可以減輕肺血管痙攣，降低肺血管阻力，而對(duì)體循環(huán)影響不大。一般來(lái)講，給氧時(shí)間越長(zhǎng)越好，但是常時(shí)間吸入高濃度氧會(huì)導(dǎo)致肺損傷。因此，吸氧一般用于治療急性肺動(dòng)脈高壓和低氧血癥。機(jī)械通氣在臨床上，酸中毒會(huì)導(dǎo)致肺血管強(qiáng)烈收縮，加重肺動(dòng)脈高壓。過(guò)度機(jī)械通氣可糾正酸中毒，降低肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力。但是機(jī)械通氣僅在短期內(nèi)用于急性肺動(dòng)脈高壓的治療，如果使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致氣壓傷和氧中毒等。除此之外，藥物治療一直是治療肺動(dòng)脈高壓的主要手段，但是效果也不盡人意。目前治療肺動(dòng)脈高壓的藥物主要是血管擴(kuò)張劑。自20世紀(jì)40年代發(fā)現(xiàn)靜脈使用妥拉蘇林能夠同時(shí)降低體、肺循環(huán)壓力以來(lái)，血管擴(kuò)張劑得到了廣泛的應(yīng)用。從20世紀(jì)80年代的鈣通道阻滯劑和前列環(huán)素到90年代以NO為代表的選擇性肺血管擴(kuò)張劑的研究為肺動(dòng)脈高壓的治療開(kāi)拓了新的途徑。常用的治療肺高壓藥物有以下幾類(lèi)：1、腎上腺素受體阻滯劑妥拉蘇林作為非選擇性a腎上腺素受體阻滯劑，能夠擴(kuò)張肺血管，從而降低肺動(dòng)脈壓力。但是它在降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)也使體循環(huán)血壓明顯下降，而且當(dāng)血容量不足時(shí)，可使心室充盈壓下降，心排出量降低，并且妥拉蘇林作用時(shí)間短暫，需長(zhǎng)時(shí)間維持靜點(diǎn)。2、鈣通道阻滯劑研究表明，不同的鈣通道阻滯劑對(duì)心臟和血管具有不同的作用強(qiáng)度和選擇性。硝苯吡啶(心痛定)為主要作用于血管平滑肌的鈣通道阻滯劑，對(duì)外周血管和肺血管都具有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，可使先天性心臟病患者肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力下降。此外，體外實(shí)驗(yàn)表明，鈣通道阻滯劑可以抑制各種生長(zhǎng)因子(如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和PDGF等)的促血管平滑肌細(xì)胞增殖作用，提示鈣通道阻滯劑可能對(duì)肺血管結(jié)構(gòu)重建具有間接抑制作用，但是目前尚無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用鈣通道阻滯劑緩解肺血管重建的報(bào)道。鈣通道阻滯劑具有負(fù)性肌力作用，多數(shù)先天性心臟病患兒不能長(zhǎng)時(shí)間耐受，這限制了其在臨床的應(yīng)用。3、磷酸二酯酶(phosphodiesterase，PDE)抑制劑西地那非是特異性PDE－5的抑制劑，通過(guò)阻止cAMP的降解，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，從而減少了肌漿網(wǎng)鈣離子的釋放，使血管平滑肌 舒張。研究發(fā)現(xiàn)，西地那非具有選擇性擴(kuò)張肺血管的作用，這種作用取決于患者的肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力的大小。對(duì)于左向右分流型先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的患者，西地那非具有顯著的選擇性擴(kuò)張肺血管的作用。此外，西地那非通過(guò)使胞漿中cGMP水平升高，可以舒張血管，抑制平滑肌細(xì)胞增殖。目前此藥已用于臨床，并取得較好的效果。4、ETA受體拮抗劑波生坦是最早應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓的非選擇性ETA受體拮抗劑，它可以緩解大鼠肺血管結(jié)構(gòu)重建和肺動(dòng)脈高壓的形成。波生坦可以降低肺動(dòng)脈壓力，改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。該藥已在臨床廣泛應(yīng)用，大樣本研究證實(shí)了其效果。5、ACEI和AT受體拮抗劑ACEI通過(guò)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，減少AT-II的生成，產(chǎn)生舒張血管和抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用。AT受體拮抗劑通過(guò)抑制AT-II作用的發(fā)揮具有與ACEI相似的作用。ACEI不僅能夠使肺動(dòng)脈壓力下降，而且還可以緩解肺血管結(jié)構(gòu)重建的形成，這已為眾多學(xué)者所公認(rèn)，并已在臨床廣泛應(yīng)用。但是，ACEI對(duì)不同患者效果不同，如應(yīng)用不當(dāng)反而會(huì)加重病情。綜合Webster等的研究結(jié)果，①在左向右分流型先天性心臟病早期，肺血管阻力無(wú)明顯增高而又伴隨心力衰竭時(shí)，應(yīng)用ACEI最合適。因?yàn)锳CEI對(duì)肺血管的舒張作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于體循環(huán)，此時(shí)使用ACEI可以降低異常增高的體循環(huán)阻力而不改變肺循環(huán)阻力，從而減少左向右分流量，減緩肺動(dòng)脈高壓的形成。②當(dāng)僅有肺動(dòng)脈高壓而無(wú)心力衰竭時(shí)，則不宜使用ACEI。此時(shí)肺循環(huán)阻力高，但體循環(huán)阻力不高，ACEI不僅不能減少左向右分流量和改善血流動(dòng)力學(xué)，而且可能會(huì)使病情惡化。③當(dāng)左向右分流型先天性心臟病發(fā)展到梗阻性肺動(dòng)脈高壓階段，則更不宜使用ACEI。此時(shí)ACEI會(huì)導(dǎo)致右向左分流增加，血氧飽和度降低，加重缺氧。6、前列腺素類(lèi)藥物臨床資料顯示，PGE1能夠使先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，在術(shù)前和術(shù)后降低患者肺動(dòng)脈壓力。但是，PGE1為非選擇性血管擴(kuò)張劑，在降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)，使體循環(huán)壓力明顯下降，這極大地限制了其臨床應(yīng)用?？傊?，先心病所致的肺動(dòng)脈高壓重在預(yù)防，應(yīng)盡早糾治原發(fā)先心病，一旦出現(xiàn)繼發(fā)性肺血管的不可逆性改變，則預(yù)后不良，藥物治療目前效果尚不理想，也許肺移植只能成為最后的選擇。2013年08月12日7824
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馬為主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 肺動(dòng)脈高壓（PH）是一組臨床上異質(zhì)性比較大的疾病，可散見(jiàn)于心內(nèi)科、兒科、風(fēng)濕免疫科、呼吸科、心外科及肺血管專(zhuān)科等。盡管近年來(lái)PH已經(jīng)引起醫(yī)療界的重視，臨床研究也取得了很大進(jìn)展，但是由于疾病譜廣，分布科室分散，臨床表現(xiàn)復(fù)雜而特異性不足，廣大臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)仍有很大不足。依據(jù)第四次肺動(dòng)脈高壓會(huì)議的分類(lèi)PH包括動(dòng)脈性 (PAH)、左心疾病所致PH、肺部疾病和／或低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及其他PH。PH患者病因分類(lèi)不同，治療原則也存在明顯差別。這就要求診斷PH需要具體到亞類(lèi)，而這在國(guó)內(nèi)存在明顯不足和診斷混亂。目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)尚缺乏PH整體發(fā)病的詳細(xì)流行病學(xué)資料。具體到PH的不同類(lèi)型，PAH的患病率為百萬(wàn)分之十五，而特發(fā)性PH的患病率為百萬(wàn)分之六。先心病相關(guān)性PH主要由心內(nèi)分流引起。我國(guó)先心病發(fā)病率在新生兒中約為０.7％，目前約有200萬(wàn)例患者，并且以每年超過(guò)10萬(wàn)例的速度在增加。一般認(rèn)為先心病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者為15％一20％，其中約4％為重癥或艾森門(mén)格綜合征患者。未經(jīng)手術(shù)治療的先心病患者合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率為30％，經(jīng)手術(shù)治療的患者合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率約為15％。我國(guó)安貞醫(yī)院的調(diào)查顯示先心病相關(guān)性PH占兒童PAH的90％。北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)不同時(shí)期資料分析，CTD相關(guān)PAH的患病率是3.7％一31.1％，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的患病率為5％一32％相近。CTD相關(guān)PAH多見(jiàn)于系統(tǒng)性硬化病(SSc)、混合性結(jié)締組織病(MCTD)和系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，患病率分別為4.9％一38％、23％一29％和2％一14％，其中CREST綜合征合并PAH高達(dá)60％。左心疾病所致PH包括：(1)收縮性心功能不全肺動(dòng)脈高壓；(2)舒張性心功能不全肺動(dòng)脈高壓；(3)瓣膜病性肺動(dòng)脈高壓，約占全部肺動(dòng)脈高壓的79%，占全部PH患者的首位，約半數(shù)被篩查出的PH為左心疾病所致PH。約有60％的嚴(yán)重左室收縮功能障礙患者、70％的孤立性左室舒張性功能障礙患者可能合并肺動(dòng)脈高壓。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院的一項(xiàng)單中心的研究表明，回顧1996—2005年10年心肌病變和瓣膜病變導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓有明顯的增加趨勢(shì)，而先天性心臟病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓明顯減少。我國(guó)2005年公布的最新慢阻肺流行病學(xué)調(diào)查顯示40歲以上人群的總患病率為8.2％，估計(jì)目前有4000多萬(wàn)人罹患此病，每年死于慢阻肺的人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)，致殘人數(shù)達(dá)500萬(wàn)到1000萬(wàn)。早期研究結(jié)果顯示，每年約有6％的COPD患者可發(fā)展為慢性肺源性心臟病。尸檢資料證實(shí)，約40％的COPD患者存在右心室肥大，推測(cè)COPD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率并不低。但是目前關(guān)于COPD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率研究多為小樣本流行病學(xué)研究，有研究表明輕、中、重度COPD患者肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率分別為25％、43％和68％，提示COPD病情嚴(yán)重程度不同，其肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率也不盡相同。由于缺乏系統(tǒng)的我國(guó)的臨床流行病學(xué)資料，因此很難得出我國(guó)慢性血栓栓塞性PH的發(fā)病率及自然病程等方面的臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)阜外醫(yī)院報(bào)道慢性血栓栓塞性PH占心內(nèi)科住院患者的0.34％，占肺栓塞的63.15％。羅列上述數(shù)據(jù)是為了說(shuō)明我國(guó)目前肺動(dòng)脈高壓的防治重點(diǎn)。雖然PAH患者患病率相對(duì)較低，但是由于預(yù)后兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)意義上的肺動(dòng)脈高壓的臨床研究多著眼于此。但是伴隨著高血壓、冠心病、瓣膜病及慢性肺病等的流行，就我國(guó)整體肺動(dòng)脈高壓防治現(xiàn)況而言，應(yīng)該擴(kuò)展視野，更多的關(guān)注左心疾病性肺動(dòng)脈高壓、肺部疾病和／或低氧所致肺動(dòng)脈高壓以及先天性心臟病(先心病)性肺動(dòng)脈高壓。這樣或許才能喚起更多的臨床醫(yī)生對(duì)肺動(dòng)脈高壓防治的熱情，獲得更大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效應(yīng)以及使更多的患者受益。肺動(dòng)脈高壓潛在患病人數(shù)巨大，但在臨床上卻存在明顯的診斷和評(píng)估不足的情況。我國(guó)十一五科技攻關(guān)針對(duì)I型和IV型肺動(dòng)脈高壓的臨床登記注冊(cè)研究表明，我國(guó)成人肺動(dòng)脈高壓多累及青壯年女性，體質(zhì)指數(shù)偏低，就診時(shí)患者病情較差，血流動(dòng)力學(xué)狀況不佳。提示患者從發(fā)病到就診存在明顯延誤，而已經(jīng)就診患者也存在明顯的評(píng)估不足。對(duì)于肺高壓患者，除了要進(jìn)行診斷分類(lèi)明確病因之外，還要對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)價(jià)。目前主要的評(píng)價(jià)手段有：基線6分鐘步行距離評(píng)估、世界衛(wèi)生組織肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)及Borg呼吸困難指數(shù)評(píng)價(jià)。基線評(píng)價(jià)中還需要常規(guī)檢測(cè)血尿酸、腦鈉肽及肺功能等項(xiàng)目，特別是通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)患者有無(wú)心包積液及其程度、左右室比例等參數(shù)都可以判斷患者預(yù)后。目前肺動(dòng)脈高壓診治中也明顯存在不重視也沒(méi)有充分開(kāi)展右心導(dǎo)管檢查的現(xiàn)象。對(duì)于首次入院的肺高壓患者，常規(guī)進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)至關(guān)重要，特別是對(duì)于“動(dòng)脈型”肺高壓患者。因?yàn)閷?duì)于肺高壓患者，決定預(yù)后的是心指數(shù)和肺阻力，而不是肺動(dòng)脈壓，因?yàn)樾闹笖?shù)是判斷患者右心功能的金標(biāo)準(zhǔn)，肺阻力是判斷患者肺血管病變的重要標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在醫(yī)療界對(duì)于慢性收縮性心力衰竭的治療已經(jīng)由單純的血流動(dòng)力學(xué)治療過(guò)渡到神經(jīng)內(nèi)分泌治療，使用β受體阻滯劑及RAAS抑制劑等，從單純的癥狀改善過(guò)渡到臨床預(yù)后的改善。但是針對(duì)肺動(dòng)脈高壓以及肺動(dòng)脈高壓引起的右心衰竭，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是采用“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)治療。盡管現(xiàn)在用于肺動(dòng)脈高壓的臨床治療方法取得了很大的進(jìn)展，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-５抑制劑、前列環(huán)素類(lèi)似物等的使用，但是無(wú)論是由于費(fèi)用的問(wèn)題，還是由于認(rèn)識(shí)的問(wèn)題，在國(guó)內(nèi)的使用非常不普遍。應(yīng)當(dāng)使用的基礎(chǔ)治療如抗凝治療同樣不足。另一方面又存在鈣離子拮抗劑的濫用。因?yàn)橹挥屑毙苑窝軘U(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性的患者才能使用鈣離子拮抗劑，但陽(yáng)性患者的比例較少。臨床上可能只有10-20％ 的患者肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，這提示有超過(guò)80％ 的患者不能使用鈣離子拮抗劑。所以當(dāng)下我國(guó)肺動(dòng)脈高壓的防治工作正方興未艾，有許多的工作要做。比如開(kāi)展我國(guó)肺動(dòng)脈高壓整體的流行病學(xué)研究，得出肺動(dòng)脈高壓的整體發(fā)病情況及流行病學(xué)特征。肺血管專(zhuān)科醫(yī)生在關(guān)注傳統(tǒng)的“動(dòng)脈型”肺高壓同時(shí)，“風(fēng)物長(zhǎng)宜放眼量”更多的關(guān)注其他類(lèi)型的肺動(dòng)脈高壓，吸引更多的臨床醫(yī)生參與到肺高壓的防治中。積極開(kāi)展肺高壓的基礎(chǔ)和臨床研究，積累我國(guó)肺高壓防治的臨床經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)發(fā)和使用更為“親民”的藥物，構(gòu)建肺高壓防治基地，以點(diǎn)帶面擴(kuò)大、加強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范化防治，使得更多的患者獲益。2013年07月13日8379
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趙鴻副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心臟外科 本文版權(quán)系個(gè)人所有，請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。在上一篇中，簡(jiǎn)單介紹了先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓（以下簡(jiǎn)稱PAH）的機(jī)制，以及手術(shù)矯治先心病與PAH發(fā)展?fàn)顩r之間的關(guān)系。在本章中，我們會(huì)對(duì)具體的臨床診斷過(guò)程和治療計(jì)劃的制定情況進(jìn)行探討。1、我的寶寶現(xiàn)在9個(gè)月，做超聲發(fā)現(xiàn)室間隔缺損，醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在的肺動(dòng)脈高壓很重，是不是還有手術(shù)機(jī)會(huì)呢？這個(gè)問(wèn)題在第一篇中已有涉及。如果室間隔缺損（或其他左向右分流心臟?。┛趶捷^大（我們稱之為“非限制性”的室缺），體循環(huán)血大量分流至肺循環(huán)，就可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓明顯升高。但在患兒出生后早期，肺動(dòng)脈壓的升高是由于肺動(dòng)脈充血所造成的，在室缺矯治后，體-肺分流終止，肺動(dòng)脈內(nèi)血量減少，肺動(dòng)脈壓會(huì)自然降低；只有當(dāng)肺血管逐漸增厚、攣縮、形成器質(zhì)性肺動(dòng)脈高壓后，才會(huì)失去手術(shù)機(jī)會(huì)。所以，即使超聲提示肺動(dòng)脈壓很高，嬰兒期的室缺患者一般都可以接受手術(shù)治療。反過(guò)來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈壓明顯升高，往往意味著室缺口徑較大，對(duì)患兒的影響也比較大。這樣的孩子，往往更容易發(fā)生肺炎和心力衰竭，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展速度也更快。因此，手術(shù)也應(yīng)該及早實(shí)施。首鼠兩端、猶豫不決，可能釀成大錯(cuò)。2、病人今年10歲，剛剛發(fā)現(xiàn)室間隔缺損，大夫說(shuō)現(xiàn)在肺動(dòng)脈壓已經(jīng)太高，沒(méi)法做手術(shù)了，怎么知道有沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)呢？隨著年齡的增長(zhǎng)，先心病引起的肺動(dòng)脈高壓會(huì)日益嚴(yán)重，患兒/者也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。通過(guò)了解病史和簡(jiǎn)單查體，可以初步判斷肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展程度。我們主要關(guān)注的內(nèi)容有：① 紫紺：隨著缺氧的加劇和血液分流方向的演變，先心病合并PAH患者往往出現(xiàn)口唇和甲床青紫，我們稱之為紫紺。出現(xiàn)紫紺往往意味著PAH已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重，如果只在運(yùn)動(dòng)時(shí)才有紫紺，還可以進(jìn)一步評(píng)估；若在安靜狀態(tài)下就有明顯紫紺，多提示手術(shù)已無(wú)法實(shí)施。② 杵狀指：嚴(yán)重缺氧的病人，指/趾末端會(huì)日漸膨大，甲床凸起，這就是所謂“杵狀指”。杵狀指與紫紺往往合并存在。如果病人已有明顯杵狀指，大多不能再做手術(shù)。③ 咯血：這是PAH發(fā)展至晚期常見(jiàn)的癥狀，如果已經(jīng)發(fā)生過(guò)咯血，手術(shù)的機(jī)會(huì)就很小了。④ 厭食、消瘦、腹脹、下肢水腫等：如前所述，PAH進(jìn)展至嚴(yán)重階段，會(huì)引起右心功能不全（右心衰）。而這些癥狀或體征，是右心衰的常見(jiàn)表現(xiàn)。已經(jīng)出現(xiàn)右心衰的病人，一般是不能手術(shù)的。需要特別指出的是，上述征象也可以出現(xiàn)于其他類(lèi)型的先心病、或見(jiàn)于其他系統(tǒng)的疾病，其臨床意義又有所不同。我們這里特別討論的，是“左向右分流”性先心病合并PAH的情況，不要混淆了。3、有哪些檢查可以確定肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展程度呢？除臨床表現(xiàn)外，一些檢查對(duì)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓也具有舉足輕重的意義。其中包括：① 經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）：隨著PAH的發(fā)展，肺血明顯減少，攝入的氧也隨之減少。血氧飽和度可以直觀地反映血液中氧氣的含量，測(cè)量也很方便。一般來(lái)說(shuō)，血氧飽和度超過(guò)95%的患者多可接受先心病矯治手術(shù)，如果低于90%，甚至低于85%，手術(shù)的機(jī)會(huì)就很小了。② 胸部X線攝片：胸片對(duì)于評(píng)估PAH的發(fā)展程度至關(guān)重要。通過(guò)研讀胸片，可以大致掌握肺動(dòng)脈病變的發(fā)展程度，預(yù)判手術(shù)的可行性和臨床效果。雖然缺乏量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)，但富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)胸片的重視程度甚至超過(guò)右心導(dǎo)管檢查。③ 心電圖：PAH的患者會(huì)出現(xiàn)典型的心電圖表現(xiàn)（比如肺性P波）。更重要的是，心電圖能反映左右心室肥厚的情況。如果患者以左心室肥厚為主，往往提示手術(shù)可安全實(shí)施；而如果是雙室肥厚、甚至以右心室肥厚為主，手術(shù)的安全性就會(huì)大打折扣。④ 超聲心動(dòng)檢查：超聲心動(dòng)圖是確診先心病和肺動(dòng)脈高壓的最重要檢查，是臨床診斷的基本依據(jù)。如果超聲提示原本為“左向右分流”的先心病類(lèi)型演變?yōu)椤半p向分流”、甚至“右向左分流”，意味著患者已形成嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓。但必須指出的是，即使分流方向業(yè)已改變，也不意味著患者完全喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)（雖然大多數(shù)病人確實(shí)如此），僅僅依靠超聲就妄下斷語(yǔ)，可能使患者喪失最后的矯治時(shí)機(jī)。⑤ 右心導(dǎo)管檢查和快速肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：右心導(dǎo)管檢查是迄今為止評(píng)估肺動(dòng)脈高壓最客觀、最有效、也最權(quán)威的手段。通過(guò)右心導(dǎo)管檢查，可以準(zhǔn)確測(cè)得患者的肺動(dòng)脈壓、體/肺循環(huán)血量和肺動(dòng)脈阻力。其中，肺動(dòng)脈阻力是確定患者能否手術(shù)的關(guān)鍵數(shù)據(jù)（雖然其他的指標(biāo)也很重要）。所謂快速肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，是在充分吸氧或吸入肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物之后，再完成右心導(dǎo)管檢查。目的是摒除肺動(dòng)脈痙攣等功能性因素的干擾，更準(zhǔn)確地衡量肺血管本身病變發(fā)展的程度。因此，我們建議所有罹患PAH的患者接受規(guī)范的右心導(dǎo)管檢查和快速肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)；對(duì)于先心病合并PAH的病人，即使無(wú)法手術(shù)，亦應(yīng)接受該檢查，掌握當(dāng)前肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展情況，作為指導(dǎo)藥物治療的標(biāo)尺。4、患者已經(jīng)做過(guò)右心導(dǎo)管檢查，肺動(dòng)脈阻力是8伍德單位，這意味著什么呢？是不是肯定做不了手術(shù)了呢？伍德單位（Wood Unit）是衡量肺動(dòng)脈阻力的標(biāo)準(zhǔn)單位。正常人的肺動(dòng)脈阻力低于3 Wood Unit。PAH的患者，肺動(dòng)脈阻力可能明顯升高。有些患者在接受快速肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)后，肺動(dòng)脈阻力會(huì)顯著降低，甚至降至正常范圍；說(shuō)明在其肺動(dòng)脈高壓的構(gòu)成中，功能性因素占比例較高，這樣的患者，往往可以接受先心病矯治手術(shù)。遺憾的是，對(duì)于肺動(dòng)脈阻力升高到多少、手術(shù)就無(wú)法實(shí)施，目前尚無(wú)定論。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，舉凡肺動(dòng)脈阻力明顯升高，就不能再手術(shù)；我們目前采用的標(biāo)準(zhǔn)為：肺阻力正常的患者，肯定可以手術(shù)；如果肺阻力有所升高，但還低于7~8 Wood Unit，手術(shù)亦多可安全進(jìn)行；若再進(jìn)一步升高，但還低于10 ~ 11 Wood Unit，手術(shù)的危險(xiǎn)性會(huì)繼續(xù)上升，一部分患者只有放棄手術(shù)，但還是有些病人，可以采取特殊的手術(shù)方案，有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；若肺動(dòng)脈阻力再增加，先心病矯治已無(wú)法克服PAH的發(fā)展，手術(shù)也就失去了意義。需要特別說(shuō)明的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PAH的認(rèn)識(shí)還在不斷的發(fā)展和深化中，雖然右心導(dǎo)管檢查對(duì)于確診PAH具有極為重要的意義，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，還不能僅憑這一項(xiàng)檢查，就制定最終的治療方案。只有綜合考量臨床表現(xiàn)和多種輔助檢查的結(jié)果，審慎做出治療決策，才能真正降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。另外，一些基層單位雖然已經(jīng)具有開(kāi)展右心導(dǎo)管檢查的能力，但操作欠規(guī)范，對(duì)右心導(dǎo)管檢查的基本原理認(rèn)識(shí)不夠深入，也可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。比如說(shuō)，我們強(qiáng)調(diào)右心導(dǎo)管檢查應(yīng)能測(cè)算出肺小動(dòng)脈阻力，許多單位錯(cuò)誤地把全肺血管阻力等同于肺小動(dòng)脈阻力，可能導(dǎo)致最終的計(jì)算值偏高，以致醫(yī)生做出錯(cuò)誤的臨床決定。2013年06月20日13951
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吳紀(jì)珍主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 1 鈣離子拮抗劑，主要用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓血管反應(yīng)陽(yáng)性患者2 前列環(huán)素：前列環(huán)素很早就用于肺動(dòng)脈高壓的治療。目前開(kāi)發(fā)成功的新的前列環(huán)素制劑依前列醇，已經(jīng)成為治療肺動(dòng)脈高壓的金方法，尤其適用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，效果顯著，對(duì)于其他原因引起者效果一般。但依前列醇的臨床應(yīng)用還存在一些問(wèn)題，除必須中心導(dǎo)管給藥和留置導(dǎo)管外，還有一些藥物不良反應(yīng)，如不可處理的腹瀉、下頜疼痛、血小板減少、系統(tǒng)性高血壓、臉紅等。此外，該藥的價(jià)格亦非常昂貴。 3 內(nèi)皮素受體阻滯劑內(nèi)皮素受體阻滯劑：如波生坦，其改善肺動(dòng)脈高壓的能力不如依前列醇，且亦有一些不良反應(yīng)，如30％的患者出現(xiàn)肝毒性、貧血等。 4 西地那非、NO等，亦可用于經(jīng)選擇的肺動(dòng)脈高壓的治療。 5 抗凝治療肺動(dòng)脈高壓由反復(fù)發(fā)作的肺動(dòng)脈栓塞引起者，可采用抗凝、下肢靜脈濾網(wǎng)置入、肺動(dòng)脈血栓切除等治療方法。其中值得注意的是，血栓切除術(shù)的死亡率可達(dá)5％～15％。 6 基因治療其他一些更新的治療措施如基因治療正在研究，這有賴于對(duì)肺動(dòng)脈高壓致病基因的識(shí)別、篩選和調(diào)控，前景雖然光明，但若短期應(yīng)用于臨床卻并不可能。2012年08月17日9297
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