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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種原因不明的肺泡腔內(nèi)彌漫性蛋白沉積，由肺泡腔和遠端氣道內(nèi)積聚大量富含磷脂蛋白質(zhì)樣物質(zhì)為特征的罕見疾病。原發(fā)性PAP能夠產(chǎn)生對抗粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的抗體，證實PAP是一種自身免疫性疾病。1.病因：PAP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性PAP好發(fā)于嬰幼兒及兒童。病因未明。近年來認識到粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體在原發(fā)性PAP發(fā)病機制中起重要作用。繼發(fā)性PAP多見于以下三種情況：①某些化學(xué)物質(zhì)或礦物質(zhì)的呼吸道吸入可誘發(fā)PAP，如大量粉塵吸入（鋁、二氧化硅白陶土、鈦等）；②肺部感染，如肺部結(jié)核分枝桿菌、諾卡茵、真菌和肺孢子菌感染有時與PAP合并存在；③惡性腫瘤或其他免疫功能低下疾病，如淋巴瘤、急慢性白血病、HIV感染或艾滋病患者等均有同時合并PAP的報道。但值得注意的是，有時很難區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。2.發(fā)病機制：PAP的發(fā)病機制尚不明確，大多認為本病可能由于機體內(nèi)、外因素作用引起肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生、代謝、清除過程的某一些環(huán)節(jié)異常所致。3.病理生理：巨檢顯示肺臟有多發(fā)性淡黃或灰白色堅實結(jié)節(jié)，明顯變硬，重量增加，肺的切面有黃白色液體流出。肺實變與代償性肺氣腫并存。光鏡下肺泡結(jié)構(gòu)基本正常，肺泡內(nèi)充滿細顆粒狀、無結(jié)構(gòu)的PAS染色陽性的蛋白樣物質(zhì)，在終末呼吸性細支氣管腔內(nèi)也可見到，但間質(zhì)內(nèi)不出現(xiàn)。肺泡Ⅱ型細胞增生、肥大，肺泡巨噬細胞呈泡沫狀。除非繼發(fā)感染很少出現(xiàn)炎癥細胞。電鏡下見肺泡Ⅱ型細胞胞漿內(nèi)有特征性的呈同心圓排列的板層小體結(jié)構(gòu)。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：PAP可發(fā)生于各個年齡段，10～50歲多見。男女之比約2～4:1。起病十分隱匿，約1/3患者可無任何臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。最常見的臨床表現(xiàn)為漸進性的呼吸困難、輕中度干咳或咳白黏痰、團塊狀痰。乏力、胸痛、體重減輕也較常見。緩慢進展成為呼吸衰竭。發(fā)熱偶見。體檢很少有體征發(fā)現(xiàn)，有時肺底可聞及少量捻發(fā)音。臨床癥狀與胸部X線表現(xiàn)不平衡是本病的特征之一。病程較長患者可見杵狀指、發(fā)紺。2.并發(fā)癥：可并發(fā)肺部感染和呼吸衰竭等。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：典型的胸部X線表現(xiàn)為兩側(cè)肺門向外擴散的彌漫性邊緣模糊的細小結(jié)節(jié)陰影，常融合成片狀，但無肺水腫的Kerley B線，病灶間有代償性肺氣腫或小透亮區(qū)?？梢娍v隔增寬。2.CT檢查：胸部高分辨CT（HRCT）對PAP有診斷價值，主要表現(xiàn)為兩肺斑片狀陰影，致密影中可見支氣管充氣征，邊緣清晰，銳利，病灶與周圍正常肺組織形成鮮明的對照，形成一種“地圖”狀改變；有時呈毛玻璃樣改變，小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚，表現(xiàn)為多角形態(tài)的“鋪路石”或“碎石路樣”（crazy pavlng appearance，CPA）征象，該征象被認為是PAP的特征性改變。3.其他輔助檢查：肺功能表現(xiàn)為輕度限制性通氣功能障礙和彌散障礙。大多數(shù)患者血清LDH和表面活性蛋白-A（SP-A）或表面活性蛋白-D（SP-D）升高。近來研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）約半數(shù)在PAP患者中也有增高，并與疾病的嚴重程度相關(guān)，灌洗治療后的CEA值均有下降。四、容易誤診的疾病應(yīng)與特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，肺泡癌，粟粒性肺結(jié)核，肺實質(zhì)性疾病如病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等疾病鑒別。五、治療原則主要針對如何清除沉著于肺泡內(nèi)蛋白樣物質(zhì)，近年來用雙腔氣管導(dǎo)管（Carlen導(dǎo)管）或纖支鏡作一側(cè)肺或肺葉的生理鹽水灌洗，定期交替進行，近期療效顯示患者呼吸困難和肺功能均有改善，半數(shù)患者X線胸片可變清晰，遠期效果則多數(shù)保持緩解狀態(tài)，少數(shù)患者復(fù)發(fā)，常在6－24個月內(nèi)，可再作肺灌洗。六、預(yù)后該疾病總體預(yù)后差。兒童大多在發(fā)病的數(shù)年內(nèi)死亡，成人中雖有自愈病例報道，但時有復(fù)發(fā)，且約半數(shù)以上患者因為病情逐步進展，直至呼吸衰竭死亡，一般病程5—10年。2019年04月28日
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 肺泡蛋白沉積癥（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP），也稱作肺泡磷脂沉積癥，是一種罕見的不明原因的疾病。PAP的最早報道見于1958年，是以肺泡腔內(nèi)積聚大量的磷脂蛋白和類表面活性物質(zhì)為特征，大量的肺內(nèi)分流導(dǎo)致進行性低氧血癥、咳嗽、呼吸困難和呼吸功能不全。診斷一、臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)隱匿性呼吸困難、咳嗽、偶有咳白粘痰，胸痛和咯血少見，很少伴發(fā)熱。肺部體征常不明顯，可以在肺底部聞及爆裂音。肺部癥狀和體征與胸部X線表現(xiàn)不平行是本病的特征之一。二、輔助檢查1. 化驗檢查：80%的病人的血清乳酸脫氫酶（LDH）增高。2. X線胸片/HRCT：顯示兩側(cè)彌漫性的肺泡滲出伴間質(zhì)滲出陰影，常分布于肺門周圍，無胸水或肺門淋巴結(jié)腫大。胸部HRCT顯示斑片樣或片狀磨玻璃樣影或?qū)嵶冇?，伴小葉間隔增厚，滲出影與周圍正常肺組織形成明顯的界限。3. 肺功能和血氣分析：特征性生理功能改變是肺內(nèi)分流導(dǎo)致的嚴重低氧血癥， DLco降低和DLco/VA降低，肺活量或肺總量輕度降低，呼氣流速正常。4. BAL：BAL回收液的外觀和顯微鏡下表現(xiàn)具有特征性，灌洗液呈黃白色、混濁、稠厚，靜置后沉淀分層，BAL的PAS染色陽性可以證實診斷。5. 組織活檢：組織病理學(xué)特征是肺泡腔充滿密集的類表面活性物質(zhì)，這些物質(zhì)能被過碘酸雪夫（PAS）試劑染成淡粉色。經(jīng)纖維支氣管鏡檢查進行TBLB和BAL經(jīng)常能確立診斷。如果支氣管鏡檢查還不能明確診斷，應(yīng)該進行經(jīng)胸腔鏡肺活檢。治療1. 全肺灌洗是首選的治療手段，通常在全身麻醉下借助Carlens雙腔氣管內(nèi)導(dǎo)管進行，一般先用20—30L生理鹽水（370C）灌洗病變嚴重側(cè)的肺，等待幾周后再灌洗另一側(cè)肺。對于復(fù)發(fā)的病例可以進行反復(fù)的灌洗。全肺灌洗需要3—5個小時才能完成，耗時長，需要的技術(shù)條件高，并發(fā)癥的發(fā)生率高。2. 經(jīng)纖維支氣管鏡分段支氣管肺泡灌洗 每次灌洗時分段灌洗一側(cè)肺，每一肺段每次灌洗50-100ml，重復(fù)數(shù)次，全肺灌洗總量可達2000-4000 ml ，全過程歷時1-2小時。2011年09月17日5058
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