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趙振副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科 哎，正常來講，我們這個我們即使沒有那個疾病的時候沒有這個病毒，細菌感染的時候，也可能會吐痰。 這個我們這個因為支氣管的黏膜啊，他也是有這個上皮也是有這個生存周期的，它也是會正常的代謝的。 可能我們會在受涼了以后啊會可能會出現(xiàn)有有一段時間咳黃痰或者是黃褐色的，一般來講，我們吐黃痰的話。 如果伴隨發(fā)熱的話，主要還是見于這個我們呼吸道的一個細菌性的炎癥。 不管是這個我們這個常見的這個金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌啊，還是一些軍團菌啊，或者是其他的一些支原體，衣原體都有可能出現(xiàn)這個。 呃咳，黃痰的現(xiàn)象，如果還有建議，一種是我們有可有肺部的占位，肺部的腫瘤，也可能會出現(xiàn)這個殼黃褐色樣的痰。 要查明原因。2019年09月11日45304
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徐愿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）因為疾病本身免疫失調(diào)，或因為長期使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能受損，進而導(dǎo)致肺炎發(fā)生率明顯升高。風(fēng)濕免疫病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，是導(dǎo)致免疫功能受損性的原因之一，實體器官移植受者、造血干細胞移植、先天性疾病和艾滋病，以及新型癌癥治療方法，是常見原因。因為肺部感染是免疫功能受損患者的主要感染形式，因此免疫功能受損性肺炎需要格外引起重視。 研究表明，RA患者感染風(fēng)險比非RA患者高1.7倍，感染住院率高1.8倍，感染的程度更嚴重，最常見為肺部感染，此外還有尿道感染和皮膚感染，一些特殊部位的感染，如骨髓炎和感染性關(guān)節(jié)炎，RA患者比非RA患者高10倍。感染是導(dǎo)致RA死亡的最重要原因。 因此，對于RA出現(xiàn)肺部感染，需要注意幾個問題： 1.RA免疫功能受損若出現(xiàn)侵襲性感染，大多應(yīng)住院接受評估； 2.免疫功能受損性感染譜不同于社區(qū)獲得性肺炎，研究顯示，感染譜為：常規(guī)細菌37%，真菌14%，病毒15%，耶氏肺孢子菌8%，星狀諾卡爾菌7%，結(jié)核分枝桿菌1%，混合感染，而社區(qū)獲得性肺炎以常規(guī)細菌和病毒為主； 3.了解感染在社區(qū)中的流行病學(xué)(如呼吸道病毒、結(jié)核病)以及個體經(jīng)歷(如旅行史、性生活史、職業(yè)暴露史)通常能提供有幫助的線索； 4.免疫功能受損RA可能因為不能對感染產(chǎn)生充分抗體反應(yīng)，血清學(xué)可能不易檢測出來，微生物學(xué)檢測要采用抗原檢測，基于核酸檢測，培養(yǎng)，必要時行支氣管肺泡灌洗、胸部穿刺等，才能更準確獲取致病菌； 5.要區(qū)別肺炎是感染所致，還是藥物引起的損傷，甲氨蝶呤、青霉胺、金制劑、環(huán)磷酰胺等藥物都可導(dǎo)致藥物性肺炎，引起干咳、發(fā)熱、呼吸困難以及胸膜炎伴皮疹和血嗜酸性粒細胞增多，胸片通常表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀浸潤； 6.胸片不足以發(fā)現(xiàn)肺部病變，CT能更好發(fā)現(xiàn)病變，特別要注意與既往的影像學(xué)檢查結(jié)果進行對比； 7.感染所致肺炎應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗微生物治療，并積極采用支氣管肺泡灌洗、或穿刺等方法，獲取特異性微生物學(xué)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療； 8.要認真鑒別藥物引起的損傷，因為其治療方法不同，無需使用抗生素，要立即停用藥物，積極采用糖皮質(zhì)激素治療。2019年09月10日2356
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孫元亮副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 一、概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎杉毦⒉《?、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。幼兒性肺炎，癥狀常不明顯，可有輕微咳嗽。細菌性肺炎采用抗生素治療，7～10天多可治愈。病毒性肺炎的病情稍輕，抗生素治療無效。二、病因引起肺炎的原因很多，如細菌（肺炎球菌、甲型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等）、病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等）、真菌（白念珠菌、曲霉菌、放射菌等）、非典型病原體（如軍團菌、支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、原蟲等）、理化因素（放射性、胃酸吸入、藥物等）。按解剖部位可分為大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎。按病程分為急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎。三、臨床表現(xiàn)本病起病急驟，常有淋雨、受涼、勞累等誘因，約1/3患者有上呼吸道感染史。自然病程7～10天。1.寒戰(zhàn)、高熱典型癥狀為突然寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達39℃～40℃，呈稽留熱型，伴有頭痛、全身肌肉酸軟、納差。使用抗生素后熱型不典型，年老體弱者僅有低熱或不發(fā)熱。2.咳嗽、咳痰早期為刺激性干咳，繼而咯出白色黏液痰或帶血絲痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰，消散期痰量增多，痰黃而稀薄。3.胸痛常有劇烈胸痛，呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下葉肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被誤診為急腹癥。4.呼吸困難因肺實變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、胸痛、呼吸困難。5.其他癥狀少數(shù)有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現(xiàn)神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。四、檢查1.血常規(guī)檢查包括血白細胞總數(shù)及分類。如果白細胞總數(shù)超過10×109個/L，中性白細胞百分比超過70%，則提示為細菌引起的肺炎。老年或幼兒可能增高不明顯。2.痰培養(yǎng)痰液標本盡可能在應(yīng)用抗生素前采集。直接涂片，光鏡下觀察細胞數(shù)量，每低倍視野鱗狀上皮細胞<10個，白細胞>25個，或鱗狀上皮細胞/白細胞<1：2.5，可作為“合格”標本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥107cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，則為污染菌；介于兩者之間，應(yīng)重復(fù)痰培養(yǎng)。連續(xù)二次分離到相同細菌，濃度105～106fu/ml，可認為是致病菌。3.血和胸腔積液培養(yǎng)血和胸腔積液培養(yǎng)是肺炎病原學(xué)診斷的方法。血和痰培養(yǎng)分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經(jīng)過皮膚，故需排除操作過程中皮膚細菌的污染。明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對于醫(yī)院獲得性肺炎。4.X線胸片檢查這是肺炎的重要檢查方法，有助于肺炎的診斷。5.CT、MRI檢查對于經(jīng)X線胸片檢查不能確診的患者，可進行CT、MRI檢查，以明確診斷。五、診斷根據(jù)患者有受涼病史，有發(fā)熱、咳嗽、咳痰及肺實變的臨床表現(xiàn)，痰培養(yǎng)、血常規(guī)、胸片的檢查，作出診斷一般不難。六、鑒別診斷1.肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，午后低熱、盜汗、疲乏、無力、體重減輕、失眠、心悸等癥狀。X線胸片可見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。常規(guī)抗菌藥物治療無效。2.肺癌常有吸煙史。有咳嗽、咳痰、痰中帶血癥狀。血白細胞計數(shù)不高，痰中若發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥不易消散，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。必要時做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。3.急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)相似。隨著病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X線片顯示膿腔及液平面。4.肺血栓栓塞肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。X線胸片示局部肺紋理減少，可見尖端指向肺門的楔形陰影，常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。5.非感染性肺部浸潤需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。七、并發(fā)癥本病可并發(fā)肺水腫、敗血癥、感染性休克、支氣管擴張等疾病。八、治療患者除了臥床休息、大量飲水、吸氧、積極排痰外，肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)是抗感染。細菌性肺炎的治療包括針對病原體治療和經(jīng)驗性治療。前者根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物；后者主要根據(jù)本地區(qū)肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體的抗菌藥物。此外，還根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴重程度、是否有誤吸等因素，選擇抗菌藥物和給藥途徑。疑為肺炎即馬上給予首劑抗菌藥物。病情穩(wěn)定后可將靜脈途徑改為口服治療。肺炎抗菌藥物療程至少5天，多數(shù)患者要7～10天或更長療程，體溫正常48～72小時，無肺炎任何一項臨床不穩(wěn)定征象可停用抗菌藥物。肺炎臨床穩(wěn)定標準為：①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸頻率≤24次/分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O%或PaO2≥60mmHg；⑥能夠經(jīng)口進食；⑦精神狀態(tài)正常。治療有效的臨床表現(xiàn)為體溫下降、癥狀改善、臨床狀態(tài)穩(wěn)定、白細胞計數(shù)逐漸恢復(fù)正常，而X線胸片病灶吸收較遲。如72小時后癥狀無改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥。②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等。③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）。④非感染性疾病誤診為肺炎。⑤藥物熱。需仔細分析，作必要的檢查，進行相應(yīng)處理。2019年08月31日4689
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張藝偉主治醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 孕婦得了細菌性肺炎，該怎么辦呢。 應(yīng)該使用抗生素進行治療，那么孕婦能夠使用抗生素治療嗎，答案是肯定的，因為如果不進行治療，肺炎可能會影響胎兒的健康。 那么，哪些抗生素可以使用呢，通常情況下青霉素類比如阿莫西林，還有頭孢菌素類比如頭孢地尼頭孢克肟。 等藥物是可以使用的。 如果對青霉素類或頭孢菌素類抗生素過敏，可以使用大環(huán)內(nèi)酯類藥，比如阿奇霉素或紅霉素。 但是喹諾酮類藥，比如左氧氟沙星莫西沙星以及氨基糖苷類，比如阿米卡星或呃，四環(huán)素類以及磺胺類藥物禁止使用。2019年07月25日30394
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