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2017年09月14日
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張銘正主任醫(yī)師 東臺(tái)市中醫(yī)院 急診科 臨床上經(jīng)常遇到一種咳嗽，非常頑固，遷延不愈，表現(xiàn)為頑固性陣發(fā)性劇咳，常有粘稠痰，有時(shí)甚至咳出血絲，有些患者可出現(xiàn)百日咳一樣的癥狀。多見于兒童和青年中，咳嗽少則一周，多則一月，二月。服用各種頭孢類，阿莫西林等抗生素均無效。醫(yī)生聽診大多無明顯肺部體征即無干濕啰音。那么這是什么微生物引起的呢？ 根據(jù)長期的臨床觀察分析，引起這種咳嗽的病原微生物既不是常見的病毒，也不是人們常說的細(xì)菌感染。而是一種介于病毒和細(xì)菌之間的微生物一肺炎支原體。肺炎支原體直徑在125一150微米之間，在瓊脂培養(yǎng)基長生長二周后，其菌落就呈煎蛋狀，中間厚，周圍低平，它是沒有細(xì)胞壁的微生物，所以對(duì)青霉素類，頭孢類等B類酰胺類抗生素?zé)o效。 肺炎支原體最易引起支原體肺炎。X線表現(xiàn)可為支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎，肺門陰影增濃，片狀陰影等。劇咳，發(fā)熱重而體征不明顯是支原體肺炎特點(diǎn)之一。體征輕而X線改變明顯支原體肺炎的又一特點(diǎn)。 本文系張銘正醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年09月01日10885
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 免疫缺陷原因有哪些？最常見為HIV感染，其它如腫瘤（包括血液?。┗熀蟀准?xì)胞減少，器官移植后用抗排斥藥，長期使用潑尼松及其它抑制免疫藥物，慢性肝腎疾病、糖尿病等，極少數(shù)見于遺傳性免疫缺陷病。 常見肺部真菌感染類型比如卡氏肺囊蟲肺炎，念珠菌肺炎，肺曲霉病，隱球菌肺炎，毛霉菌肺炎等 肺部真菌感染臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸痛、咯血等癥狀。但經(jīng)常遇見病人癥狀不典型，甚至無相應(yīng)癥狀，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變，進(jìn)而確診。 肺部真菌病常見誤診經(jīng)常遇到被誤診為細(xì)菌性肺炎和肺結(jié)核，也有誤診為肺部腫瘤、肺膿腫病例。有呼吸病、結(jié)核病、感染病及影像診斷經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生多數(shù)可根據(jù)影像學(xué)特征，結(jié)合臨床資料及時(shí)做出相應(yīng)的正確診斷。因此，選對(duì)醫(yī)生很關(guān)鍵。 肺部真菌病治療根據(jù)不同病原菌采取對(duì)應(yīng)抗真菌治療。抗真菌治療往往具有療程長，藥物貴，有一定副反應(yīng)以及與抗HIV藥相互拮抗等特點(diǎn)。因此需要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生選擇恰當(dāng)治療方案。 本文系張玉林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月31日6369
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支原體肺炎是兒童常見的肺部感染性病變，如果藥物選擇不對(duì)，可能久治不愈，甚至咳嗽越咳越重，孩子生病痛苦，家長看著難受，今天介紹一下兒童支原體肺炎。 支原體是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物 支原體是一種沒有細(xì)胞核的原核生物，本身也沒有細(xì)胞壁，針對(duì)細(xì)胞壁起作用的抗生素包括青霉素類、頭孢霉素類抗生素對(duì)該病原體天然無效。由于沒有細(xì)胞壁，因此其形態(tài)多樣，感染人體后可以吸附在人體細(xì)胞上并伸出微管插入細(xì)胞內(nèi)吸食營養(yǎng)，最終破壞細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡。2017年08月08日22434
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塔娜主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 近年來，出診中經(jīng)常會(huì)遇到患者家屬攜帶胸片或者CT要求會(huì)診，共同的問題是要求診斷是否肺結(jié)核？ 在這些看似形形色色的患者當(dāng)中，確實(shí)有相當(dāng)一部分最終診斷為肺結(jié)核。這是因?yàn)榉谓Y(jié)核在臨床癥狀上表現(xiàn)缺乏特異性，多出現(xiàn)發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰，病程較長，乏力、消瘦。也有的老人表現(xiàn)胃口差、易于疲勞。正確的做法是上正規(guī)醫(yī)院系統(tǒng)檢查，胸片是初篩的最好選擇，痰的抗酸菌檢查是確診的依據(jù)。這不，近一周有兩位八旬老人經(jīng)痰抗酸桿菌檢查均為陽性。明確了診斷。 需要提醒大家的是：結(jié)核病可防可治是一種慢性呼吸道傳染性疾病，只要大家關(guān)注健康，即使感染了肺結(jié)核，90％的患者是能夠治愈的。每年一次常規(guī)體檢是必要的。 本文系塔娜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月13日4916
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 艾滋病主要由人免疫缺陷病毒（HIV）感染人CD4等免疫細(xì)胞，導(dǎo)致免疫缺陷。當(dāng)CD4小于200個(gè)/mm3時(shí)極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染。其中肺和呼吸道是最常見感染部位。 一、肺孢子菌肺炎最常見，是艾滋病特征性機(jī)會(huì)性感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘憋?？傻蜔峄蚋邿?，干咳無痰，重時(shí)活動(dòng)后氣喘并進(jìn)行性加重。需要及時(shí)治療，死亡率極高。 二、肺結(jié)核 結(jié)核病可見于近一半的艾滋病期病人。淋巴結(jié)核比肺結(jié)核多見，可淋巴結(jié)腫大伴疼痛或不痛。可見肝脾，腸，骨，腎，腦等結(jié)核。肺結(jié)核下肺部位多見，低熱盜汗可能不典型，出現(xiàn)高熱或不發(fā)熱，盜汗有時(shí)不明顯。 三、細(xì)菌性肺炎可以發(fā)熱咳嗽，有時(shí)無明顯癥狀需要拍片診斷。 四、真菌性肺炎常見，念珠菌肺炎多伴口腔白斑，曲霉肺炎影像診斷，隱球菌肺炎常見且沒有癥狀，可誤診為結(jié)核或腫瘤。隱球菌肺炎多有神經(jīng)系統(tǒng)感染，腰穿有助于診斷。 出現(xiàn)上述癥狀請(qǐng)及時(shí)就診，尤其查胸部CT。對(duì)于CD4較低病人定期體檢發(fā)現(xiàn)潛在肺部感染從而早期治療很重要。我們臨床多數(shù)肺部感染都是這種方法篩出來的。此外需要找有經(jīng)驗(yàn)，尤其有閱片經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生就診，以免耽誤診療。 本文系張玉林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月08日36217
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黃俊彬主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 兒科 春雨綿綿，小明剛上幼兒園不久就總是咳嗽，早晚特別厲害的干咳，有時(shí)候連續(xù)咳嗽甚至把吃的早餐都給吐了出來，小明奶奶看在眼里疼在心里，醫(yī)院不知道跑了多少回，醫(yī)生聽了肺就一直說沒太大問題，這下可愁壞了老人家。老是咳嗽總不好，醫(yī)生檢查了也說肺部沒有喘息和痰音，那究竟是怎么回事呢？直到小明去看了呼吸?？崎T診，教授給小明檢查到了“肺炎支原體”感染，才找到了疾病的元兇。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器，無細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對(duì)其無效。主要臨床特點(diǎn)：1、起病緩慢，潛伏期可長達(dá)2-3周，病初期可有“流感樣”癥狀，如發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等；2、咳嗽為本病的突出癥狀，初為干咳，后可轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，少數(shù)病例可出現(xiàn)類百日咳樣陣咳，持續(xù)時(shí)間長達(dá)1-4周；3、肺部體征不明顯，僅少數(shù)病人肺部聽診可問及干、濕啰音（也就是喘息、痰音），體征和劇咳、發(fā)熱等臨床癥狀表現(xiàn)不一致，為本病的特點(diǎn)，也就是說本病常表現(xiàn)為咳嗽癥狀很重，但肺部聽診無明顯異常；4、胸部X線檢查可出現(xiàn)支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和游走性浸潤改變，部分嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)胸腔積液。確診方式除了上面提到的典型的癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)外，目前診斷主要依靠肺炎支原體IgM（也即是肺炎支原體抗體）檢查和肺炎支原體培養(yǎng)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)和試劑盒不同，制定的肺炎支原體感染陽性標(biāo)準(zhǔn)不一。我院采用的是ELISA法，定肺炎支原體IgM 1:160及以上（1:320,1:640,1:1280等）為陽性結(jié)果，或咽拭子培養(yǎng)到肺炎支原體生長。治療1、病因治療：兒童一般采用阿奇霉素口服和靜脈治療，目前門診口服一般采用“吃三停四”或者“吃四停三”療法，也就是連續(xù)口服三天或四天后，停用四天或者三天（1周內(nèi)只吃三天或者四天）。這是因?yàn)榘⑵婷顾鼐哂械湫偷目咕睾笮?yīng)，與其血藥半衰期長有關(guān)，其血藥半衰期可長達(dá)35～48小時(shí)，由此使得阿奇霉素在停藥的72小時(shí)內(nèi)仍然能夠保持最小有效抑菌濃度。但是需要注意的是，由于肺炎支原體病原本身因素，需要堅(jiān)持需要3-4周方可治愈。前面已經(jīng)提到過，由于肺炎支原體無細(xì)胞壁，對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥，所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對(duì)其無效。2、癥狀治療：針對(duì)肺炎支原體引起的刺激性嗆咳，一般可口服支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、丙卡特羅）、白三烯受體拮抗劑（孟魯斯特）、中樞鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬）、減輕氣道炎癥和擴(kuò)張支氣管霧化劑（吸入用布地奈德、吸入用特布他林等）肺炎支原體感染，不一定就是“肺炎”，但是劇烈咳嗽這一表現(xiàn)，讓廣大家長操碎了心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，完善檢查，明確病因，針對(duì)病因治療是行之有效的辦法。本文系黃俊彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年01月17日27452
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肖奎副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 什么是咳嗽？咳嗽是我們生活中最常見的癥狀之一，受涼了會(huì)咳嗽、吃多了會(huì)咳嗽、喝水嗆了也會(huì)咳嗽。更別說是長期吸煙、患有慢性支氣管炎、胃食管返流、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核甚至肺癌的患者都會(huì)有咳嗽的表現(xiàn)。但咳嗽究竟好不好呢？通俗點(diǎn)說，咳嗽是呼吸道的一種保護(hù)性反射，有助于將氣道的分泌物排出體外。所以，對(duì)于做過胸部、上腹部手術(shù)的患者，醫(yī)生一般都會(huì)鼓勵(lì)患者在術(shù)后病情允許的情況下做深呼吸、吹氣球、練習(xí)咳嗽等動(dòng)作，以便將氣管支氣管中的分泌物排出，減少肺炎的發(fā)生?？墒牵l繁而劇烈的咳嗽又會(huì)使胸腔及腹腔內(nèi)的壓力增高，加重心臟負(fù)擔(dān)，甚至可致咯血、氣胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。什么是肺炎？哪些因素會(huì)引起肺炎？肺炎指的是肺實(shí)質(zhì)的炎癥。它可以由感染、物理化學(xué)刺激和免疫損傷等原因所致，而感染是最為常見的病因。幾乎所有的致病微生物和寄生蟲都可以導(dǎo)致肺炎，而以細(xì)菌感染最為常見。但近年來，由冠狀病毒、流感病毒等病毒所致的肺炎也越來越被公眾所熟知。通俗的來說，感染所致的肺炎往往是因?yàn)槿梭w的免疫防御能力降低、病原體的致病力強(qiáng)和入侵人體的數(shù)量多，或者三者皆有。肺炎和咳嗽是什么關(guān)系？肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。所以應(yīng)該說，肺炎常常有咳嗽的癥狀，但咳嗽卻不是導(dǎo)致肺炎的病因。在肺炎的初期，癥狀往往不太明顯，患者如果因?yàn)榭人约皶r(shí)就診和得到確診的話，就能為治療爭(zhēng)取到有利的時(shí)機(jī)。肺炎會(huì)傳染嗎？一般來說，肺炎鏈球菌等感染所致的肺炎是沒有傳染性的，患者及家屬不必過分擔(dān)心。但如果是由結(jié)核桿菌、某些冠狀病毒、流感病毒等有傳染性的病原體所導(dǎo)致的肺炎就需要及時(shí)就診并采取呼吸道隔離等措施了。如何預(yù)防肺炎？對(duì)于由感染所致的肺炎，其主要的預(yù)防措施包括：①提高機(jī)體防御能力。包括戒煙、不酗酒、堅(jiān)持合理鍛煉身體、規(guī)律作息、平衡膳食、及時(shí)增減衣物、必要時(shí)接種流感疫苗和肺炎疫苗等；②對(duì)于抵抗力較弱的老人、兒童及糖尿病等慢性病人，要注意避免在冬春季節(jié)去人流量較大的地方，如商場(chǎng)、車站等，以減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)；③得了病別扛著，及早就醫(yī)、及早治療，在感冒、急性扁桃體炎、急性支氣管炎的階段就及時(shí)就醫(yī)、把病治好。比拖到得了肺炎、身體感覺撐不住了才去治療，不僅錢花的少，病還好得快。肺炎治療期間能用很多止咳藥來完全控制住咳嗽的癥狀嗎？雖然說頻繁咳嗽是一種很不舒服的癥狀，但是在治療肺炎期間用很多止咳藥來控制它卻是不對(duì)的。前面已經(jīng)提到，咳嗽是呼吸道的一種保護(hù)性反射，有助于將氣道的分泌物排出體外。所以，可以適度使用止咳藥物減輕咳嗽癥狀，但治療的重點(diǎn)還是在促進(jìn)痰液的排出上，比如適當(dāng)多飲水、使用化痰藥物、翻身拍背深呼吸等。本文系肖奎醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月18日41347
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張小濤主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 放療科 簡介放射性肺炎（Radiation pneumonitis）系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤或胸部其他惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應(yīng)。輕者無癥狀，炎癥可自行消散；重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，甚致呼吸衰竭。癥狀與體征輕者無癥狀，多于放射治療后2～3周出現(xiàn)癥狀，常有刺激性、干性咳嗽、伴氣急、心悸和胸痛，不發(fā)熱或低熱、偶有高熱。氣急隨肺纖維化加重呈進(jìn)行性加劇、容易產(chǎn)生呼吸道感染而加重呼吸道癥狀。并發(fā)放射性食管炎時(shí)出現(xiàn)吞咽困難。若放射損傷肋骨，產(chǎn)生肋骨骨折，局部有明顯壓痛。體檢見放射部位皮膚萎縮、變硬，肺部可聞及干、濕羅音和摩擦音。肺部廣泛、嚴(yán)重纖維化，最后導(dǎo)致肺功能高壓及肺源性心臟病，出現(xiàn)相應(yīng)征象。病因及發(fā)病機(jī)制放射性肺炎的發(fā)生、嚴(yán)重程度與放射方法、放射量、放射面積、放射速度均有密切關(guān)系。有認(rèn)為放射量閾在3周內(nèi)為2500～3000cGy。據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院臨床統(tǒng)計(jì)，劑量在6周內(nèi)小于2000cGy，一般極少發(fā)生肺炎，劑量超過4000cGy則肺炎明顯增多，放射量超過6000cGy者，必有放射性肺炎。放射野越大發(fā)生率越高；大面積放射的肺組織損傷較局部放射為嚴(yán)重，照射速度越快，越易產(chǎn)生肺損傷。其他影響因素如個(gè)體對(duì)放射線的耐受性差，肺部原有病變?nèi)绶窝住⒙灾夤苎?、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治療等均易促進(jìn)放射性肺炎的發(fā)生。某些化療藥物亦可能加重肺部的放射治療反應(yīng)。老年和兒童對(duì)放射治療的耐受性差。病理變化急性期的病理改變多發(fā)生于放射治療后1～2月，亦有遲至治療結(jié)束后半年始發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為肺血管特別是毛細(xì)血管損傷產(chǎn)生充血、水腫和細(xì)胞浸泣，肺泡Ⅱ型細(xì)胞再生低下，淋巴管擴(kuò)張和透明膜形成。急性變化有可能自行消散，但常引起肺結(jié)締組織增生，纖維化和玻璃樣變。慢性期往往發(fā)生于放射治療9個(gè)月以后，病理為廣泛肺泡纖維化，肺臟收縮、毛細(xì)血管內(nèi)膜增厚、硬化、管腔狹窄或阻塞而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高和肺動(dòng)脈高壓。胸膜也可因炎變和纖維化而增厚。細(xì)支氣管粘膜上皮間變，肺中繼發(fā)性感染，可促進(jìn)放射性纖維化。診斷和檢查根據(jù)放射治療史，干性嗆咳，進(jìn)行性氣急和胸部X線有炎癥或纖維化改變可作出診斷，但應(yīng)與肺部腫瘤惡化和轉(zhuǎn)移性腫瘤相鑒別，以免誤診斷續(xù)放射治療；可造成死亡。支氣管粘膜上皮經(jīng)照射后常引起細(xì)胞間變，應(yīng)與癌腫細(xì)胞慎加區(qū)別。肺功能改變：肺放射性肺炎和纖維化都引起限制性通氣功能障礙，肺順應(yīng)性減低，伴通氣/血流比例降低和彌散功能減低，導(dǎo)致缺氧。有時(shí)胸片尚未發(fā)現(xiàn)異常，而肺功能檢查已顯示變化。X線表現(xiàn)：多數(shù)于停止放療一月后，肺部出陰影。急性期在照射的肺野上出現(xiàn)彌溫性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫。病變的范圍與胸廓表面照射野一致。慢性發(fā)生肺纖維化，呈條索狀或團(tuán)塊狀收縮或局限性肺不張?？v隔胸膜和心包有大量粘連，縱隔向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈升高和胸廓塌陷。治療為預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格掌握放射總劑量及其單次劑量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治療，最好作切線投射，盡量避免肺部的損傷。在放射治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無呼吸道癥狀及體溫升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎，應(yīng)立即停止放射治療。一旦發(fā)現(xiàn)放射性肺炎，應(yīng)立即使用腎上腺皮質(zhì)激素控制炎癥。急性期可用潑尼松(強(qiáng)的松)(每天每公斤體重1mg)，待癥狀消失后逐漸減量，療程視病情而定，一般不少于6 周。抗凝療法對(duì)防止小血管栓塞有效。氧氣吸入以改善低氧血癥。伴細(xì)菌感染，選用有效抗生素，控制感染。支持療法以及止咳，解熱藥的輔助治療十分重要。文獻(xiàn)報(bào)道胸部疾病放療中急性放射性肺炎和放射性肺纖維化發(fā)生率為10%-15%，而實(shí)際上當(dāng)肺受照劑量超過20Gy即會(huì)產(chǎn)生永久性損傷，但大部分病人不產(chǎn)生臨床癥狀。胡華成報(bào)道有癥狀的放射性肺炎發(fā)生率為5%-15%。放射性肺炎一旦發(fā)生就很難控制，所以預(yù)防就顯得格外重要。在放療過程中應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)體特征如年齡，吸煙史，是否合并慢性肺疾患肺功能不全，肺部感染，受涼感冒，是否接受過大劑量聯(lián)合化療，中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等不利因素綜合考慮。設(shè)計(jì)合理的放療方案，停止吸煙，預(yù)防和控制肺部感染改善肺功能，合并化療時(shí)應(yīng)及時(shí)縮野照射并且劑量至少要減少10％～15%。中央型肺癌及縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)嚴(yán)格控制照射面積和劑量防止放射性肺炎的發(fā)生。對(duì)已出現(xiàn)急性放射性肺炎的患者首先應(yīng)及時(shí)給予大劑量激素以減少肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，同時(shí)給予大劑量抗菌素預(yù)防和治療肺部感染，并給予大劑量維生素和吸氧，止咳，平喘等對(duì)癥支持治療。一般情況下只要病變范圍不太大，體質(zhì)不太差，診斷治療及時(shí)合理大多數(shù)病人可在1～2個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。劉爾東報(bào)道丹參能在一定程度上減輕急性放射性肺損傷。部分急性放射性肺炎病人在后期發(fā)展成肺纖維化，表現(xiàn)為咳嗽，胸痛，肺功能減退等癥狀并可持續(xù)多年。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院報(bào)道574例肺癌病人，放射治療后放射性肺纖維化的發(fā)生率高達(dá)50.3%，多數(shù)放射性肺纖維化的病人可無臨床癥狀，僅有輕微咳嗽但較大體積的放射性肺纖維化可導(dǎo)致右心衰。楊偉志報(bào)道活血化瘀中藥物764-3對(duì)放射性肺纖維化防治具有一定價(jià)值。但目前國內(nèi)外尚未找到有效防治放射性肺纖維化的藥物和方法，僅能做一些對(duì)癥支持治療。預(yù)后輕度急性放射性肺炎給予腎上腺皮質(zhì)激素和支持療法，肺內(nèi)炎癥可自行吸收消散。嚴(yán)重廣泛纖維化和治療反應(yīng)不佳者，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。預(yù)防常識(shí)：放射性肺炎的防治關(guān)鍵，在于“防”?！胺馈钡年P(guān)鍵在于以下三點(diǎn)：(1)嚴(yán)格掌握放射劑量：一般在5周內(nèi)放射量為2500cGy的常規(guī)劑量較為安全。(2)控制放射野，放射野越大，發(fā)生率越高。(3)選擇適當(dāng)?shù)恼丈渌俣?，以每周劑?00-1000cGy為宜。一旦發(fā)現(xiàn)本病，應(yīng)盡早開始治療，阻斷病程的進(jìn)展。如已發(fā)生廣泛肺纖維化，則預(yù)后不良。2012年11月23日12235
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施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 自上世紀(jì)90年代多耐藥（MDR）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（Non-FermentativeGram-NegativeBacteria，以下簡稱“非發(fā)酵菌”）開始成為醫(yī)院感染的重要病原菌，并迅速增加。非發(fā)酵菌是指一大類不能利用或僅能氧化利用葡萄糖（不發(fā)酵葡萄糖）、需氧或兼性厭氧的革蘭陰性桿菌，主要包括銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa）、不動(dòng)桿菌屬（Acinetobacter）、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌和糞產(chǎn)堿桿菌等，其中銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌占80%~90%）尤其令人關(guān)注，其極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和高耐藥性以及播散性，成為醫(yī)院感染的“超級(jí)細(xì)菌”，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生的重視[1,2]。1.非發(fā)酵菌感染的流行病學(xué)近年來，非發(fā)酵菌感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是院內(nèi)感染尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。我國14所不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)（CHINET）顯示銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬占革蘭陰性菌比例在逐年上升，2010年銅綠假單胞菌達(dá)到14.8%，不動(dòng)桿菌屬達(dá)到16.1%[3]。我國近期進(jìn)行的16家大型教學(xué)醫(yī)院醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床調(diào)查結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的分離率分別為20.9%和29.2%，占據(jù)頭兩位的位置，超過了病原菌總分離率的50%，而令人深思的是這種增加是發(fā)生在人們對(duì)HAP診治和預(yù)防已有很大進(jìn)步的今天。二是非發(fā)酵菌尤其是銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬的耐藥率不斷增加。全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（SENTRY）顯示非發(fā)酵菌在HAP致病原中占據(jù)前幾位，同時(shí)伴隨著對(duì)常用抗菌藥物耐藥率的逐年提高[4]。中國CHINET2010年監(jiān)測(cè)資料顯示，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率銅綠假單胞菌分別為30.8%和25.8%，而不動(dòng)桿菌屬（鮑曼不動(dòng)桿菌占89.6％）耐藥率高達(dá)57.1％和58.3％，其中泛耐藥（PDR）菌株數(shù)量也顯著增多（銅綠假單胞菌為1.7%，不動(dòng)桿菌屬為21.4%），尤其是不動(dòng)桿菌屬耐藥性的增長更為顯著[3]。這一點(diǎn)在呼吸系統(tǒng)感染更為突出，我國HAP臨床調(diào)查顯示，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率銅綠假單胞菌為70.7%和48.8%，鮑曼不動(dòng)桿菌為78.9%和76.8%。非發(fā)酵菌肺部感染有其相對(duì)特殊的臨床特點(diǎn)。多有易感因素，如長期入住ICU病房，機(jī)械通氣，氣管切開，留置中心靜脈導(dǎo)管，長期使用三代頭孢菌素或者碳青霉烯類抗生素，與已感染非發(fā)酵菌的病人處于同一病房，工作人員疏于環(huán)境和手部清潔等。除上述高危因素外，相對(duì)來說銅綠假單胞菌感染還多見于免疫功能低下患者如中性粒細(xì)胞缺乏、糖皮質(zhì)激素治療和實(shí)體腫瘤化療后[5]，而不動(dòng)桿菌屬感染更多見于原有呼吸道定植和長期機(jī)械通氣患者[6]。2.非發(fā)酵菌肺部感染的診斷由于非發(fā)酵菌在呼吸道的定植極為常見，目前臨床上對(duì)非發(fā)酵菌肺部感染的最大困惑是診斷問題：痰或者經(jīng)氣管吸引標(biāo)本（TTA）分離到的非發(fā)酵菌應(yīng)該如何區(qū)別是定植菌還是感染菌？區(qū)別定植與感染對(duì)于抗生素的合理使用非常重要，否則極易導(dǎo)致治療不足或治療過度，但這恰恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。就目前的認(rèn)知水平，可以從以下兩個(gè)方面著手解決。首先，臨床采集呼吸道標(biāo)本時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分培訓(xùn)，必要時(shí)采用氣管鏡下防污染毛刷采樣，盡量提高呼吸道分泌物標(biāo)本的質(zhì)量。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量，痰標(biāo)本接種前應(yīng)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，判斷痰標(biāo)本是否合格，同時(shí)注意有無白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細(xì)菌的染色和形態(tài)。呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值。其次，在呼吸道標(biāo)本分離到非發(fā)酵菌的患者是否需要抗生素治療應(yīng)當(dāng)參考以下幾點(diǎn)：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實(shí)變；②宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；③正在接受抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與非發(fā)酵菌的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染等；④從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見等，評(píng)價(jià)陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。⑤臨床存在肺部感染證據(jù)，多次痰培養(yǎng)提示純銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌生長[1]。3.非發(fā)酵菌肺部感染的治療由于細(xì)菌耐藥性的不斷增加，臨床上對(duì)非發(fā)酵菌肺部感染的另一困惑是治療問題：面對(duì)嚴(yán)重耐藥，應(yīng)該如何選擇抗生素治療？曾經(jīng)應(yīng)用于非發(fā)酵菌感染治療的藥物包括抗假單胞菌青霉素和頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類等，尤其是碳青霉烯類曾經(jīng)是治療非發(fā)酵菌感染非常重要和有效的藥物。但近年來由于非發(fā)酵菌耐藥性迅速增加，且對(duì)其他多數(shù)抗生素同時(shí)耐藥，導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥（XDR）甚至PDR菌株不斷增多，使可應(yīng)用的敏感藥物非常有限，目前推薦的治療藥物銅綠假單胞菌僅有多粘菌素、新型碳青霉烯類如比阿培南和多利培南，而鮑曼不動(dòng)桿菌僅有舒巴坦、多粘菌素、替加環(huán)素。因此，MDR非發(fā)酵菌肺炎臨床治療非常困難，多提倡采用抗生素聯(lián)合治療，以碳青霉烯類、舒巴坦和多粘菌素分別為基礎(chǔ)，聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類、米諾環(huán)素、替加環(huán)素、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類的不同組合。體外抗菌研究已顯示聯(lián)合治療存在不同程度的協(xié)同作用，如碳青霉烯類（亞胺培南）聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR銅綠假單胞菌4.0%呈現(xiàn)協(xié)同作用，46.0%部分協(xié)同作用[7]，而碳青霉烯類（美羅培南）聯(lián)合舒巴坦體外抗碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌29.2%呈現(xiàn)協(xié)同作用，47.9%部分協(xié)同作用，10.5%相加作用[8]。治療不動(dòng)桿菌屬感染如果應(yīng)用舒巴坦劑量應(yīng)適當(dāng)提高，國外主張6.0~8.0/d（分3~4次）。綜合非發(fā)酵菌抗生素的治療原則：①堅(jiān)持靶向治療，在選擇性病例采用必要的經(jīng)驗(yàn)性治療，并盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感的抗菌藥物；②對(duì)于銅綠假單胞菌感染推薦聯(lián)合治療，以抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或氨基糖苷類，對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是PDR的銅綠假單胞菌感染，推薦以多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，并可同時(shí)應(yīng)用霧化吸入多粘菌素和氨基糖苷類；③對(duì)碳青霉烯類敏感的不動(dòng)桿菌屬，推薦應(yīng)用碳青霉烯類或舒巴坦治療，對(duì)碳青霉烯類耐藥尤其是PDR的鮑曼不動(dòng)桿菌感染，推薦以舒巴坦或含舒巴坦合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，也可以選擇以多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療；④根據(jù)抗生素PK/PD的原理，優(yōu)化給藥方案和途徑，如β內(nèi)酰胺類應(yīng)增加給藥頻率和延長給藥時(shí)間，而且通常需要使用較大的劑量和較長的療程[1,9]。4.非發(fā)酵菌肺部感染的預(yù)防需要注意的是，如果僅僅是呼吸道分泌物非發(fā)酵菌分離培養(yǎng)陽性而沒有臨床癥狀或者影像學(xué)依據(jù)，可以暫時(shí)不需要抗感染治療。機(jī)械通氣患者如果病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管，必要時(shí)可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。另一方面，臨床容易忽視的是預(yù)防，要控制非發(fā)酵菌肺炎最重要的措施是良好的抗生素管理和防止非發(fā)酵菌在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中暴發(fā)流行。例如制定抗生素治療指南和抗生素輪換使用策略；防止?jié)窕?、吸引器和家具、血壓袖帶的污染，注意醫(yī)療工作人員手部清潔，對(duì)易感染病人行床邊隔離消毒，口腔清潔，醫(yī)療侵襲性操作時(shí)注意清潔等[1]。參考文獻(xiàn)1.施毅.正確應(yīng)對(duì)不動(dòng)桿菌肺部感染.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012,11:13-14.2.FujitaniS,SunHY,YuVL,etal.PneumoniaduetoPseudomonasaeruginosa:PartI:epidemiology,clinicaldiagnosis,andsource.Chest,2011,139:909-919.3.汪復(fù),朱德妹,胡付品,等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國感染與化療雜志,2011,11:321-332.4.JonesRN.Microbialetiologiesofhospital-acquiredbacterialpneumoniaandventilator-associatedbacterialpneumonia.ClinInfectDis,2010,51(S1):S81-S87.5.TumbarelloM,RepettoE,TrecarichiEM,etal.Multidrug-resistantPseudomonasaeruginosabloodstreaminfections:riskfactorsandmortality.EpidemiolInfect,2011,139:1740-1749.6.AnunnatsiriS,TonsawanP.Riskfactorsandclinicaloutcomesofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniibacteremiaatauniversityhospitalinThailand.S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