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2023年08月08日278
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 周三上午是我普通門診時(shí)間，不限號，來了都能看到，所以病人比較多，我一上午看了80個(gè)病人，當(dāng)然，這里面并非都是全新的病人，有不少是過來隨訪和開藥的，有一些只是要求做個(gè)CT，這些病人開CT檢查30秒就可以完成，有人問為什么不設(shè)置一個(gè)專門開CT的門診，醫(yī)院當(dāng)然有，叫做便民門診，但基本上處于飽和狀態(tài)，而且他們負(fù)責(zé)開不負(fù)責(zé)看，所以還是有不少人到呼吸科普通門診來。這開CT的患者當(dāng)中仍然有一些新冠感染患者，但數(shù)量已經(jīng)比之前少不少，而且有一些是年輕人，他們普遍防病意識比較強(qiáng)，有類似于新冠感染的癥狀就會到醫(yī)院檢查一下CT，防止得了新冠肺炎而不自知，有人說新冠肺炎難道從癥狀上看不出來？的確看不出來，因?yàn)樾鹿诟腥炯词箾]有肺炎，有人也是一樣發(fā)高熱，長期咳嗽，這些癥狀和新冠肺炎并沒有區(qū)別。新冠流行第二波已經(jīng)逐漸平息，但拖尾現(xiàn)象明顯，不斷有散發(fā)病例來門診，而且的確有新冠肺炎患者，這些患者有老年，也有青年，大家需要注意防病治病。2023年07月27日516
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 每年到梅雨季節(jié)就會出現(xiàn)霉菌感染肺部的病例增多，今年梅雨季節(jié)雨量充足，到處都是潮濕悶熱的感覺，有的地方霉味很大，比如進(jìn)地鐵站有時(shí)候會聞到比平時(shí)更加明顯發(fā)霉的味道，這時(shí)候一定要當(dāng)心，吸入霉菌過多對免疫力低下的人會造成嚴(yán)重影響。霉菌其實(shí)學(xué)術(shù)名為真菌，是一種真核生物，夏天發(fā)霉的饅頭上長的毛就是霉菌，它不但有這種毛的形態(tài)，還會向空氣中釋放孢子和菌絲，大部分真菌不會感染人體，少部分會在人體免疫力低下的時(shí)候感染，稱為條件致病菌，能夠感染人體的主要真菌菌種有念珠菌、毛霉菌、曲霉菌以及根霉等等。真菌感染對人體的破壞性很大，有些人肺部感染霉菌后會形成空洞，甚至導(dǎo)致曲菌球，不但會有嚴(yán)重的發(fā)熱，咳嗽，咳痰等癥狀，甚至?xí)?dǎo)致咯血，治療起來很麻煩，療程長，花費(fèi)大而且藥物的副反應(yīng)比較嚴(yán)重。所以建議盡量避免加班熬夜，吹空調(diào)不要貪涼，溫度開的很低，進(jìn)入地鐵站等霉味較大的地方，盡量戴口罩，減少吸入霉菌的機(jī)會。2023年07月05日581
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張雷副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 2023年初，我們在門診發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新的現(xiàn)象。很多的不同年齡階段的患者，拿著自己的胸部CT報(bào)告找到我們，著急的說，“張大夫，你看看我的CT報(bào)告，我這新冠病毒好了沒幾天，想復(fù)查一個(gè)CT看看是不是”白肺“了，結(jié)果查出來肺的磨玻璃病變（下圖黃色箭頭）。我聽說這肺磨玻璃病變不是說有癌變的可能嗎，您看看我這是肺癌嗎？”近期這種患者非常的多，鑒于這是一個(gè)具有普遍意義的問題，我們下面就這個(gè)問題展開來談?wù)劇?019年12月始，新冠病毒出現(xiàn)在大家的視野中，不久便席卷至全球，截至目前，全球已報(bào)告確診感染病例超過6.49億例，死亡病例超過660萬例，這對世界各國的社會經(jīng)濟(jì)和民眾健康都帶來了極大的沖擊?？梢哉f，我們已經(jīng)處在和新冠病毒共存的時(shí)代。而通過研究發(fā)現(xiàn)，許多新冠病毒肺炎患者的CT影像顯示出了肺磨玻璃病變的表現(xiàn)。同時(shí)，我們知道早期肺癌同樣具有肺磨玻璃病變的影像特點(diǎn)，具體可以參考下面文章：張雷大夫淺談：“肺磨玻璃樣病變”。那么，發(fā)現(xiàn)“肺磨玻璃病變”，我們應(yīng)該怎么判斷是新冠肺炎還是早期肺癌呢？首先我們應(yīng)該明確的是，新冠肺炎與肺癌是兩種截然不同的病，二者并不存在轉(zhuǎn)變關(guān)系。無論是病因、癥狀還是治療方面都大相徑庭很不一樣。從本質(zhì)上來說，新冠肺炎是由于新冠病毒的入侵，感染肺部引起的急性感染性疾病，而肺癌則是內(nèi)外多種因素累加于人體導(dǎo)致自身肺部細(xì)胞癌變的結(jié)果。為此，我們通過以下三個(gè)方面來對兩者進(jìn)行詳細(xì)的比較總結(jié)，希望對大家理解這兩種不同疾病有所幫助。一、癥狀對于新冠病毒的感染，癥狀普遍比較嚴(yán)重，因?yàn)椴《靖腥緯斐扇梭w自身免疫系統(tǒng)激活，引起劇烈癥狀反應(yīng)。常見的癥狀有發(fā)熱、咽痛、乏力、咳嗽。有很多患者會持續(xù)高燒3天，有時(shí)甚至達(dá)39度上下，同時(shí)會感覺全身無力，肌肉酸痛，隨之而來的，還有“小刀剌嗓子”般的咽痛，以及平均持續(xù)約兩周的咳嗽，部分可能長達(dá)4周，一般都會逐漸減輕。除了以上癥狀，部分患者也可能出現(xiàn)一些非特異癥狀，如鼻塞、頭痛、腹瀉、惡心和嘔吐等。有的患者在出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀之前，可能會出現(xiàn)嗅覺喪失或味覺喪失。因此，大家如果出現(xiàn)以上癥狀，大都可以自行判斷是否已經(jīng)感染新冠，進(jìn)而選擇合適的居家治療方案。前一段時(shí)間央視發(fā)表了一篇文章，談到了新冠感染的七天癥狀，詳細(xì)的描述了新冠感染后的癥狀表現(xiàn)。對于早期肺癌，因?yàn)閬碓从谧陨砣梭w細(xì)胞，無法激活人體的免疫反應(yīng)，所以絕大多數(shù)患者沒有任何癥狀或者癥狀輕微，只有少數(shù)因干咳、乏力等非特異性癥狀就診發(fā)現(xiàn)，而現(xiàn)實(shí)檢查出來時(shí)，肺癌往往已經(jīng)發(fā)展到晚期。這也是為什么希望大家平時(shí)就要養(yǎng)成積極體檢，篩查腫瘤的原因，針對肺癌篩查就是定期進(jìn)行CT的檢查，具體可以參考我下面的文章：張雷大夫淺談：肺癌篩查必要嗎？。二、檢查方法對于新冠，最推薦的實(shí)驗(yàn)室檢查方法是通過咽拭子或鼻拭子進(jìn)行核酸檢測。除此以外，查體時(shí)也會發(fā)現(xiàn)體溫、心率、呼吸頻率都會比正常時(shí)偏高，考慮有病毒感染的可能。實(shí)驗(yàn)室診斷的相關(guān)指標(biāo)也會出現(xiàn)異常，一方面是淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞都會偏低，這同樣提示有病毒感染的可能；另一方面是反映肺的換氣功能的兩個(gè)指標(biāo)：血氧飽和度（SPO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）明顯下降，大家都知道肺的主要功能就是呼吸時(shí)進(jìn)行氣體交換，而這兩個(gè)指標(biāo)越低，說明肺部損傷越嚴(yán)重。需要注意的是，當(dāng)血氧飽和度低于93%或者持續(xù)高熱大于3天時(shí)，很有可能發(fā)展為重癥，需要及時(shí)去醫(yī)院就診。所以，在家里常備一個(gè)簡易血氧檢測頭，對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)新冠感染的重癥病例，還是十分有幫助的。對于肺癌來說，與新冠的實(shí)驗(yàn)室檢查不同，醫(yī)生更關(guān)注生活方式和家族遺傳病史。醫(yī)生可能會問：你是不是經(jīng)常抽煙？一天抽多少？抽煙多少年了？你身邊的人是不是經(jīng)常抽煙？你的父母子女或者兄弟姐妹是不是患有肺癌？有沒有腫瘤家族史？你有沒有得過相關(guān)的疾病，比如慢性阻塞性肺疾??？你的工作是不是和煤煙、電焊、橡膠，石棉生產(chǎn)等有關(guān)……？以上這些都是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的高危因素。除此之外，有磨玻璃病變的患者想通過檢測肺部的腫瘤標(biāo)志物對于腫物性質(zhì)進(jìn)行判斷，覺得相關(guān)的肺部腫瘤標(biāo)志物不高就不需要擔(dān)心了，這是一個(gè)誤區(qū)，早期的肺癌特別是肺的磨玻璃病變，肺部腫瘤標(biāo)記物都不會升高。三、影像學(xué)特征既然我們發(fā)現(xiàn)新冠肺炎和早期肺癌都具有“肺磨玻璃病變”的影像學(xué)特征，那兩者的高分辨率CT影像是否有其它區(qū)別呢？答案是肯定的。人體的呼吸道像一顆倒長的大樹，氣管是樹干部分，向下分為左右主支氣管是樹干的兩個(gè)主分叉，之后再細(xì)分為無數(shù)的終末細(xì)支氣管，就像是無數(shù)的小樹枝，再分為呼吸細(xì)支氣管，其管壁是膨大的肺泡，大家可以想象為樹葉，肺泡周圍由大量的由肺動(dòng)脈細(xì)分下來的毛細(xì)血管包繞，而每一部分樹枝和樹葉就是肺小葉。對于新冠肺炎來說，其病情發(fā)展變化快速，CT影像也隨之迅速改變（見下圖）。首先是早期，肺的外周出現(xiàn)磨玻璃影，常常為多個(gè)；隨著感染的加重，會出現(xiàn)網(wǎng)格征，這是由于大量毛細(xì)血管聚集在一起形成的；之后部分患者會出現(xiàn)空泡征，這是由于病變的壞死部分經(jīng)過支氣管樹排出而導(dǎo)致的；極少數(shù)重癥患者會出現(xiàn)雙肺的彌漫性改變，形成“大白肺”，進(jìn)展過程3-10天。下面的圖樣顯示了新冠肺炎和新冠重癥肺炎的患者的CT片的動(dòng)態(tài)變化情況，大家可以看到，在發(fā)病短短幾個(gè)星期內(nèi)，CT片顯示有非常明顯的加重和減輕的變化。對于早期肺癌來說，主要表現(xiàn)為磨玻璃影但是缺乏分布特點(diǎn)，可以位于任何肺葉，病灶密度較均勻，邊界較清楚。有關(guān)什么樣的磨玻璃病變惡性程度比較高，可以參考下面一篇文章：張雷大夫淺談：哪些磨玻璃結(jié)節(jié)惡性程度高？另外除了磨玻璃CT也有其他表現(xiàn)考慮為肺癌，如肺結(jié)節(jié)（如圖6）的形態(tài)會有分葉的情況、結(jié)節(jié)邊緣有細(xì)短毛刺，病灶相鄰胸膜還會有胸膜凹陷征。且根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果我們也可以知道，和肺癌相關(guān)的磨玻璃結(jié)節(jié)，短期（15-40天）內(nèi)其大小、形態(tài)是不會有太明顯變化的。關(guān)于肺癌的特殊征象可以參考文章張雷大夫淺談：診斷結(jié)節(jié)最常用、最有價(jià)值的方法是什么？有了上述的了解后，我們可以總結(jié)出兩者的高分辨率CT特點(diǎn)。對于新冠肺炎，多表現(xiàn)磨玻璃樣病變、實(shí)變影、常為多個(gè)、病變內(nèi)網(wǎng)格征、空泡征、邊界多不清晰，進(jìn)展比較快，病變3天內(nèi)就發(fā)生明顯變化，且常位于肺周邊的胸膜下，同時(shí)伴有呼吸道的癥狀。對于早期肺癌，肺磨玻璃樣變位置多變，邊界清晰，變化較慢，基本沒有其他癥狀。現(xiàn)在很多新冠患者因?yàn)閾?dān)心自己的病情，會在起病一周之內(nèi)就去醫(yī)院做CT，然后發(fā)現(xiàn)一些斑片狀的陰影，就懷疑自己是不是得了肺癌，是不是病情很嚴(yán)重。根據(jù)上面的相關(guān)分析，大家可以發(fā)現(xiàn)其實(shí)不用緊張，因?yàn)檫@很可能這是新冠肺炎的一個(gè)表現(xiàn)。大家可以在家里用生理鹽水做一下霧化，不過敏的話口服一周的消炎藥物，一個(gè)月之后去同一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行CT復(fù)查，比較看看有沒有變化。因?yàn)殡S著癥狀的好轉(zhuǎn)，新冠肺炎CT上的炎癥表現(xiàn)會隨之逐步消退。但是，如果通過以上處理，磨玻璃結(jié)節(jié)沒有消退好轉(zhuǎn)，就需要考慮來我院評估就診的可能。PS．肺磨玻璃樣病變或者結(jié)節(jié)的就診：做好哪些準(zhǔn)備，才能不跑冤枉路？（1）建議就診以前通過網(wǎng)上預(yù)約門診加號就診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：網(wǎng)上預(yù)約門診加號；或者直接通過好大夫網(wǎng)站進(jìn)行網(wǎng)上問診，具體程序點(diǎn)擊下面鏈接：好大夫網(wǎng)上問診（2）如果患者在外院做的CT，建議攜帶薄層CT的光盤或者U盤資料（建議自己帶手提電腦并提前讀?。?，或者采用自己的手機(jī)提前掃碼讀取云膠片，不能只帶幾張CT片子來，因?yàn)楣獗P的信息量比CT片子的信息量大10倍以上。只有提供比較完整的信息才能夠有可能評估肺磨玻璃病變和肺結(jié)節(jié)的良惡性。（3）如果想進(jìn)行詳細(xì)評估，建議在我們天津腫瘤醫(yī)院做一個(gè)CT（每天上午九點(diǎn)前掛肺科便民門診的號，開胸部平掃CT即可），我們可以通過云膠片或者在電腦上查看詳細(xì)CT資料，內(nèi)含約2000張CT圖片，比單純的CT片子信息量高100倍，這樣才有可能對肺磨玻璃樣病變的情況進(jìn)行比較精確的重建，評估和會診，通過詳細(xì)而全面的分析，制定個(gè)性化的治療方案。好大夫在線個(gè)人網(wǎng)站好大夫在線預(yù)約門診好大夫在線網(wǎng)上問診參考文獻(xiàn)：[1]耿國軍,朱曉雷,米彥軍,熊偉,區(qū)帆,李寧,劉鴻鳴,曹孟昆,鄧城慶,石思恩,于修義,姜杰.COVID-19與早期肺癌磨玻璃樣變的HRCT影像特征對比分析[J].中華胸心血管外科雜志,2020,36(07):393-396.[2]張善華,錢大椿,王和平,林奇輝,曹捍波,張鐵英.局灶性磨玻璃征—早期周圍型肺癌的重要CT征象[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007(06):553-556.[3]世衛(wèi)組織.2019新型冠狀病毒感染疑似病例的實(shí)驗(yàn)室檢測.日內(nèi)瓦:世界衛(wèi)生組織;2020.[4]張迪,范麗,望云,等.低劑量CT肺癌篩查中肺癌危險(xiǎn)因素及高危模型的單中心研究.中華放射學(xué)雜志,2018,52(5):369-373.[5]CozziD,CavigliE,MoroniC,etal.Ground-glassopacity(GGO):areviewofthedifferentialdiagnosisintheeraofCOVID-19.JpnJRadiol.2021;39(8):721-732.[6]劉常宇,蔡奕欣,郝志鵬,高軼,曾志林,張霓,付向?qū)?表現(xiàn)為磨玻璃影的新型冠狀病毒肺炎和早期肺腫瘤的CT影像學(xué)對比研究[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2020,27(4):376-380.[7]ZhouZG,JiangDX,XieSM,ZhangJ,ZhengF,PengH,ChenX,LiuJY,ZhangL.Low-dosecorticosteroidcombinedwithimmunoglobulinreversesdeteriorationinseverecaseswithCOVID-19.SignalTransductTargetTher.2020Nov24;5(1):276.本文系張雷大夫原創(chuàng)作品，由衛(wèi)榮鑫王欣然綦悅王明月尹苗協(xié)助編撰，授權(quán)好大夫（bdsjw.cn）發(fā)布，轉(zhuǎn)載請務(wù)必說明出處和作者。2023年02月04日1744
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蔡軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 什么是大白費(fèi)呢？這為什么是白的呢？這個(gè)其實(shí)是醫(yī)生的常用的一些行話，不是很專業(yè)，但是醫(yī)務(wù)人員一聽就懂了，因?yàn)槲覀冊u價(jià)費(fèi)的情況往往要拍片子，它正常的表現(xiàn)呢，是一個(gè)黑色本體上白色的圖像，能顯示出我們肺、胸骨、肋骨。正常的肺其實(shí)它是黑色，表現(xiàn)的是胃的一個(gè)低密度和透亮的狀態(tài)，當(dāng)它發(fā)生炎癥狀態(tài)，產(chǎn)生了滲出的時(shí)候，它就會阻擋X線的透過，在X線成片的時(shí)候，它就顯示出白色的影像。當(dāng)兩個(gè)肺都是大量的白色或者是完全的白色的時(shí)候，這個(gè)人肺炎很重，他的呼吸功能的損害會比較明顯，這就是我們常說的大白肺。2023年02月03日101
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