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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎的癥狀。 大家好，我是來自北京永安醫(yī)院呼吸科張玉林，今天跟大家聊一聊肺炎，肺炎是由于呼吸道吸入病原菌以后所引起的。 肺部炎癥反應(yīng)，病人表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難癥狀，那么咳嗽可以是干咳。 也可以是伴有咳痰，痰可以是黃痰、白痰、黏痰、泡沫痰等等。除了咳嗽咳痰以外，部分病人可能會(huì)出現(xiàn)胸痛，胸痛主要是外周型肺炎所表現(xiàn)的癥狀，也就是說肺炎靠近胸壁，這部分肺炎可能會(huì)出現(xiàn)胸腔積液的臨床表現(xiàn)。除了胸痛以外，還有一部分病人可能會(huì)出現(xiàn)咯血，那么咯血往往是由于肺炎侵犯到微小血管引起的血管的破裂出血，那么除了咯血以外，還有一部分病人可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難往往鑒于嚴(yán)重的重癥肺炎，就由于肺炎的面積比較大，導(dǎo)致了氣體交換的障礙。還有老年人和兒童以及有基礎(chǔ)性肺病，比如說有慢性阻塞性肺結(jié)病，這一部分病人本身呢，基礎(chǔ)肺功能比較差，也可能出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。 那么肺炎除了有上述呼吸系統(tǒng)癥狀以外，還可以出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。全身感染重度癥狀主要表現(xiàn)為胃寒。 寒戰(zhàn)發(fā)熱發(fā)熱可以低熱，也可以高熱，除了胃寒，寒戰(zhàn)發(fā)熱以外，病人還可以出現(xiàn)乏力，全身酸痛，嗯，食欲差等等這樣一些癥狀，那么這樣一2022年08月06日
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)逐漸引起人們的關(guān)注。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是常見的免疫治療相關(guān)肺毒性，也是引起免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)死亡的重要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組針對免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的診治進(jìn)行了研討并形成《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治專家共識》，關(guān)于CIP的診斷和分級治療，共識主要涉及以下內(nèi)容。一、CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合以下3條即可診斷為CIP。ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷。新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評估。診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評估。二、CIP的危險(xiǎn)因素聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療（如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療）可增加發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)。高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等可能與CIP的發(fā)生有關(guān)。三、CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時(shí)可無癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像學(xué)檢查推薦肺部CT。主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常見模式是COP（隱源性機(jī)化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征）。雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。注意：果是單側(cè)肺的炎性病變診斷CIP要慎重；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。五、CIP的影像學(xué)分級1級：病變局限于1個(gè)肺葉或<25%的肺臟受累；?2級：病變累及多于1個(gè)肺葉或25%~50%的肺臟受累；?3級：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；?4級：病變累及全肺。六、CIP的臨床癥狀分級（CTCAE4.0）1級：無癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；?2級：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動(dòng)；3級：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；?4級：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。七、CIP的分級治療1、輕度CIP（1級）應(yīng)酌情推遲ICIs治療。對癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測癥狀、體征及血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ艿戎笜?biāo)；如果癥狀加重及時(shí)行胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療?；颊甙Y狀緩解且肺部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。2、中度CIP（2級）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療，必要時(shí)使用高流量或無創(chuàng)通氣。止咳平喘等對癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍1~2mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，治療療程>6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測肺功能；如果癥狀加重應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢查。激素治療48~72h后癥狀無改善或加重，按照更高級別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，個(gè)體化權(quán)衡利弊，評估能否再次使用ICIs治療。3、重度CIP（≥3級）?可考慮永久性停用ICIs。住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧合治療。對癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，療程>8周。大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)猓?8~72h后行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進(jìn)展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。目前關(guān)于CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規(guī)模研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及激素耐受情況進(jìn)行個(gè)體化治療，以降低產(chǎn)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預(yù)后良好，超過2/3的CIP患者可通過停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對激素反應(yīng)不佳的患者預(yù)后較差。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示CIP治愈后再次使用ICIs治療的復(fù)發(fā)率為25%~30%。曾發(fā)生過重度CIP的患者可考慮永久停用ICIs，發(fā)生過中度CIP且得到緩解或治愈的患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊，再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行免疫治療。再次使用ICIs時(shí)需密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如果再次發(fā)生CIP，建議永久停用ICIs。下面通過兩個(gè)病例加深一下學(xué)習(xí)：病例1：男，75歲，肝細(xì)胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療?；颊咴?017年8月至2017年10月期間接受了4個(gè)周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進(jìn)展而暫停。3個(gè)月后，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發(fā)現(xiàn)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主，排除肺部感染（A）；隨后病灶演變?yōu)橹夤苎苤車托啬は聴l索樣實(shí)變（B）。最終診斷為表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎的免疫治療相關(guān)性肺炎。??病例2：女，64歲，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者?；颊咴?017年6月至2017年9月接受了聯(lián)合免疫治療，隨后接受了納武利尤單抗維持治療?；颊咴?017年9月被診斷為鼻病毒性細(xì)支氣管炎（A）；PET/CT再分期時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)性肺炎（B），F(xiàn)DG攝取輕度增高，呈無法分類的表現(xiàn)；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影難以確定病灶特點(diǎn)（C）；高分辨率CT證實(shí)了磨玻璃病灶（D）。??患者在鼻病毒性細(xì)支氣管炎期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉廣泛的小葉中心型微結(jié)節(jié)，出現(xiàn)樹芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張（下圖A）。?免疫治療相關(guān)性肺炎和其他炎癥一樣FDG攝取增高，甚至可以在癥狀出現(xiàn)之前就檢測到，但自后呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，讓免疫治療相關(guān)性肺炎識別困難。因此，如果新出現(xiàn)的病灶不太可能是轉(zhuǎn)移時(shí)，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評估病灶。2022年07月26日3160
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺部有陰影，不一定都是肺癌，有些就是感染性的疾病，但大家總是擔(dān)心，自己的肺部陰影會(huì)不會(huì)是肺癌。有一位家住安徽省蚌埠市的患者在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的年齡并不大，今年才31歲，是位男士。他幾個(gè)月之前拍胸片，肺部還沒有明顯的問題，但是最近照胸片，就發(fā)現(xiàn)了肺部有陰影，又進(jìn)一步照CT，發(fā)現(xiàn)了肺部有一片將近4厘米的影子。我看到了他發(fā)過來的所有資料，我的感覺這片陰影考慮肺癌的可能性并不是很大，還是首先考慮感染性的病變?？梢栽诤粑七M(jìn)一步檢查感染原，進(jìn)行針對性的治療，先不考慮手術(shù)?？吹贸鰜?，他非常的緊張，這心情也是可以理解的。他問我，如果是感染，通過消炎，這片陰影會(huì)不會(huì)消失？如果縮小的不多，是不是還需要手術(shù)？如果是感染，在治療有效的情況下，會(huì)逐漸的變淡變小，直至慢慢消失。如果有一片肺陰影持續(xù)存在，消炎也不能讓它消散的話，再考慮手術(shù)。2022年07月24日249
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劉峰輝副主任醫(yī)師 鄭大一附院 呼吸內(nèi)科 隱源性機(jī)化性肺炎COP的BALF特點(diǎn)COP是一種原因不明的IIP。以前稱為特發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP），要與繼發(fā)性機(jī)化性肺炎OP鑒別，如繼發(fā)于吸入損傷、放射線、結(jié)締組織病、移植排斥、各種藥物和病毒性肺炎。由于影像學(xué)和臨床病程與許多其他肺部疾病類似，診斷性支氣管鏡檢查行BAL和活檢以除外真菌、結(jié)核和惡性疾病。COP的BAL細(xì)胞模式是混合性的，包括淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和泡沫樣吞噬細(xì)胞。目前尚沒有共識提出BAL細(xì)胞模式對COP有診斷價(jià)值。一些對于疾病慢性病程的評估有助于確定BAL是否與COP一致。慢性病例中淋巴細(xì)胞常呈主導(dǎo)地位。暴發(fā)性COP常有更高的BAL中性粒細(xì)胞比例。嗜酸性粒細(xì)胞比例常位于2%和25%。更高的比例提示嗜酸性粒細(xì)胞肺炎可能。當(dāng)激素治療停止后，COP有較高的復(fù)發(fā)傾向，有學(xué)者對比了激素治療后復(fù)發(fā)和持續(xù)改善的BAL，并沒有發(fā)現(xiàn)差別。與其他間質(zhì)性肺疾病相比，COP的BAL淋巴細(xì)胞數(shù)更高。一個(gè)COP小鼠模型以CBA/J小鼠感染1106空斑形成單位腸病毒1/L制成。這些小鼠患上與人類COP類似的激素敏感性濾泡性細(xì)支氣管炎和肺泡內(nèi)纖維化。敲除CD4+或CD8+淋巴細(xì)胞可以限制纖維化和COP病變的發(fā)展.雖然HP和結(jié)節(jié)病也增加淋巴細(xì)胞的比例,其臨床表現(xiàn)和HRCT常不同于COP,結(jié)節(jié)病BAL中嗜酸性粒細(xì)胞常常缺如。小結(jié)：BAL細(xì)胞模式淋巴細(xì)胞比例增高，排除感染或惡性疾病，強(qiáng)烈提示COP。BAL對COP治療反應(yīng)、預(yù)測復(fù)發(fā)、監(jiān)測疾病病程沒有幫助。2022年05月26日406
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺部真菌感染的診斷比較復(fù)雜，除了臨床標(biāo)本分離培養(yǎng)到馬爾尼菲青霉菌（現(xiàn)在叫馬爾尼菲籃狀菌）是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)到其他真菌基本都沒有確診價(jià)值，所以，在沒有病理之前，往往需要臨床醫(yī)生綜合分析患者的病情來下診斷，而不是單獨(dú)依靠某一項(xiàng)檢查就憑感覺診斷肺真菌病。臨床上，很多人一看到（1,3）-β-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）、半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）陽性就診斷肺真菌病，這是不妥當(dāng)?shù)?！單?dú)靠G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)陽性診斷真菌感染肯定是不對的，必須結(jié)合臨床！大量的因素會(huì)導(dǎo)致G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)假陽性，如紗布可能會(huì)導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性，乳制品可能會(huì)導(dǎo)致GM試驗(yàn)假陽性！臨床醫(yī)生應(yīng)該如何正確看待G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)？1.什么是G試驗(yàn)？簡單地說，就是測真菌細(xì)胞壁的（1,3）-β-D-葡聚糖抗原。當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織，被吞噬細(xì)胞吞噬消化后，（1,3）-β-D-葡聚糖從細(xì)胞壁中釋放出來，從而被檢測到。注意，很多物體都含有（1,3）-β-D-葡聚糖，比如紗布。2.什么是GM試驗(yàn)？簡單地說，就是測真菌的半乳甘露聚糖。半乳甘露聚糖是曲霉細(xì)胞壁上的多糖成分，在侵襲組織過程中，釋放入血液或其他體液中。注意，乳制品都可能含有半乳甘露聚糖。3.為什么G試驗(yàn)對隱球菌、毛霉菌感染無診斷價(jià)值？首先，G試驗(yàn)檢測的是細(xì)胞壁的（1,3）-β-D-葡聚糖抗原，隱球菌是裸奔的光屁股原始人，沒有細(xì)胞壁，所以G試驗(yàn)無效。其次，結(jié)合菌不含（1,3）-β-D-葡聚糖，而毛霉菌是一種結(jié)合菌，所以G試驗(yàn)無效。結(jié)合菌包括毛霉、根霉、根毛霉、犁頭霉、小克銀漢霉等。4.GM試驗(yàn)只能用于協(xié)助診斷哪種真菌感染？GM試驗(yàn)僅僅適合于協(xié)助診斷侵襲性曲霉感染！5.一次結(jié)果陽性就有診斷價(jià)值？《中國肺真菌病診斷和治療專家共識》：G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)需要連續(xù)2次陽性，對肺真菌病才有協(xié)助診斷價(jià)值。6.細(xì)菌感染GM試驗(yàn)不會(huì)陽性？《中國肺真菌病診斷和治療專家共識》：菌血癥也會(huì)導(dǎo)致GM試驗(yàn)陽性。7.輸注白蛋白后采血查G試驗(yàn)？G試驗(yàn)檢測的是細(xì)胞壁成分，白蛋白、免疫球蛋白在制作的過程中，不可能絕對避免接觸到細(xì)胞壁，所以，輸注白蛋白、免疫球蛋白會(huì)導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性?；颊咻斪椎鞍?、免疫球蛋白后查G試驗(yàn)很容易假陽性，失去參考意義。8.治療開始后查G試驗(yàn)非常容易假陽性，為什么？注意，G試驗(yàn)檢測的是細(xì)胞壁成分，很多治療操作都可能導(dǎo)致細(xì)胞壁破裂，細(xì)胞壁的各種成分入血，導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性。血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、外科手術(shù)后早期、標(biāo)本接觸紗布，甚至使用磺胺類藥物，都會(huì)導(dǎo)致G試驗(yàn)假陽性。9.治療開始后查GM試驗(yàn)非常容易假陽性，為什么？青霉菌和曲霉菌的外抗原有交叉反應(yīng)，所以，使用半合成青霉素（例如阿莫西林、哌拉西林等）會(huì)導(dǎo)致GM試驗(yàn)假陽性。另外，以乳或乳制品為主食的嬰幼兒、異體骨髓移植、自身抗體陽性等等，都可能導(dǎo)致GM試驗(yàn)假陽性。注意，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)連續(xù)2次陽性，屬于診斷真菌感染的微生物學(xué)證據(jù)，單憑這個(gè)證據(jù)，不能診斷真菌感染。在沒有病理的情況下，如何診斷肺真菌??？首先，評估患者有沒有危險(xiǎn)因素！除了隱球菌，真菌幾乎都是感染免疫力低下的患者，比如糖尿病、長期使用激素、化療等等。其次，評估患者的臨床特征是不是真菌感染，比如規(guī)范的抗細(xì)菌感染無效，或在感染早期胸片或CT可見胸膜下結(jié)節(jié)影，暈輪征；發(fā)病10~15天后，肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，有空腔陰影或新月征等。最后，結(jié)合微生物學(xué)檢查，比如痰培養(yǎng)、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)等。有危險(xiǎn)因素、有臨床特征、有微生物學(xué)依據(jù)，可臨床診斷肺真菌病。臨床上，大量的因素可能會(huì)導(dǎo)致G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)假陽性，要會(huì)甄別。至少，對于沒有危險(xiǎn)因素、影像學(xué)不典型、抗細(xì)菌療程不夠的患者，不要單憑G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)輕易診斷真菌感染。2022年04月14日33785
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馬雨霞主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 呼吸內(nèi)科 久不住人的房子不能隨便住久不住人的房子真是不能隨便住，這可不是迷信啊，今天有個(gè)肺炎的患者出院了，就這大爺費(fèi)了我老多的腦細(xì)胞才治好的，因?yàn)樗眠@個(gè)肺炎呢，死亡率比新冠還高，叫曲霉菌肺炎，一般呢，都是腫瘤，化療的人容易得，但是普通人也能得，就和一些我們看起來非常平常的行為有關(guān)系，就這大爺過年回老家也沒干啥，他呢，偏為去了一個(gè)一年都不住的房間住，還從箱子里拿出了一年都沒有動(dòng)過的被子蓋，人不常去的地方呢，霉菌最愿意去，就兩天的燙心呢，就埋下了禍根，不出意外，這個(gè)肺炎呢，得小十萬能治好，還不一定能治好，好在大爺還算圓滿，現(xiàn)在治療是有效的，所以提醒大家呀，老也不住人的房間一定要先足足的通風(fēng)，收拾的時(shí)候呢，還得戴口罩，把被子啊衣服啊這些東西都一定。 是曬過了，洗過了才能再用，否則呢，你就會(huì)引發(fā)這種非常危險(xiǎn)的肺炎。2022年04月09日312
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劉波副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院 感染病中心 近幾十年來，隨著艾滋病人群的逐漸增大，以及器官移植技術(shù)的快速發(fā)展，肺孢子菌肺炎的發(fā)病率逐漸升高，越來越引起人們的注意，那么肺孢子菌肺炎是一種怎樣的疾??？本文將仔細(xì)的對這種疾病進(jìn)行介紹。肺孢子菌肺炎是由肺孢子菌在機(jī)體免疫力下降時(shí)大量繁殖而引起的一種間質(zhì)性肺炎，典型的臨床表現(xiàn)是低熱、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重情況下可以發(fā)生呼吸窘迫，出現(xiàn)呼吸衰竭，單純依靠吸氧不能達(dá)到緩解，只有通過病因治療才能得到緩解。肺孢子菌肺炎是艾滋病患者常見的機(jī)會(huì)性感染和致死病因之一，在艾滋病患者中發(fā)病率可高達(dá)70%-80%，非HIV感染者也可以發(fā)生肺孢子菌肺炎，主要出現(xiàn)在器官移植、大劑量使用免疫抑制劑或激素的患者中。肺孢子菌是一種特殊的真菌，我們常見的抗真菌藥物對其沒有治療效果。肺孢子菌廣泛寄生在人體及其他多種哺乳動(dòng)物的體內(nèi)，它的整個(gè)繁殖周期都可在同一宿主體內(nèi)完成。肺孢子菌在外界環(huán)境中的生存能力較強(qiáng)，對干燥、日光及紫外線耐受性強(qiáng)，對甲醛比較敏感，60℃下1小時(shí)可以殺滅。肺孢子菌肺炎的傳染源為肺孢子菌肺炎患者及健康帶菌者，健康人的呼吸道本來就常有肺孢子菌存在，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，肺孢子菌就容易被激活而發(fā)病。肺孢子菌肺炎是通過呼吸道飛沫來傳播的，主要發(fā)生于免疫力低下的患者，比如艾滋病、白血病、淋巴瘤及長期使用大劑量激素或免疫抑制劑的患者。肺孢子菌肺炎的潛伏期多為1～2個(gè)月，起初癥狀很輕微，也不典型，后面病情快速進(jìn)展，癥狀典型。癥狀和體征分離是肺孢子菌肺炎的重要特征，表現(xiàn)為缺氧癥狀很重，但肺部體檢沒有明顯的陽性體征，做胸片或胸部CT檢查也看不到明顯病變甚至是沒有病變，少數(shù)患者可以多次復(fù)發(fā)，特別是艾滋病患者。肺孢子菌肺炎的治療需要尋求專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，具體方案包括：（1）減少耗氧，保證氧供，保證水和電解質(zhì)平衡，使用免疫抑制劑者減少或者停用免疫抑制劑。（2）病原治療。（3）激素治療。（4）艾滋病患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗HIV治療，通常在啟動(dòng)肺孢子菌肺炎治療的2周內(nèi)。肺孢子菌肺炎的預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病情況及治療是否及時(shí)，比如艾滋病患者一旦發(fā)生肺孢子菌肺炎，則呈進(jìn)行性惡化，如果沒有有效治療，則死亡率可高達(dá)100%，如果能早期診斷、早期抗病原治療，則大多數(shù)患者可以治愈。預(yù)防肺孢子菌肺炎的關(guān)鍵是免疫抑制劑的應(yīng)用方案應(yīng)個(gè)體化，避免免疫過度抑制。對于已經(jīng)確診的肺孢子菌肺炎患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，避免發(fā)生交叉感染，并做好房屋的通風(fēng)和消毒。對于免疫力低下（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL）的成人和青少年，包括孕婦及艾滋病患者應(yīng)接受復(fù)方磺胺甲噁唑的預(yù)防治療，如果對該藥不能耐受或者過敏，可以使用氨苯砜來替代?？傊捂咦泳窝资且环N致命的機(jī)會(huì)性感染，需要特別引起重視，要盡量做到早診斷，早治療，才能改善預(yù)后。2022年03月19日1458
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)就會(huì)非常緊張，第一時(shí)間聯(lián)想到會(huì)不會(huì)是肺癌。實(shí)際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實(shí)性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會(huì)誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學(xué)上看起來像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見于中年男性，近一半的病人無癥狀。通常右肺多見。X線及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時(shí)確實(shí)比較困難，難以與肺癌鑒別，當(dāng)無法判斷是炎性假瘤還是肺癌時(shí)，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當(dāng)術(shù)中快速病理提示炎性時(shí)，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個(gè)病灶伴有纖維包裹，或多個(gè)病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時(shí)候有可能會(huì)誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時(shí)候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)?？吹解}化或者空洞，在結(jié)核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒有鈣化、空洞，沒有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時(shí)候肺真菌感染也有可能會(huì)有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會(huì)以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會(huì)被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會(huì)出現(xiàn)類腫瘤征，可能會(huì)出現(xiàn)肺門的腫塊，導(dǎo)致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長期抗生素使用史，長期激素使用史的病人。對于臨床上無法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，乳膠凝聚試驗(yàn)、反復(fù)痰培養(yǎng)等。2022年02月18日1250
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 啥叫肺炎？肺炎——顧名思義是指肺部炎癥，也就是肺局部滲出腫脹及炎癥細(xì)胞進(jìn)入，出現(xiàn)類似于皮膚肌肉炎癥的表現(xiàn)，如紅腫熱痛等。但是，因?yàn)榉卧谛厍粌?nèi)，我們看不到紅腫，同時(shí)由于肺神經(jīng)與體表不同，我們也感受不到局部熱痛。所以肺炎的表現(xiàn)和診斷有特殊性。 肺炎表現(xiàn)有哪些？既然是炎癥，同其它炎癥一樣，肺炎也應(yīng)該有兩大類表現(xiàn)。 1. 全身表現(xiàn) 主要指全身炎癥反應(yīng)和中毒癥狀。急性肺部炎癥可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞升高及其它血液炎癥化驗(yàn)指標(biāo)升高等，可同時(shí)伴有乏力和食欲差等消化道癥狀。慢性肺部炎癥可出現(xiàn)間斷發(fā)熱、低熱或不發(fā)熱、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力等慢性消耗性癥狀，血液炎癥指標(biāo)可以正常。當(dāng)然部分肺炎可以無全身表現(xiàn)。 2. 局部表現(xiàn) 同樣炎癥，肺炎不能表現(xiàn)紅腫熱痛，但可以表現(xiàn)為肺病特有癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?？人允茄装Y刺激呼吸道感受器引起咳嗽反射，咳痰是肺炎腫脹滲出的分泌物需要通過咳嗽排出，咯血是炎癥破壞了肺部血管，胸痛是靠近胸膜肺炎刺激胸壁痛覺神經(jīng)所致（同皮膚肌肉痛覺神經(jīng)），呼吸困難是肺炎面積較大或本身肺功能差，導(dǎo)致氣體交換量不夠。重點(diǎn)關(guān)注：呼吸困難癥狀較重，大咯血可能氣道梗阻。當(dāng)然，肺炎不一定會(huì)出現(xiàn)所有局部表現(xiàn)，肺炎也不一定會(huì)有局部表現(xiàn)（體檢可發(fā)現(xiàn)肺炎哦）。 肺炎咋診斷？炎癥的紅腫熱痛看不見、感覺不到，全身表現(xiàn)其它炎癥也可以有，呼吸道局部表現(xiàn)肺炎可有可無。那么肺炎咋診斷呢？肺炎需要查X線胸片或CT，這樣肺部滲出就暴露無遺。所有肺炎都需要胸部X線（尤其CT）診斷，可以說沒有X線檢查就沒法診斷肺炎（不是醫(yī)生聽診器診斷哦）。當(dāng)然除了X線，還需要血液檢查評估炎癥反應(yīng)，排除其它肺部實(shí)變（如肺癌、肺栓塞、陳舊肺炎等）。另外還需要血液、痰及其它呼吸道分泌物檢查尋找病因。 肺炎病因有哪些？肺炎可分為肺部感染性和非感染性炎癥。感染性肺炎根據(jù)病因可分為病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體衣原體肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、其它病原體肺炎等。結(jié)核感染也是肺部炎癥。 非感染性肺炎最常見于間質(zhì)性肺炎，可源于風(fēng)濕免疫病，慢性肝病腎病等慢性病，藥物性，也可以原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。分類復(fù)雜，類型很多。也就是說，肺炎原因不單純感染，感染病原體也很多。 其它肺部基礎(chǔ)病合并感染不容小覷（即使不屬于肺炎），如哮喘和老慢支急性發(fā)作（咳痰和呼吸困難），支氣管擴(kuò)張伴感染（濃痰和咯血）。此外如膿胸肺膿腫等。 結(jié)語肺炎是常見病、多發(fā)病。大多數(shù)肺炎易于診斷，但是肺炎診斷需要借助于X線。部分感染性肺炎和非感染性肺炎診斷頗費(fèi)周折，需要一定診斷條件和經(jīng)驗(yàn)，更需要病人的理解與耐心。2021年10月07日1331
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 門診上的一個(gè)病人，65歲的老漢，以前是賣廢鐵的，說起來和我還是半個(gè)老鄉(xiāng)，江蘇鹽城人，說話濃郁的蘇北音，聽起來倒是挺親切。在門診上坐下來就留下眼淚，要求我救救他，肺里面生了半年的肺炎了，這里好了那里有出來，住院住了三四次了，還是沒有弄清楚啥病因，生怕自己得了不明原因的肺炎，這次下決心到上海來就診，希望我?guī)退魏?。給他開了胸部CT復(fù)查，做完了來找我看，電腦上截了個(gè)圖片如下，雙肺多發(fā)的片狀陰影，右下肺這個(gè)地方比較明顯，上一次的CT是在老家做的，這個(gè)地方的病灶還不明顯，這一次就長到這么大了，而其他部位的病灶這次卻消失了，繼續(xù)回顧更早的片子，肺炎真的像是在打“游擊”，抗生素治療效果有時(shí)候很好，有時(shí)候無效，時(shí)不時(shí)地還伴有發(fā)熱，患者覺得受盡折磨，又沒有辦法確診，很著急也很難受。住院做了氣管鏡檢查，常規(guī)進(jìn)行右下肺的重新，和毛刷刷檢涂片，都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞和其他的特殊病原體，我對這個(gè)病人很重視，很快打電話給我們醫(yī)院病理科同事，他們也很重視，立即做了病理切片并染色，三天后出來結(jié)果考慮隱源性機(jī)化性肺炎，給他吃了7分錢一片的強(qiáng)的松，每天吃6片，一個(gè)月后復(fù)查肺部消得干干凈凈。隱源性機(jī)化性肺炎是一種很特殊的肺炎，它不是細(xì)菌、病毒、以及真菌等特殊病原體感染導(dǎo)致的特異性肺炎，而是一種淋巴細(xì)胞浸潤肺泡間隔同時(shí)伴有肺泡上皮細(xì)胞增生為主的非特異性炎癥，所以從根本上講，這種疾病用抗生素治療是無效的，不是細(xì)菌引起的炎癥，用抗生素怎么會(huì)有效呢？隱源性機(jī)化性肺炎的癥狀特點(diǎn)是咳嗽、咳痰，有時(shí)候伴有發(fā)熱、病情嚴(yán)重分布廣泛時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)胸悶氣喘的癥狀，病情反反復(fù)復(fù)，甚至用強(qiáng)的松治療有效的情況下也會(huì)在停藥后有復(fù)發(fā)的可能性，久治不愈，到處流竄的肺炎，再手術(shù)活檢或者氣管鏡活檢排除其他疾病的前提下，要考慮這個(gè)疾病。要特別指出來的是，隱源性機(jī)化性肺炎從字面意義上講是一種查不到病因的肺炎，在醫(yī)學(xué)上，隱源性和特發(fā)性這些字眼都是找不到原因的意思，比如特發(fā)性肺纖維化這個(gè)就是不明原因的纖維化，這一類疾病大部分需要做排他性診斷，就是做大量的檢查排除其他可能的病因，最終才能診斷這個(gè)疾病。另外，很多不明原因的，非感染性的疾病對激素治療會(huì)有一定的敏感性，往往花了大價(jià)錢，用了很多抗生素治療效果不好，7分錢一片的糖皮質(zhì)激素也就是上文說到的強(qiáng)的松卻能其他很好的效果，但這個(gè)藥物的使用要非常的謹(jǐn)慎，因?yàn)殚L久使用副反應(yīng)很大，沒有糖尿病可能吃出糖尿病，沒有高血壓吃出高血壓來，吃久了免疫力還會(huì)低下繼發(fā)細(xì)菌感染，到那時(shí)候就不得不用抗生素治療了。2021年08月13日1366
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