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汪為民主任醫(yī)師 淮安市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 間質(zhì)性肺炎是以肺泡壁和肺泡腔中出現(xiàn)程度不同的炎癥性改變和肺纖維化的病理改變?yōu)橹饕?，然后患者就會出現(xiàn)氣體交換障礙引起的進(jìn)行性呼吸困難，最終呼吸衰竭。間質(zhì)性肺炎包括很多種類型，比如原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎和病因明確的藥物性肺炎等。吸入粉塵，病原體感染或者藥物等都可能引起肺的結(jié)構(gòu)被破壞，最終出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎。 普通 肺炎可能是繼發(fā)于上呼吸道感染，支氣管發(fā)炎，肺部出現(xiàn)的炎癥，可由細(xì)菌，支原體感染，病毒感染所引起，一般需要7天左右就能夠治好。間質(zhì)性肺炎的發(fā)病可能是肺部肺泡出現(xiàn)了感染，肺出現(xiàn)了實(shí)質(zhì)性的病變所引起的一種情況，如果治療不及時，會導(dǎo)致肺部纖維化。 間質(zhì)性肺炎以干咳、胸悶和活動后呼吸困難為主要表現(xiàn)。可呈急性、亞急性及慢性經(jīng)過。急性期以損傷或炎癥病變?yōu)橹鳎绻憩F(xiàn)為重癥急性呼吸綜合征，病情較重，甚至危及生命。而慢性期病程遷延多年，進(jìn)展緩慢，最終以肺纖維化病變?yōu)橹鳎沙霈F(xiàn)呼吸衰竭和肺源性心臟病。 那么間質(zhì)性肺炎如何治療呢？ 首先是去除病因，比如戒煙，遠(yuǎn)離粉塵化學(xué)物質(zhì)侵害，藥物所致需暫停藥物，病毒感染者抗病毒治療，自身免疫性疾病所致間質(zhì)性肺炎以治療原發(fā)病為主。實(shí)際上，間質(zhì)性肺炎并沒有什么特效藥，仍然以糖皮質(zhì)激素為主打，激素可以緩解癥狀、減輕痛苦、盡量延緩病情發(fā)展。此外就是對癥治療，對于繼發(fā)感染的患者需要使用抗生素治療；痰多者給予祛痰治療；呼吸衰竭者給予吸氧，甚至使用呼吸機(jī)治療。對于發(fā)展到肺纖維化的病人，可以選擇尼達(dá)尼布和吡非尼酮，這兩個藥是目前國際上認(rèn)可的藥物，它的作用機(jī)制尚未完全清楚，但其抗纖維化、抗炎作用明確。 作者介紹：汪為民，主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師，江蘇省第五期“333“人才第三層次培養(yǎng)對象?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會肺系病分會第二屆委員會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會呼吸專業(yè)委員會委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合呼吸專業(yè)委員會委員，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會“肺康復(fù)專業(yè)委員會ICU肺康復(fù)專業(yè)學(xué)組”委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會呼吸系統(tǒng)分會委員，淮安市中西醫(yī)結(jié)合分會呼吸專業(yè)委員會副主任委員，淮安市醫(yī)學(xué)會呼吸分會秘書長。 主持江蘇省科技廳及省中醫(yī)藥管理局課題各1項(xiàng)、主持淮安市科技局立項(xiàng)課題3項(xiàng)，以第二完成人參與省市級課題6項(xiàng)，獲得淮安市科技進(jìn)步獎三等獎1項(xiàng)，發(fā)表SCI及核心期刊文章十余篇，2篇獲得淮安市自然科學(xué)優(yōu)秀學(xué)術(shù)論文獎。從事臨床工作二十余年，擅長內(nèi)科常見疾病、老年綜合征的防治，特別是呼吸系統(tǒng)常見病、疑難病的診治及危重癥搶救。熟練掌握呼吸衰竭、肺部感染、肺心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、肺部腫瘤、慢性咳嗽的綜合診治。 門診時間：周一，周三全天；（老年呼吸科專病門診，老年醫(yī)學(xué)科專家門診） 地址：淮安市第一人民醫(yī)院門診二樓5號診室2021年04月11日
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李欣副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 警惕吃出來的肺炎。 當(dāng)上了年紀(jì)的老人或者是得了腦中風(fēng)等重病之后的病人在喝水或者吃東西時出現(xiàn)上面這種嗆咳的現(xiàn)象就要引起我們的警惕了吸入性肺炎也被稱為吃出來的肺炎吸入性肺炎，常見于兒童和吞咽功能障礙的年老體弱患者，他是指吸入異物，比如我們吃的食物喝的水或是口腔分泌物進(jìn)入肺部引起的炎癥，嚴(yán)重的會導(dǎo)致呼吸困難和呼吸衰竭，除了表現(xiàn)出來，嗆咳的情況，隱性誤吸更值得我們警惕患者由于氣道的靈敏性下降，在食物進(jìn)入肺內(nèi)的時候沒有咳嗽，就是隱性誤吸這種誤吸更難被我們發(fā)現(xiàn)很容易在早期忽視，當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)咳痰發(fā)燒，吞咽后聲音有水泡音等癥狀，一定要及時就醫(yī)，并進(jìn)行相關(guān)的檢查，如果發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎就要及時針對患者吞咽困難。 情況展開訓(xùn)練了，在完善檢查后針對情況嚴(yán)重的病人使用輔助進(jìn)食的方法，比如鼻飼飲食胃造瘺等保證患者生命安全，預(yù)防肺炎，對于可以進(jìn)食的患者在進(jìn)食中有一些注意事項(xiàng)，第一選擇合適的食物，對于易發(fā)生嗆咳的患者食物應(yīng)以半流質(zhì)為主，比如菜泥，稠州等普遍來說，湯和水更容易引起誤吸，同時避免食用之多掉渣過越干的食物，第二采取舒適的體位最好遲座位坐騎角度高于45度，對于部分患者采取低頭吞咽的方法比較安全，第2021年03月19日714
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 免疫治療是一把抗癌利刃，但其引起的免疫相關(guān)性副作用機(jī)制特殊，與其他治療方式有明顯不同，引起臨床醫(yī)生的關(guān)免疫相關(guān)性不良事件（irAE）今帶來了一例左肺鱗癌IIIB期，伴鎖區(qū)、縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，該病例的免疫相關(guān)性肺炎（CIP），有明確的診斷和精準(zhǔn)的治療，為后續(xù)抗腫瘤保駕。CIP診斷是否需要進(jìn)行病理檢測？irAE診斷和鑒別診斷是否對治療?案制定起到積極作?？ 基本信息：確診為III期不可手術(shù)切除 男性，62歲，2018年8月出現(xiàn)咳嗽，并逐漸加重。KPS評分為90分。既往高血壓病史2年，竇性心動過緩11月，吸煙飲酒史40年。 胸部CT提示： 1.左肺上葉支氣管狹窄伴周圍軟組織腫物，考慮中心型肺癌； 2.左頸深、頸后三角、雙側(cè)鎖區(qū)、縱隔內(nèi)氣管周圍、右頭臂靜脈周圍、腔靜脈后、主動脈弓旁、主肺窗、隆突下、中段食管左旁、雙肺門多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 經(jīng)氣管鏡病理檢測，提示為鱗狀細(xì)胞癌，初步診斷結(jié)果為左肺鱗癌cT4N3M0 IIIB期（鎖區(qū)、縱膈、肺?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 治療經(jīng)過：同步放化療后進(jìn)展，使用免疫治療 2018年5月9日至2018年8月，患者在一線使用紫杉醇240醇240mg d1+卡鉑500mg d1治療四個周期，療效評價為部分緩解（PR），出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、納差、骨髓抑制等不良反應(yīng)。 2018年9月，對患者采用胸部放療胸部放療，劑量為2.1Gy*28f/58.8Gy；PTV 1.8Gy*28f/50.4Gy；療效評價為PR，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 2018年9月至2019年3月對患者進(jìn)行了為期6個月的隨訪觀察，CT顯示患者左肺門腫塊逐漸增大，同時存在少量胸腔積液，在患者腹壁上發(fā)現(xiàn)長2cm左右的腫塊，病理顯示為轉(zhuǎn)移性鱗癌，療效評價為出現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD），無進(jìn)展生存期（PFS）為10個月。 此時，患者經(jīng)過同步放化療后進(jìn)展，為了制定后續(xù)治療方案，對患者進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)為50%-60%，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）為15.8muts/mb，提示患者可能是免疫治療獲益人群?？紤]保留后線治療策略，故沒有選擇聯(lián)合治療方案，為患者確定治療方案為：帕博利珠單抗單藥治療。 2019年3月至10月的CT顯示患者使用帕博利珠單抗單藥治療的效果為持續(xù)PR，但2020年1月的CT提示肺部逐漸出現(xiàn)磨玻璃樣影的改變，左肺下葉出現(xiàn)實(shí)性腫塊。 如何鑒別診斷腫瘤是否進(jìn)展？ 1 影像科蘇大同主任：從影像學(xué)中磨玻璃樣影和實(shí)性腫塊的分析結(jié)果 單純依靠影像學(xué)鑒別比較困難，影像學(xué)的作用除了發(fā)現(xiàn)病變之外，最主要的是盡量縮小鑒別診斷范圍，輔助臨床更好地進(jìn)行排他性的診斷。 具體到這個病例，1月8日復(fù)查胸部CT的時候，發(fā)現(xiàn)兩肺新出現(xiàn)多發(fā)的小片實(shí)變，磨玻璃密度影及帶暈征的結(jié)節(jié)（帶暈結(jié)節(jié)），左下肺的軟組織腫塊在薄層上可以看到當(dāng)中有穿行的細(xì)支血管，這種情況下一般定義為實(shí)性病變，這種病變在感染性病變中、腫瘤病變中都可存在?？紤]到該患者正處于免疫治療期間，免疫力有一定程度的受損，兩肺又可見多發(fā)帶暈結(jié)節(jié)，所以優(yōu)先考慮感染性病變。 1月8日患者的胸部CT顯示膈角后和腹主動脈旁的淋巴結(jié)較前明顯增大，考慮腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。但在肺部的轉(zhuǎn)移性病變同時表現(xiàn)為既有實(shí)變又有磨玻璃密度及帶暈結(jié)節(jié)的情況相對少見，所以將之作為次要診斷。除此之外，CIP的可能性也應(yīng)該考慮到。 由于考慮也可能為感染性病變，故對患者進(jìn)行血常規(guī)檢測，但發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞并不高，中性粒細(xì)胞百分比呈稍微偏高的趨勢，C-反應(yīng)蛋白偏高但并不明顯，細(xì)菌感染證據(jù)降鈣素原正常，病毒及非典型病原體感染的抗體幾乎全部呈現(xiàn)陰性，真菌感染檢測也呈陰性結(jié)果，故考慮其他病變因素。 再者，考慮腫瘤可能出現(xiàn)進(jìn)展，也對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了檢測。由于該患者是肺鱗癌患者，故對SCC和Cyfer21-1兩種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行趨勢分析，可見患者一開始腫瘤標(biāo)志物偏高，但在治療過程中呈下降趨勢，而在2020年1月，兩個腫瘤標(biāo)志物又呈現(xiàn)增高趨勢，最終對該腫塊進(jìn)行了病理性穿刺。 病理性穿刺的病理報(bào)告示：（肺活檢）檢材為末梢肺組織，間質(zhì)急慢性炎癥性浸潤，肺泡II型上皮細(xì)胞增生，部分肺泡腔內(nèi)見纖維素滲出物伴機(jī)化，纖維母細(xì)胞栓形成。 2 病理科楊晶主任：從活檢結(jié)果判斷 從圖1可以看到患者主要出現(xiàn)炎癥性的改變，從穿刺的標(biāo)本而言并不是特別嚴(yán)重的炎癥，但是包括了間質(zhì)性肺炎和機(jī)化性肺炎（COP），從圖1的左圖可以看出肺泡腔依然存在，肺泡間隔稍微寬一些，有一些肺泡腔可以看到有點(diǎn)實(shí)變，右邊圖中紅色部分是滲出的纖維蛋白和纖維素的成分，左邊的圖已經(jīng)顯示機(jī)化，存在纖維母細(xì)胞栓。 倍數(shù)較高的圖2中可以看到左邊圖中肺泡間隔稍寬，存在較多淋巴細(xì)胞，也有部分漿細(xì)胞浸潤，顯示典型的間質(zhì)性肺炎的改變。右邊可以看到紅染的纖維蛋白的滲出，纖維蛋白周圍已有纖維母細(xì)胞開始機(jī)化，這個病例主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎伴機(jī)化性肺炎的特點(diǎn)。 后續(xù)治療：先用激素穩(wěn)住病情，再啟動免疫治療顯奇效 結(jié)合病理科主任和影像科主任的評述以及這位患者的用藥史，考慮這位患者目前肺部出現(xiàn)的散在磨玻璃樣影以及左下肺的實(shí)性病變是免疫治療引起的肺炎，因此停用免疫治療，運(yùn)用激素治療（強(qiáng)的松30mg qd）。2020年1月至3月兩個月治療時間內(nèi)激素用量遞減。CT提示右肺上葉及右肺下葉磨玻璃樣影逐漸縮小，左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)逐漸緩解。 經(jīng)過兩個月CIP的治療后，患者的腫瘤依然存在，考慮到之前使用免疫治療患者獲益較顯著，故在2020年3月決定對患者進(jìn)行免疫治療的再挑戰(zhàn)。治療方案為：帕博利珠單抗200mg d1治療。 在2020年3月至5月兩個周期的治療內(nèi)可見CIP持續(xù)好轉(zhuǎn)，而腫瘤進(jìn)展也處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。因此該治療方案又持續(xù)了兩個周期，CT提示胸水增多，左側(cè)肺部出現(xiàn)磨玻璃樣影， 考慮再次出現(xiàn)CIP，同時發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)增大，包括頸部及腹股溝，考慮出現(xiàn)未確認(rèn)的疾病進(jìn)展（iuPD）。 通過病理分析提示，患者為確認(rèn)的疾病進(jìn)展（icPD）。 綜上，該患者屬于III期不可手術(shù)切除肺癌，經(jīng)過放化療標(biāo)準(zhǔn)治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并嘗試免疫治療。首次免疫治療時因CIP停藥，經(jīng)過MDT討論后制定后續(xù)治療方案，再挑戰(zhàn)免疫治療，達(dá)到超過2年的生存。 專家討論 ▌ 陳碧教授（徐州醫(yī)科大學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）： 這位患者CIP的診斷比較確切，首先這位患者有比較明確的PD-1抑制劑應(yīng)用史，其次從臨床癥狀上看缺乏典型的感染癥狀，例如發(fā)熱。從CT層面上看，患者是散在多發(fā)的氣腔實(shí)變，左下肺實(shí)變顯示部分支氣管充氣征，經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果顯示，肺泡腔內(nèi)有纖維素滲出及纖維母細(xì)胞的浸潤，從病理上看符合纖維素機(jī)化性肺炎（AFOP）的病理表現(xiàn)。同時，第一次出現(xiàn)CIP之后，對于患者肺功能的損害程度如何或許對第二次免疫治療再挑戰(zhàn)的效果產(chǎn)生影響，希望對于肺功能的評估能夠引起重視。 ▌ 韓正祥教授（徐州醫(yī)科大學(xué)腫瘤科）: 針對該患者的應(yīng)用帕博利珠單抗后的PFS達(dá)到26個月的時間，療效還是很不錯的，患者經(jīng)過治療后出現(xiàn)了腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且在活檢之后明確是icPD，針對患者的下一步診療問題，應(yīng)該再做一個二代測序（NGS），尋找一些靶點(diǎn)進(jìn)行治療。 ▌ 沈勤教授（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院病理科）: 如何在病理上鑒別CIP和其他因?yàn)榉暖煄淼难装Y反應(yīng)或者其他非感染性的肺部炎癥？是否有標(biāo)準(zhǔn)？沈教授提到，病理上很難鑒別這些炎癥，因?yàn)檫@些炎癥大多為非特異性的炎癥，做病理性檢測的目的主要還是為了排除特異性的感染，例如結(jié)核、真菌，有無腫瘤存在，這類驗(yàn)證的表現(xiàn)多樣，很難鑒別及區(qū)分。 ▌ 宋勇教授（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）： 這個病例從資料的整理和診斷治療過程上看是相當(dāng)完美的，我們從中可以學(xué)習(xí)到，首先是MDT團(tuán)隊(duì)的治療模式從制度上保證了科學(xué)處理這類癥狀，第二，我建議如果出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或免疫相關(guān)性臨床問題，可能轉(zhuǎn)到ICU救治成功率會更高。 對于CIP的治療原則，在初始治療階段劑量要適當(dāng)大一些，有時候我們用激素太過于小心，從一開始40mg到80mg再到160mg，我認(rèn)為思維應(yīng)該倒過來，一開始就應(yīng)該使用相對較大的劑量，控制病情會更快，療程有可能會縮短。同時減量不要太快，早期有不少話患者因此復(fù)發(fā)。2021年03月11日1201
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 肺是放射敏感器官，患者因胸部惡性腫瘤接受放射性治療后，放射性肺炎是常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%~15%。大家了解放射性肺炎嗎？一、定義：放射性肺炎指胸部腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤經(jīng)過放射性治療后，放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷，發(fā)生急性淋巴細(xì)胞性肺泡炎癥。輕者無明顯臨床表現(xiàn)，重者可短時間內(nèi)出現(xiàn)廣泛的纖維化，甚至可以發(fā)生呼吸衰竭等。二、引起放射性肺炎的高危因素1、接受放射肺的容積較大；2、接受照射的劑量大；3、放療前肺功能較差或接受過化療；4、老人、兒童等體質(zhì)較弱者；5、女性發(fā)病率較高。三、臨床表現(xiàn)急性放射性肺炎往往在放射性治療后的1~3個月出現(xiàn)，其癥狀和體征與一般的肺炎相似，輕者表現(xiàn)為低熱、咳嗽、咳痰等，較重者可以出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、持續(xù)性干咳，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫，甚至死亡。放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變?nèi)赃M(jìn)展，后期緩慢發(fā)展成肺實(shí)質(zhì)纖維化。四、診斷在1年內(nèi)接受過胸部的放射性治療，咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀持續(xù)2月以上，肺部影像學(xué)檢查所示與放射區(qū)域一致出現(xiàn)片狀或條索狀陰影，同時結(jié)合多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。五、治療1、糖皮質(zhì)激素治療；2、對癥支持治療：祛痰、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑保持氣道的通暢等。2021年03月09日2003
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 墜積性肺炎好發(fā)于長期臥床的患者，由于患者長期臥床，肺底始終處于充血、水腫狀態(tài)，再加上臥床患者排痰能力減弱，痰液隨重力積聚于肺底部難以咳出，更加重了肺內(nèi)菌落的繁殖。如果患者合并其他慢性疾病，機(jī)體免疫功能降低、咽反射或吞咽功能減弱，從而導(dǎo)致患者更加容易誤吸，而異物的反復(fù)刺激，更容易增加墜積性肺炎的嚴(yán)重程度。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，老年患者的墜積性肺炎表現(xiàn)可能并不典型，因此，在臨床中不易早期發(fā)現(xiàn)與治療。一旦有墜積性肺炎的發(fā)生，臨床上應(yīng)予以積極治療。選用合理的抗菌藥物減少肺內(nèi)炎癥，其次還需消滅可能導(dǎo)致患者誤吸的因素，如吞咽功能障礙的患者可行胃管流質(zhì)飲食，以杜絕水或食物被誤吸入肺中，加重肺部炎癥；痰液難以排出者，除了使用藥物化痰以外，還可以通過翻身、拍背、交替臥位以幫助患者將痰液咳出。病情嚴(yán)重?zé)o法自己咳痰的患者，需配合使用醫(yī)療手段吸氧、吸痰?？偠灾?，墜積性肺炎的治療總體為積極治療原發(fā)病，改善患者的活動能力，進(jìn)而從根源上提升患者排痰的能力。此外，對癥治療也至關(guān)重要，部分患者原發(fā)病癥難以治愈或改善，則應(yīng)積極改善患者肺臟的炎癥，采用中西醫(yī)結(jié)合對癥治療，最終目的在于抗炎、稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出，改善肺炎情況。2021年02月28日2204
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張新勇主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肺是胸部腫瘤放療的主要劑量限制器官。胸部惡性腫瘤放療常并發(fā)放射性肺炎，放療過程中放射性肺損傷的發(fā)生率約為15%-20%。這種放射損傷不僅限制了治療的實(shí)施，同時使治療效果和患者的生活質(zhì)量也大大降低，嚴(yán)重的放射性肺炎甚至可危及生命。 何為放射性肺炎？ 放療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的肺發(fā)生急性淋巴細(xì)胞性肺泡炎的滲出性炎癥，病理檢查見血管壁增厚、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維栓子形成、肺泡間隔水腫、膠原纖維腫脹，若病理反應(yīng)強(qiáng)烈或有感染，即出現(xiàn)急性放射性肺炎，治療后，病理改變逐步吸收、消散，緩慢形成不同程度的進(jìn)行性血管硬化及肺實(shí)質(zhì)的纖維病變；嚴(yán)重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導(dǎo)致呼吸功能損害，常常影響患者放療后的生存質(zhì)量，加重了患者的痛苦，重者危及患者生命，同時也是制約放射治療劑量提高的主要因素。 01 相關(guān)危險(xiǎn)因素 生物學(xué)因素： 目前放射性肺炎的機(jī)制尚沒有被完全認(rèn)識，大多學(xué)者對這兩種學(xué)說達(dá)成共識： ①經(jīng)典傳統(tǒng)的組織學(xué)改變學(xué)說－肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。 ②分子生物學(xué)機(jī)制－即認(rèn)為放射性肺炎是放射線所致的，由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等肺內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞參與，轉(zhuǎn)化生長因子－β（TGF－β）、白細(xì)胞介素（IL）、表皮生長因子（EGF）、血小板源性生長因子（PDGF）和肺表面活性物質(zhì)等介導(dǎo)的炎癥和纖維化過程。 放、化療因素： ①受照射劑量：總劑量60Gy發(fā)生率則明顯增高。 ②受照射肺容積：總劑量相同時，受照肺組織容積與發(fā)生率為正相關(guān)。 ③分割方式：總劑量相同時，分割次數(shù)少的患者更容易發(fā)生放射性肺炎。 ④受照射部位：上肺、近縱隔部位比肺部其它部位的發(fā)生率高。 ⑤射線類型：鈷60射線導(dǎo)致放射性肺炎的可能性較其它類型射線低。 ⑥與化療的關(guān)系：化療序貫放療或同期放化療，放射性肺炎的發(fā)生率較高。部分化療藥（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、放線菌素D、吉西他濱等）與放療同步使用時，重度放射性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯上升。 其它因素： ①年齡：高齡。 ②體能狀況：不佳的體能狀況也是放射性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 ③吸煙史：吸煙可使肺組織的耐受性增加，無吸煙史的患者發(fā)生放射性肺炎的概率更高，且高于已戒煙的患者，而兩者放射性肺炎的發(fā)生率均高于有吸煙史的患者。 ④糖尿?。焊咛菭顟B(tài)下一些器官、組織及微血管會發(fā)生代謝、功能及結(jié)構(gòu)的改變。 ⑤COPD：COPD更易導(dǎo)致放射性肺炎的發(fā)生。 ⑥FEV1：若放療前FEV1＞2L，則放療后發(fā)生RP的概率明顯降低，而放療前氧分壓＜80mmHg的患者更容易出現(xiàn)嚴(yán)重的RP。 02 發(fā)生機(jī)制 基于不同研究，可歸納為如下學(xué)說： ①細(xì)胞因子學(xué)說 ②顆粒肺泡細(xì)胞損傷學(xué)說 ③毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說 ④自由基學(xué)說 ⑤基因?qū)W說 03 防與治 放射性肺炎一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)一般較困難，且遠(yuǎn)期并發(fā)癥較，其重點(diǎn)仍在預(yù)防。 預(yù)防： ①采用不同的分割劑量 ②避免放化療同步 ③使用防治性藥物 氟伐他汀 氟伐他汀是一種3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，可抑制 TGF-β的表達(dá)，進(jìn)而抑制肺成纖維細(xì)胞的增生和過量基質(zhì)產(chǎn)生，可有效防治肺間質(zhì)纖維化，抑制多種細(xì)胞增生。 維甲酸 維甲酸(RA)可調(diào)節(jié)各種炎癥和免疫細(xì)胞的功能，同時可修復(fù)細(xì)胞損傷。 還原型谷胱甘肽（GSH） 一方面能夠與體內(nèi)自由基結(jié)合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，防止細(xì)胞的損傷，并能促進(jìn)正常細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，起到保護(hù)正常細(xì)胞的作用。 氨磷汀 廣泛用作預(yù)防放療和化療不良反應(yīng)的保護(hù)劑。 低劑量絲裂霉素C 降低胸部腫瘤患者放療導(dǎo)致的放射性損傷。 放射性肺炎的治療 腎上腺皮質(zhì)激素 是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物，特別對早期放射性肺損傷更為有效。通過減輕肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞和微血管的損害、減輕肺組織滲出和水腫，而有效地減輕癥狀。通常給予單日累計(jì)劑量20～40mg甲基強(qiáng)的松龍相當(dāng)劑 量（4mg甲基強(qiáng)的松龍=0.75mg地塞米松=20mg氫化考的松=5mg 強(qiáng)的松）的短程激素治療，需連續(xù)使用數(shù)周后緩慢減量。 鹽酸氨溴索 通過改變肺組織羥脯胺酸和血漿TGF-β1的含量而減輕放射性肺損傷，從而對放射性肺炎發(fā)揮一定治療作用。 細(xì)胞毒性藥物 目前使用較多的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。 中藥 一些學(xué)者研究的清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、活血化淤類中藥對急性放射性肺炎和肺纖維化預(yù)防和治療都有較好的療效。2021年02月27日1801
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吳麗娟主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 “醫(yī)生，我老爸今天表現(xiàn)特別不對勁”，一位女士帶著他的89歲的老父親來到內(nèi)科門診診室，對醫(yī)生說道。“父親平素生活自理，能夠自己出去買菜，今天出門時連家里的門都不會鎖了，人也發(fā)蔫，不想吃飯，我給他測了血壓，血壓是低的，平素是高血壓的”，女士說道?！袄先思韧惺裁醇膊?？”,醫(yī)生詢問病人女兒，想從重要的既往疾病史中得到一些線索。家屬告知醫(yī)生病人有多年的高血壓病史，平素服用降壓藥物治療，1年前曾患過肺炎及消化道出血，治療后痊愈。接診醫(yī)生立即對老人家進(jìn)行了查體，2021年02月19日10331
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張龍鳳主治醫(yī)師 福建省腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，臨床應(yīng)用人群越來越多，在關(guān)注免疫治療療效的同時,臨床醫(yī)生和患者開始更加關(guān)注免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)。為了保障免疫治療臨床應(yīng)用的規(guī)范化和安全性，中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）推出了首部《CSCO免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南》（以下簡稱《指南》）。福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)科張龍鳳免疫治療相關(guān)性肺炎是一種起病方式多樣，臨床、影像和病理表現(xiàn)各異的ICI相關(guān)的毒副反應(yīng)。一、 發(fā)生率及影響因素免疫治療相關(guān)肺炎的發(fā)生率（所有級別、3級以上及死亡）相對較低。臨床研究顯示，接受抗PD-1/PD-L1單抗治療的患者，肺炎發(fā)生率在0～11%之間，3級以上的肺炎發(fā)生率在0-4.3%之間。一項(xiàng)真實(shí)世界的研究報(bào)道，在14種特定不良反應(yīng)中，間質(zhì)性肺病的發(fā)生率最高，為9.57%。免疫治療相關(guān)性肺炎與腫瘤類型有關(guān)。研究顯示，不同癌種的發(fā)生比值有所不同。Nishino等人的meta分析數(shù)據(jù)表明，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，各級別肺炎發(fā)生率均高于黑色素瘤(4.1% 對 1.6%; P =0 .002)，且在NSCLC 中肺炎相關(guān)的死亡率更高。同樣在腎癌中，各級別肺炎的發(fā)生率也高于黑色素瘤(4.1% 對 1.6%; P < 0.001)。另外，對于不同種類的ICI，免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也存在差異。有研究顯示，PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑相比，所有級別的肺炎發(fā)生率更高（3.6%對1.3%），重度肺炎發(fā)生率更高（1.1%對0.4%）。而CTLA-4抑制劑與PD-1/PD-L1抑制劑相比，免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較低，大概在1%左右。研究顯示，免疫治療與其他藥物的聯(lián)合治療增加了免疫治療相關(guān)性肺炎發(fā)生率，抗PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合CTLA4抑制劑治療與單藥治療相比，各級和3級以上不良事件的發(fā)生率增加了3倍左右。免疫聯(lián)合化療也增加了肺炎發(fā)生率，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，在EGFR突變陽性的肺癌患者中，ICI單藥治療可出現(xiàn)致死性的肺毒性，ICI聯(lián)合EGFR-TKI更會顯著增加肺炎的發(fā)生率和死亡率。有意思的是，免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生率與ICI的用藥劑量無關(guān)。一項(xiàng)Meta研究對16個Ⅱ/Ⅲ期臨床研究中的6360例多瘤種患者進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，所有級別及3/4級肺炎發(fā)生率與納武利尤單抗及帕博利珠單抗用藥劑量無相關(guān)性。最后，針對東西方NSCLC人群免疫相關(guān)性肺炎的調(diào)查顯示，東西方人群發(fā)生率基本相似，東方人群稍高，但需要更多數(shù)據(jù)支持。二、 發(fā)生機(jī)制及影響因素免疫治療相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)制目前還在探索中，可能機(jī)制包括以下三方面，①T細(xì)胞活性增強(qiáng)，對存在正常組織和腫瘤細(xì)胞上的抗原產(chǎn)生應(yīng)答；②預(yù)先存在的自身抗體的增加（如甲狀腺抗體）；③炎癥因子的增加。有研究結(jié)果提示，PD-1抑制劑與PD-L1抑制劑肺炎的發(fā)生率不同，可能與一種排斥導(dǎo)向分子（RGMb）的激活有關(guān)，RGMb可與PD-L2結(jié)合抑制肺部的炎癥反應(yīng)。免疫治療相關(guān)性肺炎可能在任何時間發(fā)生，但是與其他免疫相關(guān)毒副反應(yīng)相比，肺炎發(fā)生的時間相對較晚，中位發(fā)病時間在2.8個月左右（9天～19.2個月），而聯(lián)合治療患者肺炎的發(fā)病時間有提前的趨勢，NSCLC發(fā)生肺炎的起始時間要早于惡性黑色素瘤。免疫治療相關(guān)性肺炎的高危人群包括，①接受EGFR-TKI聯(lián)合免疫治療的驅(qū)動基因敏感突變陽性的NSCLC患者；②先前存在慢性肺部疾?。ㄈ鏑OPD、肺纖維化等）或目前存在肺部活動性感染的患者；③免疫治療相關(guān)性肺炎及肺炎相關(guān)的死亡的其他高危因素尚不明確。有研究提示，病理類型、聯(lián)合治療、年齡、治療前接受過胸部放療等是肺毒性發(fā)生率增加的因素，但尚需要更多的數(shù)據(jù)支持。臨床表現(xiàn)1.癥狀：包括呼吸困難（53%）、咳嗽（35%）、發(fā)熱（12%）、胸痛（7%），偶爾會發(fā)生缺氧且會快速惡化以致呼吸衰竭，但是約1/3患者無任何癥狀，僅存在影像學(xué)異常。2.體征：缺乏特異性，重度患者聽診可聞及雙肺底吸氣末期爆裂音（Velcro啰音）。3.影像：缺乏特異性，可表現(xiàn)為隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、磨玻璃樣型、 間質(zhì)性肺炎（NSIP）、 過敏性肺炎（HP）和其他非特異性肺炎，需與肺部感染、腫瘤淋巴管擴(kuò)散、 腫瘤肺部進(jìn)展及彌漫性肺泡出血相鑒別。當(dāng)然，有影像學(xué)改變時，臨床上也可以無任何癥狀，或合并初次出現(xiàn)或惡化的呼吸困難、咳嗽、 哮喘、胸痛、運(yùn)動耐量減少、乏力和吸氧。4.病理：缺乏特異性，鏡下可表現(xiàn)為細(xì)胞間質(zhì)性肺炎、組織性肺炎、彌漫性肺泡損傷、形成不良的肉芽腫、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，因此要從病理上區(qū)分免疫介導(dǎo)的肺炎、免疫相關(guān)的腫瘤炎癥和腫瘤進(jìn)展具有挑戰(zhàn)性。四、診斷與處理免疫相關(guān)性肺炎診斷比較困難：更多需要排除診斷，需排除全身性疾病肺部表現(xiàn)。一般除了查體和詢問病史，影像學(xué)檢查，可經(jīng)支氣管鏡檢查行活檢或支氣管肺泡灌洗以排除肺部感染。預(yù)后所有肺炎病例中，72%的患者為1~2級， 與甲狀腺炎和肝炎等自限性免疫不良反應(yīng)不同，大部分的免疫治療相關(guān)性肺炎需要激素或免疫抑制劑的治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，超過85%的患者可以通過停藥和免疫抑制治療得到緩解或治愈，但是有10-15%的患者使用激素治療之后得不到緩解。雙免疫治療較單免疫治療患者發(fā)生免疫治療相關(guān)性肺炎更難以恢復(fù)，而且對免疫抑制劑的療效相對差，這部分患者的死亡率很高。此外，雖然多數(shù)肺毒性可通過暫停給藥皮質(zhì)類固醇激素得以控制甚至逆轉(zhuǎn)，但激素用量以及減少時間目前數(shù)據(jù)仍舊不足，而且肺毒性恢復(fù)后，是否繼續(xù)使用ICI仍舊需要更多數(shù)據(jù)。2020年11月08日1767
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 肺炎嚴(yán)重程度取決局部炎癥、炎癥傳播及全身反應(yīng)程度，患者有低血氧、低血壓、休克等其他器官障礙者能認(rèn)為是重癥肺炎。 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者有三項(xiàng)以上的次要標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)有①需要?dú)夤芮虚_或氣管插管進(jìn)行通氣治療。②有膿毒血癥休克者積極治療后仍要應(yīng)用血管活性藥物治療才能使患者血壓穩(wěn)定。次要的標(biāo)準(zhǔn)有①呼吸次數(shù)≥30次每分鐘。②氧合指數(shù)≤250mmHg。③炎癥累及多處肺葉。④有定向或意識障礙者。⑤血尿素氮≥7.14mmol/L。⑥收縮壓≤90mmHg要液體復(fù)蘇治療。 患者的血液檢查有白細(xì)胞總數(shù)增多或者不增多，一半患者見核左移、超敏C反應(yīng)蛋白增高、血沉加快等。動脈血?dú)獾臋z查有動脈血氧分壓＜60mmHg，要及時行機(jī)械通氣治療癥狀才能緩解。 只要符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)和三條以上的次要標(biāo)準(zhǔn)，就可以診斷為重癥肺炎，重癥肺炎診斷以后，有條件的建議積極ICU治療。2020年11月02日2898
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