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文文副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺部真菌感染臨床上并不少見，隨著免疫功能低下患者人數(shù)的增加，真菌感染的發(fā)病率也在不斷增長。但是臨床上肺部真菌感染的診斷和治療往往比細菌感染會更加復雜，療程更長。因此需要提高對肺部真菌感染的認識，及早進行預防。 什么是肺部真菌感染？肺真菌病，指由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講包括胸膜甚至縱膈。肺部是內(nèi)臟真菌感染的首發(fā)部位，多發(fā)生于基礎免疫狀態(tài)較差的患者中，嚴重者治療難度高、病死率高。 肺真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染兩種。原發(fā)性感染以外源性為主，如積肥污染人們生活或生產(chǎn)環(huán)境，其中帶有真菌孢子侵入呼吸道而發(fā)?。焕^發(fā)性真菌感染則是由于肺周圍器官感染的真菌直接蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經(jīng)血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、惡性腫瘤、或其他慢性消耗性疾病基礎上發(fā)病，或因長期應用抗菌藥物、激素、免疫抑制劑，使體內(nèi)菌群失調(diào)、免疫反應低下而誘發(fā)。 近年來，隨著人口老齡化的加劇、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病人數(shù)增加、腫瘤及器官移植患者的顯著增多，各種廣譜、強效抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應用，真菌感染的發(fā)病率逐年上升，已成為嚴重影響人們身體健康的公眾問題。然而關(guān)注肺部真菌感染的人卻比較少。 肺部真菌感染的治療(一)提高機體免疫功能，如糾正低蛋白血癥、改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和粒細胞減少等。 (二)由于真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物不良反應較多。常用的抗真菌藥物有以下幾種。多烯類（兩性霉素B）、三唑類(如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)、棘白菌素類、嘧啶類（氟胞嘧啶）。 過去十年中，有大量新型抗真菌藥物問世。當選擇抗真菌藥物時，我們首先要確定患者的臨床表現(xiàn)和感染的真菌是哪一種，同時通過真菌感染的嚴重程度、患者感染的特點及不同藥物之間的優(yōu)缺點來制定個體化的治療方案。 (三)在我國，常見的肺部真菌病病原體主要包括念珠菌、曲霉菌、隱球菌。少見的有毛霉菌、組織胞漿菌和球孢子菌。 (四如何進行早期甄別：對于那些免疫功能低下、經(jīng)積極抗生素治療癥狀和影像學無好轉(zhuǎn)的患者，應高度警惕真菌感染，盡早進行病原學檢查。 肺部真菌感染的臨床特點肺部真菌感染可發(fā)生在免疫功能正常和免疫功能缺陷個體中。臨床醫(yī)生需關(guān)注那些可能提示為真菌感染的影像學表現(xiàn)，如：持續(xù)性肺部浸潤，伴或不伴縱隔淋巴結(jié)腫大。部分患者也可表現(xiàn)為肺部和脾臟彌漫性鈣化肉芽腫，特別是那些組織胞漿菌病患者。這些浸潤病灶對常規(guī)抗生素治療無效。 癥狀：肺部真菌感染最常見癥狀無明顯特異性，可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、血痰或咯血等。 相關(guān)檢查：胸部CT是診斷肺部真菌病的重要手段。 病原學檢查：病原學檢查是肺真菌感染診斷的最重要依據(jù)。 如何預防肺部真菌感染（一）居家人群 1. 保持皮膚干燥和清潔 2. 避免濫用抗生素和糖皮質(zhì)激素 3. 避免共用發(fā)刷，梳子和毛巾，因為它們可能含有與皮膚真菌菌落片段 4. 為避免腳氣，應該使用備用鞋，每2、3天換洗 5. 在真菌孢子較多環(huán)境中工作時戴口罩 6. 糖尿病患者應控制血糖水平 7. 防止雞糞、鳥糞和鴿糞污染空氣 8. 在家吸氧或者霧化的朋友應注意吸氧管或霧化器清潔和消毒 9. 提高免疫力：人體有良好的對抗真菌的機制，所以提高和保持免疫力是根本。注意充分休息，規(guī)律作息，養(yǎng)成良好的生活習慣。 （二）住院患者： 加強醫(yī)院管理、控制廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素的使用、重癥監(jiān)護病房的空氣凈化、呼吸治療裝置的消毒、化療患者的層流病房等。2019年11月13日5862
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文文副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 病例分析：患者男，閩侯人，45歲，飼養(yǎng)鴿子20余年，為當?shù)仞B(yǎng)鳥達人，患有糖尿病。前段時間高燒不退，最高達40℃，且出現(xiàn)畏冷、乏力，咳嗽、咳少量白痰等癥狀。當?shù)卦\所予以輸液治療，仍無法退燒。最后轉(zhuǎn)入第九〇〇醫(yī)院呼吸與危重癥科治療。 住院期間，患者血糖較高，達到17.3mmol/l。雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫性濕性啰音。用厄他培南、奧司他韋等藥物治療起初體溫將至正常，初始以為是流感所致，5天后病情突然惡化，還出現(xiàn)了呼吸衰竭等癥狀，情況危急。 診治過程：仔細研究患者的職業(yè)和工作環(huán)境，我們發(fā)現(xiàn)患者長期與禽類相處，且長時間處于不通風的空調(diào)房內(nèi)工作。根據(jù)這個背景，我猜測患者是動物疫源性疾病。 病人病情危重，病原學診斷刻不容緩，在和病人家屬溝通后，立即為病人進行床邊氣管鏡肺泡灌洗送NGS（一種基因測序技術(shù)）病原學檢測，同時換用藥物治療，最終病人呼吸困難的情況緩解。而送檢的結(jié)果也證實，病人感染的是鸚鵡熱衣原體。 如圖所示：從上到下3張圖分別為發(fā)病時、治療1周后、治療1月后。隨著治療的進行，病人胸部的磨玻璃樣病變逐漸減少。 鸚鵡熱性肺炎需與普通肺炎區(qū)別，病人胸片常出現(xiàn)磨玻璃樣病變鸚鵡熱衣原體肺炎是動物疫源性疾病，可通過吸入鸚鵡、鴿子等鳥類排泄物粉塵致病，也可在人際間傳播。鸚鵡熱衣原體經(jīng)吸入肺內(nèi)后，先入血液增殖，再由血播散至全身器官，可累及肺、肝脾、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病人可能長期無癥狀，或以肺部受累為主要表現(xiàn)，常表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。最具特征的是，病人的胸片異常，常表現(xiàn)為實變影、結(jié)節(jié)影及磨玻璃影。 除特殊抗藥菌株外，鸚鵡熱衣原體對四環(huán)素、大環(huán)類酯、喹諾酮等都有效。 養(yǎng)鳥者日常需清掃鳥籠、投喂飼料，容易感染，再加上患者本身血糖較高，免疫力下降，才導致被擊倒。除了鸚鵡、鴿子等鳥類易感染鸚鵡熱衣原體，還有家禽如雞鴨、狗等動物會成為鸚鵡熱衣原體的宿主。 前段時間，一位81歲的老太太因為反復高熱10天，伴咳嗽、咳痰、全身乏力、肌肉酸痛入院。查胸部CT提示左下肺實變影，氣管鏡肺泡灌洗液NGS提示也是鸚鵡熱衣原體，改用抗生素種類后，體溫下降。仔細一問，老太太家中養(yǎng)了一只寵物狗，比老太太較早出現(xiàn)了感冒、咳嗽的癥狀。寵物醫(yī)院給狗狗做的胸片顯示，狗狗的胸部也出現(xiàn)了肺實變影。 如圖所示：ABCD是病人胸部CT不同的層面，E是狗的胸片顯示 鸚鵡熱衣原體目前各家醫(yī)院常規(guī)檢測方法無法檢測出來，目前主要還是依靠NGS檢測，福州各大醫(yī)院可送第三方檢測公司進行檢測。但有的醫(yī)生對這種病原體認識不深，以為是普通肺炎，缺少送檢的意識，再加上檢測費一般需要3500-4000元，送檢的數(shù)量并不多，醫(yī)生一般依靠經(jīng)驗診斷。 所以，大多數(shù)這類病例可能存在誤診或漏診。以往可能也存在鸚鵡熱衣原體感染的病例，但醫(yī)生常常按照普通肺炎用喹諾酮類藥物也可治愈，但對重癥患者，還是建議盡早行肺穿刺或氣管鏡做NGS檢測明確診斷，四環(huán)素類藥物為首選。她提醒，高危人群一定要做好衛(wèi)生與防護工作，定期清掃、消毒籠舍及用具，寵鳥和室內(nèi)飼養(yǎng)的禽類可長期于飼料和飲水中添加四環(huán)素類抗生素進行預防。2019年11月05日5966
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 嗯，其實肺炎住院的這個標準呢，他不是一個死的啊，從醫(yī)生角度來說呢，會有一些評分的這個呃指標啊，然后呢，但是對我們家屬來說，需要判斷的是可以從一些我們常見的客觀指標，比如說年齡比較大的呃，或者發(fā)熱時間比較長的發(fā)熱，體溫比較高的或者肺片兒上那個炎癥那個比較重的呃，有個比較關(guān)鍵的這個指標就是血氣，那個血氣上面有缺氧的這個表現(xiàn)的啊這些呢，一般都是需要住院治療的。 呃，再有呢，就是看病人的精神狀態(tài)，如果病人的精神狀態(tài)比較差啊一般呢都會說明她病情比較重，可能需要住院，但是總體來說呢，呃，可能還有有醫(yī)生那個呃，做一個評分標準來綜合判斷。2019年10月04日30240
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