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黃曉波主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯，我們看一下下一位居民朋友的問題，她是一個女性，50歲，體檢報告顯示雙肺紋理增多啊，這個未必是肺炎啊，這個雙面紋理增多的很多情況都會有，呃，當(dāng)然呢，炎癥的時候呢，可以有肺紋理增粗啊，但是，呃，如果是單純是肺紋理增粗的話，急性支氣管炎的可能性會最多。 嗯，此外就說是我們很多慢性病灶，比如說肺炎的吸收期，它也會有潛力條索，包括陳舊性的一些病灶，陳舊性的一個結(jié)合呀等等，它也會是呈現(xiàn)一個雙肺倫理增多，所以當(dāng)憑這一個影像學(xué)描述來講，沒有辦法確定是肺炎，而且呢，就是說沒有確定您是肺炎的情況下，肺炎啊，我們常規(guī)的不是新冠肺炎，就是我們普通的這個肺炎來講，它是細(xì)菌。 它原則上不具有傳染性，因為我們所說大型肺炎呀，等等其他肺炎，空氣當(dāng)中這個病原微生物就存在，抵抗力低的時候，才在肺部引起一個感染，不會進(jìn)行傳染的，當(dāng)然新冠肺炎除外啊，新冠肺炎的傳染性非常強啊，這是另一回事，呃，如果你要做進(jìn)一步的檢查的話，血常規(guī)還有呢，我們的炎性指標(biāo)，呃，炎癥指標(biāo)可以去查一下，如果血常規(guī)也正常，炎癥指標(biāo)也正常的話，那個肺紋理要不考慮血液肺炎。 好的，謝謝主任的回復(fù)。 我們看一下下一位居民。2022年09月28日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 老年肺炎大家好，今天跟大家聊一聊老年肺炎，老年人首先他容易患肺炎，主要由于老年人呼吸道功能比較差，很難清除到呼吸道里面的病原菌。其次老年人由于患有相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致了免疫力的降低，比如說糖尿病，比如說慢性肝病，比如說慢性腎病，比如說惡性腫瘤，以及其他服用的一些影響免疫力的一些藥，都可以影響老年人的免疫力，所以導(dǎo)致老年人的免疫力的減低，容易患肺炎。除此以外，老年人肺炎他的癥狀往往不典型，比如說肺炎應(yīng)該有的咳嗽，咳痰等癥狀，在部分老年人往往不典型，那么這種咳嗽咳痰本來是肺炎的一個非常好的保護(hù)性措施，有利于排除痰液，排除呼吸道的病原菌，那么老年人那么咳嗽咳痰反射比較弱，那么一方面病原菌不容易排出去呼吸道。 分泌物不容易排出去，導(dǎo)致了肺炎的加重，同時也影響了我們臨床的診斷，往往忽略了肺炎這樣一個疾病。除此以外，老年人往往在患肺炎的時候不太容易出現(xiàn)高熱，寒戰(zhàn)等等這樣一些癥狀，那么全身感染中毒癥狀往往僅僅表現(xiàn)為。 精神不好是吧？乏力、食欲差等等這樣一些情況，所以家有老年人的家屬一定要關(guān)注老年人的健康，特別是觀眾是否患有肺炎，尤其對于免疫力比較差的，或者患有基礎(chǔ)性疾病的老年人，他即使沒有出2022年08月11日175
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎的癥狀。 大家好，我是來自北京永安醫(yī)院呼吸科張玉林，今天跟大家聊一聊肺炎，肺炎是由于呼吸道吸入病原菌以后所引起的。 肺部炎癥反應(yīng)，病人表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咳血、胸痛、呼吸困難癥狀，那么咳嗽可以是干咳。 也可以是伴有咳痰，痰可以是黃痰、白痰、黏痰、泡沫痰等等。除了咳嗽咳痰以外，部分病人可能會出現(xiàn)胸痛，胸痛主要是外周型肺炎所表現(xiàn)的癥狀，也就是說肺炎靠近胸壁，這部分肺炎可能會出現(xiàn)胸腔積液的臨床表現(xiàn)。除了胸痛以外，還有一部分病人可能會出現(xiàn)咯血，那么咯血往往是由于肺炎侵犯到微小血管引起的血管的破裂出血，那么除了咯血以外，還有一部分病人可能會出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難往往鑒于嚴(yán)重的重癥肺炎，就由于肺炎的面積比較大，導(dǎo)致了氣體交換的障礙。還有老年人和兒童以及有基礎(chǔ)性肺病，比如說有慢性阻塞性肺結(jié)病，這一部分病人本身呢，基礎(chǔ)肺功能比較差，也可能出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。 那么肺炎除了有上述呼吸系統(tǒng)癥狀以外，還可以出現(xiàn)全身感染中毒癥狀。全身感染重度癥狀主要表現(xiàn)為胃寒。 寒戰(zhàn)發(fā)熱發(fā)熱可以低熱，也可以高熱，除了胃寒，寒戰(zhàn)發(fā)熱以外，病人還可以出現(xiàn)乏力，全身酸痛，嗯，食欲差等等這樣一些癥狀，那么這樣一2022年08月06日165
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著免疫檢查點抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)逐漸引起人們的關(guān)注。免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是常見的免疫治療相關(guān)肺毒性，也是引起免疫檢查點抑制劑相關(guān)死亡的重要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組針對免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎的診治進(jìn)行了研討并形成《免疫檢查點抑制劑相關(guān)肺炎診治專家共識》，關(guān)于CIP的診斷和分級治療，共識主要涉及以下內(nèi)容。一、CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時符合以下3條即可診斷為CIP。ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷。新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動脈血氣分析提示低氧血癥，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險獲益評估。診斷不明時可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險獲益評估。二、CIP的危險因素聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療（如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療）可增加發(fā)生CIP的風(fēng)險。高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等可能與CIP的發(fā)生有關(guān)。三、CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時可無癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像學(xué)檢查推薦肺部CT。主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張及纖維條索影等。其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常見模式是COP（隱源性機化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征）。雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。注意：果是單側(cè)肺的炎性病變診斷CIP要慎重；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。五、CIP的影像學(xué)分級1級：病變局限于1個肺葉或<25%的肺臟受累；?2級：病變累及多于1個肺葉或25%~50%的肺臟受累；?3級：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；?4級：病變累及全肺。六、CIP的臨床癥狀分級（CTCAE4.0）1級：無癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；?2級：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動；3級：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；?4級：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。七、CIP的分級治療1、輕度CIP（1級）應(yīng)酌情推遲ICIs治療。對癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測癥狀、體征及血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動脈血氣及肺功能等指標(biāo)；如果癥狀加重及時行胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。患者癥狀緩解且肺部影像學(xué)檢查證實病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。2、中度CIP（2級）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療，必要時使用高流量或無創(chuàng)通氣。止咳平喘等對癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍1~2mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，治療療程>6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測血氧飽和度；檢測血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動脈血氣，監(jiān)測肺功能；如果癥狀加重應(yīng)及時行胸部CT檢查。激素治療48~72h后癥狀無改善或加重，按照更高級別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實病情痊愈，個體化權(quán)衡利弊，評估能否再次使用ICIs治療。3、重度CIP（≥3級）?可考慮永久性停用ICIs。住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時使用呼吸機輔助通氣或體外膜肺氧合治療。對癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，療程>8周。大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動脈血氣；48~72h后行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進(jìn)展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。目前關(guān)于CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規(guī)模研究結(jié)果證實，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及激素耐受情況進(jìn)行個體化治療，以降低產(chǎn)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預(yù)后良好，超過2/3的CIP患者可通過停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對激素反應(yīng)不佳的患者預(yù)后較差。多項研究結(jié)果顯示CIP治愈后再次使用ICIs治療的復(fù)發(fā)率為25%~30%。曾發(fā)生過重度CIP的患者可考慮永久停用ICIs，發(fā)生過中度CIP且得到緩解或治愈的患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊，再決定是否繼續(xù)進(jìn)行免疫治療。再次使用ICIs時需密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如果再次發(fā)生CIP，建議永久停用ICIs。下面通過兩個病例加深一下學(xué)習(xí)：病例1：男，75歲，肝細(xì)胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療?；颊咴?017年8月至2017年10月期間接受了4個周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進(jìn)展而暫停。3個月后，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發(fā)現(xiàn)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主，排除肺部感染（A）；隨后病灶演變?yōu)橹夤苎苤車托啬は聴l索樣實變（B）。最終診斷為表現(xiàn)為機化性肺炎的免疫治療相關(guān)性肺炎。??病例2：女，64歲，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者。患者在2017年6月至2017年9月接受了聯(lián)合免疫治療，隨后接受了納武利尤單抗維持治療?；颊咴?017年9月被診斷為鼻病毒性細(xì)支氣管炎（A）；PET/CT再分期時偶然發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)性肺炎（B），F(xiàn)DG攝取輕度增高，呈無法分類的表現(xiàn)；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影難以確定病灶特點（C）；高分辨率CT證實了磨玻璃病灶（D）。??患者在鼻病毒性細(xì)支氣管炎期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉廣泛的小葉中心型微結(jié)節(jié)，出現(xiàn)樹芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴張（下圖A）。?免疫治療相關(guān)性肺炎和其他炎癥一樣FDG攝取增高，甚至可以在癥狀出現(xiàn)之前就檢測到，但自后呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，讓免疫治療相關(guān)性肺炎識別困難。因此，如果新出現(xiàn)的病灶不太可能是轉(zhuǎn)移時，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評估病灶。2022年07月26日3159
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 痰是人體代謝及保護(hù)功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學(xué)角度來講，卻是肺部健康的重要標(biāo)志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進(jìn)入呼吸道和肺部的灰塵細(xì)菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因為痰液這一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細(xì)菌或者其他物質(zhì)，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴(yán)格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細(xì)菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細(xì)菌感染導(dǎo)致的“膿痰”，細(xì)菌對肺部造成感染，導(dǎo)致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因為銅綠假單胞菌感染所導(dǎo)致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細(xì)菌感染易導(dǎo)致肺病，最常見的當(dāng)屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不?？人缘纫幌盗邪Y狀，應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當(dāng)有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細(xì)菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進(jìn)一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因為支氣管或者肺部呼吸道出現(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導(dǎo)致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進(jìn)一步擴散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因為呼吸道收縮舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學(xué)會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復(fù)健康狀態(tài)。2022年04月04日2634
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，易感人群主要是老人和小孩。自2019年12月始，新冠疫情在極短的時間席卷全球，現(xiàn)在又變異出毒性更強的病株。因此，提到肺炎，人們談虎色變。事實上，患上肺炎并不一定是感染上新冠病毒，新冠肺炎只是肺炎的一種。 炎癥，是我們機體對外來侵犯的一種保護(hù)性措施。相當(dāng)于守城士兵，當(dāng)外敵來襲時，大量的士兵聚集起來守衛(wèi)城墻。這些士兵就是白細(xì)胞、免疫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等相應(yīng)細(xì)胞，外敵就是外來生物。肺炎就是我們機體針對肺部的一些外來物或者疾病侵犯所進(jìn)行的防御措施。 不同的肺炎，會出現(xiàn)不同的癥狀創(chuàng)傷性炎癥，很快修復(fù)完后，會消散。這種炎癥往往會有明確的病史； 細(xì)菌性肺炎，可能會出現(xiàn)小葉或者大葉性肺炎。小葉性肺炎又稱為支氣管肺炎，一般在使用抗生素的情況下，7天左右就可以順利地恢復(fù)。感染支氣管肺炎的病人往往會有一些特殊的癥狀。比如在一場劇烈的運動后淋了一場大雨，就會出現(xiàn)咳嗽、發(fā)燒等癥狀，來得快也去得快。而典型的4期大葉性肺炎，在有效的抗生素藥物治療下，已經(jīng)不常見了，因為在治療過程中就得到了大幅度的縮減； 新冠肺炎，由于很多患者有發(fā)熱的癥狀，最開始把發(fā)熱作為主要篩查的一個方式，但是突變的“德爾塔”株以及“阿爾法”病株，首發(fā)癥狀已經(jīng)不是發(fā)熱了，而是咳嗽乏力、咽部不適。 肺炎的判斷一般來說，發(fā)熱更多的是出現(xiàn)了細(xì)菌性肺炎； 病毒性肺炎往往在相對比較嚴(yán)重的情況下，才會出現(xiàn)發(fā)熱； 還有衣原體、支原體的感染，可能更多地會出現(xiàn)刺激性的咳嗽癥狀。 當(dāng)然，單單依靠癥狀去判斷一個肺炎的走向，或者是對肺炎做一個定性的判斷，是完全不夠的。還需要前往正規(guī)醫(yī)院，結(jié)合胸片、血液學(xué)的一些檢查，進(jìn)行綜合評估。2021年10月20日1960
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 長期痰多的人一般是鼻子、咽喉或者氣管、支氣管、肺部有不同程度的感染造成的。少部分的人可能有胃食道反流的情況。對于這些情況，有的人會適應(yīng)，覺得對自己影響不大。有的人會比較敏感，覺得這種情況影響到自己的社交，非常的煩惱。 這種情況一般來說，如果自己有意愿的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生還是建議大家能通過合理的途徑來消除這種情況。 一般來說，這種情況需要通過醫(yī)學(xué)的干預(yù)和生活方式的改變兩種途徑，大部分人是可以治愈的，即使沒有完全治療，通過干預(yù)也是可以好轉(zhuǎn)的。 我們首先來說說醫(yī)學(xué)干預(yù)。這種情況一般可以在耳鼻喉科評估一下，看看有沒有炎癥以外的問題。可以做個電子喉鏡看得就非常清楚了。如果就只是炎癥的話，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生目前采用的是局部免疫調(diào)節(jié)的治療方案，這種方法一般是通過把藥物注射到病變部位，調(diào)節(jié)炎癥狀態(tài)和免疫反應(yīng)，這樣患者可以在較短期內(nèi)取得比較明顯的改善和治療效果。 其次更為重要的是生活方式的改變，一般包括堅持鍛煉身體、保證充足的睡眠、避免吃生冷的食物和刺激性食物。體質(zhì)的改變和增強是咽喉疾病徹底根治的基礎(chǔ)，在這方面，多點跑步、打球等運動都是可以的。不要熬夜是保證咽喉健康的基礎(chǔ)性要求，不熬夜，咽喉的免疫力會逐漸地恢復(fù)，會少受到外邪的入侵。 通過以上的綜合治療，絕大多數(shù)長期痰多的人都會得到較大的改善、甚至完全恢復(fù)正常。耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生再次提醒大家，良好的生活習(xí)慣是健康的基石，控制飲食、多點鍛煉、充足睡眠是我們保證健康的基本要求。2021年10月19日1839
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 啥叫肺炎？肺炎——顧名思義是指肺部炎癥，也就是肺局部滲出腫脹及炎癥細(xì)胞進(jìn)入，出現(xiàn)類似于皮膚肌肉炎癥的表現(xiàn)，如紅腫熱痛等。但是，因為肺在胸腔內(nèi)，我們看不到紅腫，同時由于肺神經(jīng)與體表不同，我們也感受不到局部熱痛。所以肺炎的表現(xiàn)和診斷有特殊性。 肺炎表現(xiàn)有哪些？既然是炎癥，同其它炎癥一樣，肺炎也應(yīng)該有兩大類表現(xiàn)。 1. 全身表現(xiàn) 主要指全身炎癥反應(yīng)和中毒癥狀。急性肺部炎癥可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血白細(xì)胞升高及其它血液炎癥化驗指標(biāo)升高等，可同時伴有乏力和食欲差等消化道癥狀。慢性肺部炎癥可出現(xiàn)間斷發(fā)熱、低熱或不發(fā)熱、消瘦、營養(yǎng)不良、乏力等慢性消耗性癥狀，血液炎癥指標(biāo)可以正常。當(dāng)然部分肺炎可以無全身表現(xiàn)。 2. 局部表現(xiàn) 同樣炎癥，肺炎不能表現(xiàn)紅腫熱痛，但可以表現(xiàn)為肺病特有癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難?？人允茄装Y刺激呼吸道感受器引起咳嗽反射，咳痰是肺炎腫脹滲出的分泌物需要通過咳嗽排出，咯血是炎癥破壞了肺部血管，胸痛是靠近胸膜肺炎刺激胸壁痛覺神經(jīng)所致（同皮膚肌肉痛覺神經(jīng)），呼吸困難是肺炎面積較大或本身肺功能差，導(dǎo)致氣體交換量不夠。重點關(guān)注：呼吸困難癥狀較重，大咯血可能氣道梗阻。當(dāng)然，肺炎不一定會出現(xiàn)所有局部表現(xiàn)，肺炎也不一定會有局部表現(xiàn)（體檢可發(fā)現(xiàn)肺炎哦）。 肺炎咋診斷？炎癥的紅腫熱痛看不見、感覺不到，全身表現(xiàn)其它炎癥也可以有，呼吸道局部表現(xiàn)肺炎可有可無。那么肺炎咋診斷呢？肺炎需要查X線胸片或CT，這樣肺部滲出就暴露無遺。所有肺炎都需要胸部X線（尤其CT）診斷，可以說沒有X線檢查就沒法診斷肺炎（不是醫(yī)生聽診器診斷哦）。當(dāng)然除了X線，還需要血液檢查評估炎癥反應(yīng)，排除其它肺部實變（如肺癌、肺栓塞、陳舊肺炎等）。另外還需要血液、痰及其它呼吸道分泌物檢查尋找病因。 肺炎病因有哪些？肺炎可分為肺部感染性和非感染性炎癥。感染性肺炎根據(jù)病因可分為病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體衣原體肺炎、真菌性肺炎、寄生蟲性肺炎、其它病原體肺炎等。結(jié)核感染也是肺部炎癥。 非感染性肺炎最常見于間質(zhì)性肺炎，可源于風(fēng)濕免疫病，慢性肝病腎病等慢性病，藥物性，也可以原因不明的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎等。分類復(fù)雜，類型很多。也就是說，肺炎原因不單純感染，感染病原體也很多。 其它肺部基礎(chǔ)病合并感染不容小覷（即使不屬于肺炎），如哮喘和老慢支急性發(fā)作（咳痰和呼吸困難），支氣管擴張伴感染（濃痰和咯血）。此外如膿胸肺膿腫等。 結(jié)語肺炎是常見病、多發(fā)病。大多數(shù)肺炎易于診斷，但是肺炎診斷需要借助于X線。部分感染性肺炎和非感染性肺炎診斷頗費周折，需要一定診斷條件和經(jīng)驗，更需要病人的理解與耐心。2021年10月07日1331
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隱球菌是常見致病真菌之一，可感染大腦，肺和皮膚等多個器官。其中隱球菌腦膜炎癥狀最重，而單純肺或皮膚感染容易誤診。下面說說隱球菌肺炎特點。 一、隱球菌感染多見于免疫缺陷人群雖然也有例外，大多數(shù)隱球菌感染見于免疫缺陷人群。下列人群往往伴免疫缺陷：艾滋病、腫瘤化療、風(fēng)濕免疫病長期用激素或免疫抑制藥、器官移植用抗排斥藥、血液腫瘤、先天遺傳病、糖尿病及部分慢性肝腎病等。上述人群肺部感染要當(dāng)心隱球菌病。 二、隱球菌肺炎臨床特征1. 癥狀不明顯雖然也可見到發(fā)熱咳嗽病例，但是大多數(shù)隱球菌肺炎病程長，臨床無癥狀，或僅表現(xiàn)干咳，發(fā)熱少見。多數(shù)通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部空洞或占位，進(jìn)一步檢查確診。如果合并隱球菌腦膜炎，可出現(xiàn)眼球運動障礙、復(fù)視、頭痛、昏迷、情緒改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2. 如何診斷隱球菌肺炎痰培養(yǎng)到隱球菌或合并隱球菌腦膜炎腦脊液墨汁染色見到隱球菌可確診。其實，有經(jīng)驗醫(yī)生通過讀胸部CT片能夠?qū)﹄[球菌肺炎有初步診斷（病灶數(shù)量、形態(tài)、分布、密度、邊緣及播散灶等與肺部腫瘤和肺結(jié)核有明顯區(qū)別，這里專業(yè)問題不贅述）。簡單快捷方法有血液或腦脊液隱球菌抗原檢測，陽性確診（與醫(yī)院檢測條件相關(guān)）。疑難病例可以通過支氣管鏡肺泡灌洗液檢查或肺穿刺活檢明確診斷（尤其肺占位與肺癌鑒別）。 三、隱球菌肺炎治療合并隱球菌腦膜炎參照腦膜炎治療方案。腦膜炎規(guī)范治療分為誘導(dǎo)期，鞏固期和維持期三個階段。首選藥物兩性霉素b或其脂質(zhì)體聯(lián)合5氟胞嘧啶，療程一般2-4周。由于兩性霉素b副反應(yīng)大，國內(nèi)給的劑量偏小，建議盡可能按照國外標(biāo)準(zhǔn)劑量治療，減少復(fù)發(fā)。鞏固期維持期一般氟康唑口服治療，建議使用進(jìn)口藥物治療。不伴有腦膜炎的隱球菌肺炎也可以直接鞏固期開始治療，不過個人建議盡可能走誘導(dǎo)期治療方案。目前隱球菌耐藥沒有規(guī)范診斷，但不能忽視。 四、糾正免疫缺陷免疫缺陷是隱球菌肺炎高危因素，因此需要及時糾正免疫缺陷。對于不能糾正的免疫缺陷，可藥物預(yù)防隱球菌病發(fā)生。同時，發(fā)生隱球菌感染的免疫缺陷病例要延長療程到免疫缺陷糾正或長期預(yù)防。 五、隱球菌肺炎治療小提示首先，隱球菌病是慢性病，治療及療效判斷不能急。療程一般半年，甚至于一年以上。其次，關(guān)注但不要過分擔(dān)憂藥物副反應(yīng)，以免影響治療，因為療效與抗生素劑量和療程相關(guān)。再次，治療過程中難免病情反復(fù)，需要醫(yī)生正確判斷藥物劑量療程不夠、真菌耐藥亦或炎癥反應(yīng)綜合征，從而有效應(yīng)對。最后免疫缺陷的關(guān)注和糾正，說起來容易做起來不易。2021年09月21日4602
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 某些呼吸道疾病常會導(dǎo)致我們咳痰，那么痰液是如何產(chǎn)生的呢？痰液的顏色與呼吸道疾病又有什么關(guān)聯(lián)呢？ 一、痰液的產(chǎn)生 氣管、支氣管的內(nèi)壁覆蓋著一層由纖毛柱狀上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞等組成的黏膜，黏膜下層又含有較多的黏液腺和漿液腺，腺體導(dǎo)管開口于粘膜表面。正常情況下，杯狀細(xì)胞和腺體分泌少量黏液覆蓋在粘膜表面，起到濕潤保護(hù)作用。如果吸入氣管、支氣管內(nèi)的塵埃顆粒、細(xì)菌、其他異物等，通過黏液粘附、纖毛擺動，把他們排到氣管上端，刺激神經(jīng)末梢感受器，引起復(fù)雜協(xié)調(diào)的咳嗽動作，從而將混合物從口腔吐出，即是痰液。 當(dāng)氣管、支氣管和肺組織等被致病菌感染發(fā)生炎癥時候，大量的炎性細(xì)胞浸潤，血管擴張，黏膜充血、水腫，滲出增多，黏液分泌量增多，同時一些組織細(xì)胞變性壞死，那么黏液和壞死組織就組成了膿痰。 不同的細(xì)菌感染，不同的疾病就可能出現(xiàn)不同顏色、不同性狀的痰液。 二、痰液顏色與呼吸道疾病密切相關(guān) 1. 白色黏液性痰 如急、慢性支氣管炎患者，在咳痰初期，一般只有白色黏液性痰或稀薄的無色黏液，也可能是黏度較稠、不易咳出的淺白色透明黏液。 2. 黃色 一般為膿性痰，表示呼吸系統(tǒng)有化膿性感染。多由支氣管炎、支氣管肺炎或肺部混合感染、肺結(jié)核等疾病引起，若病情進(jìn)一步加重，則會出現(xiàn)黃綠色黏稠的塊狀或不透明的膿汁狀痰液，此時就要懷疑肺膿腫、慢性支氣管炎、支氣管擴張、空洞型肺結(jié)核合并嚴(yán)重感染等病癥。 3. 鐵銹色 常見于肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎，是其特征之一。但也可見于肺梗塞。 4. 紅色或棕紅色 痰內(nèi)有血液或血紅蛋白，見于肺癌、 肺結(jié)核、支氣管擴張等；肺吸蟲病的患者可有棕紅色爛桃樣痰，肺的壞死組織分解所致；急性肺水腫的痰液常呈粉紅色泡沫狀；肺炎克雷白桿菌肺炎患者可有磚紅色膠凍痰。 5. 棕褐色 見于阿米巴肺膿腫，或阿米巴肝膿腫破入支氣管時。 6. 綠色 多見于肺部銅綠假單胞菌、嗜血桿菌感染者；嚴(yán)重黃疽病人亦可出現(xiàn)綠色痰液。 7. 黑色或灰色 常見于各種肺塵埃沉著癥（如炭末、煤灰、 鐵末、石粉等沉著），吸煙過多者或生活于富有煙灰環(huán)境中健康人的痰中。 8. 乳白色痰 則可能因長期大量用抗生素，細(xì)菌被抑制，白色念珠菌大量繁殖導(dǎo)致的真菌性呼吸道疾病。 9. 藍(lán)色痰液 少見，可能與吸入藍(lán)色顆粒物、食入藍(lán)色物質(zhì)時殘留口腔所致。 一般把透明或泡沫狀視為黏痰，而黃色、綠色、棕色、鐵銹色等均歸為膿痰 。痰液顏色是較容易觀察的臨床現(xiàn)象 ，膿痰常常是呼吸道疾病加重期細(xì)菌感染的潛在標(biāo)志 。 有人對慢性支氣管炎和支氣管擴張患者痰液顏色與中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)物，包括形成痰液綠色的綠過氧化特酶（MAO）水平的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：痰液顏色越加深，MAO 在痰液中含量越高，MAO 的濃度與炎癥細(xì)胞水平顯著相關(guān)（如組織蛋白酶、白介素 8、白三烯 B4 等增高）。 因此膿痰預(yù)示出現(xiàn)新的或重要細(xì)菌感染。因此，有人認(rèn)為可以將膿痰作為辨別細(xì)菌與非細(xì)菌性惡化的簡單參數(shù) 。 對于慢性呼吸道疾病如慢阻肺，嚴(yán)重急性發(fā)作患者病因多可能是細(xì)菌感染導(dǎo)致，痰顏色的不同細(xì)菌譜不一樣 ，深色痰液更提示為革蘭氏陰性菌感染。 痰液顏色對于判斷病情輕重具有一定參考價值 ，然而 ，由于痰液顏色描述多為主觀性，僅憑痰液顏色選用抗菌素多少有些的經(jīng)驗主義成分 ，臨床工作中還需要結(jié)合相關(guān)炎性指標(biāo)實驗室檢查來更精準(zhǔn)的選用藥物。2021年08月18日7094
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