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吳顯文主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 放射性肺炎(Radiation Pneumonitis，RP)，是胸部腫瘤患者接受放射治療后最主要也是最嚴重的并發(fā)癥。是放射野內的肺組織受到放射劑量超過其生物效應的閾值而引起的肺部非感染性炎癥。問：放射性肺炎是在放療結束后馬上發(fā)生嗎？答： 臨床上放射性肺炎的發(fā)現從放療后數月到數年不等，早期的放射性肺炎發(fā)生在放療后的1-3月，主要表現為放射性肺炎。后期則發(fā)生于放療后數月或數年，主要表現為肺纖維化。其發(fā)生機制尚不完全明確，目前研究發(fā)現放射性肺炎的發(fā)生主要與電離輻射產生的氧自由基損傷細胞以及炎癥因子的介導相關。問：是不是只有肺癌放療后才會出現放射性肺炎？答：放射性肺炎是胸部腫瘤患者接受放射治療后出現的并發(fā)癥，胸部腫瘤常見的有食管癌、乳腺癌及肺癌，而肺對放射線最為敏感，故多發(fā)生放射性肺炎。因此只要患者胸部進行放射治療后都有可能出現放射性肺炎，而以肺癌放療后出現放射性肺炎最多見。問：放療后咳嗽，如何判斷是否為放射性肺炎？首先，既往有肺受照射病史，多發(fā)生于從放療后6個月內甚至1年以上；其次，CT影像學可見放射性肺炎或肺纖維化表現；并且，至少有咳嗽、氣短、發(fā)熱等臨床癥狀之一；排除其他原因所致的上述癥狀。問：放射性肺炎如何治療？答：目前西醫(yī)治療方法主要以激素、抗生素為主，并根據癥狀不同對癥治療。干基因療法、中性 粒細胞彈性蛋白酶藥物治療、臭氧物理干預等正在研究階段。中醫(yī)治療主要以中草藥方劑口服為主，祖國醫(yī)學在疾病的預防與治療中有著獨特的認知與診療體系，其“治未病”及“辨證論治”的思想，有著積極的指導作用。問：只有CT提示放射性肺炎，沒有癥狀，需要就醫(yī)嗎？答：若復查CT發(fā)現放射性肺炎，應立即就醫(yī)，早期放射性肺炎為急性滲出期，若能得到積極治療，可最大程度減少甚至避免肺纖維化的發(fā)生。若不及時治療，急性放射性肺炎會進入肺纖維化期，肺功能下降，出現氣短、乏力等癥狀，嚴重影響生活質量。本文系吳顯文醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年09月03日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 免疫缺陷原因有哪些？最常見為HIV感染，其它如腫瘤（包括血液?。┗熀蟀准毎麥p少，器官移植后用抗排斥藥，長期使用潑尼松及其它抑制免疫藥物，慢性肝腎疾病、糖尿病等，極少數見于遺傳性免疫缺陷病。 常見肺部真菌感染類型比如卡氏肺囊蟲肺炎，念珠菌肺炎，肺曲霉病，隱球菌肺炎，毛霉菌肺炎等 肺部真菌感染臨床表現可以出現發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘、胸痛、咯血等癥狀。但經常遇見病人癥狀不典型，甚至無相應癥狀，通過影像學檢查發(fā)現肺部病變，進而確診。 肺部真菌病常見誤診經常遇到被誤診為細菌性肺炎和肺結核，也有誤診為肺部腫瘤、肺膿腫病例。有呼吸病、結核病、感染病及影像診斷經驗的臨床醫(yī)生多數可根據影像學特征，結合臨床資料及時做出相應的正確診斷。因此，選對醫(yī)生很關鍵。 肺部真菌病治療根據不同病原菌采取對應抗真菌治療?？拐婢委熗哂携煶涕L，藥物貴，有一定副反應以及與抗HIV藥相互拮抗等特點。因此需要有經驗醫(yī)生選擇恰當治療方案。 本文系張玉林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年08月31日6369
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 經常有病人問肺孢子菌肺炎（PCP）磺胺藥物何時停藥，現一并回答如下 1.成人每天9-12片治療量21天后改每天1-2預防量。前提是臨床癥狀消失，肺部病灶基本吸收才能改預防量。也就是說達不到上述指標不能停治療量。同時注意肝腎功能，血細胞計數和有無過敏等不良反應。 2.預防量使用期間也要注意上述藥物不良反應，及時調整劑量，有時減為半片，吃總比不吃強，因為磺胺可預防PCP復發(fā)和弓形體腦病。 3.當CD4大于200繼續(xù)服藥3-6月（一般6月）再查CD4還大于200可考慮停藥。一旦發(fā)現CD4再次小于200還得繼續(xù)預防用藥。極少數免疫重建不良（抗病毒治療病毒測不到但CD4始終小于200）可在醫(yī)生建議下慎重停藥。 本文系張玉林醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年03月08日11437
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黃俊彬主治醫(yī)師 中山大學附屬第七醫(yī)院（深圳） 兒科 春雨綿綿，小明剛上幼兒園不久就總是咳嗽，早晚特別厲害的干咳，有時候連續(xù)咳嗽甚至把吃的早餐都給吐了出來，小明奶奶看在眼里疼在心里，醫(yī)院不知道跑了多少回，醫(yī)生聽了肺就一直說沒太大問題，這下可愁壞了老人家。老是咳嗽總不好，醫(yī)生檢查了也說肺部沒有喘息和痰音，那究竟是怎么回事呢？直到小明去看了呼吸?？崎T診，教授給小明檢查到了“肺炎支原體”感染，才找到了疾病的元兇。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細菌濾器，無細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對其無效。主要臨床特點：1、起病緩慢，潛伏期可長達2-3周，病初期可有“流感樣”癥狀，如發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等；2、咳嗽為本病的突出癥狀，初為干咳，后可轉為頑固性劇咳，少數病例可出現類百日咳樣陣咳，持續(xù)時間長達1-4周；3、肺部體征不明顯，僅少數病人肺部聽診可問及干、濕啰音（也就是喘息、痰音），體征和劇咳、發(fā)熱等臨床癥狀表現不一致，為本病的特點，也就是說本病常表現為咳嗽癥狀很重，但肺部聽診無明顯異常；4、胸部X線檢查可出現支氣管肺炎、間質性肺炎和游走性浸潤改變，部分嚴重患兒可出現胸腔積液。確診方式除了上面提到的典型的癥狀、體征和胸部X線表現外，目前診斷主要依靠肺炎支原體IgM（也即是肺炎支原體抗體）檢查和肺炎支原體培養(yǎng)。根據實驗室標準和試劑盒不同，制定的肺炎支原體感染陽性標準不一。我院采用的是ELISA法，定肺炎支原體IgM 1:160及以上（1:320,1:640,1:1280等）為陽性結果，或咽拭子培養(yǎng)到肺炎支原體生長。治療1、病因治療：兒童一般采用阿奇霉素口服和靜脈治療，目前門診口服一般采用“吃三停四”或者“吃四停三”療法，也就是連續(xù)口服三天或四天后，停用四天或者三天（1周內只吃三天或者四天）。這是因為阿奇霉素具有典型的抗菌素后效應，與其血藥半衰期長有關，其血藥半衰期可長達35～48小時，由此使得阿奇霉素在停藥的72小時內仍然能夠保持最小有效抑菌濃度。但是需要注意的是，由于肺炎支原體病原本身因素，需要堅持需要3-4周方可治愈。前面已經提到過，由于肺炎支原體無細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥，所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對其無效。2、癥狀治療：針對肺炎支原體引起的刺激性嗆咳，一般可口服支氣管擴張劑（沙丁胺醇、丙卡特羅）、白三烯受體拮抗劑（孟魯斯特）、中樞鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬）、減輕氣道炎癥和擴張支氣管霧化劑（吸入用布地奈德、吸入用特布他林等）肺炎支原體感染，不一定就是“肺炎”，但是劇烈咳嗽這一表現，讓廣大家長操碎了心，及時發(fā)現問題，完善檢查，明確病因，針對病因治療是行之有效的辦法。本文系黃俊彬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年01月17日27452
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肖奎副主任醫(yī)師 湘雅二醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 什么是咳嗽？咳嗽是我們生活中最常見的癥狀之一，受涼了會咳嗽、吃多了會咳嗽、喝水嗆了也會咳嗽。更別說是長期吸煙、患有慢性支氣管炎、胃食管返流、哮喘、支氣管擴張、肺炎、肺結核甚至肺癌的患者都會有咳嗽的表現。但咳嗽究竟好不好呢？通俗點說，咳嗽是呼吸道的一種保護性反射，有助于將氣道的分泌物排出體外。所以，對于做過胸部、上腹部手術的患者，醫(yī)生一般都會鼓勵患者在術后病情允許的情況下做深呼吸、吹氣球、練習咳嗽等動作，以便將氣管支氣管中的分泌物排出，減少肺炎的發(fā)生?？墒?，頻繁而劇烈的咳嗽又會使胸腔及腹腔內的壓力增高，加重心臟負擔，甚至可致咯血、氣胸、肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、疝及尿失禁等。什么是肺炎？哪些因素會引起肺炎？肺炎指的是肺實質的炎癥。它可以由感染、物理化學刺激和免疫損傷等原因所致，而感染是最為常見的病因。幾乎所有的致病微生物和寄生蟲都可以導致肺炎，而以細菌感染最為常見。但近年來，由冠狀病毒、流感病毒等病毒所致的肺炎也越來越被公眾所熟知。通俗的來說，感染所致的肺炎往往是因為人體的免疫防御能力降低、病原體的致病力強和入侵人體的數量多，或者三者皆有。肺炎和咳嗽是什么關系？肺炎的主要臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。所以應該說，肺炎常常有咳嗽的癥狀，但咳嗽卻不是導致肺炎的病因。在肺炎的初期，癥狀往往不太明顯，患者如果因為咳嗽及時就診和得到確診的話，就能為治療爭取到有利的時機。肺炎會傳染嗎？一般來說，肺炎鏈球菌等感染所致的肺炎是沒有傳染性的，患者及家屬不必過分擔心。但如果是由結核桿菌、某些冠狀病毒、流感病毒等有傳染性的病原體所導致的肺炎就需要及時就診并采取呼吸道隔離等措施了。如何預防肺炎？對于由感染所致的肺炎，其主要的預防措施包括：①提高機體防御能力。包括戒煙、不酗酒、堅持合理鍛煉身體、規(guī)律作息、平衡膳食、及時增減衣物、必要時接種流感疫苗和肺炎疫苗等；②對于抵抗力較弱的老人、兒童及糖尿病等慢性病人，要注意避免在冬春季節(jié)去人流量較大的地方，如商場、車站等，以減少發(fā)生感染的機會；③得了病別扛著，及早就醫(yī)、及早治療，在感冒、急性扁桃體炎、急性支氣管炎的階段就及時就醫(yī)、把病治好。比拖到得了肺炎、身體感覺撐不住了才去治療，不僅錢花的少，病還好得快。肺炎治療期間能用很多止咳藥來完全控制住咳嗽的癥狀嗎？雖然說頻繁咳嗽是一種很不舒服的癥狀，但是在治療肺炎期間用很多止咳藥來控制它卻是不對的。前面已經提到，咳嗽是呼吸道的一種保護性反射，有助于將氣道的分泌物排出體外。所以，可以適度使用止咳藥物減輕咳嗽癥狀，但治療的重點還是在促進痰液的排出上，比如適當多飲水、使用化痰藥物、翻身拍背深呼吸等。本文系肖奎醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年08月18日41347
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放射性肺炎(Radiationpneumonitis,RP)是由于胸部惡性腫瘤如肺癌、乳腺癌、食管癌等經放射治療后,肺組織受到損傷而引起的肺部炎癥反應,也可發(fā)生于核輻射事故及骨髓移植預處理后。晚期可發(fā)展為放射性肺纖維化,嚴重者甚至危及生命。胸部惡性腫瘤放療后RP的發(fā)生率報道不一,約為13%~37%。其中,有癥狀的RP(G≥2級)的發(fā)病率約為1%~10%。1.發(fā)病機制RP的形成是一個由多種因素共同存在、相互影響、綜合調控的復雜過程,其發(fā)病機制尚未完全明確,由于研究角度的不同,目前存在多種學說。1.1細胞因子學說當局部肺組織受到放射性損傷時,會產生大量急性期炎性細胞,從而引發(fā)一系列信號反應。以腫瘤壞死因子α(TNF‐α)為代表的致炎因子在這個過程中發(fā)揮重要作用,其它炎性細胞因子還包括IL‐1、IL‐6、轉化生長因子β1(TGF‐β1)、成纖維細胞生長因子β(FGF‐β)、表皮生長因子(EGF)、肝細胞生長因子(HGF)、血小板衍生生長因子(PDGF)等。損傷后修復的主要形式是出現以巨噬細胞聚集和活化為主的炎癥反應,繼而炎性因子和致纖維化因子匯聚到損傷區(qū)域、產生炎癥。其中,TNF‐α是細胞因子調節(jié)網絡的啟動因子,在RP的發(fā)生、發(fā)展過程中有重要作用。1.2細胞損傷學說細胞損傷包括肺泡II型上皮細胞和血管內皮細胞兩部分。一方面,當II型細胞受損后,肺順應性會下降,肺的換氣功能也相應地下降而導致機體缺氧。同時,若II型細胞受損,則無法增殖補償肺泡細胞的損失。另一方面,血管內皮細胞的受損會導致血管通透性增加,炎性滲出增多；血管通透性增高還可致纖維蛋白原滲入細胞間質,激活纖維蛋白,并持續(xù)刺激成纖維細胞增生，導致血管堵塞和纖維化的形成。損傷的血管內皮細胞還會趨使血小板附著于內皮細胞損傷部位,導致血栓形成,甚至引起局部壞死。1.3自由基學說自由基主要由巨噬細胞產生,巨噬細胞吞噬炎癥細胞和受損傷細胞后,在轉變成泡沫細胞過程中能釋放大量自由基,在局部肺組織產生脂質過氧化損傷,尤其是肺組織細胞DNA損傷嚴重，且這種損傷會長期持續(xù)存在；同時,自由基能進一步增加毛細血管通透性，加劇炎癥細胞和組織細胞的滲出。研究發(fā)現，經射線輻照后的肺組織內DNA氧化損傷的標志物—8‐羥化脫氧鳥苷明顯增多，提示DNA氧化損傷嚴重,進一步證實了這種學說。1.4自身免疫反應學說研究提示，部分RP可能是一種由免疫介導的淋巴細胞性肺泡炎,也稱為散發(fā)型RP。這種RP是由大量T淋巴細胞受到刺激發(fā)生強烈免疫應答反應所致，約占所有RP的5%~10%。此類患者的肺內病灶常與肺照射范圍不相符，可能發(fā)生于照射野之外，甚至健側肺組織，且患者癥狀緩解后常不繼發(fā)纖維化。1.5遺傳與基因學說遺傳因素在放射反應中也起到重要作用。近年來研究發(fā)現,APEX1、XRCC1、THFB1、T869C、RAD51、MTHFR、LIN28B等多個人類基因的多態(tài)性與RP的發(fā)生有關,且這些基因多態(tài)性存在一定種族差異。但關于人類是否存在敏感基因尚未見報道。某些基因突變可導致明顯的放射敏感性,如共濟失調毛細血管擴張、Nijmegen斷裂綜合征患者對放療極其敏感,即使小劑量的照射也可引起嚴重的反應。2影響因素放射治療、臨床因素及患者因素是RP發(fā)生的主要影響因素，包括：1照射劑量：當肺部照射劑量<15Gy時,很少發(fā)生放射性肺炎；若照射劑量>60Gy，則多會發(fā)生不同程度的RP；2照射野的體積：劑量相同時，受照肺組織容積越大，發(fā)生率越高。當照射野體積<25%時較少發(fā)生RP。3分割次數總劑量相同時，分次放療發(fā)生RP的危險性低，而單次大劑量照射導致RP的發(fā)病率明顯增加；4放療靶區(qū)：放療靶區(qū)以肺野為主的患者RP發(fā)生率較高。研究發(fā)現，肺癌、縱膈腫瘤、乳腺癌放療后RP(G≥2)的發(fā)病率分別為5%~50%、5%~10%、1%~5%，中下肺及中央區(qū)肺組織較上肺及周邊肺組織更易發(fā)生RP；5放療技術：平行野照射較切線野照射或成角野照射、連續(xù)放療較分段治療更易于產生RP。立體定向放療、調強放療(Intensity‐modulatedradiationtherapy,IMRT)、腔內放療等多種創(chuàng)新放療技術在臨床上應用越來越廣泛,使得特定腫瘤病灶的精確照射成為現實,對RP發(fā)病率的降低起到重要作用。其中,胸部立體定向放療后RP發(fā)病率一般小于10%,IMRT后的RP發(fā)病率通常小于12%。6合并化療：放療前或放療期間作化療,促進RP的發(fā)生。某些化療藥(如順鉑、卡鉑、紫杉醇、足葉乙甙、多西他賽、吉西他濱等)與放療同時應用時,對腫瘤與正常組織均有增敏作用；7其他：老年人、合并其他疾病(如結締組織病、手術等)、非吸煙者更易發(fā)生RP。Vogelius等對1990~2010年間的多項RP相關研究進行薈萃分析，結果顯示：合并其他疾病(OR=2.3,P=0.007)、中下肺病變(OR=1.9,P=0.002)、老年人(OR=1.7,P、合并化療(OR=1.6,P=0.01)是RP的危險因素,吸煙史(OR=0.6,P=0.008)會減少罹患RP的風險。而性別、患者機能狀態(tài)、肺部癌灶左右部位與RP的發(fā)生無相關性。對RP具有預測意義的兩個劑量參數分別是肺的平均照射劑量(meanlungdose，MLD)以及V20或V30(接受大于20Gy或30Gy照射的肺體積與總體積比)。兩者作為評價三維適形治療計劃、預測RP(G≥2級)發(fā)病率的指標已得到了普遍的認可。V5、V13、V25也有一定的預測作用。然而,目前這些參數預測RP的準確性僅為60%~70%，如何提高預測準確性尚待進一步研究。3分級標準根據患者病情嚴重程度的不同,RP存在多種分級標準,目前應用最為廣泛的兩種分級方法如下:4預防與治療4.1預防為主目前臨床上沒有針對RP的理想治療措施。因此,預防是關鍵。制定放療方案時,要做到準確、系統(tǒng)和個體化。盡量縮小照射面積,減少對正常組織與器官的照射劑量;放療期間應預防感染;盡量避免放化療同時應用;對年齡偏大、合并肺部慢性疾病的患者最好做姑息放療,切忌追求療效而一味提高照射劑量。對于非小細胞肺癌患者,當V20≤30%或V30≤20%、MLD≤20Gy時,RP發(fā)病率可控制在20%以內;當V20>35%時,應該放棄該放療計劃而選擇其他治療方式;肺切除術后患者,更應謹慎控制放療劑量參數:V5放療患者的RP發(fā)病率與病變嚴重程度。4.2藥物治療4.2.1腎上腺皮質激素糖皮質激素是目前治療RP常用而有效的藥物,對于有癥狀的RP應常規(guī)使用,特別是早期使用更為有效。它能改善肺實質細胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫，進而有效地緩解癥狀。通常使用潑尼松，開始時劑量較大(1mg·kg·d)，2周后隨癥狀好轉而緩慢減量；或予以甲潑尼龍(20~40mg/d)的短程激素治療。重癥患者可予以甲潑尼龍40~160mg/d靜脈滴注,癥狀緩解后逐漸減量改為口服。與此同時,還應積極應用抗生素以抗感染。5結語RP是胸部惡性腫瘤放療后的常見并發(fā)癥,也可見于其他胸部照射事件后。目前RP的發(fā)病機制尚未完全明確,多項研究顯示其發(fā)生發(fā)展可能與放療后局部肺組織細胞因子與自由基大量產生、靶細胞的損傷、自身免疫性反應及個體基因多態(tài)性相關。臨床工作中預防RP是關鍵,目前尚無特效治療措施,如何以可能的發(fā)病機制為靶點、開創(chuàng)新的有效治療手段,將是一項極具挑戰(zhàn)性的任務。2016年06月20日3360
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靳秀紅主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 呼吸科 答：肺炎的治療取決于其可能的原因及患者的病情。通常的方法是給予最可能引起感染的細菌有效的抗生素。如果在醫(yī)院或其他醫(yī)療機構（如療養(yǎng)院）內患上了肺炎，你可能需使用可以治療多種耐藥菌的抗生素。 如果所在地區(qū)正有流感發(fā)生，則可能需使用抗病毒藥物，而非抗生素；或者，需要在抗生素基礎上添加抗病毒藥物。如果免疫系統(tǒng)受到抑制，醫(yī)生可能還會選用治療真菌感染的藥物。在某些情況下，可能還需使用皮質類固醇類藥物。 如果在低氧氣水平下感覺呼吸困難，就需要使用氧氣了。如果因疑似有高度傳染性的疾?。ㄈ缌鞲谢蚍谓Y核）而住院，則可能會被隔離。 本文系靳秀紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年01月05日4424
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沈凌主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 呼吸內科 天氣轉涼了，咳嗽、發(fā)熱的病人開始增加了，很多病人一到診室來就急呼呼地說：“醫(yī)生，給我輸液吧，我吃了幾天藥還不見好?！被蛘哒f“我過幾天要出差，想早點好?！蔽覀冡t(yī)生總是覺得很無奈，只好說：“別急，先讓我看看，如果需要會給你輸液的?！庇幸淮斡袀€病人帶著他的CT片和血液化驗結果過來，一看是肺炎，病人說：“輸了三天液怎么還發(fā)熱呀？我還需要輸液嗎？”我一看所用的藥后說：“你只需要吃藥，不需要輸液?！薄澳乔懊鎾炝他}水還沒效果，光吃藥有用嗎？”“關鍵的問題不在于是否是輸液還是吃藥，而在于所用的是什么藥物？”“我不明白你的意思?！薄氨热缯f我們常見的肺炎，有不同的細菌所引起的，它們所針對的藥物的敏感性是不同的，所以首先是選擇對細菌敏感的藥物，最好的辦法是通過留下你的痰標本化驗做敏感性測試，但是有很多病人沒有痰或者已經用過抗生素了也很難培養(yǎng)出來，再或者你現在發(fā)熱咳嗽了，我不可能等到你痰培養(yǎng)結果出來再給你用藥，所以根據你影像學的特點，以及藥物的特性來選擇。”“那醫(yī)生是如何選擇藥物的呢？”“選擇藥物當然是由醫(yī)生來決定的，不過你也可以稍微了解一下，畢竟知己知彼才能對自己健康負責。首先當然是藥物對細菌的敏感性，你選擇的藥物有用是最重要的，也就是選對的不選貴的；其次是藥物的強度，也即殺菌的強度，這個涉及到藥物在什么樣的濃度可以殺死細菌，我們希望當然是濃度低就能殺死細菌是最好的，這樣的話細菌的耐藥性產生也會慢一些；第三是藥物使用的方便性，比如能口服最好，能一天一次最好；有些特殊病人如病情很重的、不能進食的、特殊細菌感染的、特殊部位感染的可能才需要輸液。第四是安全性，所謂是藥三分毒，任何藥物都有不良反應，所以我們會盡量選擇反應小的、安全性高的藥?！薄澳轻t(yī)生你說口服不一定比輸液差？但是人們都說輸液起效快呀！”“其實不然，就像我前面說過的，選擇正確的藥物才是關鍵，這里面還涉及到一個專業(yè)知識，就是局部的藥物濃度，比如你得的這個肺炎，要治好它首先是藥物要到肺里去才行，但是以前我們有些藥雖然體外細菌的敏感性試驗表明它很好，但是臨床上卻并不那么理想，可能是由于它們的肺里的濃度太低導致。而目前有些新藥卻能在體內有很高的濃度，即使是口服效果也不比靜脈差?！薄罢垎栣t(yī)生什么樣的患者需要輸液呢？”“通常有幾類患者需要輸液，一類是病情的確較重，為了在短時間內讓藥物在體內發(fā)揮作用，減少消化道吸收以及肝臟代謝所消耗的時間，但一旦病情穩(wěn)定就可以改為口服。第二類藥物吸收效果差，只能用靜脈輸液才能達到有效濃度的，如氨基糖苷類、抗真菌、糖肽類等藥物；第三類是吸收功能障礙或者不能配合，如昏迷、意識障礙的患者，吞咽功能障礙?！苯K于患者明白了我的意思，也不強求輸液了，帶著我給他配的藥回去了，三天后復診時他高興地告訴我：“沈大夫，你的藥真靈，體溫第二天就正常了。”我也很高興，看了一下他的血液指標，C反應蛋白明顯下降，他又說：“大夫，我體溫好了，是不是可以不吃藥了。”我對他說：“別急，治療要規(guī)范，這個意思是療程要足，這樣可以避免由于細菌沒被殺死而導致病情反復，因此抗生素繼續(xù)鞏固三天，一周后復查CT。”本文系沈凌醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2012年11月18日3831
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葉寰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 患者： 2012年3月21腦出血開顱手術一星期后出現并發(fā)癥肺炎，氣管切開，現已6個月肺部仍有炎癥，呼吸悶氣，有痰不會自主咳出，嗓子經常有呼嚕聲，拍片說肺部炎癥不是太嚴重，但做痰培養(yǎng)出現抗藥情況，現用美羅培南但效果不大人有炎癥。 一直用消炎藥，用了4個多月，中間停藥一個月，現在肺部仍有炎癥，做痰培養(yǎng)出現抗藥情況，用進口藥美羅培南效果不大 出現抗藥情況現在該怎么治療首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科葉寰：是什么菌，對什么耐藥？患者：鮑曼不動桿菌（-：-：-：-）用什么藥可以治療啊，怎么殺菌首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科葉寰：鮑曼可能對舒普深或替加環(huán)素敏感一些，最好根據細菌培養(yǎng)的藥敏結果，選擇有效抗生素，最好兩種聯合?；颊撸乎U曼不動桿菌好治療嗎，能治好嗎首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科葉寰：不好治，能否治愈看細菌耐藥情況和患者個體情況。2012年11月02日9576
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葉寰主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 患者： 老師，我母親治療侵襲性曲霉菌感染將近一個辦月了，一直用伏立康唑治療，期間由進口的換成國產的。肺部也好轉的很快，但是這段時間一直沒有好完全，最近的ct上只有兩個黃豆大小的中間黑色外圍是白色的圓球點了。我母親曾經粒缺感染的，現在好了。肺感染治療的才很快。但是最要命的是，我母親最近輸消炎藥加飲食不規(guī)律，胃口壞了，幽門水腫，吃什么都吐，吃了兩付中藥又可以吃點了。但是今天我母親慣緒成了口服的伏立康唑。胃口又壞了。我想請問老師，我母親目前的情況，能否先停兩天藥，我怕她二次感染，跟胃口這問題。求老師幫忙，費心了。求求老師給個建議，我會好好考慮的。不給老師添麻煩，求老師幫幫忙首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院感染性疾病科葉寰：還是盡可能不要停藥，建議改成靜脈用藥繼續(xù)治療。肺曲霉菌病療程至少6-12周，根據您母親免疫狀況和肺CT表現，目前治療時間應該不夠?；颊撸褐x謝老師的慷慨回復，我以為沒人會回了呢，謝謝老師，謝謝老師我母親已經停藥五天了，一直都在喝中藥維持著正常的體溫，但是還是一直有咳嗽，并且一咳嗽就有黃痰，偶爾痰中帶凝血小塊的現象。我每天都在擔驚受怕，雖然中藥調的我母親能吃東西了，精神也稍微好點了，但是我還是怕我母親支撐不了多久，就又會復發(fā)。求老師給想個辦法?；颊撸褐嗅t(yī)說要我們先把抗真菌藥停下，說藥物已經只能控制沒辦法殺死了，要先把體力提升上去，先保住命，才能看病。就這樣心驚膽戰(zhàn)的停了這幾天，雖然沒燒起來，但是還是一直在害怕，怕復發(fā)，我到底該怎么辦啊?。?！老師首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院感染性疾病科葉寰：您別著急，曲霉菌病是很頑固的疾病，應該盡可能的治療徹底。用抗真菌藥和應用中藥提高免疫力并不沖突，而且前期抗真菌治療也起到了很好的療效，目前患者還有呼吸道癥狀，應該繼續(xù)用藥。同時監(jiān)測痰找真菌，并查真菌生物標記物：G試驗和GM試驗?；颊撸豪蠋?，我母親現在真的是拒絕抗真菌治療，不管是心理，還是生理的副作用體現，都讓她促頭了。正好這一吃中藥，她也不燒了，那個中醫(yī)還說要我們給他時間，她給我媽調好了。我媽這一下就開朗了，但是肯定也是不用西藥了，但是我不敢拿我媽冒險啊，我也不敢刺激她，只留自己天天在這擔驚受怕。我想請問老師，如果就這樣中藥維持著不會燒起來，會不會有一天我媽能脫離死亡的威脅，靠她的自身免疫抑制住菌的發(fā)作。還是就算不燒也不能排除感染惡化的可能，需要我盡快的找到妥善的方法繼續(xù)你所說的抗真菌治療。礙于我母親的態(tài)度，請求老師幫忙想想，不繼續(xù)抗真菌治療是否能可行？如果不行，我再想辦法在我母親身體能承受的輸液的情況下繼續(xù)抗真菌治療。煩老師幫忙分析！首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院感染性疾病科葉寰：如果患者不配合也沒有辦法，先查一下痰找真菌，并查真菌生物標記物：G試驗和GM試驗。若檢查結果陽性，還是應該繼續(xù)抗真菌治療?；颊撸褐x謝老師百忙中的回復，我已經送到醫(yī)院5個痰培養(yǎng)了今天再問問您說的化驗要怎么進行。謝謝老師首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院感染性疾病科葉寰：抽血送化驗。較大的醫(yī)院應該都能做?；颊撸汉玫?，謝謝老師的不吝相助首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院感染性疾病科葉寰：不客氣，希望能幫上一點忙。2012年11月01日22088
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