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衛(wèi)京平主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 感染科 肺炎支原體抗體分為IgM和IgG兩種，前者陽性說明近期在感染，而后者陽性說明感染過，自身體內有抗體，如果IgG近期兩次化驗呈現(xiàn)4倍以上增高的也有診斷價值。肺炎支原體肺炎是一個兒童和青壯年的常見病。大多數(shù)成年人血清中已存在抗體因此很少發(fā)病。常見的臨床癥狀以支氣管炎，肺炎，耳鼓膜炎等形式出現(xiàn)，約有1/3病人無癥狀。發(fā)病初期可有發(fā)燒，咽痛，頭痛，乏力,惡心，嘔吐。2-3天可出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀，咳嗽咳痰，痰中帶血等。發(fā)燒有的可持續(xù)2-3周。治療：早期使用適當?shù)目咕幬锟蓽p輕癥狀，縮短療程。多數(shù)病人不經治療可自愈。大環(huán)內酯類抗生素，如紅霉素，羅紅霉素，尤其是阿奇霉素治療效果優(yōu)于紅霉素。是肺炎支原體肺炎的首選藥物。療程2周左右。后期如有會合并細菌感染，可根據病情及細菌培養(yǎng)結果選藥。一般抗體陽性可持續(xù)3-6個月才會自然轉陰。因此不應針對抗體陽性選擇治療。2012年03月02日
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連亨寧主治醫(yī)師 西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸內科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 11月28日，發(fā)燒，咳嗽，身上沒勁，寧夏附屬醫(yī)院 現(xiàn)在就只有咳嗽，其他癥狀都好了 咳嗽怎么治成都軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內科連亨寧： 肺部感染后的咳嗽：普通肺部感染體溫正常后3-5天，就可以改為口服抗生素治療，不需要再輸液，口服藥物10天左右可停藥?？人缘陌Y狀會逐漸好轉，但可能持續(xù)較長一段時間，在1個月左右。這段時間注意保暖，多飲水，不用吃太多藥物，最多服用一些止咳糖漿。如果咳嗽劇烈，影響睡眠，或持續(xù)時間超過2個月，則需要重新就診，請醫(yī)生判斷是否還有肺炎以外別的什么原因引起的咳嗽。2011年12月15日17862
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辛建保主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 免疫缺陷病是免疫系統(tǒng)中任何一個環(huán)節(jié)或其組分因先天發(fā)育不全或后天因各種因素所致?lián)p害而使免疫活性細胞的發(fā)生發(fā)展、分化增殖和代謝異常并引起免疫功能不全所出現(xiàn)的臨床綜合癥。免疫缺陷病一般可分為先天性或原發(fā)性免疫缺陷病和后天的或獲得性免疫缺陷病兩大類。隨著器官移植及惡性腫瘤化療的發(fā)展，繼發(fā)性免疫缺陷病患者的數(shù)量不斷上升，感染成為影響這類患者病程和愈后的最主要因素，其中又以肺部感染最常見。免疫受損宿主(immunocompromised host，ICH)患者的肺部感染日益成為一個重要的醫(yī)學問題，是肺部感染發(fā)生率居高不下、致死的重要原因。除了HIV外，引起免疫受損宿主的其他原因如，⑴感染：許多病毒（風疹、麻疹、巨細胞病毒感染）、細菌、真菌、原蟲等急慢性感染；⑵惡性腫瘤：如何杰金氏病、淋巴肉瘤、各類急性白血病和慢性淋巴細胞白血病以及骨髓瘤等；或腫瘤晚期以及惡病質造成的嚴重營養(yǎng)不良；⑶免疫抑制劑和抗生素等藥物：如皮質類固醇、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、硫基嘌呤、氨甲蝶嶺、環(huán)孢霉素A、抗T淋巴細胞免疫球蛋白(ATG)以及γ射線等以及某些抗生素等；⑷營養(yǎng)不良與營養(yǎng)過多；⑸肝、腎功能不全；⑹糖尿病、柯興綜合征、大面積燒傷、胸導管引流術、麻醉及較大外科手術、早產兒、新生兒和1歲以內的嬰兒、60歲以上老人等均是免疫受損宿主的成因。一、免疫功能低下感染常見病原體㈠細菌 免疫功能低下的任何時期均可出現(xiàn)細菌感染，尤其是免疫功能重度低下時間延長，極易出現(xiàn)細菌感染。常見革蘭陰性致病菌有銅綠假單胞菌、肺炎克雷白桿菌和大腸桿菌，胃腸黏膜破損處常是革蘭陰性桿菌入侵部位。常見革蘭陽性細菌為溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。尤為值得注意的是金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌是最為多見的細菌感染。㈡真菌 ICH患者肺部感染中，真菌感染的比例達到了17%。其中以侵襲性曲霉、念珠菌發(fā)生率最高。另有一些為地域性真菌病，如組織胞漿菌病，球孢子菌病等。㈢病毒 人類巨細胞病毒（CMV）、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腺病毒等均可致免疫功能低下患者感染。在移植術后患者中CMV感染的發(fā)病率可達30～50%，因此，預防性的治療CMV是移植術后的重要措施之一。二、治療㈠免疫受損宿主肺部浸潤影的診療程序ICH出現(xiàn)肺部浸潤、發(fā)熱，一般首先考慮感染的可能。當病情不甚緊急，多數(shù)應在明確病原學診斷后開始抗微生物治療。由于X線影像學對病因診斷的意義非常有限，因此，對于病情嚴重且危及生命者，應積極采取針對抗陽性菌，陰性菌，非典型病原體的聯(lián)合治療方案，有指征時還應兼顧MRS或真菌的治療。抗感染治療應在基本完成病原體檢查標本采樣后開始，如果臨床癥狀無禁忌證，則侵襲性采樣應盡早考慮。免疫受損宿主肺部浸潤影的診療程序如圖1所示。㈡免疫重建明確肺部感染的ICH患者，應停用細胞毒或抗代謝藥物，緩慢撤停糖皮質激素，抗器官排異藥物應酌情減量使用。㈢ICH患者肺部感染經驗性治療對不同類型的ICH其經驗性治療當有區(qū)別。體液免疫缺陷包括補體缺乏和脾切除者肺部感染以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌等最常見?？咕委煈槍@些病原體，如頭孢曲松，呼吸性氟喹諾酮類藥物，結合流行病學或治療反應可選用萬古霉素或利奈唑胺等。細胞免疫損害并發(fā)肺部感染因為特殊病原體(真菌、分支桿菌、病毒、原蟲)感染機會較多，原則上應明確病原學診斷后再治療，如果懷疑卡氏肺孢子菌、或巨細胞病毒感染可立即開始經驗性治療。對于移植后病人原則上可采取預防性的針對這類病原體進行治療。應用激素或器官移植早期。經驗性治療第一線選擇仍是抗菌治療。對于病情嚴重者，抗生素的使用原則為(1)抗生素要廣譜、聯(lián)合、足量、靜脈給藥；(2)使用針對性強的抗生素；(3)在給予第一劑量抗生素前應完成一般的病原體檢測的標本采集，以利于以后根據藥敏結果調整抗生素。建議選用針對陽性菌，陰性菌及非典型病原體的藥物聯(lián)合治療，由于綠膿桿菌和MRSA是這類病人常見的病原體，初始治療應覆蓋這類病原體。至于是否覆蓋真菌，或其他特異性病原體，需要結合個體綜合分析得出結論。實體器官移植(solid organ transplantation，SOT)后95%的肺部感染發(fā)生于術后一個月內，致病原與一般胸腔或腹腔手術類似，以肺炎桿菌和大腸桿菌普遍，亦或由于留置靜脈導管引起的膿栓等。術后1～6個月，由于免疫抑制藥物劑量較大，容易引起病毒和機會致病菌的感染。術后6個月后所發(fā)生的肺部感染可能與需要應用免疫抑制劑的劑量、是否發(fā)生移植后淋巴增殖紊亂(PTLD)等因素有關，容易發(fā)生機會感染或結核感染。如果僅僅只需小劑量免疫抑制劑，發(fā)生感染的風險明顯降低。對于病情不是非常嚴重者則需要依據(1)病原學診斷的估計（臨床征象，影像學特征，病原體流行病學特征，炎性標識物等）；(2)臨床病情的評估（參考CAP指南）；(3)以往用藥情況；(4)機體的功能狀況；(5)經濟學考慮等綜合因素選用抗感染藥物。關于粒細胞減少或缺乏的肺部感染可參考相應的指南選用抗感染藥物，當抗菌治療效果不佳時可經驗性給予抗真菌治療?？拐婢委熆山梃b相關指南。在骨髓移植后的30天以內，真菌感染是最主要的致病原，一般選用伏立康唑或2性霉素B等具有針對曲霉的抗真菌藥物。在3O～100天發(fā)生的感染中，病毒特別是CMV則是主要的，一般選用丙種球蛋白和更昔洛韋聯(lián)合治療，移植后宜監(jiān)測CMV-DNA，有指征時則應及時給予抗病毒治療，由于更昔洛韋對骨髓有一定的抑制作用，一般不常規(guī)預防性的使用。移植100天后，自體移植患者體液和細胞免疫已經基本恢復，并發(fā)感染的機會很小，而部分異體移植的患者，由于存在慢性移植物抗宿主反應，對各種病毒、包膜菌(如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌)的抵御能力下降。因此，若發(fā)生肺部感染則可優(yōu)先考慮針對此類病原體的藥物進行初始治療。卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)也是ICH患者肺部感染的重要的病原菌。常發(fā)生于免疫功能嚴重缺陷者，如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者、器官移植及長期應用腎上腺糖皮質激素者。SMZco是治療PCP有效的藥物。混合感染所占的比例增高也是這類患者肺部感染的一個特點，可占10 ～15％。常見的組合是在病毒感染或真菌感染的基礎上并發(fā)細菌感染。發(fā)生率較高的是巨細胞病毒、曲菌，合并銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、大腸桿菌所引起的混合感染。因此，對于重癥病例，常常是多種藥物聯(lián)合治療，其有可能造成藥物使用的浪費或增加患者的經濟負擔，但若在起始階段未使用針對性的藥物，有可能增加病死率，此是目前醫(yī)療上的難題。㈣增強免疫的藥物如卡介苗素、胸腺肽、干擾素等可酌情使用。粒細胞減少可給予成分白細胞輸人；及給予粒細胞或粒一單核細胞集落刺激因子治療。㈤加強支持療法及對癥處理支持治療 營養(yǎng)、心肺功能和心理的支持都十分的重要。㈥加強感染的預防措施。如醫(yī)療器械的嚴格消毒，嚴格控制糖皮質激素的適應癥及控制免疫抑制劑的使用等。㈦預防性使用藥物目前具有一定循證依據的預防用藥如預防性使用抗真菌治療和預防性防治PCP的治療等。如SMZco預防PCP對實體器官移植后的病人有一定的效果。㈧關于機械通氣應采取肺保護性機械通氣方法。參考文獻：略2011年10月28日17346
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施毅主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA）是引起醫(yī)院獲得性和社區(qū)相關性感染的重要原因[1]，自1961年首次發(fā)現(xiàn)MRSA以來[2]，其分離率不斷增加，據2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報告，我國10省市14家教學醫(yī)院臨床分離出的4114株金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）中MRSA比例高達52.7%[3]（2010年的情況類似，4452株金葡菌中MRSA的比例為51.7%）。MRSA已知是醫(yī)院獲得性感染最重要的革蘭陽性球菌，國外已有報告對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（Vancomycin-resistantstaphylococcusaureus，VRSA），而更為令人震驚的是近年來世界各地發(fā)現(xiàn)了致病力極強的社區(qū)獲得性MRSA，防治形勢極為嚴峻。MRSA肺炎是臨床最為常見的感染類型之一，其診治面臨極大的挑戰(zhàn)，需要引起大家的重視?！径x】呼吸系統(tǒng)MRSA感染主要有社區(qū)相關MRSA肺炎（Community-AssociatedMRSAPneumonia）和醫(yī)院相關MRSA肺炎（HospitalAssociatedMRSAPneumonia），后者包括呼吸機相關肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）、醫(yī)療護理機構相關肺炎（HealthcareAssociatedPneumonia，HCAP）。社區(qū)相關MRSA肺炎（CA-MRSA肺炎）：又稱為社區(qū)獲得性MRSA肺炎（Community-AcquiredMRSAPneumonia），是指肺炎患者在門診或入院48h內分離出MRSA菌株，并且在1年內無住院或與醫(yī)療機構接觸史，無MRSA感染或定植史，無留置導管和其他經皮醫(yī)用裝置使用史[4,5]。醫(yī)院相關MRSA肺炎（HA-MRSA肺炎）：又稱為醫(yī)院獲得性MRSA肺炎（Hospital-AcquiredMRSAPneumonia），是指患者入院時不存在、入院48h后發(fā)生的由MRSA引起的肺實質炎癥，是MRSA肺炎的主要表現(xiàn)形式。VAP是HAP特殊形式，是指氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎。醫(yī)療護理機構相關肺炎（HCA-MRSA肺炎）是指在下列人群中發(fā)生的肺炎：①近90天內曾住院≥2次者；②長期居住在護理院或慢性病護理機構者；③近30天內接受過靜脈治療（抗生素、化療藥物）、傷口處理者；④在醫(yī)院或血液透析門診部接受透析治療者[6,7]。近年來，逐漸形成共識，社區(qū)相關和醫(yī)院相關性MRSA肺炎的區(qū)分要點不是殺白細胞素（PVL）基因，而是發(fā)病的場所。但由于患者和病原菌在醫(yī)院與社區(qū)之間的不斷流動，CA-MRSA可由患者帶入醫(yī)院并可以導致院內暴發(fā)，HA-MRSA也可以由MRSA感染或定植的患者帶到社區(qū)并引起傳播，MRSA社區(qū)和醫(yī)院獲得性菌株的區(qū)別日漸模糊，僅從臨床和流行病學上來區(qū)分兩者是困難的，因此有人主張采用社區(qū)發(fā)病MRSA（CommunityOnset-MRSA，CO-MRSA）和醫(yī)院發(fā)病MRSA（HospitalOnset-MRSA，HO-MRSA）的名稱，不強調菌株表型的差異[8,9]?！驹\斷】呼吸道中的金葡菌，可以無癥狀寄殖，也可以引起重癥肺炎，結果取決于患者、環(huán)境和細菌三者之間的相互影響。有下列情況之一者應提高對CA-MRSA引起CAP的警惕：＜2歲的嬰兒，參與身體密切接觸體育運動項目（如橄欖球）的運動員，注射毒品者，男性同性戀者，服兵役者，居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群；家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農戶；已知有CA-MRSA寄植或近期曾去流行區(qū)的歷史，近期與CA-MRSA感染或寄植者有接觸；屬于CA-MRSA寄植率增加相關的人群；流感并發(fā)或流感后肺炎；以前有反復發(fā)生的癤或皮膚膿腫病史或家族史（在過去6個月內發(fā)生≥2次）[4]。CA-MRSA感染引起的CAP常見以下表現(xiàn)：好發(fā)于健康年輕人，多有流感樣前驅癥狀；可以很快出現(xiàn)嚴重的呼吸癥狀，包括咯血、低血壓和高熱（體溫＞39℃）；表現(xiàn)為迅速進展的肺炎并發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；白細胞明顯升高或減少，CRP升高；胸片顯示多葉浸潤并可有空洞。某些患者可發(fā)生敗血癥休克、呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通氣和循環(huán)支持[4,5,8]。金葡菌肺炎的胸部影像學改變沒有特異性。金葡菌CAP的早期表現(xiàn)為小灶性浸潤，但可在數(shù)小時內迅速進展，可為單側實變或雙側浸潤。與HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部影像學還可能出現(xiàn)空洞，以及胸水、氣囊腫和氣胸等。但在HA-MRSA肺炎和VAP，影像學特征就缺少上述特征性，在患者的病情非常嚴重、影像學改變進展迅速、對恰當?shù)目股刂委煼磻t緩時，應考慮MRSA感染的可能。確診金葡菌肺炎需要有病原學依據。氣管分泌物的培養(yǎng)結果對診斷的參考價值不如支氣管肺泡灌洗液。推薦采用非氣管鏡引導的盲法支氣管肺泡灌洗來建立微生物學診斷，優(yōu)點是診斷速度快、花費少、侵襲性小。血培養(yǎng)對繼發(fā)性肺炎的診斷價值較高，如對繼發(fā)于感染性心內膜炎、椎間盤炎等的肺炎診斷陽性率高（90%），但對原發(fā)性肺炎的診斷陽性率不高（20%）。VAP患者血培養(yǎng)的陽性率（24%~36%）高于HAP患者（5%~15%）。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培養(yǎng)常顯示陰性，所以在應用抗生素前充分獲得除痰以外的其他呼吸道標本（如氣管內標本或胸水）對明確診斷非常重要。對分離出的細菌應根據藥敏實驗鑒別甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus，MSSA）與MRSA，這一點非常重要，因為抗生素的選擇可以決定臨床治療是否有效。HA-MRSA不僅對甲氧西林和所有β內酰胺類耐藥，而且對其他許多抗生素耐藥。而CA-MRSA通常僅對β內酰胺類耐藥，對多數(shù)其他抗生素敏感。需要注意的是，隨著時間的推移，CA-MRSA可獲得HA-MRSA的耐藥基因，則常規(guī)抗生素敏感性實驗將難以區(qū)別[4,5]?！窘涷炐灾委熤刚鳌?.CAP：一般說，CAP經驗性抗菌治療主要針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和非典型病原體。借鑒國際經驗，對于因嚴重CAP住院且有感染CA-MRSA危險因素的患者，在痰和/或血培養(yǎng)結果得出前，推薦進行經驗性抗MRSA治療，嚴重CAP的定義為肺炎伴如下情況之一：①需進入ICU治療；②胸部影像學有壞死或空洞浸潤；③伴有膿胸[1]。2.HAP：近年來，HA-MRSA的流行病學發(fā)生了變化：一是由MRSA引起的感染比例不斷增加，二是需要通氣支持的患者增多，由MRSA引起的VAP則預后更差。因此，凡肺炎患者具有下列危險因素時需要考慮加用抗MRSA治療：①長期住院特別是長期住ICU，或來自護理院或長期護理機構的患者，或近90天內曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者；②年齡≥65歲；③晚發(fā)性VAP，特別是機械通氣治療≥7天；④近3月內接受抗菌藥物治療史，特別是應用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類；⑤流行性感冒、糖尿病、腎功能衰竭、顱腦創(chuàng)傷、昏迷并發(fā)肺炎；⑥下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌；⑦嚴重膿毒癥或膿毒癥休克[6,10]。【抗菌藥物治療】萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、克林霉素單藥，以及與利福平、磺胺甲噁唑等以不同的組合和劑量治療MRSA肺炎獲得了不同程度的成功。對于HA-MRSA或HCA-MRSA肺炎，或CA-MRSA肺炎，推薦靜脈應用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺治療。劑量與用法：①萬古霉素：成人劑量：通常為1g（或15~20mg/kg），靜脈，q12h，要求谷濃度達到15ml~20ml，特別是治療HAP（含VAP）。美國IDSA臨床實踐指南推薦對于腎功能正?；颊?，劑量為15~20mg/kg/次（實際體重），單次劑量不超過2g，q8~12h；對于嚴重感染，可予25~30mg/kg（實際體重）負荷劑量，供同道們參考。兒童劑量：40mg/kg/d，靜脈，4個月~5歲，分次，q6h；2~18歲，分次，q8h；或15mg/kg/次，靜脈，q6h。萬古霉素谷濃度是指導劑量調整最精確和最實用的方法，有條件應在第4次或第5次給藥之前，測定血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)下的血藥谷濃度。②替考拉寧：成人劑量：負荷劑量400mg（或6mg/kg），靜脈，q12h，前3個劑量；維持劑量400mg（或6mg/kg），靜脈，qd。兒童劑量：2月以上的兒童，負荷劑量為10mg/kg，靜脈，q12h，前3個劑量；維持劑量：嚴重感染和中性粒細胞減少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，靜脈或肌肉注射，qd。小于2個月的嬰兒：第1d負荷劑量為16mg/kg，只用一劑；維持劑量：8mg/kg，qd，靜脈滴注時間不少于30分鐘。③利奈唑胺：成人劑量為600mg，靜脈或口服，q12h。12歲以下兒童劑量為10mg/kg，靜脈或口服，q8h，總劑量不超過600mg/次[1,11]。療程根據感染的嚴重程度7~21d，但中重度肺炎通常療程需要2~3周，最長可用至28d。如果同時有心內膜炎和/或骨髓炎，療程需要4~6周。值得注意的是我國MRSA分離株主要是HA-MRSA分離株，對紅霉素、克林霉素耐藥率高，不建議用于MRSA感染的治療[1,6]。對于并發(fā)膿胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治療的同時應進行胸腔引流。營養(yǎng)支持，對癥處理對于治療也是非常重要的。最近的薈萃分析結果顯示利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧治療MRSA肺炎，包括臨床治愈率、微生物清除率、總病死率等方面均無明顯差異。參考文獻1.CatherineLiu,BayerA,CosgroveSE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary.ClinInfectDis,2011,52:285-292.2.MatouskovaI,JanoutV.Currentknowledgeofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusandcommunity-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureus.BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2008,152(2):191-202.3.汪復,朱德妹,胡付品,等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志,2010,10:325-334.4.GouldFK,BrindleR,ChadwickPR,etal.Guidelines(2008)fortheprophylaxisandtreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureus(MRSA)infectionsintheUnite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李侗曾主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 感染綜合科 路透社2010年8月16日報道，歐洲HIV機會性感染流行病學協(xié)作組織（COHERE）一項研究發(fā)現(xiàn)，對于接受抗病毒治療后病毒載量小于400的患者，當CD4升到100以上后就停用預防肺孢子菌肺炎的藥物（我們國家通常采用復方磺胺異噁唑預防和治療），并不會增加肺孢子菌感染幾率，因此有些醫(yī)生已經建議患者在CD4升到100以上就停用預防藥物，我之前所有指南都建議CD4升高到200以上后再考慮停藥。前幾天也有患者咨詢能否停用預防藥物，我還建議等到了200以上再停藥，她早在一年前就到了100以上，病毒載量在檢測下限一下，但是仍要堅持預防用藥，雖然我個人覺得停藥的風險也不大，但是指南要求如此，還是建議她堅持用藥。很多患者可能還是面臨同樣的痛苦，畢竟每天吃藥是需要很大毅力的，還面臨很多常人想象不到的困難。不過指南短期還不會更改，上面研究是否可靠、能不能得到廣泛認可還需要更多資料支持。2010年08月27日6232
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 兒科 肺炎的治療原則是應用消炎藥物，殺滅病原菌。根據不同的病原菌選用敏感的藥物，早期治療、足療程，可根據病情選擇治療方案，同時還應對癥治療如發(fā)熱時給予服用退熱劑，咳嗽應給予化痰止咳藥物，對重癥肺炎應及時到醫(yī)院進行相應的住院治療。腎上腺皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管壁通透性，降低顱內壓，改善微循環(huán)。雖然有諸多作用，但此類藥也應避免濫用，因用藥后可使機體免疫力、反應性降低，容易掩蓋原發(fā)疾病的性質。一般肺炎不需要使用激素治療，對于重癥細菌性肺炎，如果病原菌對抗生素敏感，在下列情況下可加用激素。(1)中毒癥狀嚴重，如出現(xiàn)休克、中毒性腦病、超高熱(體溫在40℃以上持續(xù)不退)等。(2)毛細支氣管痙攣明顯或分泌物較多。(3)早期胸腔積液，為了防止胸膜粘連也可局部應用。氫化可的松5~8mg/kg·次，或地塞米松0.15~0.25mg/kg·次，加入葡萄糖中靜脈點滴。注意，小兒肺炎時，應用激素不超過3天，當然是在充分應用有效抗菌藥物治療的前提下使用。對病毒性肺炎，一般忌用。因激素可使病毒擴散，使病情惡化，但遇危重病例或毛細支氣管炎喘憋較重時，也可短期應用。摘自《兒童常見病家庭養(yǎng)護》，人民軍醫(yī)出版社，2009年，王新良主編2010年06月14日26899
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郭振武主任醫(yī)師 遼寧中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 兒科 患者：小女,3月份感染支原體肺炎,住院近兩月康復,出院前1-2周檢查支原體指標達最高上限; 后每1-2月,感冒1次,最近11月初發(fā)燒咳嗽,化驗支原體陽性,連服3日希舒美后退燒好轉,再加服3日希舒美后停藥; 12月初再次低燒咳嗽,服3日希舒美,癥狀好轉,1周后復查支原體仍為陽性. 面色發(fā)黃,抵抗力低,是否均為支原體感染沒有根治導致,請問后續(xù)如何進一步檢查治療? 謝謝! 順祝新年好!遼寧省中醫(yī)研究院兒科郭振武：人感染肺炎支原體后，大多數(shù)人沒有癥狀，個別體質較弱，抵抗力低的孩子會得支原體肺炎或支氣管炎，經過治療會很快痊愈，這時人體內支原體雖然不存在了，但是人感染支原體后會在體內就會產生抗體，這種抗體是不會立即消失的，至少要持續(xù)三年左右的時間才能完全消失，這是體內正常的反應，是不需要治理的，現(xiàn)在有的醫(yī)生不懂的這個原理，有的孩子體質差，經常感冒，每次感冒檢查支原體都出現(xiàn)抗體陽性，就認為是支原體感染沒有痊愈，要求患者堅持用三周的紅霉素類藥物，這是錯誤的的。我舉個例子，比如人們注射了乙肝疫苗產生了抗體，這種抗體要3--5年后才能衰減，所以，我們接種乙肝疫苗要3--5年加強一次。我不知道您明白沒有，不清楚再來信?；颊撸耗囊馑际?因為感染過支原體，所以一個時期內抗體呈現(xiàn)陽性，是正常情況。 那如何分辨是再次感染或尚未治愈，還是抗體陽性？請問檢查的指標是否象乙肝一樣，有多個指標從而分辨是曾經感染，抗體陽性,還是目前在感染中。謝謝！遼寧省中醫(yī)研究院兒科郭振武： 不錯。如果要證實現(xiàn)在是否重新感染了支原體，現(xiàn)在檢查支原體抗體是陽性，過一周后再抽血檢查一次，如果抗體指標成倍數(shù)以上增加，就是重新感染或在感染發(fā)病中，如果沒有變化或減少，就是以前感染的抗體沒有消失。注意，這兩次檢查要在同一個醫(yī)院進行?；颊撸航忉尩梅浅Ｇ宄?謝謝! 不同的醫(yī)院化驗方式也不同,有的只有陰性陽性標志,沒有具體量化指標,看來必須找有量化指標的醫(yī)院就診了. 如果確實是長期感染,那請問該如何治療呢?遼寧省中醫(yī)研究院兒科郭振武： 兒童肺炎支原體不存在每個月就感染一次或長期感染的問題，只是第一次感染后產生抗體，而抗體會在體內存留一定的時間，這種情況是不需要治療的，隨著時間的推移，抗體會逐漸衰減，2-3年左右消失2010年01月03日88159
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吳元俊主任醫(yī)師 江蘇省婦幼保健院 兒科 患者：吳主任: 小兒已一歲零七個月,從八個月大第一次感冒后支氣管肺炎伴喘息,至今已有5次支氣管肺炎帶喘經歷,最近兩個半月連續(xù)出現(xiàn)三次,后兩次是咳嗽開始的,最近一次發(fā)作是前一天偶咳一兩聲,服板蘭根,第二天一小時咳一兩聲,第三天中午開始喘,經診斷為支氣管肺炎/喘息性支氣管炎 第一至三次經中醫(yī)治療,服一副喘息好轉,六天中藥后康復,最近三次,第一次病素感染第一天咳嗽經中藥后喘息加劇,后入院注射阿奇霉素,氨查堿后好轉;第二次病素感染,分別于兩家醫(yī)院注射頭孢三天,阿奇霉素3天,用的塞米松等,喘息有所緩解,咳嗽經中藥調理正常.最近一次白細胞增高,中藥未控制,第四天(今天)注射頭孢類藥物及霧化療有所控制.孩子自出生時就有濕疹,持續(xù)至今,近親無哮喘史,母親曾有過過敏性鼻炎.1.孩子自感冒或咳嗽轉至支氣管肺炎往往只有一個晚上的時間,這是不是免疫系統(tǒng)有問題,或是沒有得到及時控制?有沒有辦法改變這種情況,擔心成為慢性支氣管炎之類的問題.需不需要進行過敏原測試?2.如果是哮喘,能否使用一些預防藥物?口服或霧化?一歲多的孩子有什么好的霧化的藥物?如何使用?用量?或治療方法?本地的醫(yī)生著重于治療,我擔心日后會過于頻繁的發(fā)作.3.是否有什么預防反復上呼吸道感染用藥?本地醫(yī)生建議用斯奇康,是否有更好的辦法?4.哮喘是否有機會痊愈,通過鍛煉或年齡增長是否有可能長大后不再發(fā)生?如果是的話,什么運動比較適合此類病癥?只能通過治療能控制么? 萬分感謝!孩子焦急的母親江蘇省婦幼保健中心小兒科吳元俊：你的問題是你這類家長很普遍的現(xiàn)象。 首先明確的是你的孩子基本上是在感冒后誘發(fā)的一個帶有喘息癥狀的支氣管肺炎，臨床上也稱“喘息性支氣管肺炎”，尤其到了秋冬季節(jié)發(fā)作頻繁。這類孩子多半伴有過敏性體質，所以可以進行必要的過敏原檢查。頻繁發(fā)作建議長期預防治療，預防治療有口服或吸入治療。 口服的主要是順爾寧，考慮到你孩子年齡比較小，吸入主要采用霧化吸入布地奈德，或用布地奈德氣霧劑配合儲霧罐。一般治療后2-4周及時隨訪，不要隨便停藥。你的孩子現(xiàn)在還沒有充分的依據診斷為哮喘，但也沒有特異的檢查方法確定是否為哮喘。所以目前認為對于反復發(fā)作的喘息建議按哮喘預防治療。哮喘的預防治療一般要用藥3個月以上，如3個月內不發(fā)，可以考慮降級或減量治療，一年不發(fā)可以考慮停藥。就我個人經驗而言，對于那些只是在感冒后誘發(fā)的孩子，可以在感冒多發(fā)的季節(jié)（秋冬）進行預防治療。 其次是要減少感冒的發(fā)生，這一點上，在國內家長做的普遍不好，我們國內多認為孩子是受涼才感冒，其實絕大部分孩子是受熱后再受涼才感冒的。一般家庭孩子穿的衣服較多，衣服穿多在上幼兒園前沒有問題，因為孩子如果出汗家長會及時搽干或減少衣服，但一旦上幼兒園，你就無法做到這樣。我的經驗是在秋冬季節(jié)孩子最多比成人（非老年人）多一件薄衣服即可，在國內做到這樣已經很不容易了，在日本孩子一般要求比成人少一件衣服，因為孩子無法控制自己的活動，出汗了孩子照樣要玩。 哮喘是一個可以控制的疾病，我們治療的目的就是能使這些兒童和正常人一樣。兒童喘息80%左右長大后會自限，但切不可因為會自限而不采取必要的預防治療，因為反復發(fā)作會導致兒童肺功能的下降，會引起氣道永久性的病變而不能回復。還需要糾正一個觀點，很多家長認為自己的孩子感冒后喘息是因為免疫力低下，這個觀點是有問題的，這是孩子的特異性過敏性體質決定的，說明他對有些東西特別敏感，相反是對這些東西產生了一種超敏反應，而非免疫力低下。運動只能增強氣質，減少感冒的次數(shù)而已，并不能防止哮喘的發(fā)作，相反有些哮喘還可能在運動后誘發(fā)。 應該這樣理解：適當?shù)倪\動可以增強孩子的體質，減少感冒的次數(shù)，從而減少那些由于感冒而導致的喘息的發(fā)作。減少感冒的發(fā)作，除了平時生活中注意穿衣外，還有就是要飲食合理搭配，不可挑食，注意補充各種維生素，進行適當?shù)捏w育鍛煉。孩子的身體好不好，不是在上幼兒園之前生病多少的問題，主要看他進入幼兒園這樣的集體生活后，看他生病的機會比一般兒童多還是少。很多家長說，我們家的孩子上幼兒園之前身體很好，上了幼兒園就老是生病。其實這個道理大家都明白，在上幼兒園之前孩子是溫室里的花朵，不經歷風雨，何以見彩虹。是好馬還是孬馬，要拉出去溜溜才知道。2009年09月21日19857
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