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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎治療中的排痰大家好，我是來自北京幼安醫(yī)院呼吸科張玉林，今天跟大家聊一聊排痰在肺炎治療中的作用。我們知道咳嗽咳痰是肺炎最常見的癥狀，那么對(duì)于有痰，特別是有一些膿性痰，或者說有痰不容易咳出來的病人，那么我們化痰治療是非常重要的，把痰液排出來才能夠有效的啊，控制肺部感染，如果痰液排不出來，我們即使使用了抗生素，即使用了相應(yīng)的治療肺炎的藥物，那么也可能達(dá)不到我們想要的預(yù)期的這個(gè)臨床療效，所以說排痰是非常重要的，不能有效的排痰，那么把痰液尤其在肺里面，對(duì)臨床治療會(huì)產(chǎn)生非常不利的影響。那么排痰藥物的使用過程中會(huì)出現(xiàn)以下一些情況，就是說我們有些病人說，你使用了化痰藥以后，本來我沒有痰，你現(xiàn)在變得有痰了。 本來我痰很少給人，病人痰多了，對(duì)吧，那么這是一種正常的現(xiàn)象，我們使用化痰藥物的目的不是為了讓病人沒痰，而是為了讓病人從沒痰，病人有痰從后痰，病人吸痰是從這個(gè)，呃，痰液很少變?nèi)颂狄汉芏?，那么化痰藥往往是可以是痰液變稀變薄，在變稀變薄的過程中，痰量肯定是增加的，所以說化痰藥物如果說能夠是病人的痰量增加，容易咳出來，那么這是我們化痰治療取得非常滿意效果的一個(gè)標(biāo)志，所以說我們?cè)谑褂没邓幹啊?2022年08月16日
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 糖尿病肺炎大家好，我是來自北京幼兒醫(yī)院呼吸科張玉玲，今天跟大家聊一聊糖尿病肺炎。 現(xiàn)在生活中糖尿病的發(fā)病率越來越高，那么糖尿病人他很容易發(fā)生各種感染，其中肺部感染是糖尿病人最常見的感染類型，那么糖尿病人由于他免疫力低，他容易發(fā)生感染，其次糖尿病人由于血糖高，他也容易合并有細(xì)菌的生長，血糖高給細(xì)菌生長提供了非常好的營養(yǎng)成分，所以說我們糖尿病人容易發(fā)生肺部感染，主要是由于我們血糖控制的不理想。對(duì)于糖尿病人一旦發(fā)生了肺炎以后，那么我們治療最重要的措施就是要有效的控制血糖，所以把有把血糖有效的控制以后，我們才能夠有效的治療肺炎，在有效控制血糖的前提下，我們可以積極的使用抗生素，控制細(xì)菌的生長，以及我們使用一些化痰的藥物，這個(gè)促進(jìn)痰液的排出，還有我們改善病人的缺氧，改善病人的。 這個(gè)水電源的紊亂，以及這個(gè)其他呼吸道的癥狀等等，這是我們治療糖尿病肺炎的，呃，非常重要的幾個(gè)關(guān)鍵措施，所以這里要強(qiáng)調(diào)的是，糖尿病肺炎在我們治療過程中，控制血糖是最重要的，這個(gè)能夠有效的把血糖控制住，那么我們才能夠更有效的，呃，治療糖尿病肺炎，好，謝謝大家。2022年08月13日121
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺炎的治療。 大家好，我是來自北京幼安醫(yī)院呼吸科張玉林，今天跟大家聊一聊肺炎的治療，肺炎的治療除了常規(guī)的化痰止咳，對(duì)癥治療以外，那么抗菌治療是非常重要的，首先我們要明確這種肺炎是有哪種病原進(jìn)感染的，然后我們針對(duì)性的選擇抗生素，有效的殺滅這種細(xì)菌，是我們能夠治愈肺炎的關(guān)鍵。但是非常遺憾，臨床上絕大多數(shù)肺炎我們沒有辦法通過痰培養(yǎng)，通過血培養(yǎng)，通過血里面的一些病原學(xué)的檢查能夠查到病原菌，所以說我們臨床上絕大多數(shù)肺炎的抗菌治療都是靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性的使用抗生素來覆蓋可能感染的病原菌這樣一種治療方法。首先我們把肺炎可以分為兩大類，第一類是由于細(xì)菌感染所引起的典型的肺炎，那么這里面細(xì)菌最常見的是肺炎鏈球菌。 它還有一些像流感嗜血桿菌，卡塔莫拉菌等等這一類細(xì)菌，那么這類細(xì)菌我們常規(guī)使用的抗生素，比如說青霉素類的，頭孢類的抗生素，往往可能都是有效的，所以說如果說這部分。 細(xì)菌引起的肺炎，臨床上面大多數(shù)可能會(huì)白細(xì)胞增高，可能會(huì)出現(xiàn)高熱，甚至于黃膿痰等等這樣一些表現(xiàn)，那么對(duì)于這種特別是伴有白細(xì)胞增高，考慮細(xì)菌感染的肺炎，那么我們?cè)谑褂每股氐臅r(shí)候，首先要考慮使用頭孢類，青霉素類的這類藥物，那么對(duì)于部2022年08月08日129
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 乳腺癌放療后少許放射性肺炎，沒有其他癥狀需要處理嗎？會(huì)自行康復(fù)嗎？呃，如果說只是少許的話，是可以繼續(xù)就是隨訪處理就可以了，可以不用處理，會(huì)不會(huì)自行康復(fù)的話，這個(gè)不一定的，有的可能長期存在，有的可能會(huì)有吸收，但一般來說，如果你通過治療的話，它可能會(huì)有一些好轉(zhuǎn)，但是治，呃，但是如果說治療的話，一般可能需要用到激素或者其他一些藥物，那么對(duì)身體本身可能有一些副作用，因此的話，如果很輕微的話，可以暫時(shí)不處理隨訪。 注意下，你平時(shí)有門診嗎？如果可以當(dāng)面吃掉，那么，呃。2022年08月06日160
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）在肺癌治療中的廣泛應(yīng)用，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)逐漸引起人們的關(guān)注。免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎（CIP）是常見的免疫治療相關(guān)肺毒性，也是引起免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)死亡的重要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組針對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎的診治進(jìn)行了研討并形成《免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)肺炎診治專家共識(shí)》，關(guān)于CIP的診斷和分級(jí)治療，共識(shí)主要涉及以下內(nèi)容。一、CIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)符合以下3條即可診斷為CIP。ICIs用藥史。新出現(xiàn)的肺部陰影（如磨玻璃影、斑片實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等）。除外肺部感染、肺部腫瘤進(jìn)展、其他原因引起的肺間質(zhì)性疾病、肺血管炎、肺栓塞及肺水腫等。如果符合以下條件可進(jìn)一步支持CIP的診斷。新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，肺功能檢查提示DLCO降低，限制性通氣功能障礙；診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。診斷不明時(shí)可進(jìn)行活檢，活檢方式包括支氣管鏡下活檢、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或胸腔鏡下肺活檢，活檢方式的選擇取決于病灶的位置和分布及患者的一般狀況，進(jìn)行活檢前需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估。二、CIP的危險(xiǎn)因素聯(lián)合治療：與ICIs單藥治療相比，免疫聯(lián)合治療（如雙免疫聯(lián)合治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合放療、免疫聯(lián)合分子靶向藥物治療）可增加發(fā)生CIP的風(fēng)險(xiǎn)。高齡（年齡≥70歲）、亞洲人群、有煙草暴露史、有肺部基礎(chǔ)疾病、基線肺功能受損及多線治療等可能與CIP的發(fā)生有關(guān)。三、CIP的臨床表現(xiàn)缺乏典型臨床癥狀，1/3的患者發(fā)病時(shí)可無癥狀。通常CIP可表現(xiàn)為新發(fā)或加重的呼吸困難、咳嗽、胸痛、發(fā)熱及乏力等。CIP常見的體征缺乏特異性，可出現(xiàn)呼吸頻率增快、口唇發(fā)紺、肺部可聞及濕性啰音或Velcro啰音等。四、CIP的影像學(xué)檢查推薦肺部CT。主要表現(xiàn)為雙肺野散在或彌漫性磨玻璃影、斑片狀實(shí)變影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張及纖維條索影等。其他表現(xiàn)：免疫相關(guān)性肺損傷可引起胸腔積液和肺結(jié)節(jié)病樣肉芽腫性反應(yīng)。免疫相關(guān)性肺炎本質(zhì)上是間質(zhì)性炎癥，主要有四種影像模式：COP、NISP、HP、AIP/ARDS。最常見模式是COP（隱源性機(jī)化性肺炎，表現(xiàn)為沿支氣管束、胸膜下分布的突變及磨玻璃影，拱形改變，反暈征，結(jié)節(jié)伴支氣管充氣征）。雙肺磨玻璃影是CIP最常見的影像征象，絕大多數(shù)見于雙肺，內(nèi)可見增厚的小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈細(xì)網(wǎng)狀，提示為間質(zhì)性肺炎，典型位置位于胸膜下及中下肺。注意：果是單側(cè)肺的炎性病變?cè)\斷CIP要慎重；樹芽征、支氣管壁增厚常提示為感染性病變；低密度壞死和空洞罕見于免疫學(xué)肺炎；沿支氣管樹分布的磨玻璃影（腺泡影）常提示炎癥的支氣管播散。五、CIP的影像學(xué)分級(jí)1級(jí)：病變局限于1個(gè)肺葉或<25%的肺臟受累；?2級(jí)：病變累及多于1個(gè)肺葉或25%~50%的肺臟受累；?3級(jí)：病變累及>50%的肺臟，未累及全肺；?4級(jí)：病變累及全肺。六、CIP的臨床癥狀分級(jí)（CTCAE4.0）1級(jí)：無癥狀，僅臨床檢查發(fā)現(xiàn)；?2級(jí)：新發(fā)的呼吸困難、咳嗽、胸痛等，或原有癥狀加重，影響工具性日常生活活動(dòng)；3級(jí)：癥狀嚴(yán)重，生活自理能力受限；?4級(jí)：有危及生命的呼吸系統(tǒng)癥狀，需要呼吸支持治療。七、CIP的分級(jí)治療1、輕度CIP（1級(jí)）應(yīng)酌情推遲ICIs治療。對(duì)癥支持治療。密切隨診，觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體征及血氧飽和度；檢測(cè)血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ艿戎笜?biāo)；如果癥狀加重及時(shí)行胸部CT檢查。如病情進(jìn)展可按更高級(jí)別處理。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療?；颊甙Y狀緩解且肺部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，可考慮重新使用ICIs治療。2、中度CIP（2級(jí)）暫停ICIs治療。住院治療。積極氧療，必要時(shí)使用高流量或無創(chuàng)通氣。止咳平喘等對(duì)癥支持治療。糖皮質(zhì)激素（激素）治療：先靜脈給藥，改善后口服，如甲潑尼龍1~2mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，治療療程>6周。密切觀察病情變化，每天觀察癥狀體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度；檢測(cè)血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)?，監(jiān)測(cè)肺功能；如果癥狀加重應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢查。激素治療48~72h后癥狀無改善或加重，按照更高級(jí)別處理。如不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。癥狀緩解且胸部影像學(xué)檢查證實(shí)病情痊愈，個(gè)體化權(quán)衡利弊，評(píng)估能否再次使用ICIs治療。3、重度CIP（≥3級(jí)）?可考慮永久性停用ICIs。住院治療，如病情需要可入住ICU。積極進(jìn)行氧療，保證氧合狀態(tài)。必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣或體外膜肺氧合治療。對(duì)癥支持及生命支持治療。激素治療：靜脈給予中至大劑量激素，如甲潑尼龍2~4mg·kg-1·d-1或等效藥物；激素治療至癥狀及影像學(xué)改善后逐漸減量，療程>8周。大劑量激素治療期間可預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及補(bǔ)充鈣劑。密切觀察病情變化：每天觀察癥狀和體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓及血糖水平、血常規(guī)、血生化、感染指標(biāo)、凝血指標(biāo)及動(dòng)脈血?dú)猓?8~72h后行床旁X線胸片，如果病情允許可行胸部CT檢查。如果病情進(jìn)展可考慮加用免疫球蛋白和（或）免疫抑制劑治療。如果不能排除合并感染，建議加用抗感染治療。目前關(guān)于CIP治療中激素以及免疫抑制劑的劑量與療程尚缺乏大規(guī)模研究結(jié)果證實(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、合并癥、不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及激素耐受情況進(jìn)行個(gè)體化治療，以降低產(chǎn)生潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)輕度及中度CIP患者的預(yù)后良好，超過2/3的CIP患者可通過停用ICIs或使用激素治療得到緩解或治愈，對(duì)激素反應(yīng)不佳的患者預(yù)后較差。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示CIP治愈后再次使用ICIs治療的復(fù)發(fā)率為25%~30%。曾發(fā)生過重度CIP的患者可考慮永久停用ICIs，發(fā)生過中度CIP且得到緩解或治愈的患者應(yīng)充分權(quán)衡利弊，再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)行免疫治療。再次使用ICIs時(shí)需密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如果再次發(fā)生CIP，建議永久停用ICIs。下面通過兩個(gè)病例加深一下學(xué)習(xí)：病例1：男，75歲，肝細(xì)胞癌患者，曾接受化療栓塞和射頻消融治療?；颊咴?017年8月至2017年10月期間接受了4個(gè)周期的納武利尤單抗治療，但由于疾病進(jìn)展而暫停。3個(gè)月后，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、乏力和胸痛。CT發(fā)現(xiàn)胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)，支氣管肺泡灌洗后發(fā)現(xiàn)以淋巴細(xì)胞為主，排除肺部感染（A）；隨后病灶演變?yōu)橹夤苎苤車托啬は聴l索樣實(shí)變（B）。最終診斷為表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎的免疫治療相關(guān)性肺炎。??病例2：女，64歲，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者?；颊咴?017年6月至2017年9月接受了聯(lián)合免疫治療，隨后接受了納武利尤單抗維持治療?；颊咴?017年9月被診斷為鼻病毒性細(xì)支氣管炎（A）；PET/CT再分期時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)免疫治療相關(guān)性肺炎（B），F(xiàn)DG攝取輕度增高，呈無法分類的表現(xiàn)；自由呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影難以確定病灶特點(diǎn)（C）；高分辨率CT證實(shí)了磨玻璃病灶（D）。??患者在鼻病毒性細(xì)支氣管炎期間，胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺上葉廣泛的小葉中心型微結(jié)節(jié)，出現(xiàn)樹芽征伴有支氣管壁增厚和支氣管擴(kuò)張（下圖A）。?免疫治療相關(guān)性肺炎和其他炎癥一樣FDG攝取增高，甚至可以在癥狀出現(xiàn)之前就檢測(cè)到，但自后呼吸采集的CT圖像由于呼吸偽影、切片厚度和視野較大等因素，也有可能出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，讓免疫治療相關(guān)性肺炎識(shí)別困難。因此，如果新出現(xiàn)的病灶不太可能是轉(zhuǎn)移時(shí)，可以在支氣管肺泡灌洗檢查之前，先做高分辨率CT以更好地評(píng)估病灶。2022年07月26日3159
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馬增霞副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺灌洗療法適應(yīng)癥1、年齡65歲以下、無活動(dòng)性肺結(jié)核、肺大泡、心臟病或其它實(shí)質(zhì)臟器疾病的各期塵肺煤工塵肺、矽肺、鑄工塵肺、電焊工塵肺、水泥塵肺等各種無機(jī)粉塵所致的各期塵肺及肺內(nèi)粉塵沉著癥。塵肺各期均有適應(yīng)癥，尤以0+、I期為最佳。2、肺泡蛋白沉積癥。3、黏液黏稠癥。4、慢性非局限性化膿性支氣管擴(kuò)張癥。5、慢性以痰栓阻塞為主的感染性支氣管炎。6、吸入性肺炎（含吸入粉末或液體狀異物的清除）。7、放射性粉塵吸入。2022年06月20日613
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 肺炎抗感染治療到底要多久？教材指南怎么說：一、2007年美國《美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)（IDSA/ATS）成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》：推薦5天抗生素方案，只要患者48-72小時(shí)內(nèi)無發(fā)熱，不超過1個(gè)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）相關(guān)臨床不穩(wěn)定（表1）（II級(jí)證據(jù)，中度推薦）。二、美國《哈里森內(nèi)科學(xué)手冊(cè)》19版：以前傳統(tǒng)上是治療10-14天，但非復(fù)雜CAP氟喹諾酮類5天療程已足夠。合并菌血癥、轉(zhuǎn)移性感染或毒力特別強(qiáng)的病原體感染需要更長的療程。三、英國《戴維德森內(nèi)科學(xué)理論與臨床實(shí)踐》22版：對(duì)絕大多數(shù)非復(fù)雜CAP7天療程是合適的，雖然軍團(tuán)菌、金葡菌及肺炎克雷伯肺炎通常需要更長的療程。（有趣的是上一版，第21版還認(rèn)為7-10天比較合適。）四、英國《NICE社區(qū)獲得性肺炎抗生素處方》2019版：推薦5天抗生素療程，除非微生物結(jié)果提示需要更長療程，或者臨床不穩(wěn)定（表現(xiàn)為近48小時(shí)內(nèi)發(fā)熱或以下某一臨床體征不穩(wěn)定：血壓、心率、呼吸頻率與氧飽和度）。五、《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南2016版》：輕、中度CAP療程通常5-7天，重癥及伴有肺外并發(fā)癥者可適當(dāng)延長。非典型病原體治療反應(yīng)較差者療程延長至10-14天。金葡菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬及厭菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，病程可延長至14-21天。六、最新發(fā)布的2019年美國《IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎診治指南》：抗菌療程應(yīng)個(gè)體化考量，應(yīng)不少于5天，直到患者達(dá)到臨床穩(wěn)定（心率、呼吸頻率、血壓、氧飽和度與體溫恢復(fù)正常，可以進(jìn)食、神志恢復(fù)正常）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。小結(jié)：①輕中度CAP抗感染療程通常5-7天已足夠；②抗感染療程提倡個(gè)體化，應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)、并發(fā)癥及病原體而異，不必以肺部陰影吸收作為停藥指征；③合理使用抗生素減少不必要的暴露可遏制耐藥、降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)并減少醫(yī)療費(fèi)用。2022年01月26日906
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暢智慧主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 介入科 大量研究已經(jīng)證實(shí)，對(duì)于社區(qū)獲得性肝膿腫，最常見的致病菌就是肺炎克雷伯菌（KP）。目前普遍認(rèn)為KP定植于腸道，可經(jīng)門靜脈入肝導(dǎo)致膿腫形成，也可從膽道起源，但確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。 致肝膿腫的KP菌有別于導(dǎo)致肺炎、泌尿系等感染的KP菌，因?yàn)槠渚哂懈叨玖μ卣?，這也使得KP肝膿腫常常合并肝外播散感染，比如眼內(nèi)炎、肺內(nèi)感染（膿毒性肺栓塞）等，導(dǎo)致多器官受累。 抗生素選擇是肝膿腫治療過程中繞不開的問題，本期筆者依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，同大家分享KP肝膿腫的抗生素選擇策略。 一、經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇 當(dāng)患者的病史、影像及生化等檢查支持肝膿腫診斷時(shí)，我們首先要判斷是否為社區(qū)獲得性，因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)獲得的肝膿腫致病菌常見的是屎腸球菌、糞腸球菌、大腸埃希菌等。 社區(qū)獲得性肝膿腫可經(jīng)驗(yàn)性按照KP肝膿腫來選擇抗生素，KP肝膿腫的分離株幾乎全部對(duì)氨芐青霉素具有耐藥性，所以建議大家經(jīng)驗(yàn)性選擇除氨芐青霉素（氨芐西林）外的其它抗生素，比如頭孢菌素[1]、喹諾酮類藥物等。 常見的社區(qū)獲得性肝膿腫KP菌藥敏結(jié)果見下圖： 二、氟喹諾酮類與β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)比 對(duì)于已經(jīng)獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，且結(jié)果為單一KP菌的膿腫患者，有研究對(duì)比 氟喹諾酮類與β-內(nèi)酰胺類藥物的效果。 該研究[2]納入了234名KP肝膿腫患者，199（85.0%)名患者接受β-內(nèi)酰胺類藥物治療（頭孢菌素、碳青霉烯類和青霉素衍生抗生素）， 35人(15.0%)接受氟喹諾酮類藥物作為主要治療（19名接受左氧氟沙星治療，10名接受莫西沙星治療，6名接受環(huán)丙沙星治療）。研究結(jié)果顯示接受氟喹諾酮類藥物治療的患者靜脈注射抗生素的時(shí)間(18.9±7.6天vs. 28.5±14.7天；P ＜ 0.001)和住院時(shí)間 (20.9±8.3天vs. 29.5±16.2天；P ＜ 0.001)均縮短。該研究認(rèn)為氟喹諾酮類藥物是KP肝膿腫的一種有效的治療方法，可縮短靜脈注射治療的時(shí)間，減少住院費(fèi)用。 三、警惕致病菌為 產(chǎn)ESBL的KP菌 致肝膿腫的KP菌最常見的耐藥模式為產(chǎn)ESBL（超廣譜內(nèi)酰胺酶）。雖然耐藥率不高，但臨床診治過程中要警惕ESBL可能。 我們之前研究中[3]收集100名KP肝膿腫患者(產(chǎn)ESBL組和不產(chǎn)ESBL組分別為14名和86名)的病歷資料。多元回歸分析顯示，膽道疾病史是產(chǎn)ESBL KP肝膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不過所有產(chǎn)ESBL的 KP菌株對(duì)碳青霉烯類和阿米卡星敏感。所以既往有膽道疾病病史的肝膿腫患者，在常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性抗生素效果不佳時(shí)，要高度可疑致病菌產(chǎn)ESBL。必要時(shí)調(diào)整為碳青霉烯類或阿米卡星等敏感的抗生素。 ESBL陽性KP菌的典型藥敏結(jié)果： 四、是否有必要聯(lián)合抗厭氧菌藥物 有研究[4]納入731例KP肝膿腫患者進(jìn)行傾向評(píng)分匹配隊(duì)列研究，以比較肝膿腫致病菌明確為KP后，停用抗厭氧菌藥物組和繼續(xù)使用抗厭氧菌藥物組的臨床結(jié)果。研究結(jié)果顯示兩組間死亡或復(fù)發(fā)無差異。根據(jù)廣義估計(jì)方程模型(優(yōu)勢(shì)比0.48；P = 0.1 4)分析顯示：早期停用抗厭氧菌藥物與治療失敗之間沒有聯(lián)系。因此早期停用抗厭氧菌藥物似乎不會(huì)影響KP肝膿腫的臨床結(jié)果。提示抗厭氧菌治療在KP肝膿腫的治療中不是必需的。 參考文獻(xiàn)： [1] Liu Y, Wang J Y, Jiang W. An Increasing Prominent Disease of Klebsiella pneumoniae Liver Abscess: Etiology, Diagnosis, and Treatment[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013, 2013: 258514. [2] Chuang C, Chou S H, Wang F D, et al. Fluoroquinolones as an alternative treatment for Klebsiella pneumoniae liver abscess and impact on hospital length of stay[J]. Int J Antimicrob Agents, 2020, 56(4): 106120. [3] Ren Y, Wang H, Chang Z, et al. Clinical and computed tomography features of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae liver abscess[J]. BMC Infect Dis, 2020, 20(1): 416. [4] Kim H A, Chung D R, Yeom J S, et al. Anti-anaerobic coverage is not necessary for Klebsiella pneumoniae liver abscess: a propensity score-matched cohort study[J]. Diagn Microbiol Infect Dis, 2015, 81(1): 60-5. 作者：暢智慧 個(gè)人公眾號(hào)：介入文獻(xiàn)分享2022年12月26日1364
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺孢子菌肺炎（PCP）是由肺孢子菌感染肺部所引起，多見于免疫缺陷人群（包括艾滋病、腫瘤放化療、使用潑尼松等免疫抑制劑、器官移植、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性肝病、慢性腎病、重癥病房病人等），可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難癥狀，不及時(shí)治療死亡率極高。除了抗炎、對(duì)癥、支持、營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫力之外，抗肺孢子菌治療是該病治療的關(guān)鍵。 一、一線抗肺孢子菌治療方案 首選抗肺孢子菌藥物是復(fù)方制劑：甲氧芐啶/磺胺甲異惡唑（TMP/SMX），劑型為80mg/400mg；因?yàn)閲鴥?nèi)無藥，所以多選擇甲氧芐啶/磺胺甲惡唑（TMP/SMZ），也就是常說的復(fù)方新諾明，劑型同TMP/SMX一樣。用藥劑量：TMP 15–20 mg/kg體重/天和SMX 75–100 mg/kg體重/天。用藥療程：一般3周。試用期間多補(bǔ)水，減少藥物在腎小管結(jié)晶，并注意觀察藥物副反應(yīng)：過敏性皮疹、藥物熱、肝功能異常、血細(xì)胞減少、惡心嘔吐等。 二、二線抗肺孢子菌治療方案 如上所述，使用上述磺胺類一線抗肺孢子菌藥物可能會(huì)出現(xiàn)一系列副反應(yīng)，導(dǎo)致病人不能耐受影響治療的延續(xù)。此外磺胺類抗肺孢子菌治療多數(shù)一周顯效，兩周癥狀明顯改善。如果規(guī)范治療一周，效果不明顯，可能存在肺孢子菌對(duì)磺胺類藥物耐藥（遺憾的是目前臨床尚不能開展肺孢子菌培養(yǎng)和耐藥鑒定），建議及時(shí)更換治療方案?？狗捂咦泳孢x方案為克林霉素聯(lián)合伯氨喹或靜脈用噴他脒。遺憾的是目前國內(nèi)噴他脒難以獲取，伯氨喹屬于抗瘧疾藥物，一般醫(yī)院和藥店購藥有一定難度。多數(shù)醫(yī)生采用克林霉素聯(lián)合卡泊芬凈的治療方案，部分病人有效，但和克林霉素聯(lián)合伯氨喹或靜脈用噴他脒比，療效存在差距。 三、序貫治療 21天標(biāo)準(zhǔn)抗肺孢子菌治療療程結(jié)束，肺部病灶沒有完全吸收，是否需要延長療程存在爭議。國外研究數(shù)據(jù)多數(shù)支持不延長治療療程。此外，治療結(jié)束建議每天2片TMP/SMZ維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。對(duì)于艾滋病人群需要吃至少半年以上，待CD4大于200個(gè)/ML繼續(xù)用藥3-6月后完全停藥。對(duì)于其它免疫缺陷人群，沒有標(biāo)準(zhǔn)序貫治療療程的研究數(shù)據(jù)，可根據(jù)免疫缺陷類型、程度和持續(xù)時(shí)間決定序貫治療療程。一般建議2片TMP/SMZ維持6-12個(gè)月。2021年10月29日2721
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隱球菌是常見致病真菌之一，可感染大腦，肺和皮膚等多個(gè)器官。其中隱球菌腦膜炎癥狀最重，而單純肺或皮膚感染容易誤診。下面說說隱球菌肺炎特點(diǎn)。 一、隱球菌感染多見于免疫缺陷人群雖然也有例外，大多數(shù)隱球菌感染見于免疫缺陷人群。下列人群往往伴免疫缺陷：艾滋病、腫瘤化療、風(fēng)濕免疫病長期用激素或免疫抑制藥、器官移植用抗排斥藥、血液腫瘤、先天遺傳病、糖尿病及部分慢性肝腎病等。上述人群肺部感染要當(dāng)心隱球菌病。 二、隱球菌肺炎臨床特征1. 癥狀不明顯雖然也可見到發(fā)熱咳嗽病例，但是大多數(shù)隱球菌肺炎病程長，臨床無癥狀，或僅表現(xiàn)干咳，發(fā)熱少見。多數(shù)通過胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部空洞或占位，進(jìn)一步檢查確診。如果合并隱球菌腦膜炎，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、頭痛、昏迷、情緒改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2. 如何診斷隱球菌肺炎痰培養(yǎng)到隱球菌或合并隱球菌腦膜炎腦脊液墨汁染色見到隱球菌可確診。其實(shí)，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生通過讀胸部CT片能夠?qū)﹄[球菌肺炎有初步診斷（病灶數(shù)量、形態(tài)、分布、密度、邊緣及播散灶等與肺部腫瘤和肺結(jié)核有明顯區(qū)別，這里專業(yè)問題不贅述）。簡單快捷方法有血液或腦脊液隱球菌抗原檢測(cè)，陽性確診（與醫(yī)院檢測(cè)條件相關(guān)）。疑難病例可以通過支氣管鏡肺泡灌洗液檢查或肺穿刺活檢明確診斷（尤其肺占位與肺癌鑒別）。 三、隱球菌肺炎治療合并隱球菌腦膜炎參照腦膜炎治療方案。腦膜炎規(guī)范治療分為誘導(dǎo)期，鞏固期和維持期三個(gè)階段。首選藥物兩性霉素b或其脂質(zhì)體聯(lián)合5氟胞嘧啶，療程一般2-4周。由于兩性霉素b副反應(yīng)大，國內(nèi)給的劑量偏小，建議盡可能按照國外標(biāo)準(zhǔn)劑量治療，減少復(fù)發(fā)。鞏固期維持期一般氟康唑口服治療，建議使用進(jìn)口藥物治療。不伴有腦膜炎的隱球菌肺炎也可以直接鞏固期開始治療，不過個(gè)人建議盡可能走誘導(dǎo)期治療方案。目前隱球菌耐藥沒有規(guī)范診斷，但不能忽視。 四、糾正免疫缺陷免疫缺陷是隱球菌肺炎高危因素，因此需要及時(shí)糾正免疫缺陷。對(duì)于不能糾正的免疫缺陷，可藥物預(yù)防隱球菌病發(fā)生。同時(shí)，發(fā)生隱球菌感染的免疫缺陷病例要延長療程到免疫缺陷糾正或長期預(yù)防。 五、隱球菌肺炎治療小提示首先，隱球菌病是慢性病，治療及療效判斷不能急。療程一般半年，甚至于一年以上。其次，關(guān)注但不要過分擔(dān)憂藥物副反應(yīng)，以免影響治療，因?yàn)榀熜c抗生素劑量和療程相關(guān)。再次，治療過程中難免病情反復(fù)，需要醫(yī)生正確判斷藥物劑量療程不夠、真菌耐藥亦或炎癥反應(yīng)綜合征，從而有效應(yīng)對(duì)。最后免疫缺陷的關(guān)注和糾正，說起來容易做起來不易。2021年09月21日4602
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