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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 常采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案。兩藥聯(lián)合用藥方案有： ①以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； ②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素； ③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。2020年05月22日4439
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 喹諾酮類是一類化學(xué)合成的抗菌藥物，廣泛用于臨床已經(jīng)超過35年，具有抗菌作用強、口服有效、不良反應(yīng)低等特點。第一代為諾氟沙星，主要用于泌尿系感染。第二代代表性的藥物有環(huán)丙沙星和氧氟沙星。第三代為左氧氟沙星，增強了對革蘭陽性菌作用，呼吸道疾病應(yīng)用多。第四代包括加替沙星、莫西沙星和吉米沙星，增加了抗厭氧菌的作用。喹諾酮類應(yīng)用廣，開發(fā)產(chǎn)品多，數(shù)次發(fā)生藥物安全性問題，因此將一些常見的不良反應(yīng)簡介如下，以引起重視。1.消化系統(tǒng)不良反應(yīng)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)為喹諾酮類抗菌藥物最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心（7-8%）、嘔吐（1.7-2.2%）、腹瀉(4-5.9%)、腹痛(2-2.6%)和消化不良(1.4-2.5%)。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為頭暈(3%)、頭痛(2-6.4%)、失眠(<1-4%)等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、抑郁、甚至厭世等神經(jīng)精神癥狀。常用的喹諾酮類藥物，如環(huán)丙沙星、氧氟沙星和莫西沙星容易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。最嚴(yán)重的為曲伐沙星，該藥因?qū)е聡?yán)重肝功能損害已經(jīng)退市。3.皮疹及光敏毒性皮膚過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮膚紅斑(0.7-3.6%)、瘙癢、風(fēng)疹及剝脫性皮炎等癥狀。理論上講，莫西沙星和加替沙星沒有光敏毒性。光毒性反應(yīng)的概率從大到小依次為：洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星。值得注意的是，沒有光照時喹諾酮類藥物的光毒性很小，因此為避免光毒性，患者至少在接受光照12小時后方可接受治療，在治療期間及治療結(jié)束后都應(yīng)避免強光照射。4.心血管系統(tǒng)毒性喹諾酮類藥物可引起患者心電圖QT間期延長，偶可引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和心率失常等。因而使用喹諾酮類藥物應(yīng)避免與能延長QT間期的藥物或其他心臟毒性的藥物同時使用。有些不良反應(yīng)無癥狀，僅表現(xiàn)為臨床上無意義的QT間期延長，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。嚴(yán)重的可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，例如已撤出市場的格帊沙星和目前限制使用的司帕沙星。5.肝腎功能損害及代謝影響喹諾酮類藥物部分經(jīng)肝代謝，大部分以原藥的形式經(jīng)腎代謝。嚴(yán)重的肝臟毒性并不常見。約1-3%可以出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶等輕度升高，大部分可逆。曲伐沙星是特例，因嚴(yán)重肝損傷而退市。莫西沙星因為肝臟和皮膚損害曾經(jīng)受到警告。腎臟毒性很罕見。環(huán)丙沙星引起間質(zhì)性腎炎有個案報道。替馬沙星因為溶血性尿毒癥上市不久就被撤市。 喹諾酮類容易引起糖代謝紊亂，包括高血糖和低血糖，其中以加替沙星最為明顯。6.軟骨損傷與跟腱病喹諾酮類藥物可引起幼齡動物軟骨組織損傷，以氧氟沙星、環(huán)丙沙星等所導(dǎo)致的軟骨組織損傷最強。其損傷的程度與年齡和藥物濃度有關(guān)，年齡越小，藥物濃度越大，關(guān)節(jié)軟骨損傷越重。因此，喹諾酮類藥物應(yīng)避免用于孕婦、嬰幼兒及 18歲以下青少年。2008年，美國FDA要求在產(chǎn)品說明書中加入相關(guān)警告，提示人們服用喹諾酮時要注意肌腱炎和肌腱斷裂；并提示，年齡>60歲且接受腎、心臟移植的患者，特別當(dāng)同時服用糖皮質(zhì)激素時，此風(fēng)險進一步增加。7.其它喹諾酮類藥物致血液毒性主要表現(xiàn)為血小板減少、白細胞減少、溶血性貧血、紫癜等。動物實驗表明，喹諾酮可引起白內(nèi)障。由于喹諾酮可使黑色素凝結(jié)，所以眼睛中含有黑色素的結(jié)構(gòu)都會受到喹諾酮毒性的侵害，如視網(wǎng)膜、虹膜、睫狀體等?；谝陨喜涣挤磻?yīng)，喹諾酮類藥物的使用原則要求：嚴(yán)禁無適應(yīng)證使用，建議飯后或睡前服用。孕婦及16歲以下兒童及哺乳期婦女不宜使用。哺乳期婦女必須使用應(yīng)暫停哺乳。有癲癇病、精神病及腦動脈硬化者應(yīng)慎用或不用。糖尿病患者服用此類藥物在治療期間應(yīng)密切監(jiān)測患者的血糖變化。盡量避免與抗酸藥、含金屬離子的藥物同服，與茶堿類、非甾體抗炎藥、紅霉素、三環(huán)類抗抑郁藥合用應(yīng)謹(jǐn)慎。目前常用的喹諾酮類藥物不良反應(yīng)大多較輕微，且停藥后很多可以消失；但當(dāng)合并其他因素時可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此熟知其不良反應(yīng)及藥物之間的反應(yīng)，才能更安全有效的發(fā)揮它們的抗菌活性。(英文名稱:temafloxacin, trovafloxacin, sparfloxacin, lomefloxacin ，grepafloxacin，enoxacin, pefloxacin, gatifloxacin,gemifloxacin)參考文獻：1.Safety Considerations of Fluoroquinolones in the Elderly:an Update. Drugs Aging, 2010,27(3):193-209.2.Quinolone antibiotics and suicidal behavior: analysis of the World Health Organization’s adverse drug reactions database and discussion of potential mechanisms. Psychopharmacology.doi:10.1007/s00213-016-4300-3.3.戴麗,邵鳴,李宏璐等.熱帶病與寄生蟲學(xué),2017,15(4):242-243.4.劉倩,張晶,林立敏等.藥學(xué)實踐雜,2015,33(6):505-507.2020年05月20日14160
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 給藥后，阿奇霉素迅速集中到多型核白細胞和巨噬細胞中，隨著巨噬細胞的遷移將其轉(zhuǎn)運至感染部位，使感染組織中具有很高的濃度，并保持很長的時間，然后作為一個對病原菌存在的應(yīng)答，再將其釋放出來，濃度超過很多病原菌的最小抑菌濃度，這是阿奇霉素臨床上“用3天停4天”的理論依據(jù)。 阿奇霉素通過巨噬細胞攝取后到組織間隙發(fā)揮抗菌作用，被形象地比喻為“特洛伊木馬現(xiàn)象”。這種現(xiàn)象有別于其他傳統(tǒng)抗生素，能夠在保證抗菌療效的同時，縮短抗菌藥暴露時間。阿奇霉素就像斯巴達戰(zhàn)士，而吞噬細胞可以比喻為木馬，感染部位則是特洛伊。阿奇霉素借助巨噬細胞運輸?shù)礁腥静课?，并在感染部位釋放出來，極大提高了感染部位的濃度，從而達到很高的有效率和細菌清除率，就像斯巴達戰(zhàn)士借助木馬闖進特洛伊最終贏得戰(zhàn)爭的策略一樣，這是抗生素與巨噬細胞的協(xié)同抗菌作用，更是一場生物界特洛伊木馬計的完美執(zhí)行。阿奇霉素是多個臨床路徑的推薦用藥，這與阿奇霉素突出的“特洛伊木馬計”是分不開的。2020年05月17日1787
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 阿奇霉素主要是治療適用于敏感細菌所引起的下列感染：支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染；皮膚和軟組織感染；急性中耳炎；沙眼衣原體所致的單純性生殖器感染；單純性生殖器感染及由杜克嗜血桿菌引起的軟下疳。此外本品對鼻竇炎，咽炎，扁桃體炎等疾病都有很好的治療效果。阿奇霉素是臨床常用的一種抗生素，它和紅霉素同屬大環(huán)內(nèi)酯類，具有口服劑型吸收好，半衰期長，每日僅需給藥一次；抗菌作用強；安全性高，使用方便，不需要皮試，所以臨床應(yīng)用非常廣泛。 為什么阿奇霉素吃三停四？下面從以下幾方面來談?wù)勥@個問題。 首先，阿奇霉素一般有兩種給藥方案：一種是3日療法，成人按每日0.5克，兒童按10毫克/千克體重單次口服（一日最大量不超過0.5克），連用3天；另一種是5日療法，第一天首劑量加倍（成人0.5克，兒童10毫克/千克體重），再持續(xù)治療4天（成人0.25克，兒童5毫克/千克）。這兩種治療方案療效相當(dāng)。 其次，如果需要進行第二療程，停藥4天。阿奇霉素被吸收后廣泛分布于組織中，其消除半衰期可長達長達60小時以上（2-4天），因此按上述用法服藥一療程后，即使停藥，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮抗菌作用3-4天，細菌仍舊處于被抑制狀態(tài)；如果連續(xù)服用該藥物會損害人們的腎臟和肝臟，同時過量服用會導(dǎo)致體內(nèi)的阿奇霉素藥量超標(biāo)，發(fā)生其他的疾病。因此，臨床上就有一種針對阿奇霉素的“吃3天停4天”的用法。這樣用藥最大的好處是，既能保證藥物的抗菌療效，又能減少服藥量，降低不良反應(yīng)風(fēng)險。 第三、膠囊空腹服，其他劑型餐后服用。國內(nèi)市場上阿奇霉素口服常用的劑型品種繁多，有普通片劑、分散片、腸溶片、膠囊、軟膠囊、干混懸劑、顆粒劑等，既有進口的，也有國產(chǎn)的。它們的用法說明書表述并不一致。以阿奇霉素干混懸劑為例，國產(chǎn)的要求餐前1小時或餐后2小時服用，而進口的可與食物同服。實際上，阿奇霉素的服用方法和藥物劑型相關(guān)。權(quán)威藥物指南《馬丁代爾藥物大典》指出，食物會減少阿奇霉素膠囊制劑的吸收，而片劑和混懸劑吸收不受影響。因此，除了阿奇霉素膠囊需要空腹服用外，阿奇霉素其他劑型可以與食物同服。 重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》2020年05月01日9981
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 呼吸喹諾酮特指對多數(shù)呼吸道病原體有很好的殺菌活性，且藥物代謝動力學(xué)特點顯示容易進入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物，是治療呼吸系統(tǒng)感染的「利器」，特別在下呼吸道感染（LRTI）的治療中應(yīng)用較廣泛。 左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星被稱為「三大呼吸喹諾酮」，這三種藥物臨床療效肯定，筆者結(jié)合文獻，對臨床上常用的呼吸喹諾酮藥物做一簡介。 一、抗菌強度各不同 近年來，喹諾酮類藥物的發(fā)展速度驚人，出現(xiàn)了左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等一系列新一代喹諾酮類藥物，這些新品保留環(huán)丙沙星等前代喹諾酮類抗 G－ 桿菌活性的同時，還對抗肺炎鏈球菌等 G＋ 球菌活性顯著提高，而且對呼吸道非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）亦具有良好活性。 二、掌握臨床適應(yīng)癥 三大呼吸道喹諾酮類藥物廣泛用于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、慢性支氣管炎急性發(fā)作（AECB）。 1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 在目前 CAP 治療中，應(yīng)用最多的呼吸喹諾酮主要為左氧氟沙星和莫西沙星，中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）強力推薦莫西沙星用于有誤吸風(fēng)險者；老年人社區(qū)獲得性肺炎康復(fù)（CAPPRIE） 研究顯示，莫西沙星和左氧氟沙星對老年 CAP 的臨床療效均很好。 2. 醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 在早發(fā) HAP 經(jīng)驗性治療方案中，喹諾酮類藥物左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的抗菌藥物之一；在晚發(fā) HAP 初始經(jīng)驗性治療方案中，喹諾酮類如左氧氟沙星等可作為抗假單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)合使用。 美國 IDSA/ATS 2016 版醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP) 成年患者臨床實踐指南中對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA，非 MRSA）的經(jīng)驗性治療，推薦的抗菌藥物即包括有左氧氟沙星。 3. 慢阻肺急性加重（AECOPD） 細菌和非典型病原體感染是 AECOPD 發(fā)病的主要原因之一，目前認為對 AECOPD 積極高效的抗菌治療不僅迅速緩解癥狀，且可有效降低氣道內(nèi)細菌負荷，延緩出現(xiàn)再次急性加重。 全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議（GOLD）和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會 COPD 指南均推薦了抗菌藥物治療方案，其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作為中重度 AECOPD、無銅綠假單胞菌感染危險因素時的藥物選擇。 4. 慢性支氣管炎 治療慢性支氣管炎急性發(fā)作方面，莫西沙星療效好，不良反應(yīng)輕微。 三、不良反應(yīng)要記清 呼吸喹諾酮同樣具有所有喹諾酮具有的不良反應(yīng)，包括普通典型不良反應(yīng)和潛在嚴(yán)重特殊不良反應(yīng)，前者主要是胃腸道反應(yīng)，一般較輕微，特殊不良反應(yīng)包括光敏反應(yīng)、心臟毒性導(dǎo)致的 QT 間期延長、關(guān)節(jié)損害、腱鞘炎、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝臟損害、血糖異常等。 1. 左氧氟沙星 左氧氟沙星為臨床應(yīng)用時間最長、應(yīng)用人群最廣的呼吸道喹諾酮類藥物，所致不良反應(yīng)輕而少，發(fā)生率是同類藥物中最低的，并且與種族、地區(qū)和用藥時間無關(guān)。 2. 莫西沙星 呼吸喹諾酮類藥物在呼吸科應(yīng)用了數(shù)十年，總體而言是安全的，在絕大多數(shù)患者中未見心臟毒性，但喹諾酮類藥物引起患者 Q-T 間期延長的現(xiàn)象確實存在，其心臟毒性主要與藥物劑量有關(guān)，其中莫西沙星較為明顯。 當(dāng)莫西沙星用量為 800 mg 時，Q-T 間期延長的發(fā)生率顯著升高，故臨床使用該藥的上限是 400 mg，禁止增大劑量；當(dāng)左氧氟沙星劑量為 500 mg 時，Q-T 間期延長不明顯，750 mg 也安全，但 1000 mg 時 Q-T 間期延長發(fā)生率顯著升高，因此，左氧氟沙星較莫西沙星的臨床應(yīng)用更為安全，有增大劑量的空間。 莫西沙星經(jīng)肝臟代謝，有肝損害的病例報道，使用過程中應(yīng)注意隨訪肝功能。 3. 吉米沙星 皮疹是吉米沙星的常見不良反應(yīng)，其發(fā)生率為對照組的 3 倍，與用藥時間長、女性有關(guān)，多為典型輕度藥疹，停藥后自動消退。2020年04月14日3633
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸機的使用【目的】1.掌握呼吸機使用的適應(yīng)證和禁忌證；2.了解呼吸機工作原理及構(gòu)成；3.掌握呼吸機的使用方法。4.了解呼吸機使用的并發(fā)癥及處理?！具m應(yīng)證】1.阻塞性通氣功能障礙:COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等；2.限制性通氣功能障礙:神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等;3.肺實質(zhì)病變: 急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、心源性肺水腫等?！窘勺C】相對禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者?！境ｎl呼吸機構(gòu)成】常頻呼吸機又包括：正壓呼吸機和負壓呼吸機，而我們最常用的就是氣道內(nèi)正壓呼吸機。一個完善的呼吸機由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。1. 供氣裝置：由空氣壓縮機(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氣、氧氣混合組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%～100%的高含氧氣體。2. 控制裝置：由計算機對設(shè)置參數(shù)及實測值進行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。3. 病人氣路：由氣體管道、濕化器、過濾器等組成?！竞粑鼨C選擇】1．呼吸模式選擇：首先要選擇病人呼吸模式，最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時，機械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時間內(nèi)不發(fā)生時，機械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機于一定的間歇時間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負壓信號，同步送出氣流，間歇進行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機的工作都由病人自主呼吸來控制。在以上三種基本模式下，各類呼吸機還都設(shè)計了針對各種疾病的呼吸功能，供使用時選擇。例如：①PEEP(呼吸終末正壓)：在機械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。 ②CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)：在自主呼吸的前提下，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓。可防止氣道內(nèi)萎陷。 ③PSV(壓力支持)：在自主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。④MMV(預(yù)定的每分鐘通氣量)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機則自動停止供氣。⑤BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同高低的正壓水平自主呼吸。可視為PSV＋CPAP＋PEEP。⑥APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣暫時放氣，降低氣道壓力而形成的通氣。2. 通氣方式選擇：在選擇好呼吸模式后，就要選擇通氣方式：(1)容量控制通氣(VCV)：設(shè)定一個潮氣量，由流量×吸氣時間來調(diào)節(jié)。(2)壓力控制通氣(PCV)：設(shè)定一個壓力，它是由吸氣平臺壓決定。3. 觸發(fā)方式選擇(1) 壓力觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的壓力達到一定的限值時，呼吸即切換。(2)流量觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的流速變化到一定值時，呼吸即切換。由于其靈敏度高、后滯時間短，已被廣泛應(yīng)用。(3)時間切換：由時間來控制，設(shè)定的時間一到，呼吸即切換?！竞粑鼨C參數(shù)】1. 潮氣量：容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12 ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險性。氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。2. 機械通氣頻率：設(shè)定時應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進一步調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。3. 吸氣流率(1)容量控制/輔助通氣時，如有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100 L/min。由于吸氣流率的大小將直接影響患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40L/min；如患者患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。(2)壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機性能的限制。4. 吸呼比 設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。(1)存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1:2～1:1.5。(2)對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。(3)吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。5. 氣流模式：常見的有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，當(dāng)潮氣量和吸氣時間/呼吸時間一致的情況下，不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。6. 吸入氧濃度：一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。7. 觸發(fā)靈敏度：呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3L/min。8. 呼氣末正壓：應(yīng)用的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。呼氣末正壓能抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負荷降低。對于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。9. 氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置(1)峰值壓力：即呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。(2)平臺壓力：為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。(3)平均壓力：為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。(4)呼氣末壓力：為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。【并發(fā)癥】①呼吸機所致肺損傷如氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷；②血流動力學(xué)影響如血壓下降；③呼吸機相關(guān)肺炎；④氣管-食管瘺。2020年04月03日13421
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韓丁培副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 胸外科 胸外科手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥為肺部感染（肺炎），主要的原因就是排痰不暢。肺部感染會造成很多后果，例如住院時間延長，治療費用上升，對于老年患者，嚴(yán)重的會造成呼吸衰竭。因此，加強排痰是術(shù)后重要康復(fù)治療之一。排痰主要靠自主咳嗽排痰，術(shù)后會很多患者會感覺有痰但咳不出，主要因為術(shù)后疼痛、虛弱引起的咳痰力不足，以及痰液干燥與氣管壁粘附較牢固。面對這種情況，單靠自身使勁咳嗽會讓患者耗費大量體力，不利于恢復(fù)；老年患者還容易造成缺氧及心律加快等不良后果。這時候就需要輔助裝置的幫助了。Acapella呼吸訓(xùn)練裝置原理和目的Acapella呼吸訓(xùn)練儀利用振動PEP治療是一種有效的氣道廓清治療，可以幫助患者解除多種疾病引起的氣道分泌物潴留帶來的困擾，避免或減少肺部感染、炎癥和呼吸道堵塞引起的肺不張等問題的發(fā)生。該治療裝置通過氣流的振動使粘滯的分泌物松動，通過呼氣時產(chǎn)生的正壓擴張氣道，將松解的分泌物自下而上推入上部的大的氣道，這樣更加有利于分泌物的咳出，結(jié)合腹式呼吸，加強呼吸肌鍛煉，提高肺活量，改善氣體交換，改善肺功能，改善通氣功能，提高動脈血氧分壓，緩解低氧血癥，促進排痰，降低肺部感染的發(fā)生率。使用過程完成一組10-20次振動正壓治療后（約5~10mins），用力哈氣、有效咳嗽2-3次每日早、中、晚分別完成1-2組呼吸鍛煉。具體操作可參考文末指導(dǎo)視頻：此訓(xùn)練方式不光可以幫助術(shù)后排痰，長期使用可以作為肺康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，幫助肺功能恢復(fù)。清洗消毒第一步：拆開--拆成4部分，先是咬嘴，然后是外殼，搖桿，基座。第二步：清洗--浸泡在溫和家用洗滌劑的水中進行清洗，也可以放在洗碗機的上層，進行清洗，清洗后須沖掉清洗劑。第三步：消毒--可以通過高溫高壓，冷滅菌溶液(75%酒精浸泡5分鐘或者在沸水中放置5分鐘等多種方式進行消毒)，不可以用微波爐。第四步：安裝--按照拆開的順序，依次組裝各部件，可每天清洗消毒一次，在干凈的容器中存儲備用。如需咨詢肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)（單孔胸腔鏡，機器人手術(shù)），術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，請至韓醫(yī)生門診。----------------------------------------------------------------------------------------------查看更多韓醫(yī)生治療肺結(jié)節(jié)案例點擊：案例鏈接----------------------------------------------------------------------------------------------觀看更多韓醫(yī)生醫(yī)學(xué)科普及醫(yī)學(xué)科普視頻歡迎掃描二維碼，咨詢肺結(jié)節(jié)良惡性！韓醫(yī)生簡介：醫(yī)學(xué)博士，擅長肺小結(jié)節(jié)及縱隔結(jié)節(jié)良惡性判斷，單孔胸腔鏡微創(chuàng)治療肺小結(jié)節(jié)（肺葉，肺段，聯(lián)合肺段切除，磁導(dǎo)航支氣管鏡），瑞金醫(yī)院肺結(jié)節(jié)MDT多學(xué)科門診成員，胸腔鏡微創(chuàng)肺段手術(shù)上海青年醫(yī)生菁英賽季軍，副主編《單孔胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)學(xué)》，第一作者發(fā)表論文《單孔胸腔鏡用于肺癌微創(chuàng)治療中國專家共識》中英文版；另發(fā)表國內(nèi)外SCI論文十余篇，曾獲上海市科技進步二等獎，中華醫(yī)學(xué)科技二等獎。韓醫(yī)生“肺小結(jié)節(jié)”系列科普：1、肺小結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)是不是肺癌？2、磨玻璃結(jié)節(jié)如何變成肺癌，基因在其中的作用？3、肺結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)吃什么好？生活上注意點？4、什么是磁導(dǎo)航支氣管鏡，在肺結(jié)節(jié)治療中的作用？5、肺癌、肺結(jié)節(jié)能否接種新冠疫苗？6、磨玻璃結(jié)節(jié)是什么原因造成的？有哪些類型？7、早期肺癌的亞型？乳頭，微乳頭，貼壁樣？術(shù)后會不會復(fù)發(fā)？8、什么是肺段切除術(shù)，聯(lián)合肺亞段切除術(shù)？9、肺小結(jié)節(jié)良惡性鑒別？10、什么是囊泡型肺結(jié)節(jié)，是不是肺癌？11、什么是胸膜下結(jié)節(jié)，良性還是惡性？12、單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌（肺結(jié)節(jié)/磨玻璃結(jié)節(jié)）介紹2020年03月30日6017
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 頭孢菌素因具有抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶等特點是臨床上廣為使用的抗菌藥物。 目前，根據(jù)抗菌作用、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，將頭孢菌素類分為五代。下面對五代頭孢進行了總結(jié)，方便大家記憶。 五代頭孢代表藥物及臨床應(yīng)用 五代頭孢菌素比較 對β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：第 Ⅴ 代（非常穩(wěn)定）≈ 第 Ⅳ 代（非常穩(wěn)定）> 第 Ⅲ代（穩(wěn)定）> 第 Ⅱ 代（較穩(wěn)定）> 第 Ⅰ 代（不穩(wěn)定）； 腎毒性：第 Ⅴ 代（幾乎無）≈ 第 Ⅳ 代（幾乎無）2020年03月29日3863
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 中醫(yī)藥治療新冠肺炎的療效已經(jīng)被充分證明。本人體會，在堅持傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的同時，中醫(yī)也必須與時俱進，充分吸收現(xiàn)代科學(xué)研究成果，實行中西醫(yī)結(jié)合。如新型冠狀病毒肺炎防治方案早期不少人推薦用小青龍湯，依據(jù)是新冠肺炎類似于古代的傷寒，屬于外寒內(nèi)飲。但是詳細分析新型冠狀病毒肺炎的病因和臨床表現(xiàn)，雖然屬于中醫(yī)的傷寒，或冬溫，但是發(fā)病特點是呼吸抑制，大量分泌物阻塞在肺泡和細支氣管，痰出不來，氧氣吸不進去，所以用吸氧或呼吸機也作用不大，血氧飽和度持續(xù)下降，最后病人被憋死。如果用小青龍湯，內(nèi)有細辛，是一個中樞性的鎮(zhèn)咳藥，病人用了會加重呼吸抑制，加重病情！所以我在1月20日通過多種場合說明，新冠肺炎這個病是新情況，新問題，不能簡單套用《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典，必須按實際情況用藥，去掉細辛！并于1月23日在好大夫上發(fā)表我的防治方法?；加逊磻?yīng)良好。而且國家以后的幾版防治方案都沒有用細辛了。這是對中醫(yī)理論活學(xué)活用的結(jié)果，也是中西醫(yī)結(jié)合研究的成果。所以學(xué)習(xí)中醫(yī)不是背誦幾本經(jīng)典書，對于新近發(fā)生的不少新發(fā)疾病，都不能簡單地套用經(jīng)典方。2020年03月10日6468
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