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徐克煒主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 居民朋友問的問題這位居民朋友問到，反復(fù)肺炎的患者日常生活中有哪些注意事項(xiàng)？首先避免著涼感冒啊，及時(shí)添加衣物，冬天及時(shí)添加衣物，不要著涼，不要感冒啊，這是最主要的，第二。 要平時(shí)生活上要注意，就是飲食要要均衡啊，要休息好，不能勞累啊，飲食要均衡啊，就提高自己的免疫力，呃，第三呢，我們可以要注射一些，就是如果你肺炎一般冬天比較多見嘛，我們到了八九月份，快到快到快到冬天那個(gè)，然后幾個(gè)月到冬天了，這時(shí)候可以打流感疫苗，甚至肺炎疫苗都可以的。 啊，呃，就大概就是注意這件事情就可以了，嗯，感謝主任的回答，我們再來看一下下一位居民朋友問的問題。2021年12月22日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 我們講免疫性肺炎的個(gè)體化精準(zhǔn)管理，首先要了解藥物相關(guān)肺炎基本管理原則。第一是化療藥物肺毒性?；熕幬锓味拘园l(fā)生率低（＜10%），但死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，重在早期診斷。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促，或缺氧（血氧飽和度＜90% ），CT表現(xiàn)為肺部周雙軌征和磨玻璃樣改變?？梢鸱味拘缘幕熕幬镉锌股仡悾ú﹣砻顾?、絲裂霉素）；烷化劑類（環(huán)磷酰胺）；抗代謝類（甲氨蝶呤、吉西他濱）；紫杉類（紫杉醇、多西他賽）；伊立替康、奧沙利鉑等。 第二是EGFR-TKI相關(guān)性ILD。美國FDA報(bào)告，全球吉非替尼治療NSCLC并發(fā)ILD的總體發(fā)病率約為1.0%，美國人群為0.3%，韓國人群及中國臺(tái)灣人群僅為0.17%，然而日本人群ILD的發(fā)生率卻高達(dá)3.0%。日本人群研究顯示，吉非替尼治療NSCLC并發(fā)相關(guān)ILD在日本的發(fā)病率在2.4%-8.3%。國內(nèi)一項(xiàng)樣本量為1106的META分析顯示，共有5例患者發(fā)生ILD，1例死亡，發(fā)病率為0.45%。在厄洛替尼中也觀察到了相似的情況，美國FDA報(bào)道全球厄洛替尼治療NSCLC并發(fā)ILD的發(fā)病率約為0.8%，美國人群約為1%，日本人群的發(fā)病率還是最高，達(dá)到了4.5%。 三代EGFR-TKI奧希替尼AURA ex和AURA2的日本人群的合并分析顯示，ILD的發(fā)病率約為6.2%。另外一個(gè)三代EGFR-TKI阿美替尼，結(jié)構(gòu)與奧希替尼非常相似，但由于只納入中國大陸及中國臺(tái)灣的患者，其ILD的發(fā)病率為0%，當(dāng)然這可能與該研究樣本量較?。?44例）且中位隨訪時(shí)間較短（中位隨訪時(shí)間為4.7個(gè)月）有關(guān)。 I-O治療與化療、靶向治療的所導(dǎo)致的肺毒性，管理辦法大同小異……五步驟看irAEs常規(guī)處理流程和原則 免疫相關(guān)性肺炎（CIP），定義是指腫瘤免疫治療后由于免疫不良反應(yīng)所導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)或/和間質(zhì)新出現(xiàn)的局部或彌漫性炎癥反應(yīng)，CT典型表現(xiàn)為不透明的磨玻璃影。它可發(fā)生于任何時(shí)間，但常晚于其他irAE，普遍開始于治療后數(shù)月。發(fā)生率，PD1/PDL1抑制劑：所有級(jí)別為2-4%，≥3級(jí)為1-2%，致死性肺炎為0.2%，因肺炎中斷治療為0.2-4%；回顧性分析顯示既往胸部放療史患者更易出現(xiàn)治療相關(guān)性肺炎；免疫抑制劑聯(lián)合時(shí)ir肺炎發(fā)生率高于任意單藥，且發(fā)生時(shí)間更早。如何臨床處理呢？有證據(jù)或高度懷疑CIP時(shí)，應(yīng)立即給予激素等免疫抑制藥物治療。再看臨床結(jié)局，即使使用免疫抑制劑，但仍然有部分患者出現(xiàn)肺炎惡化，或者因感染、疾病進(jìn)展而死亡的情況。這是目前PD1/PDL1免疫治療的首位致死原因！ 接下來講的主要是免疫性相關(guān)性肺炎的診療現(xiàn)狀。irAEs常規(guī)處理流程和原則是怎樣的呢？ 首先是預(yù)防。預(yù)防包括需要知悉免疫不良反應(yīng)毒性譜；識(shí)別免疫相關(guān)危險(xiǎn)因素；告知患者及其醫(yī)護(hù)人員。第二步是評估。包括基線檢查；治療期間隨訪；治療后隨訪。第三步是檢測。檢測要注意基線值、參照值，進(jìn)展過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測；包括各種系統(tǒng)免疫異常指標(biāo)的檢測。第四步是治療。這里需要注意幾個(gè)方面，一是對癥治療；二是患者基本情況；三是是否停止免疫治療？四是針對特定器官個(gè)體化治療，五是如何使用糖皮質(zhì)激素？六是是否使用其他免疫抑制藥物？第五步是監(jiān)測。動(dòng)態(tài)監(jiān)測很重要，包括癥狀、檢驗(yàn)結(jié)果等，繪制不良反應(yīng)各種指標(biāo)緩解曲線；特別是對于再次免疫治療后復(fù)發(fā)、或免疫復(fù)燃很有價(jià)值。 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟一是預(yù)防，提前告知最常見irAEs，早期檢測和處理的必要性 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟一就是預(yù)防，需要提前告知最常見irAEs，早期檢測和處理的必要性。首先是常見（> 10％）毒性。其中包含1、如CTLA4單抗Ipilimumab更容易出現(xiàn)腹瀉，皮疹，瘙癢，乏力，惡心，嘔吐，食欲不振和腹痛下降；2、而各種PD1/PDL1單抗更多表現(xiàn)為:乏力，皮疹，瘙癢，咳嗽、氣促、腹瀉和惡心等；3、同時(shí)要關(guān)注罕見但嚴(yán)重的毒性：主要是心血管毒性、血液毒性；腎臟毒性、神經(jīng)毒性；眼毒性、骨骼肌肉毒性等。 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟二是早診早治，出現(xiàn)不良反應(yīng)后與免疫藥物相關(guān)性的歸因判斷 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟二是早診早治，出現(xiàn)不良反應(yīng)后與免疫藥物相關(guān)性的歸因判斷。根據(jù)中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南，2019版： 1、排除其它原因，如感染（新冠病毒）、合并疾病、既往抗癌治療或伴隨藥物的毒性； 2、免疫治療開始時(shí)間與發(fā)生AE之間的時(shí)序關(guān)系； 3、疾病進(jìn)展或其他診斷； 4、對皮質(zhì)類固醇治療的臨床反應(yīng)； 5、患者對免疫藥物撤藥的反應(yīng)； 6、在重新起始免疫治療后不良事件的復(fù)發(fā)。 其中最重要的是第一點(diǎn)，排除其它原因，如感染（新冠病毒等）、合并疾病、既往抗癌治療或伴隨藥物的毒性。除此以外還需考慮行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、病理學(xué)等檢查以鑒別診斷并注意監(jiān)測病情變化。 關(guān)于肺毒性管理（CSCO）提供下圖為參考： 認(rèn)清免疫相關(guān)性肺炎影像學(xué)分類，關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)肺炎各種影像學(xué)表現(xiàn)，以及不同影像預(yù)后，發(fā)展速度不同 認(rèn)清免疫相關(guān)性肺炎影像學(xué)分類，關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)肺炎各種影像學(xué)表現(xiàn)，以及不同影像預(yù)后，發(fā)展速度不同 一、隱匿性肺炎（n = 5, 19％） 二、毛玻璃樣肺炎（n = 10, 37％） 從上面文獻(xiàn)的生存曲線可以發(fā)現(xiàn)：表現(xiàn)為GGO的預(yù)后差，可能與其發(fā)展迅速，如果治療不及時(shí)，死亡率極高有一定相關(guān)性。 再來看看免疫相關(guān)性肺炎的HRCT表現(xiàn)，我們分別用幾張圖來進(jìn)行說明： 以下是影像學(xué)科對免疫相關(guān)性肺炎影像分型： 理想狀態(tài)——CIP與相關(guān)肺炎的鑒別；真實(shí)世界——CIP臨床分型（根據(jù)病因和治療策略分型） 下面講講理想狀態(tài)——CIP與相關(guān)肺炎的鑒別： 首先是免疫相關(guān)性肺炎（單純性）。我們要關(guān)注的是病史、病程、臨床特征、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和感染原（病毒）和治療。病史主要是用藥史；病程以急性、亞急性為主；臨床特征其常見癥狀為呼吸困難、咳嗽、可伴發(fā)熱；可合并其他系統(tǒng)irAE；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正?；蛏?，淋巴細(xì)胞改變無明顯特異性，CRP、血沉可升高；影像學(xué)檢查無特異性，COP、NSIP為主，可有GGO、肺實(shí)變等改變；感染原（病毒）關(guān)注（-）合并感染時(shí)（+）；治療主要為激素及免疫抑制，對癥支持。 放射性肺炎（單純性）。病史主要關(guān)注放射或電離輻射接觸史；病程一般為放射治療2-3周至治療結(jié)束3個(gè)月內(nèi)；臨床特征以咳嗽（刺激性干咳）、氣短為主，部分可伴發(fā)熱（多為低熱）；無合并癥；實(shí)驗(yàn)室要注意急性期可能出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白或血沉輕度升高；影像學(xué)檢查注意與照射野或接受照射范圍一致的斑片狀淡薄密度增高影或條索樣改變；感染原（病毒）關(guān)注（-）合并感染時(shí)（+）；治療主要為激素及免疫抑制，對癥支持。 感染（病毒）如新冠肺炎。病史主要關(guān)注接觸史；病程為急性、進(jìn)行性，部分患者可無癥狀；臨床特征關(guān)注發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)患者可有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹瀉等；重癥容易合并多器官功能損傷；實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注血白細(xì)胞正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞降低，CRP、血沉可升高；影像學(xué)檢查關(guān)注GGO為主，小葉間隔增厚，實(shí)變，條索影，多為雙側(cè)，胸膜下分布；感染原（病毒）關(guān)注（+）；治療主要為抗病毒及對癥支持（炎癥因子風(fēng)暴可考慮使用免疫抑制劑）。 真實(shí)世界——CIP臨床分型（根據(jù)病因和治療策略分型）： 一、單純型。病因：特發(fā)性（無明確病因）或有自身免疫性疾病基礎(chǔ)。臨床特點(diǎn)：常見于輕、中度，有自身免疫性疾病基礎(chǔ)易發(fā)展為重癥。治療策略為停藥或僅需要單純激素或免疫抑制劑； 二、混合型。病因：并發(fā)感染或腫瘤進(jìn)展（包括假性進(jìn)展或HPD）等。臨床特點(diǎn)：常逐漸發(fā)展為重癥。治療策略：需考慮抗感染、抗腫瘤等綜合治療措施； 三、誘導(dǎo)型。病因：有較為明確的誘因，如放療、CMV、EBV感染、急性流感或COVID-19等。臨床特點(diǎn)：如無及時(shí)針對病因治療，易快速發(fā)展為重癥。治療策略：在激素或免疫抑制劑基礎(chǔ)上必須聯(lián)合針對相應(yīng)的病因治療。 放射性肺炎臨床分期和免疫相關(guān)性肺炎分期……合理管理irAEs對最大限度提高NSCLC患者免疫治療效果非常重要。 接下來談?wù)劮派湫苑窝着R床分期。首先是放射性肺炎分期設(shè)定方法總結(jié)，研究者對分期時(shí)間的劃分是：治療結(jié)束→肺炎改變→纖維化改變。分期對治療的影響：參考2012年新英格蘭上發(fā)表的含激素的三藥治療肺纖維化治療結(jié)果，指出不建議在纖維化期仍使用激素，以減少不必要的副作用。 我們認(rèn)為對于免疫相關(guān)性肺炎，也應(yīng)該根據(jù)分期采取不同治療策略。需要注意，CIP發(fā)生時(shí)間根據(jù)定義為：首次出現(xiàn)癥狀或影像學(xué)改變的時(shí)間；此事件根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及初步統(tǒng)計(jì)所得，僅供參考。初步建議分為急性期、亞急性期和慢性期?？蓞⒄障卤恚?NCCN指南對CIP的分級(jí)及其處理原則進(jìn)行了細(xì)分，讓我們了解到分級(jí)管理原則。如下圖所示： 因此，合理管理irAEs對于最大限度提高NSCLC患者免疫治療效果非常重要。態(tài)度上既不能輕視也不能恐懼，治療上既不能不足也不能過度。irAEs是平衡的藝術(shù)，只有態(tài)度上正視，治療上精準(zhǔn)，才能使生存獲益。 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南2019版指出，CIP——3級(jí)及以上要高度重視。 免疫檢查點(diǎn)藥物治療可能發(fā)生的免疫相關(guān)不良事件。越輕者越類似自身免疫性疾病，越重癥越具有突發(fā)性、可逆性。 另外還要注意致死性irAE。 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟三是標(biāo)本兼治……irAEs處理原則為對癥支持治療+免疫抑制劑 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟三是標(biāo)本兼治。irAEs處理原則為對癥支持治療+免疫抑制劑。根據(jù)irAE嚴(yán)重程度分級(jí)，1級(jí)我們一般建議：在一般情況下，可以在密切監(jiān)測下繼續(xù)治療，對癥處理；神經(jīng)病學(xué)、血液學(xué)、心臟的irAES除外。2級(jí)一般建議：停止治療，直至恢復(fù)到1級(jí)毒性反應(yīng)或更低水平后考慮再治療。可給予低劑量皮質(zhì)類固醇激素：初始潑尼松劑量≥0.5-1.0mg/ (kg·d)或相當(dāng)量；皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)至少持續(xù)4-6周逐漸減量。3級(jí)一般建議：通常應(yīng)停止治療，開始使用高劑量皮質(zhì)類固醇激素:潑尼松1-2mg/ (kg·d)或甲強(qiáng)龍靜脈輸注1-2mg/ (kg·d) ，逐漸減量，至少持續(xù)4~6周。以上處理后仍未改善的，可能需要使用英夫利昔單抗或其他免疫抑制劑治療。4級(jí)一般建議：永久停止治療，已用激素替代療法控制的內(nèi)分泌不良反應(yīng)事件除外。 步驟三還要關(guān)注irAEs處理之藥物使用：激素相關(guān)問題。 以及irAEs處理之藥物使用：激素、免疫抑制劑等問題。 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟四、五分別是?？茣?huì)診和重癥支持，還要注意放療是否增加免疫治療AE風(fēng)險(xiǎn)的問題……真實(shí)世界肺炎發(fā)生率更高 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟四：?？茣?huì)診原則。?？茣?huì)診：不良反應(yīng)大相徑庭，?？茣?huì)診雪中送炭！（所有指南都強(qiáng)調(diào)相關(guān)?？茣?huì)診，協(xié)助處理專科問題。） 臨床實(shí)踐關(guān)鍵步驟五：重癥支持原則。相應(yīng)器官生命支持治療：致死性毒性，重癥監(jiān)護(hù)很重要?。ㄌ貏e對于嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)毒性等） 這兩個(gè)原則把它放在一起比較好理解。這里需要注意，重癥患者——支持治療同等重要。其中包括：氧療、呼吸機(jī)（無創(chuàng)、有創(chuàng)）、體外膜肺ECMO的應(yīng)用？針對各種微生物的治療、水電解質(zhì)平衡、痰液引流、營養(yǎng)支持、各種并發(fā)癥的處理、重癥護(hù)理等。 那么，放療是否增加免疫治療AE風(fēng)險(xiǎn)的問題？ 2020 ASCO回顧了截至2019年12月在初始或補(bǔ)充BLA或NDA中提交給FDA的ICI前瞻性試驗(yàn)的匯總數(shù)據(jù)(N=66)。根據(jù)患者在癌癥治療過程中的任何時(shí)間是否給予放療對其進(jìn)行細(xì)分。確定ICI治療和RT常見的AE集中于以下反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、結(jié)腸炎、肝炎、肺炎和心肌炎。 納入30809例患者，其中7835例（25%）接受了放療，22974例（75%）未接受放療。放療與總體AE發(fā)生率相關(guān)，血液學(xué)毒性和肺炎在數(shù)值上更高，結(jié)腸炎、肝炎和心肌炎在數(shù)值上更低。與未接受放療的患者相比，接受放療的患者更有可能發(fā)生3-5級(jí)血液學(xué)毒性。因此，是否聯(lián)合放療，除血液學(xué)毒性和肺炎相對較高，其他AE發(fā)生率相似。 值得一提的是：Impact of radiotherapy on risk of adverse events in patients receiving immunotherapy:AU.S.Food and Drug Administration pooled analysis.Abstract:3018/Poster:82這是與使用放療和ICI相關(guān)的AE風(fēng)險(xiǎn)的最大報(bào)告。 2020 ASCO還列舉了真實(shí)世界中肺炎發(fā)生率更高的證據(jù)： PACIFIC研究中，接受durvalumab治療的患者肺炎發(fā)生率為33.9%（任何等級(jí)）和3.4%（3/4 級(jí)），而安慰劑組為24.8%和2.6%。截至2019年3月31日，共有123名退伍軍人接受了durvalumab（隨訪至2019年11月15日）。49例（39.8%）患者出現(xiàn)無癥狀的影像學(xué)浸潤。有26例發(fā)生臨床意義的肺炎，其中2級(jí)：9例（7.3%）、3級(jí)：14例（11.4%）、4級(jí)：2例（1.6%）和5級(jí)：1例（0.08%）。5例（4.1%）患者發(fā)生急性超敏反應(yīng)。年齡、從放療結(jié)束至開始durvalumab治療的時(shí)間、放療劑量、吸煙史、化療藥物或發(fā)生肺炎時(shí)疾病分期之間無相關(guān)性。結(jié)論：與既往臨床試驗(yàn)人群相比，該真實(shí)世界隊(duì)列中具有臨床意義的肺炎更常見。 另一項(xiàng)證實(shí)真實(shí)世界中肺炎發(fā)生率更高的日本多中心的真實(shí)世界研究也列出了相關(guān)證據(jù)。 CIP再挑戰(zhàn)問題：CCRT治療的患者中84%（225/275）發(fā)生了肺炎/放射性肺炎；其中25%患者接受類固醇治療，在當(dāng)中有21例患者進(jìn)行Durva重啟，15例（86%，15/21）可持續(xù)Durva治療；有6例患者（28%）因肺炎復(fù)發(fā)，但其中一半患者不需要中斷治療，也沒有致命的復(fù)發(fā)或慢性呼吸衰竭。2021年06月10日991
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 免疫治療是一把抗癌利刃，但其引起的免疫相關(guān)性副作用機(jī)制特殊，與其他治療方式有明顯不同，引起臨床醫(yī)生的關(guān)免疫相關(guān)性不良事件（irAE）今帶來了一例左肺鱗癌IIIB期，伴鎖區(qū)、縱膈、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，該病例的免疫相關(guān)性肺炎（CIP），有明確的診斷和精準(zhǔn)的治療，為后續(xù)抗腫瘤保駕。CIP診斷是否需要進(jìn)行病理檢測？irAE診斷和鑒別診斷是否對治療?案制定起到積極作?？ 基本信息：確診為III期不可手術(shù)切除 男性，62歲，2018年8月出現(xiàn)咳嗽，并逐漸加重。KPS評分為90分。既往高血壓病史2年，竇性心動(dòng)過緩11月，吸煙飲酒史40年。 胸部CT提示： 1.左肺上葉支氣管狹窄伴周圍軟組織腫物，考慮中心型肺癌； 2.左頸深、頸后三角、雙側(cè)鎖區(qū)、縱隔內(nèi)氣管周圍、右頭臂靜脈周圍、腔靜脈后、主動(dòng)脈弓旁、主肺窗、隆突下、中段食管左旁、雙肺門多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 經(jīng)氣管鏡病理檢測，提示為鱗狀細(xì)胞癌，初步診斷結(jié)果為左肺鱗癌cT4N3M0 IIIB期（鎖區(qū)、縱膈、肺?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。 治療經(jīng)過：同步放化療后進(jìn)展，使用免疫治療 2018年5月9日至2018年8月，患者在一線使用紫杉醇240醇240mg d1+卡鉑500mg d1治療四個(gè)周期，療效評價(jià)為部分緩解（PR），出現(xiàn)脫發(fā)、乏力、納差、骨髓抑制等不良反應(yīng)。 2018年9月，對患者采用胸部放療胸部放療，劑量為2.1Gy*28f/58.8Gy；PTV 1.8Gy*28f/50.4Gy；療效評價(jià)為PR，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 2018年9月至2019年3月對患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪觀察，CT顯示患者左肺門腫塊逐漸增大，同時(shí)存在少量胸腔積液，在患者腹壁上發(fā)現(xiàn)長2cm左右的腫塊，病理顯示為轉(zhuǎn)移性鱗癌，療效評價(jià)為出現(xiàn)疾病進(jìn)展（PD），無進(jìn)展生存期（PFS）為10個(gè)月。 此時(shí)，患者經(jīng)過同步放化療后進(jìn)展，為了制定后續(xù)治療方案，對患者進(jìn)行基因檢測，發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)為50%-60%，腫瘤突變負(fù)荷（TMB）為15.8muts/mb，提示患者可能是免疫治療獲益人群?？紤]保留后線治療策略，故沒有選擇聯(lián)合治療方案，為患者確定治療方案為：帕博利珠單抗單藥治療。 2019年3月至10月的CT顯示患者使用帕博利珠單抗單藥治療的效果為持續(xù)PR，但2020年1月的CT提示肺部逐漸出現(xiàn)磨玻璃樣影的改變，左肺下葉出現(xiàn)實(shí)性腫塊。 如何鑒別診斷腫瘤是否進(jìn)展？ 1 影像科蘇大同主任：從影像學(xué)中磨玻璃樣影和實(shí)性腫塊的分析結(jié)果 單純依靠影像學(xué)鑒別比較困難，影像學(xué)的作用除了發(fā)現(xiàn)病變之外，最主要的是盡量縮小鑒別診斷范圍，輔助臨床更好地進(jìn)行排他性的診斷。 具體到這個(gè)病例，1月8日復(fù)查胸部CT的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)兩肺新出現(xiàn)多發(fā)的小片實(shí)變，磨玻璃密度影及帶暈征的結(jié)節(jié)（帶暈結(jié)節(jié)），左下肺的軟組織腫塊在薄層上可以看到當(dāng)中有穿行的細(xì)支血管，這種情況下一般定義為實(shí)性病變，這種病變在感染性病變中、腫瘤病變中都可存在。考慮到該患者正處于免疫治療期間，免疫力有一定程度的受損，兩肺又可見多發(fā)帶暈結(jié)節(jié)，所以優(yōu)先考慮感染性病變。 1月8日患者的胸部CT顯示膈角后和腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)較前明顯增大，考慮腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。但在肺部的轉(zhuǎn)移性病變同時(shí)表現(xiàn)為既有實(shí)變又有磨玻璃密度及帶暈結(jié)節(jié)的情況相對少見，所以將之作為次要診斷。除此之外，CIP的可能性也應(yīng)該考慮到。 由于考慮也可能為感染性病變，故對患者進(jìn)行血常規(guī)檢測，但發(fā)現(xiàn)患者白細(xì)胞并不高，中性粒細(xì)胞百分比呈稍微偏高的趨勢，C-反應(yīng)蛋白偏高但并不明顯，細(xì)菌感染證據(jù)降鈣素原正常，病毒及非典型病原體感染的抗體幾乎全部呈現(xiàn)陰性，真菌感染檢測也呈陰性結(jié)果，故考慮其他病變因素。 再者，考慮腫瘤可能出現(xiàn)進(jìn)展，也對腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行了檢測。由于該患者是肺鱗癌患者，故對SCC和Cyfer21-1兩種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行趨勢分析，可見患者一開始腫瘤標(biāo)志物偏高，但在治療過程中呈下降趨勢，而在2020年1月，兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物又呈現(xiàn)增高趨勢，最終對該腫塊進(jìn)行了病理性穿刺。 病理性穿刺的病理報(bào)告示：（肺活檢）檢材為末梢肺組織，間質(zhì)急慢性炎癥性浸潤，肺泡II型上皮細(xì)胞增生，部分肺泡腔內(nèi)見纖維素滲出物伴機(jī)化，纖維母細(xì)胞栓形成。 2 病理科楊晶主任：從活檢結(jié)果判斷 從圖1可以看到患者主要出現(xiàn)炎癥性的改變，從穿刺的標(biāo)本而言并不是特別嚴(yán)重的炎癥，但是包括了間質(zhì)性肺炎和機(jī)化性肺炎（COP），從圖1的左圖可以看出肺泡腔依然存在，肺泡間隔稍微寬一些，有一些肺泡腔可以看到有點(diǎn)實(shí)變，右邊圖中紅色部分是滲出的纖維蛋白和纖維素的成分，左邊的圖已經(jīng)顯示機(jī)化，存在纖維母細(xì)胞栓。 倍數(shù)較高的圖2中可以看到左邊圖中肺泡間隔稍寬，存在較多淋巴細(xì)胞，也有部分漿細(xì)胞浸潤，顯示典型的間質(zhì)性肺炎的改變。右邊可以看到紅染的纖維蛋白的滲出，纖維蛋白周圍已有纖維母細(xì)胞開始機(jī)化，這個(gè)病例主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎伴機(jī)化性肺炎的特點(diǎn)。 后續(xù)治療：先用激素穩(wěn)住病情，再啟動(dòng)免疫治療顯奇效 結(jié)合病理科主任和影像科主任的評述以及這位患者的用藥史，考慮這位患者目前肺部出現(xiàn)的散在磨玻璃樣影以及左下肺的實(shí)性病變是免疫治療引起的肺炎，因此停用免疫治療，運(yùn)用激素治療（強(qiáng)的松30mg qd）。2020年1月至3月兩個(gè)月治療時(shí)間內(nèi)激素用量遞減。CT提示右肺上葉及右肺下葉磨玻璃樣影逐漸縮小，左肺下葉實(shí)性結(jié)節(jié)逐漸緩解。 經(jīng)過兩個(gè)月CIP的治療后，患者的腫瘤依然存在，考慮到之前使用免疫治療患者獲益較顯著，故在2020年3月決定對患者進(jìn)行免疫治療的再挑戰(zhàn)。治療方案為：帕博利珠單抗200mg d1治療。 在2020年3月至5月兩個(gè)周期的治療內(nèi)可見CIP持續(xù)好轉(zhuǎn)，而腫瘤進(jìn)展也處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。因此該治療方案又持續(xù)了兩個(gè)周期，CT提示胸水增多，左側(cè)肺部出現(xiàn)磨玻璃樣影， 考慮再次出現(xiàn)CIP，同時(shí)發(fā)現(xiàn)全身多處淋巴結(jié)增大，包括頸部及腹股溝，考慮出現(xiàn)未確認(rèn)的疾病進(jìn)展（iuPD）。 通過病理分析提示，患者為確認(rèn)的疾病進(jìn)展（icPD）。 綜上，該患者屬于III期不可手術(shù)切除肺癌，經(jīng)過放化療標(biāo)準(zhǔn)治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并嘗試免疫治療。首次免疫治療時(shí)因CIP停藥，經(jīng)過MDT討論后制定后續(xù)治療方案，再挑戰(zhàn)免疫治療，達(dá)到超過2年的生存。 專家討論 ▌ 陳碧教授（徐州醫(yī)科大學(xué)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）： 這位患者CIP的診斷比較確切，首先這位患者有比較明確的PD-1抑制劑應(yīng)用史，其次從臨床癥狀上看缺乏典型的感染癥狀，例如發(fā)熱。從CT層面上看，患者是散在多發(fā)的氣腔實(shí)變，左下肺實(shí)變顯示部分支氣管充氣征，經(jīng)皮肺穿刺活檢結(jié)果顯示，肺泡腔內(nèi)有纖維素滲出及纖維母細(xì)胞的浸潤，從病理上看符合纖維素機(jī)化性肺炎（AFOP）的病理表現(xiàn)。同時(shí)，第一次出現(xiàn)CIP之后，對于患者肺功能的損害程度如何或許對第二次免疫治療再挑戰(zhàn)的效果產(chǎn)生影響，希望對于肺功能的評估能夠引起重視。 ▌ 韓正祥教授（徐州醫(yī)科大學(xué)腫瘤科）: 針對該患者的應(yīng)用帕博利珠單抗后的PFS達(dá)到26個(gè)月的時(shí)間，療效還是很不錯(cuò)的，患者經(jīng)過治療后出現(xiàn)了腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且在活檢之后明確是icPD，針對患者的下一步診療問題，應(yīng)該再做一個(gè)二代測序（NGS），尋找一些靶點(diǎn)進(jìn)行治療。 ▌ 沈勤教授（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院病理科）: 如何在病理上鑒別CIP和其他因?yàn)榉暖煄淼难装Y反應(yīng)或者其他非感染性的肺部炎癥？是否有標(biāo)準(zhǔn)？沈教授提到，病理上很難鑒別這些炎癥，因?yàn)檫@些炎癥大多為非特異性的炎癥，做病理性檢測的目的主要還是為了排除特異性的感染，例如結(jié)核、真菌，有無腫瘤存在，這類驗(yàn)證的表現(xiàn)多樣，很難鑒別及區(qū)分。 ▌ 宋勇教授（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）： 這個(gè)病例從資料的整理和診斷治療過程上看是相當(dāng)完美的，我們從中可以學(xué)習(xí)到，首先是MDT團(tuán)隊(duì)的治療模式從制度上保證了科學(xué)處理這類癥狀，第二，我建議如果出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或免疫相關(guān)性臨床問題，可能轉(zhuǎn)到ICU救治成功率會(huì)更高。 對于CIP的治療原則，在初始治療階段劑量要適當(dāng)大一些，有時(shí)候我們用激素太過于小心，從一開始40mg到80mg再到160mg，我認(rèn)為思維應(yīng)該倒過來，一開始就應(yīng)該使用相對較大的劑量，控制病情會(huì)更快，療程有可能會(huì)縮短。同時(shí)減量不要太快，早期有不少話患者因此復(fù)發(fā)。2021年03月11日1201
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 墜積性肺炎好發(fā)于長期臥床的患者，由于患者長期臥床，肺底始終處于充血、水腫狀態(tài)，再加上臥床患者排痰能力減弱，痰液隨重力積聚于肺底部難以咳出，更加重了肺內(nèi)菌落的繁殖。如果患者合并其他慢性疾病，機(jī)體免疫功能降低、咽反射或吞咽功能減弱，從而導(dǎo)致患者更加容易誤吸，而異物的反復(fù)刺激，更容易增加墜積性肺炎的嚴(yán)重程度。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等，老年患者的墜積性肺炎表現(xiàn)可能并不典型，因此，在臨床中不易早期發(fā)現(xiàn)與治療。一旦有墜積性肺炎的發(fā)生，臨床上應(yīng)予以積極治療。選用合理的抗菌藥物減少肺內(nèi)炎癥，其次還需消滅可能導(dǎo)致患者誤吸的因素，如吞咽功能障礙的患者可行胃管流質(zhì)飲食，以杜絕水或食物被誤吸入肺中，加重肺部炎癥；痰液難以排出者，除了使用藥物化痰以外，還可以通過翻身、拍背、交替臥位以幫助患者將痰液咳出。病情嚴(yán)重?zé)o法自己咳痰的患者，需配合使用醫(yī)療手段吸氧、吸痰?？偠灾瑝嫹e性肺炎的治療總體為積極治療原發(fā)病，改善患者的活動(dòng)能力，進(jìn)而從根源上提升患者排痰的能力。此外，對癥治療也至關(guān)重要，部分患者原發(fā)病癥難以治愈或改善，則應(yīng)積極改善患者肺臟的炎癥，采用中西醫(yī)結(jié)合對癥治療，最終目的在于抗炎、稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出，改善肺炎情況。2021年02月28日2204
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沈玉芹主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 心臟康復(fù)科 呼吸方式的不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致哪些身體不適呢？ 1.肺通氣功能障礙，肺活量下降。 2.氧氣傳輸障礙，心功能下降。 3.腰痛+肩頸酸痛+駝背等姿勢不良。 4.脾胃功能障礙。 所以讓我們做好正確的呼吸可以有效地降低這些不適，那么正確呼吸現(xiàn)在開始！ 一、小科普：①正確呼吸（即腹式呼吸），我們一定要知道一塊神奇的肌肉：膈?。M膈膜） 膈肌是主要的呼吸肌，將胸腔和腹腔分割開來。腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動(dòng)。由于吸氣時(shí)橫膈膜會(huì)下降，把臟器擠到下方，因此肚子會(huì)膨脹，而非胸部膨脹。因此，呼氣時(shí)橫膈膜將上升，因而呼出較多易停滯在肺底部的二氧化碳，從而進(jìn)行有效地?fù)Q氣。 ②常見呼吸方式：胸式呼吸和腹式呼吸 簡單來說。呼吸功能正常人群熟睡時(shí)，或者嬰兒時(shí)期的呼吸模式就是腹式呼吸啦！所以腹式呼吸應(yīng)是人類的本能。而胸式呼吸，本不提倡，我們今天就不多贅述了。 ③如何檢驗(yàn)自己是胸式呼吸和腹式呼吸呢？ 一手放在胸口，一手放在腹部，做緩慢而有深度的呼吸..... 胸式：首先吸氣時(shí)，肩膀上臺(tái)，胸部擴(kuò)張，呼氣時(shí)胸部向內(nèi)陷。腹部在呼吸全稱沒有變化。很遺憾，此時(shí)您就需要加強(qiáng)腹式呼吸訓(xùn)練咯。 腹式：吸氣時(shí)，腹部鼓起，呼氣時(shí)，腹部向內(nèi)凹，胸部在呼吸全稱沒有變化。恭喜您，繼續(xù)保持正確的呼吸模式即可。 二、如何完成腹式呼吸的練習(xí)呢？通常在走路、運(yùn)動(dòng)、冥想時(shí)，腹式呼吸都可配合起來效果更佳。 第一步：吸氣采取仰臥或舒適的坐姿，可以把一只手放在腹部肚臍處，放松全身，先自然呼吸，然后吸氣，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，使腹部鼓起，胸部保持不動(dòng)。 第二步：呼氣腹部自然凹進(jìn)，向內(nèi)朝脊柱方向收，胸部保持不動(dòng)。最大限度地向內(nèi)收縮腹部，把所有廢氣從肺部呼出去。 第三步：循環(huán)做呼氣和吸氣，保持每一次呼吸的平穩(wěn)和自然，感受腹部自然起伏。 注意要點(diǎn): 1、呼吸要深長、自然緩慢。 2、用鼻吸氣，再用口呼氣。 3、一呼一吸保持在15秒鐘左右。即深吸氣（鼓起肚子）3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣（回縮肚子）3-5秒，屏息1秒。年邁體弱者酌情減少呼吸的時(shí)長和次數(shù)。 4、每次5-15分鐘，之后遞增至30分鐘。 三、腹式呼吸好處多多減少肺部感染，尤其是降低患長期臥床患者肺炎的可能。 可以通過膈肌有節(jié)奏地緩慢起伏壓迫臟器。有利膽汁分泌，更好完成消化。 腹式呼吸可以通過膈肌起伏而降低腹壓而降血壓，對高血壓病人很有好處。 腹式呼吸法可以減少腹部多余的脂肪堆積，減少小肚子的形成。 通過腹式呼吸可以減少頸肩部輔助呼吸肌的運(yùn)用，從而改善頸肩部酸痛，改善整個(gè)人的形體。 隨著膈肌活動(dòng)范圍的增大，吸氣量增加，使得胸廓得到最大限度的擴(kuò)張，肺的通氣量大大增加。同時(shí)，肺下部的肺泡得以伸縮，讓更多的氧氣進(jìn)入肺部和心臟血管，最終改善心肺功能。 作者簡介姚宇華 上海同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)中心治療師，美國杜肯大學(xué)物理治療學(xué)碩士，擅長老年性合并心肺疾病、慢性病患者運(yùn)動(dòng)處方的制定和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 上海市同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)科，全上海唯一一家可以住院進(jìn)行心臟康復(fù)的科室，面向心血管常見病及危重癥康復(fù)患者，包括冠脈支架術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后或換瓣術(shù)后、冠脈嚴(yán)重病變既不能搭橋又不能支架植入、心力衰竭、心律失常、高血壓病、高脂血癥、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、腫瘤康復(fù)患者、其他心肺術(shù)后等疾病患者康復(fù)。同時(shí)面向健身及戶外運(yùn)動(dòng)愛好者開展心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET)評估運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)（例如：馬拉松、戈壁越野等運(yùn)動(dòng)前風(fēng)險(xiǎn)評估）。我們是全國心臟康復(fù)培訓(xùn)示范基地、CDQI國家標(biāo)準(zhǔn)化心臟康復(fù)中心，是國內(nèi)業(yè)界享譽(yù)盛名的心臟康復(fù)中心。 聯(lián)系方式:021-66111030 地址:新村路389號(hào) 門診時(shí)間: 同濟(jì)醫(yī)院門診四樓。 心臟康復(fù)沈玉芹專家門診:周一，周四上午。 心臟康復(fù)門診:周一到周五，全天。 心臟康復(fù)中心治療部現(xiàn)已開通夜間及周六門診治療（需工作日打電話提前預(yù)約）。 夜間及周六門診治療可預(yù)約治療時(shí)間段為：周二、周四 17：00-20：00；周六：8：00-17：00 預(yù)約電話：021-66111030 微信掃碼不迷路，不關(guān)注一下嗎？2021年01月07日3003
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謝軍主治醫(yī)師 安康市中心醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū) 隨著目前全球空氣質(zhì)量不斷地下降，越來越多的朋友出現(xiàn)了肺部感染的情況，肺部感染很容易和一些疾病所混淆，所以這就讓很多朋友出現(xiàn)了錯(cuò)誤治療的情況，所以朋友們應(yīng)該了解肺部感染的患者會(huì)出現(xiàn)哪些主要癥狀，當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)后大家就能及時(shí)的發(fā)現(xiàn)肺部感染這種疾病了，能夠做到早發(fā)現(xiàn)早治療。 肺部感染的患者會(huì)出呼吸困難，體溫變化、咳嗽、痰量增多與痰液性狀。厭氧菌合并其他病原體感染可有厭氧菌感染的臨床特征如咳膿臭痰。其他類型的多重感染缺少特征性癥狀。一般而言，多重感染患者癥狀更嚴(yán)重。 肺部感染的患者會(huì)出現(xiàn)的主要癥狀如下： 1、肺部感染會(huì)出現(xiàn)咳嗽：支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內(nèi)都能夠造成咳嗽?？人試?yán)重程度視病情而定，通常晨間咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。 2、肺部感染會(huì)出現(xiàn)咳痰：因?yàn)橐归g睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，起床后或者是體位變動(dòng)造成刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液通常都是白色粘液或漿液泡沫性，偶然會(huì)出現(xiàn)帶血的情況。 3、肺部感染會(huì)出現(xiàn)喘息或氣急：喘息性慢支有支氣管痙攣，能造成喘息，常伴有哮鳴音。早期沒有氣急的現(xiàn)象。反復(fù)發(fā)作多年，并發(fā)阻塞性肺氣腫的時(shí)候，能夠伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動(dòng)或者是活動(dòng)后氣喘，嚴(yán)重的時(shí)候動(dòng)則喘甚，生活不能自理。 肺部感染患者的日常護(hù)理方法如下： 1、肺部感染患者保持呼吸道通暢，以伸展肺的不活動(dòng)部分能最好地預(yù)防呼吸道感染。對于有意識(shí)障礙、長 期臥床患者，要多側(cè)臥位，每2小時(shí)翻身、叩背1次，叩背同時(shí)鼓勵(lì)患者咳嗽。叩背就是空握掌心，拍打患者背部，從肺底處逐漸向上，使小氣管受到震動(dòng)，淤積的痰液脫離管壁，匯集到大氣管，便于氣道蓄積的分泌物排出。 2、肺部感染患者要保證充足的攝水量，一般2000ml/天，以降低分泌物的粘稠度。 3、每日開窗通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并調(diào)節(jié)室溫20~ 22°C，濕度50%~60%。2021年12月29日2981
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黃德波副主任醫(yī)師 泰安市腫瘤醫(yī)院 放療科 放射回憶性肺炎(RRP)是指有胸部放療史的病人在應(yīng)用全身藥物治療后出現(xiàn)局限于照射區(qū)域的肺炎。我們知道某些化療藥以及某些生物制品可能會(huì)誘發(fā)放射回憶性肺炎。近些年隨著免疫療法的發(fā)展，并且其有引發(fā)免疫相關(guān)肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此探索放射性回憶性肺炎是非常重要的，特別是以前接受過胸部放療的患者。泰安市腫瘤防治院腫瘤內(nèi)科黃德波放射回憶效應(yīng)是不可預(yù)測，我們對其了解甚少。應(yīng)用全身藥物治療后出現(xiàn)局限于先前照射區(qū)域的急性炎性反應(yīng)。文獻(xiàn)中報(bào)道的大多數(shù)放射回憶病例大都是皮膚性的。但今天我們重點(diǎn)討論放射回憶性肺炎(RRP)，它是一種與放射相關(guān)的肺損傷，為局限于照射野內(nèi)的急性炎癥表現(xiàn)，可在放療結(jié)束后數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。已有許多藥物被報(bào)道可誘發(fā)RRP，但關(guān)于檢查點(diǎn)抑制劑誘導(dǎo)RRP的文獻(xiàn)很少。RRP的發(fā)病機(jī)制：RRP的具體機(jī)制尚不清晰，可能與以下幾方面有關(guān)，其中最重要的是輻照組織中的干細(xì)胞受到亞致死性損傷，導(dǎo)致功能異常，包括它們的增殖能力。同一照射組織中的后續(xù)幾代細(xì)胞會(huì)變得更加敏感，并在全身藥物作用下產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。放射治療可能會(huì)引起對某些細(xì)胞毒性藥物的超敏反應(yīng)。最后，全身藥物的藥代動(dòng)力學(xué)可能會(huì)因輻射而改變，導(dǎo)致這些藥物在先前照射部位濃度升高。有趣的是，幾乎所有已報(bào)道的誘發(fā)RRP的全身性藥物都被證明會(huì)導(dǎo)致肺毒性，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎和肺纖維化，而不受輻射的影響。因此，某些特定的全身藥物和輻射對II型肺泡細(xì)胞的協(xié)同損傷可能是導(dǎo)致RRP的最主要原因。與RRP相關(guān)的系統(tǒng)性藥物：文獻(xiàn)曾報(bào)道誘發(fā)RRP的幾種經(jīng)典化療藥物，如紫杉醇和吉西他濱的聯(lián)合應(yīng)用。隨著使用生物制劑和免疫療法的發(fā)展，這些療法本身具有肺部毒性，對RRP重新引起關(guān)注。有關(guān)于小分子酪氨酸激酶抑制劑(如靶向藥物依維莫司和舒尼替尼)治療引發(fā)RRP的報(bào)道。最近也有文獻(xiàn)報(bào)道了由免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療引起的RRP的病例。免疫藥物相關(guān)不良反應(yīng)與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物有很大不同，前者涉及的范圍更廣?；熕幬铮嚎梢餜RP的化療藥物：紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物及吉西他濱較常見，其他化療藥物包括異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、培美曲塞和鉑類。生物制劑和其他制劑：可引起RRP的藥物包括厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、舒尼替尼和依維莫司等。據(jù)報(bào)道，有胸部放療史的患者接受表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑治療的RRP發(fā)生率為4.4%。也有關(guān)于內(nèi)分泌藥物如他莫昔芬引起放射回憶反應(yīng)的報(bào)道，但與肺部相比更常見的是皮膚反應(yīng)。甚至也有報(bào)道某些非腫瘤性藥物，如抗結(jié)核藥物、他汀類藥物、抗生素和抗真菌藥物也會(huì)引起RRP。重點(diǎn)討論以下免疫檢查點(diǎn)抑制劑：免疫治療使多種癌癥的治療發(fā)生了革命性的變化，但它們也常引起免疫相關(guān)的不良事件。有人認(rèn)為，腫瘤新抗原和正常組織抗原會(huì)發(fā)生交叉反應(yīng)，因此胃腸道的正常組織、肝臟、皮膚和內(nèi)分泌器官會(huì)連同腫瘤細(xì)胞一起受損傷。肺毒性或肺炎是免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的潛在致命反應(yīng)之，估計(jì)發(fā)病率高達(dá)10%(任何級(jí)別)，其中1-2%為4級(jí)或5級(jí)事件。與單一療法相比，聯(lián)合治療的發(fā)生率更高。最近一項(xiàng)涉及12個(gè)II期和III期臨床試驗(yàn)(總共6240名患者)的薈萃分析評估了腫瘤患者PD-1抑制劑與肺炎風(fēng)險(xiǎn)和肺炎相關(guān)死亡之間的關(guān)系，顯示與接受化療的患者相比，接受檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的相對風(fēng)險(xiǎn)略有增加(RR2.65；p=0.06)。所有級(jí)別(1~4級(jí))肺炎的發(fā)生率從1.3%~5.8%，而高風(fēng)險(xiǎn)(3~4級(jí))肺炎的發(fā)生率為0~2.6%，肺炎相關(guān)死亡的發(fā)生率極低(0-0.6%)。在臨床實(shí)踐中，有許多胸部放療史的患者，正在接受檢查點(diǎn)抑制劑治療。此外，還有許多接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者正接受姑息性胸部放療。因此，了解這兩種方式在療效和毒性方面的協(xié)同作用是至關(guān)重要的。放射本身有免疫調(diào)節(jié)作用。它可以誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，并導(dǎo)致?lián)p傷相關(guān)分子標(biāo)記物的釋放，從而使腫瘤抗原更容易被抗原呈遞細(xì)胞呈遞給細(xì)胞毒性T細(xì)胞。放射可以引起腫瘤細(xì)胞和腫瘤環(huán)境的改變，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對免疫介導(dǎo)的細(xì)胞死亡的敏感性。有趣的是，免疫介導(dǎo)的腫瘤消退不僅是照射后的腫瘤，還有照射野外遠(yuǎn)處腫瘤的消退(遠(yuǎn)隔效應(yīng))。放療聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的策略正是基于這樣的前提，即輻射導(dǎo)致細(xì)胞直接死亡，釋放腫瘤抗原，并引發(fā)免疫反應(yīng)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療進(jìn)一步增強(qiáng)了這種免疫效應(yīng)。雖然有強(qiáng)有力的理論基礎(chǔ)和數(shù)據(jù)支持聯(lián)合免疫治療和放射治療，但肺部毒性的疊加也引起了關(guān)注。Keynote-001試驗(yàn)的一個(gè)亞組分析表明，與沒有胸部放療史的患者相比，接受過胸部放療的局部晚期肺癌患者使用K藥的無進(jìn)展和總生存期更長。與此同時(shí)，數(shù)據(jù)表明與那些沒有胸部放療史的患者相比，有胸部放療史的患者肺炎的幾率更高(6 vs 2.6%)。但值得注意的是，這篇論文的作者沒有具體說明肺損傷是局限于照射內(nèi)還是廣泛性的。一般來說，與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的肺炎多具有廣泛分布的特點(diǎn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道先前胸部放療后接受PD-1或CTLA-4免疫治療的患者出現(xiàn)RRP的現(xiàn)象。這些患者中的大多數(shù)都是在很長時(shí)間之前接受的放射治療，有些患者在接受檢查點(diǎn)抑制劑治療之前幾年接受了放射治療。山東省腫瘤醫(yī)院于金明院士團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道1例2年前接受胸部放療的患者應(yīng)用卡瑞利珠單抗后出現(xiàn)RRP。RRP患者癥狀差異很大，從完全無癥狀到有嚴(yán)重癥狀的咳嗽、呼吸困難和發(fā)熱，但影像學(xué)都表現(xiàn)出局限于先前照射野的磨玻璃樣、彌漫性模糊影、局部浸潤或?qū)嵶?。影像學(xué)上的表現(xiàn)與其他藥物所引起的RRP相似。這些病變的組織病理學(xué)表現(xiàn)為炎性改變，如粘膜充血伴白細(xì)胞浸潤，滲出性肺泡炎，2型肺泡細(xì)胞增生和纖維化。有回顧性分析胸部放療后出現(xiàn)免疫相關(guān)肺炎的患者，沒有發(fā)現(xiàn)確切相關(guān)的放療參數(shù)(如放療技術(shù)、時(shí)間間隔，療程及先前的胸部放療劑量學(xué)參數(shù))。然而，發(fā)現(xiàn)接受胸部放射治療的治療意圖是根治性還是姑息性有差異(89%vs.11%)，接近統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。他們還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)免疫相關(guān)肺炎的患者，磨玻璃影的主要出現(xiàn)在中、低劑量放療的肺體積內(nèi)，而不是以纖維化為主的高劑量放療區(qū)域。因此有胸部放療史的患者在接受各種全身用藥時(shí)，RRP是一個(gè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑本身與免疫介導(dǎo)性肺炎相關(guān)，這一點(diǎn)尤其值得關(guān)注。RRP可能被誤診為腫瘤進(jìn)展或普通肺炎。雖然對于免疫治療引起的肺炎有明確的指南，但沒有關(guān)于RRP的指南。對有胸部放療史的患者開始免疫治療時(shí)，應(yīng)考慮RRP的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)僅局限于以前受過照射的區(qū)域時(shí)，應(yīng)考慮活檢。如果證實(shí)為RRP可給予激素治療，RRP對激素敏感，及時(shí)使用可能癥狀會(huì)完全緩解。檢查點(diǎn)抑制劑是相對較新的治療方法。單純抗PD-1/PD-L1治療后免疫相關(guān)肺炎的發(fā)病率從1%到10%不等。隨著數(shù)據(jù)的收集，還將有與這些藥物相關(guān)的潛在不良事件的數(shù)據(jù)記錄。早期的數(shù)據(jù)已經(jīng)表明在一定程度上增加了RRP風(fēng)險(xiǎn)，重要的是要對這些患者進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，觀察比例是否會(huì)增加。準(zhǔn)確量化RRP的發(fā)生率和死亡率可能會(huì)影響患者未來的治療方式。在未來的臨床試驗(yàn)中，應(yīng)該將RRP作為專門的毒性指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，并且應(yīng)該制定專門的相關(guān)指南。因此，有胸部放療史的患者，應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑有RRP的風(fēng)險(xiǎn)，而之前發(fā)生過放射性肺炎的患者應(yīng)用免疫檢查點(diǎn)抑制劑理論上發(fā)生RRP的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此治療之前需跟患者充分溝通。如果確實(shí)需要應(yīng)用的話，務(wù)必密切觀察患者病情變化并及時(shí)復(fù)查患者胸部影像。一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)考慮到RRP的可能，并及時(shí)進(jìn)行診治。主要參考文獻(xiàn)：1:McGovern Kerri,Ghaly Maged,Esposito Michael et al. Radiation recall pneumonitis in the setting of immunotherapy and radiation: a focused review.[J] .Future Sci OA, 2019, 5: FSO378.2:Khinh Ranh Voonget al.Relationship Between Prior Radiotherapy and Checkpoint-Inhibitor Pneumonitis in Patients With Advanced NoneSmall-Cell Lung Cancer Clinical Lung Cancer, Vol. 20, No. 4, e470-92020年07月08日4790
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)患者處于促心律失常狀態(tài)，例如未糾正的低鉀血癥、低鎂血癥患者不能使用。 復(fù)方甘草片的主要成分甘草甜素在體內(nèi)水解成甘草次酸，具有鹽皮質(zhì)激素樣作用，作用于腎遠(yuǎn)曲小管引起鉀的流失，臨床中可以見到引發(fā)低血鉀的病例。 案例：患女，61歲，因“上呼吸道感染”給予阿奇霉素0.5g×5天靜滴，口服復(fù)方甘草片3片/次，用藥后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、室顫，心電圖示竇性心律，心率波動(dòng)于(44～55)次/分鐘，QT間期延長，QTc620-530ms。停用兩藥后予對癥治療，未再出現(xiàn)惡心、心律失常。 提醒：當(dāng)阿奇霉素與復(fù)方甘草片合用時(shí)應(yīng)注意觀察心電圖QT間期的變化，適當(dāng)補(bǔ)充鉀劑，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。2019年12月23日4513
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許振聲副主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院 急診科 寶寶得了肺炎，不會(huì)咳痰，怎么辦啊，那對于成人來講，咳痰很容易，而對于這個(gè)年齡相對比較小的嬰幼兒呢，但有時(shí)候會(huì)。 不會(huì)不是那么太會(huì)咳嗽啊，那我們怎么辦呢，主要的方法呢，一個(gè)是多喝水，可以稀釋痰液，呃，當(dāng)然也可以。 服用一些止咳化痰的一些藥物還有呢，就是說對于很小的嬰兒呢，可以。 幫助他多拍拍背拍背的時(shí)候要注意啊，五指并攏微微蜷起用力呢，不能太大，自下而上排輩。 呃，小孩兒呢，取側(cè)臥位或者平臥位，還有就是肺炎那個(gè)消炎藥是必須一定要用的口服或者必要的時(shí)候要靜脈輸液進(jìn)行抗炎治療。2019年09月30日29916
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