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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 對于分泌性中耳炎來說，其自身的發(fā)病機制當前尚不清楚和明確，咽鼓管功能缺失和感染被認為是其自身的核心病因，但是針對分泌性中耳炎的治療當前還未形成準確的治療方案，目前主要通過藥物和手術等多種方式進行治療，而藥物治療主要包括抗生素和糖皮質(zhì)激素及表面活性物質(zhì)等。本文主要根據(jù)前期研究的基本結果，對分泌性中耳炎疾病的根本原因和治療情況進行深入分析和說明。 病因 一、咽鼓管功能障礙：基本病因 1、機械性阻塞：如兒童腺樣體肥大、肥厚性鼻炎、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生、長期后鼻孔及鼻咽部填塞等。 2、功能障礙（多見于小兒）：（1）兒童咽鼓管短而寬，近于水平，易使鼻部及咽部的感染擴散至中耳。此為兒童分泌性中耳炎發(fā)病率高的解剖生理學之一。（2）腭裂患者，咽鼓管不能主動開放，易患本病。（3）近年研究，咽鼓管黏膜的黏液纖毛傳輸系統(tǒng)功能障礙，包括表面張力受損及變態(tài)反應，也是重要的致病因素之一。如頭頸部腫瘤放療后引起的中耳炎。 二、感染 因常繼發(fā)于急性上呼吸道感染，細菌性、組織學檢查結果及臨床征象表明，分泌性中耳炎可能是中耳的一種輕型或低毒性的細菌感染。主要致病菌為流感嗜血桿菌，肺炎雙球菌，細菌產(chǎn)物。 三、免疫反應 兒童免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，這也是兒童發(fā)病率高的原因之一。研究發(fā)現(xiàn)可能為一種由抗感染免疫介導的病理過程。 藥物治療措施 一、抗生素的使用 在傳統(tǒng)治療過程中，因為不能夠在中耳積液中檢查出相關細菌，因此被認為是一種無菌性炎癥，但是伴隨著檢驗手段的不斷進步和發(fā)展，隨著PCR技術的使用，在中耳積液中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了包括肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等多種細菌[5]。正是因為存在細菌感染的相關證據(jù)，因此對于抗生素的使用也變得更有依據(jù)性。在中耳積液的治療過程中, 對于抗生素的使用變得更具有現(xiàn)實意義和價值, 在此過程中經(jīng)常使用的抗生素主要包括青霉素類、頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素[6]。 二、 糖皮質(zhì)激素的使用 作為治療分泌性中耳炎最為重要的藥物, 糖皮質(zhì)激素在實際使用過程中可以口服也可以進行注射, 其自身的實際使用周期較短, 但是倘若長期使用該種藥物將會產(chǎn)生一定的副作用。在糖皮質(zhì)激素的長期口服過程中, 將會對丘腦和垂體的功能產(chǎn)生極大的抑制作用, 繼而造成骨質(zhì)疏松, 對兒童的正常生長發(fā)育造成限制[7]。當前來說, 在該種疾病的實際治療過程中, 對于糖皮質(zhì)激素的使用已經(jīng)明顯減少。根據(jù)相關研究得知, 在分泌性中耳炎患者中耳積液中存在較多的免疫成分, 該種現(xiàn)象說明在患者體內(nèi)存在明顯的免疫反應, 該種變化也為糖皮質(zhì)激素的使用提供了必要的理論支持[8]。據(jù)此可以說明, 使用激素展開鼓室局部的治療其實是一種較好的治療方式。通過局部用藥能夠顯著減少全身用藥所產(chǎn)生的副作用。此外在局部用藥過程中藥物自身的基本濃度也會更高, 能夠有效抑制炎癥的進一步擴展, 最終實現(xiàn)治療效果的提升[9]。 三、表面活性物質(zhì)的使用 大量臨床醫(yī)學研究表明，在咽鼓管上皮中生長有表面活性物質(zhì)的板層體結構，該種結構能夠產(chǎn)生表面活性物質(zhì)，從而降低表面張力，增加咽鼓管的開放程度。在實際臨床研究和治療過程中，最常使用的促表面活性物質(zhì)是氨溴索，借助該種物質(zhì)能夠顯著提升咽鼓管和中耳黏膜表面活動物質(zhì)的合成和分泌，繼而改變咽鼓管的開張壓力以及順應性，最終實現(xiàn)通氣改善的作用[10]。此外，通過該種方式可以對黏膜纖毛進行運輸，推動中耳積液的排出，實現(xiàn)對于分泌性中耳炎的治療。根據(jù)相關研究得知，氨溴索在分泌性中耳炎的局部治療和使用過程中，能夠針對局部炎性反應和積液產(chǎn)生極強的干預和治療作用，其在臨床治療中的效果已經(jīng)得到驗證[11]。 四、抗組胺藥的使用 作為分泌性中耳炎最基本的發(fā)病根源之一，變態(tài)反應會對患者造成極大的傷害作用，而借助抗組胺藥物能夠?qū)ρ仔越橘|(zhì)的釋放產(chǎn)生極強的抑制作用，繼而確保鼓室和咽鼓管的黏膜水腫情況得以緩解[12]。根據(jù)相關學者的研究發(fā)現(xiàn)，借助抗組胺藥物對患兒開展治療，所取得的效果極為明顯，該種臨床現(xiàn)象也說明，兒童分泌性中耳炎和變態(tài)反應之間存在極為密切的關聯(lián)，而在實際臨床治療過程中主要采用口服和鼓室內(nèi)給藥兩種方式[13]。 五、疫苗的使用 截至目前為止，還沒有研發(fā)出針對分泌性中耳炎預防的相關疫苗，當前我國將卡介苗使用于分泌性中耳炎預防的臨床數(shù)量十分有限，而國外針對該種疾病的研究數(shù)量較大，有多位專家通過實驗研究發(fā)現(xiàn), 卡介苗自身具有極強的免疫調(diào)節(jié)作用，能夠通過Th1/Th2細胞的平衡，實現(xiàn)分泌性中耳炎的質(zhì)量，當前關于該種疾病預防方式在國外已經(jīng)取得了顯著的效果[14]。 手術治療 一、鼓膜穿刺技術的使用 在分泌性中耳炎的實際治療過程中，借助鼓膜穿刺技術不但能夠準確判斷疾病, 更能夠?qū)ζ湫纬芍委? 該種治療方式更具有操作簡單和對患者損傷小的基本優(yōu)勢。在實際治療過程中, 通過鼓膜前下方或者后下方刺入到鼓室, 對針頭進行固定, 并將其中集聚的積液吸取干凈, 并根據(jù)積液的不同形成具有較強針對性的藥物治療方案[15]。 在鼓室注射治療過程中, 曲安奈德聯(lián)合鹽酸氨溴索的實際治療效果和鼓膜自身的配置基本相同, 但是前者引發(fā)并發(fā)癥的概率更低。通過鼓膜穿刺鼓室主要技術, 不但能夠?qū)氖抑械姆e液形成引流, 更能夠確保中耳腔負壓得以緩解, 其最大的優(yōu)勢在于能夠?qū)⑺幬镏苯幼饔糜谥卸籟16]。 在實際操作過程中, 如果枕頭出現(xiàn)移動, 那么將會使得聽骨或者窩窗及前庭窗受損, 繼而產(chǎn)生更為嚴重的并發(fā)癥。該種治療方式的缺陷在于, 自身的穿刺通氣時間較短, 在穿刺過程中中耳炎通常沒有完全痊愈, 中耳腔中容易再次出現(xiàn)滲出液, 必須進行多次刺穿和引流。 二、手術治療中的鼓膜切開置管技術 該種技術將鼓膜切開后, 會將扣眼形狀的通氣管放置于鼓膜切口之上, 在此過程中通氣管會保留6~8周的時間, 而最常保留時間會達到1年之久[17]。借助一次性的留置導管, 對患者鼓室中存在的積液進行排出, 而借助導管還可以進行相關治療藥物的注射, 從而保證患者鼓室內(nèi)外的氣壓能夠長期保持穩(wěn)定, 以促進咽鼓管相關功能的恢復[18]。鼓膜置管之后, 常常會出現(xiàn)通氣管堵塞和感染及鼓膜穿孔等多種并發(fā)癥, 因此在手術治療過程中, 必須加強對于相關并發(fā)癥的預防, 從而提升治療成功率。 三、鼓膜造孔技術的使用 作為近年來最為流行的一種手術治療方式, 激光和等離子鼓膜造孔技術具有創(chuàng)傷小和安全及治療效果良好的基本特點。有多位學者關于鼓膜激光打孔和鼓膜置管治療的研究中, 通過對鼻咽癌放射治療之后效果的比較, 發(fā)現(xiàn)采取二氧化碳激光鼓膜造孔術治療鼻咽癌的效果最為明顯[19]。 四、通過電子鼻咽喉鏡或者鼻內(nèi)鏡進行下咽鼓管的藥物注射 電子鼻咽喉鏡是近年來新興的治療技術，其通過口或者鼻子將導管插到咽鼓管口中完成藥物的注射，此時藥物經(jīng)過咽鼓管將會進入到鼓室，繼而實現(xiàn)消腫抗炎的作用，有效減少鼓室滲出液并將其排出, 恢復鼓室內(nèi)外的壓力[20]。該種治療技術不但能夠?qū)ρ使墓苓M行疏通，消除咽鼓管的堵塞并改善相關功能，更可以實現(xiàn)對變態(tài)反應和炎癥反應的抑制，環(huán)節(jié)咽鼓管黏膜的水腫情況，在極大提升治療效果的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率。 五、咽鼓管球囊擴張技術的使用 就咽鼓管來說，其自身的生理功能主要是對中耳和鼻咽部位之間的壓力進行平衡，對黏液纖毛進行清除，最終確保鼻咽部位的聲音和回流。該器官的表面存在活性物質(zhì), 其能夠降低自身表面的張力，始終維持管腔開放的正常性，該種功能對于維持咽鼓管的正常功能具有極強的幫助作用[21]。但是一但出現(xiàn)分泌性中耳炎，則會使得咽鼓管分泌物顯著增加，活動物質(zhì)明顯減少，長此以往將會使得咽鼓管出現(xiàn)腫脹，繼而對表面活性物質(zhì)的分泌產(chǎn)生影響。但是隨著咽鼓管球囊的擴張, 將會確?；钚晕镔|(zhì)再次重新分布，實現(xiàn)咽鼓管功能的恢復。相關研究發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴張手術在治療中耳炎方面的臨床有效率能夠達到95%以上，對于咽鼓管功能不良的患者臨床治療有效率也達到了97%以上。 六、腺樣體切除技術的使用 咽鼓管口阻塞很有可能是腺樣體肥大引發(fā)的，該種癥狀也是引發(fā)部分分娩行中耳炎的重要原因。腺樣體的肥大將會使得咽鼓管的引流受到影響，從而使得中耳腔負壓增加，后續(xù)引發(fā)中耳黏膜靜脈擴張淤血和血管壁通透性提升，最終出現(xiàn)鼓室漏出液[22]。借助腺樣體切除技術能夠在監(jiān)視屏幕下對多余腺體進行切除，自身具有視野清晰和操作方便，不會損傷周圍組織，并發(fā)癥較少等多種優(yōu)勢，在臨床治療過程中值得大力推廣。 相關學者發(fā)現(xiàn)，腺樣體上的細菌生物膜的產(chǎn)生對引發(fā)中耳炎疾病有著比較重要的作用, 在腺樣體的表層和內(nèi)部中取樣發(fā)現(xiàn), 不同病菌的發(fā)現(xiàn)率大約在10%左右，其中包括流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌以及卡他莫拉菌等。腺樣體的切除手術和傳統(tǒng)刮除腺樣體的手術在臨床效果方面相比較發(fā)現(xiàn)，腺樣體切除術效果更好, 該手術通過鼻內(nèi)鏡下鼻口結合動力系統(tǒng)腺樣體切除術，利用鏡光源顯示技術，通過屏幕顯示內(nèi)部結構進行手術，這樣視野比較清晰，操作起來也更加方便且準確性較高，不容易對周圍組織造成一定的損傷，手術后并發(fā)癥比較少[23]。 七、突手術及鼓室探查術的應用 對于伴發(fā)隱蔽性乳突炎癥或者膽固醇肉芽腫性中耳乳突炎癥患者來說，通過手術治療能夠?qū)崿F(xiàn)鼓竇開放, 清除中耳腔中存在的積液, 并且將咽鼓管口的肉芽予以清除，最終實現(xiàn)全部氣房和黏膜的清除，最終形成獨立和乳突無關的空腔。研究發(fā)現(xiàn)，對于反復發(fā)作, 通過上述治療方法都達不到預期效果的患者可以進行乳突術或鼓室探查術來治療中耳炎, 將乳突進行切除，這樣可以有效的緩解鼓竇, 咽鼓管, 鼓室以及乳突的引流通氣, 從而減輕中耳炎的癥狀, 減少中耳炎的復發(fā)率[24]。 中耳炎的發(fā)病機制現(xiàn)在也沒有具體的定論，從近年來學者們對該病的研究可以發(fā)現(xiàn)，細胞因子和中耳炎的發(fā)生和反復有著一定的關系，為將來對該病的研究提供一個新的研究方向, 盼望著在將來可通過細胞因子來制作疫苗或拮抗劑等, 將該病的致病因素消除[25]。從上面的敘述可以看出, 分泌性中耳炎的形成受到多種因素的影響, 甚至會是多種因素共同影響的結果, 在臨床治療過程中應當針對不同病因形成與之對應的治療方案。而治療的核心在于保證中耳內(nèi)外氣壓的平衡, 有效恢復咽鼓管的正常生理功能, 有必要時進行微創(chuàng)治療。借助已經(jīng)在臨床治療中使用的卡介苗和細胞因子拮抗劑等藥物, 對SOM進行預防和治療將會成為未來研究的重要方向。2019年12月08日
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郝欣平主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 耳科 分泌性中耳炎是耳科常見的疾病。 經(jīng)常有患者會問分泌性中耳炎，需要手術嗎，我的分泌性中耳炎會好嗎。 那么對于大多數(shù)的分泌性中耳炎來說，最主要的原因還是由于上呼吸道的感染，隨著上呼吸道感染的控制，大多數(shù)的患者經(jīng)過藥物治療分泌性中耳炎就得到了治愈，少數(shù)患者。 遷延不愈，那么對于這種病人，我們一定要檢查患者的鼻咽部少數(shù)情況有腺體的肥大或者是鼻炎腫物可以導致。 分泌性中耳炎遷延不愈，這種情況呢，應該對鼻咽部的腫物進行治療，如果鼻咽部也沒有任何的腫物，對于保守治療兩至三個月仍然不見好轉(zhuǎn)的患者，建議做手術治療手術是鼓膜置管手術是一個治療分泌性中耳炎最有效，最簡單的手術方法。2019年11月17日2817
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 經(jīng)?？吹郊议L帶著孩子來看，說我孩子呢，最近的聽力下降了，恩，說話的時候呢，注意力不集中等等這時候呢，我們就會發(fā)現(xiàn)有一種狀況，就是說這因為腺體肥大造成了咽鼓管的堵塞，造成兒童的分泌性中耳炎，兒童的分泌性中耳炎呢，嗯，有各種各樣的執(zhí)法保守的治療呢，可以用一些鼻腔的藥物，使得像其他縮小一些。 然后使得竇口開放，那當然是反復的保守治療呢，沒有效果的時候就要考慮到外科治療外科治療，其實第一個呢，最簡單的就是把腺樣體切除腺體切除呢本身呢，呃，對孩子的發(fā)育影響并不大，但是呢，如果長期呢，肥大的話，造成那個蜂蜜蜂蜜性狀一樣呢，這久治不愈，那會影響了孩子的聽力他的學習等等。2019年09月17日3042
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2019年09月02日2402
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熊子云副主任醫(yī)師 仙桃市第一人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，為耳鼻喉常見疾病之一。命名較多。有滲出性中耳炎、粘液性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、無菌性中耳炎。積液極粘稠而呈膠凍狀者，又稱為膠耳。按病程長短可分為急性（＜3周）、亞急性（3周-3個月）和慢性（＞3周）三種。也可分為急性（＜8周）和慢性（≥8周）兩種。兒童、成人均可發(fā)病，兒童多見。慢性分泌性中耳炎是由于急性期未得到及時恰當?shù)闹委?，或由急性分泌性中耳炎反復發(fā)作、遷延、轉(zhuǎn)化而來。 病因 1、咽鼓管功能障礙 咽鼓管機械性阻塞：如小兒腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、鼻咽部腫瘤等。 咽鼓管非機械阻塞：司咽鼓管開閉的肌肉收縮無力。腭裂病人由于肌肉無中線附著點，失去收縮功能，故易患本病。 咽鼓管的清潔和防御功能障礙。 2、感染 ：主要致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。 3、免疫反應：Ⅲ型變態(tài)反應可為慢性分泌性中耳炎的致病原因之一。神經(jīng)能性炎癥機制學說、胃食管反流學說、牙錯位咬合、裂腭均易引起此病。 病理 咽鼓管功能不良時，外界空氣不能進入中耳腔，中耳內(nèi)原有空氣被粘膜漸吸收，腔內(nèi)形成負壓，中耳粘膜腫脹，毛細血管通透性增加，鼓室內(nèi)出現(xiàn)漏出液。 中耳積液=漏出液+滲出液+分泌液。 早期為漿液性，后期為粘液性?！澳z耳”積液甚為粘稠，呈灰白或棕黃色，含大量高分子糖蛋白及核蛋白，呈膠胨狀。 臨床表現(xiàn) 1、耳痛：起病耳痛，小兒夜間發(fā)作，次晨耳痛減輕，持續(xù)1-2d。 慢性者耳痛不明顯。 2、聽力減退：聽力下降、自聽增強。頭位前傾或偏向健側時，因積液離開蝸窗，聽力可暫時改善(變位性聽力改善)。積液粘稠時，聽力可不因頭位變動而改變。 3、耳內(nèi)閉塞感：按捺耳屏后暫時減輕 4、耳鳴：多為低調(diào)間歇性，如“劈啪”聲，嗡嗡聲及流水聲等。當頭部運動或打呵欠、擤鼻時，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲。 5、嬰幼兒的表現(xiàn) 對周圍聲音反應差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應，不能將頭準確地轉(zhuǎn)向聲源。 一般患兒沒有主訴聽力下降，家人則發(fā)現(xiàn)患兒漫不經(jīng)心、行為改變、對正常對話無反應、在看電視或使用聽力設備時總是將聲音開得很大； 對于反復發(fā)作的急性中耳炎，應警惕在發(fā)作間歇期可能持續(xù)的分泌性中耳炎；學習成績差；平衡能力差，不明原因的笨拙；言語語言發(fā)育遲緩。 輔 助 檢 查 鼓膜檢查 鼓膜內(nèi)陷：光錐變形或消失、錘骨柄向后上移位、錘骨短突明顯外突、前后皺壁夾角變小。 鼓室積液時鼓膜呈毛玻璃樣 失去光澤，呈黃、橙紅油亮或琥珀色，慢性者可呈灰藍或乳白色 漿液性者可透過鼓膜見到液平面 咽鼓管吹張后氣泡可增多 聽力檢查： 音叉試驗和純音聽閾測試：傳導性聽力損失。 聲導抗測試：平坦型(B型)為分泌性中耳炎的典型曲線；高負壓型(C型)示咽鼓管功能不良，鼓室有積液。 顳骨CT：鼓室內(nèi)有低密度影，乳突部分或全部氣房內(nèi)積液 小兒X線頭部側位片：了解腺樣體是否肥大 成人作鼻咽部檢查：排除鼻咽癌 診斷 病史+臨床表現(xiàn)+聽力檢查+鼓膜穿刺術。 鑒別診斷 1．傳導性聽力損失須與鼓室硬化、聽骨鏈中斷等鑒別。 2．藍鼓膜者須與膽固醇肉芽腫、鼓室體瘤(或頸靜脈體瘤)相鑒別。 3．鼓室積液須與腦脊液耳漏、外淋巴漏鑒別。 4．需排除鼻咽部腫瘤、鼻咽癌的可能。 治療 治療原則：清除中耳積液，控制感染、改善中耳通氣引流及病因治療 1．非手術治療 控制感染：抗生素：紅霉素、二三代頭孢，成人3-5d，兒童7d；糖皮質(zhì)激素：急性期，地塞米松或潑尼松，3d 改善咽鼓管通氣引流： ①咽鼓管吹張 ②口服桃金娘油膠囊：稀化粘液 ③鼻腔減充血劑 2.手術治療 （1）鼓膜穿刺術： 部位：鼓膜的前下方或正下方，抽出積液，也可抽液后注入糖皮質(zhì)激素 （2）鼓膜切開術： 適應癥：液體粘稠，鼓膜穿刺未能吸盡； 反復穿刺，積液在抽吸后迅速生成、積聚;小兒在全麻下行鼓膜穿刺術不如以鼓膜切開術取代之 （3）鼓膜切開加置管術：病情遷延長期不愈，或反復發(fā)作，改善中耳通氣，有利于液體引流，促進咽鼓管功能的修復 （4）慢性分泌性中耳炎：鼓室探查術或單純?nèi)橥婚_放術，清除病灶后行鼓室成形術 3、積極治療鼻咽或鼻腔疾?。喝缦贅芋w切除術，鼻中隔矯正術，下鼻甲手術，鼻息肉摘除術等。扁桃體特別肥大，且與分泌性中耳炎復發(fā)有關者，應作扁桃體摘除術。2019年05月25日1624
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楊文飛副主任醫(yī)師 贛南醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻喉頭頸外科 各位網(wǎng)友大家好，今天我繼續(xù)為大家。 呃，講解一下分泌性中耳炎的一些注意事項，分泌性中耳炎，他號發(fā)于一個兒童，還有就是一些呃，鼻咽部有病變的，比如說鼻咽癌放療后的病人那么呃，分泌性中耳炎的主要癥狀就是耳朵悶。 悶脹感，然后聽力下降，有一些急性期的可以表現(xiàn)在耳痛。 呃，分泌性中耳炎，主要目前的治療，一個是藥物治療消炎，然后促進中耳里的分泌物排出，還有就是鼓膜穿刺。 呃，如果是慢性分泌性中耳炎，還可以采取鼓膜置管或者是經(jīng)咽鼓管。 球囊擴張等一些治療手段，大多數(shù)預后。2019年05月14日2744
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 分泌性中耳炎呢，一般首先首選保守治療。 我們可以噴鼻子，口服潑尼松捏鼻鼓氣這樣的動作，如果說保守治療一個月左右沒有效果，耳悶脹比較厲害的話，我們可以考慮在耳內(nèi)鏡下做鼓膜的穿刺抽取其中的液體。 如果是車次穿刺三次以上還不好的話，建議第二步，也就是鼓膜置管術，如果說置管一次以上還是再次復發(fā)，失敗的話，可以考慮現(xiàn)在最先的最先進的咽鼓管球囊擴張術，這個是在比例鏡下操作的。 把煙管狹窄的地方把它擴張開把其中的中耳的積液，從咽鼓管經(jīng)過鼻腔引流出來，當然我們一般都是按照這個三步伐就是保守治療穿刺置管擴張。 來進行的。2019年04月15日6106
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