肝膽相照平臺(tái) 2018-12-22 首先我們要明確什么樣的腹水才是頑固型腹水。在這個(gè)問題上，國(guó)內(nèi)學(xué)者和國(guó)外學(xué)者的推薦意見是不同的。 2012年美國(guó)AASLD指南里推薦的頑固型腹水（診斷）意見是兩條： 第一條，在限鹽4-6g/d的基礎(chǔ)上大劑量地應(yīng)用利尿劑，螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d或者間斷放腹水>5000ml/次治療，沒有利尿效果的； 第二點(diǎn)是出現(xiàn)了無法控制的利尿劑的副作用，比方說腎功能損傷、離子的嚴(yán)重紊亂、以及內(nèi)分泌的紊亂等等。 2017年中國(guó)學(xué)者制定的《診療指南》里的推薦意見主要是三條： 第一條是大劑量應(yīng)用利尿藥物，在這里螺內(nèi)酯劑量要比國(guó)外小很多，是160mg/d，呋塞米是80mg/d，持續(xù)治療1周或者是間斷放腹水4000-5000ml/次，持續(xù)2周無效果的時(shí)候； 第二點(diǎn)是排除惡性腹水； 第三點(diǎn)是出現(xiàn)無法控制的利尿劑副作用，包括第一個(gè)腎功能損傷、第二個(gè)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、第三個(gè)利尿劑產(chǎn)生的內(nèi)分泌功能紊亂。 對(duì)這些利尿劑無效的（頑固型腹水），那么我們可以采用縮血管藥物，比如特利加壓素、垂體后葉素、鹽酸米多君，還可以用生長(zhǎng)抑素及其類似物。 在這里需要說明的是，特利加壓素聯(lián)合白蛋白要比單用特利加壓素效果要好，同樣其它的血管活性藥物聯(lián)合白蛋白也比單用某一種縮血管藥物效果要好。 還可以用腹水回輸技術(shù)，還可以用TIPS，對(duì)肝臟的原發(fā)疾病我們還可以進(jìn)行肝移植。 小結(jié) 對(duì)于利尿劑無效的頑固型腹水，可以采用縮血管藥物（如特利加壓素等）、TIPS、腹水超濾濃縮回輸及腎臟替代治療、肝移植； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物更有效； 大量放腹水（4000～5000ml·次-1·d-1）聯(lián)合人血白蛋白（1000ml 腹水4g）是治療頑固型腹水有效的方法（B,1）。 腹水患者不能用擴(kuò)張血管的藥物，現(xiàn)在應(yīng)該用“縮”血管的藥物。 在以前，我們對(duì)腹水患者用利尿劑療效不佳的時(shí)候，常用擴(kuò)血管藥物，目的是為了使腎血管擴(kuò)張、使血容量增加，間接達(dá)到了幫助利尿的效果。 這幾年的研究發(fā)現(xiàn)以前擴(kuò)血管藥物對(duì)腎血管擴(kuò)張得不明顯，反而明顯地?cái)U(kuò)張了內(nèi)臟血管，這樣使血液大量的聚集在內(nèi)臟中，而體循環(huán)的血容量明顯減少，腎血管的血容量沒有增加，起不到間接的輔助利尿的效果。 這幾年通過研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)該是縮血管而不是擴(kuò)血管。對(duì)于縮血管，常用的藥物是特利加壓素。 特利加壓素是V1受體的激動(dòng)劑。那么在我們的血管當(dāng)中，有V1受體主要分布在內(nèi)臟，那么腎臟主要是V2受體。特利加壓素主要作用于V1受體，它使內(nèi)臟血管收縮，使內(nèi)臟的血容量重新分布到體循環(huán)當(dāng)中去，使體循環(huán)的血容量增加。體循環(huán)的血容量增加以后使腎血管反應(yīng)性地?cái)U(kuò)張，從而達(dá)到間接的利尿效果。所以在目前我們不建議再應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，而是應(yīng)用縮血管藥物。 縮血管藥物，如特利加壓素，配合白蛋白臨床效果更好。當(dāng)然還有其它的縮血管藥物，包括垂體后葉素、鹽酸米多君、生長(zhǎng)抑素及其類似物。 小結(jié) 肝硬化腹水應(yīng)使用縮血管藥物，常用藥物為特利加壓素； 縮血管藥物聯(lián)合人血白蛋白，比單用縮血管藥物的臨床效果更好。 關(guān)于腹水患者到底是使用口服利尿藥物還是靜脈利尿藥物。 腹水分為少量腹水、中等量腹水和大量腹水。少量腹水也就是我們常說的1級(jí)腹水，它是在B超下探到（深度）3cm以下、查體移動(dòng)性濁音是陰性；中等量的腹水也就是2級(jí)腹水，2級(jí)腹水B超下（腹水深度）3-10cm，移動(dòng)性濁音陽性；大量腹水，（腹水深度）是B超下>10cm。 關(guān)于少量的腹水和部分中等量的腹水，我們可以在門診進(jìn)行治療，我們可以應(yīng)用口服利尿藥物，常用的是螺內(nèi)酯和呋塞米。 螺內(nèi)酯起始劑量一般為40mg/d，如果效果不佳的時(shí)候，可以3-5天遞增一個(gè)臺(tái)階，每次增加40mg，日常上限100mg/d，最大劑量不超過400mg/d。 呋塞米有口服但是也有靜脈劑型，呋塞米起始劑量20-40mg/d，如果效果不理想的時(shí)候，可以3-5天遞增一個(gè)臺(tái)階，那么每次增加劑量20-40mg，常規(guī)用量上限80mg/d，最大劑量不超過160mg/d。 重癥病人比方說大量腹水、住院的患者，我們可以靜脈用藥，呋塞米既有口服的也有靜脈的。 其它的口服用藥還有托拉塞米、武都力(復(fù)方鹽酸阿米洛利)等等。 那么對(duì)于這種利尿劑療效不太好的，還可以用收縮血管的藥物，在應(yīng)用利尿劑的時(shí)候加用白蛋白比單用利尿劑的效果更理想。 小結(jié) 少量腹水和部分中等腹水，可口服利尿劑治療；重癥患者（如大量腹水）可以靜脈利尿劑治療； 利尿劑聯(lián)合人血白蛋白，比單用利尿劑的效果更理想。

肝硬化患者，隨著時(shí)間的進(jìn)展，50-80%會(huì)出現(xiàn)腹水，其中20%的患者會(huì)出現(xiàn)大量腹水，腹脹難忍，抽水后仍反復(fù)發(fā)作、復(fù)發(fā)，怎么辦？ 一、口服利尿劑的治療，是最基礎(chǔ)的治療。 二、大量文獻(xiàn)研究顯示，放腹水+輸白蛋白是標(biāo)準(zhǔn)、有效的治療方法。 三、對(duì)于頑固性的腹水、一年發(fā)生3次以上的張力性腹水的患者，可以選擇行經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)(Tips術(shù))。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究及meta分析顯示: TIPS組 對(duì)比 放腹水+輸白蛋白組，1、在短期及長(zhǎng)期腹水控制率方面: Tips組明顯優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組；2、遠(yuǎn)期生存率的情況: Tips組也是優(yōu)于放腹水+輸白蛋白組。 但是TIPS并不是適合所有患者，肝功能太差的患者要謹(jǐn)慎行TIPS。有以下情況要謹(jǐn)慎行TIPS: 1、年齡大于75歲。2、肝功能MELD評(píng)分>18分。3、膽紅素＞3mg/ml(或者51.3umol/L)。4、血鈉＜120mmol/L等 下面介紹一個(gè)肝硬化伴難治性腹水患者的病例。 患者，70歲，男性，肝硬化難治性腹水(半年內(nèi)發(fā)生超過3次張力性腹水)，放腹水+輸白蛋白后好轉(zhuǎn)，但是很快復(fù)發(fā)，病人及家屬不勝其煩，從各種渠道了解到可以行Tips術(shù)后，找到我們科住院，并成功行Tips術(shù)。 一、術(shù)前CT提示中大量腹水 二、成功行Tips的圖片 三、Tips術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，顯示腹水完全消退 如有問題，請(qǐng)咨詢我們

乙肝肝硬化最常見的并發(fā)癥就是腹水。那么什么是腹水呢？任何狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水。腹水就是腹腔中的水異常增多。正常情況下腹腔中會(huì)有少量的水，在腹腔中起一定的潤(rùn)滑作用。這些水不斷和血液中的水分進(jìn)行交換，維持一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡，正常情況下腹部的叩診及彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不了腹腔內(nèi)正常的水分，如果腹水時(shí)則會(huì)有相應(yīng)的異常表現(xiàn)。當(dāng)腹腔中的水超過一定的量并不斷增加時(shí)，就形成了腹水。腹水又稱腹腔積液。根據(jù)腹水引起的原因可以分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營(yíng)養(yǎng)不良性、感染性（包括一般細(xì)菌感染及結(jié)核感染等）等。乳糜管梗阻及破裂也可以出現(xiàn)腹水，該腹水表現(xiàn)為乳糜性腹水。肝硬化是引起腹水最常見和最主要的原因。約有85%的腹水由肝硬化引起。我國(guó)肝硬化的主要原因?yàn)橐腋尾《舅隆Ｒ腋尾《疽鸬母斡不s占60%。乙肝肝硬化為什么會(huì)形成腹水呢？首要原因便是門靜脈高壓。肝硬化發(fā)展到一定階段必然會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓，當(dāng)門靜脈高壓出現(xiàn)時(shí)，毛細(xì)血管靜脈端靜水壓增高，水分會(huì)漏入腹腔，形成腹水，通常稱為漏出液。肝硬化門靜脈高壓時(shí)，引起脾臟和全身循環(huán)改變，致使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增強(qiáng)，導(dǎo)致鈉水潴留；直立及運(yùn)動(dòng)時(shí)也會(huì)激活RAAS及交感神經(jīng)系統(tǒng)引起腎小球?yàn)V過減少和鈉潴留。肝硬化時(shí)，其他血管活性物質(zhì)如心房肽、前列腺素和血管活性肽分泌增多及活性增強(qiáng)，使脾臟小動(dòng)脈廣泛擴(kuò)張，促使靜脈流入量增加，同時(shí)引起小腸毛細(xì)血管壓力增大和淋巴流量增加，可產(chǎn)生鈉潴留效應(yīng)。鈉水潴留是引起肝硬化腹水的最基礎(chǔ)的原因。肝硬化時(shí)，白蛋白合成功能明顯降低，導(dǎo)致低白蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低，促使血液中的液體成分從血漿中漏入腹腔形成腹水。因此，低白蛋白血癥也是引起肝硬化腹水常見的和主要的原因之一。此外，肝硬化時(shí)肝內(nèi)血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當(dāng)回流的淋巴液超過胸導(dǎo)管的引流能力時(shí)，也可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，可形成乳糜性腹水。根據(jù)腹水的量，將腹水分為1級(jí)（少量）、2級(jí)（中量）、3級(jí)（大量）。1級(jí)（少量）：只有通過超聲等影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水?；颊咭话銢]有腹脹表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜3cm，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對(duì)利尿藥治療敏感。2級(jí)（中量）：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音可以是陽性也可以是陰性。超聲下腹水淹沒腸管但尚未跨過中腹，深度3cm~10cm。大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化及其他并發(fā)癥。3級(jí)（大量）：患者腹脹明顯，可有腹部膨隆甚至臍疝形成，查體移動(dòng)性濁音陽性。超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。根據(jù)腹水量、對(duì)利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。肝硬化頑固型腹水特點(diǎn)為：①較大劑量利尿藥物，螺內(nèi)酯每天160mg，呋塞米每天80mg，治療至少1周，腹水無明顯減少；②間斷治療性放腹水，每次4000-5000ml，聯(lián)合白蛋白，每天20-40g，治療2周，腹水無明顯減少；③出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。一旦出現(xiàn)腹水，如果沒有得到有效的治療和控制，可引起腹脹和下肢水腫，除了給患者帶來身體不適外，還帶來生活上的困難。腹水也容易并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、臍疝及破裂，進(jìn)一步可發(fā)展為肝腎綜合征（HRS）。乙肝肝硬化腹水1年病死率約為15%，5年病死率可達(dá)44%~85%。乙肝肝硬化腹水的早期發(fā)現(xiàn)和早期規(guī)范治療對(duì)于降低病死率，提高和改善生存質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用。乙肝肝硬化的腹水如何早期發(fā)現(xiàn)呢？乙肝肝硬化患者如有下述表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕腹水的發(fā)生：①乏力、食欲減退或原有癥狀加重；②新近出現(xiàn)腹脹且進(jìn)行性加重；③短期內(nèi)體重明顯增加；④短期內(nèi)腰圍明顯增大；⑤雙下肢水腫；⑥少尿；⑦腹壁靜脈曲張及腹部膨隆。一旦懷疑有腹水，應(yīng)及時(shí)就診。檢查腹水除了醫(yī)生腹部叩診外，常用的輔助檢查為腹部超聲。腹部超聲檢查便捷、無創(chuàng)、便宜。超聲可以確定有無腹水及腹水量，可初步判斷腹水來源、位置（腸間隙、下腹部等）以及為腹水穿刺定位。為了了解腹水的性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染，應(yīng)行腹腔穿刺。乙肝肝硬化腹水的預(yù)后與腹水發(fā)現(xiàn)的早晚以及治療是否規(guī)范相關(guān)。治療的主要目標(biāo)是使腹水基本消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。乙肝肝硬化腹水的治療分為三類：一、一線治療1.抗病毒治療：乙肝肝硬化患者必須長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗病毒藥物治療，不能停藥。首選的口服抗病毒藥物為恩替卡韋（ETV）和替諾福韋酯（TDF）。2.合理限鹽及應(yīng)用利尿藥物：限鹽有利于消退腹水，可使10%~20%的初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，也可以減少腹水復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。腹水患者一天鈉鹽攝入量不宜超過2g。限鹽是雙刃劍，一方面有利于腹水的緩解與改善，但是長(zhǎng)期忌鹽及長(zhǎng)期的嚴(yán)格的限鹽有可能導(dǎo)致低鈉血癥。低鈉血癥可導(dǎo)致血漿RAAS活性增強(qiáng)，尿鈉排泄減少，不利于腹水的消退，甚至有可能加重腹水，也有可能形成難以糾正的頑固性腹水。因此，限鹽尤其是限鹽的時(shí)間和程度一直是肝硬化腹水治療中有爭(zhēng)論的問題?？傮w來講腹水時(shí)應(yīng)適當(dāng)限鹽，但是不宜長(zhǎng)時(shí)間的忌鹽。腹水患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，一旦出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)應(yīng)及時(shí)予以糾正。除了限鹽之外，可應(yīng)用利尿類藥物治療肝硬化腹水。常用的利尿類藥物有三類：醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯、依普利酮等；該類藥物為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑。作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na+-K+和Na+-H+交換，導(dǎo)致Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄減少，對(duì)Ca2+的作用不定。由于本類藥物僅作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，對(duì)腎小管其他各段無作用，故利尿作用較弱。袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；袢利尿劑抑制腎小管髓袢厚壁段對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收，導(dǎo)致管腔液鈉離子、氯離子濃度升高，而髓質(zhì)間液鈉離子，氯離子濃度降低，使?jié)B透壓梯度差降低、腎小管濃縮功能下降，從而導(dǎo)致水，鈉離子，氯離子的排泄增多。高度選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦、利伐普坦。該類藥物是選擇性的血管加壓素V2受體拮抗劑，與血管加壓素V2受體的親和力是天然精氨酸血管加壓素（AVP，又稱抗利尿激素ADH）的1.8倍。當(dāng)口服給藥時(shí)，15~60mg劑量的托伐普坦能夠拮抗AVP的作用，提高自由水的清除和尿液排泄。臨床上常根據(jù)腹水量的不同，選擇不同的利尿類藥物，其劑量也有所不同。1級(jí)腹水或初發(fā)腹水，可單獨(dú)給予螺內(nèi)酯，不推薦使用托伐普坦。推薦起始劑量每日40~80mg，每日1~2次口服。若療效不佳時(shí)，可逐漸增加劑量或聯(lián)合呋塞米。螺內(nèi)酯最大劑量為每天400mg。呋塞米推薦起始劑量每天20~40mg，每日1次口服或靜脈注射。若療效不佳時(shí)，可逐漸增加劑量。呋塞米最大劑量為每天160mg。2級(jí)腹水及3級(jí)腹水或復(fù)發(fā)性腹水時(shí)，螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米療效要優(yōu)于螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增治療，且高鉀血癥發(fā)生率顯著降低。因此，推薦螺內(nèi)酯與呋塞米起始聯(lián)合使用，螺內(nèi)酯與呋塞米按100:40應(yīng)用，即螺內(nèi)酯每天100mg，呋塞米每天40mg，3~5天可遞增螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量，直至最大劑量。應(yīng)根據(jù)患者的尿量情況調(diào)整利尿劑的用量。治療應(yīng)答差者，可應(yīng)用托伐普坦。應(yīng)用利尿藥物時(shí)應(yīng)注意利尿藥的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。利尿藥物常見的不良反應(yīng)有：螺內(nèi)酯：高鉀血癥、行走不協(xié)調(diào)、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調(diào)。呋塞米：體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常。托伐普坦和利伐普坦：口渴、高鈉血癥、腎功能衰竭等。這些并發(fā)癥常出現(xiàn)在治療開始的1周內(nèi)，因此在用藥3天內(nèi)監(jiān)測(cè)血肌酐（SCr）、血鈉、血鉀濃度。監(jiān)測(cè)隨機(jī)尿鈉與尿鉀比（Na/K），可以評(píng)估藥物是否有應(yīng)答，若尿鈉與尿鉀比（Na/K）＞1或尿鈉排泄＞50mEq/d，說明利尿藥物有應(yīng)答反應(yīng)。3、避免應(yīng)用腎毒性藥物：肝硬化腹水患者慎用的藥物包括：氨基糖甙類抗菌藥物單用或與氨芐西林、美洛西林、頭孢類等抗菌藥物聯(lián)用均可增加腎毒性；造影劑有可能加重腎功能異?；颊吣I臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。二、二線治療1、合理應(yīng)用收縮血管活性藥物和其他利尿藥物收縮血管活性藥物有：特利加壓素、鹽酸米多君。①特利加壓素特利加壓素通過激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周圍血管阻力，平均動(dòng)脈壓增加，心輸出血量減少，從而導(dǎo)致門靜脈血流減少，壓力下降。在大量腹腔放液后給予特利加壓素（每天6~12mg）聯(lián)合人血白蛋白（每天每公斤體重1g）可以有效預(yù)防大量放腹水后循環(huán)功能障礙及肝腎綜合征。特利加壓素的禁忌證為孕婦及未控制的高血壓，相對(duì)禁忌癥為缺血性心血管疾病等。不良反應(yīng)為腹部絞痛、大便次數(shù)增多、頭痛和動(dòng)脈壓增高等，其不良反應(yīng)與劑量及靜脈點(diǎn)滴速度有關(guān)。其用法為每次1~2mg，每12小時(shí)一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5~7天。如無反應(yīng)，每次1~2mg，每6小時(shí)一次靜脈緩慢推注或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，有治療應(yīng)答反應(yīng)則持續(xù)應(yīng)用5~7天。停藥后病情反復(fù)，可再重復(fù)同樣劑量。如無反應(yīng)可增加劑量，最大劑量每天不超過12mg。②鹽酸米多君鹽酸米多君為α1受體激動(dòng)劑，經(jīng)酶促水解，代謝為藥理學(xué)上有活性物質(zhì)脫甘氨酸米多君，脫甘氨酸米多君導(dǎo)致心輸出量和腎血流量的輕度減少?？稍黾痈斡不B固性腹水患者24小時(shí)尿量和鈉排泄，對(duì)非氮質(zhì)血癥肝硬化腹水患者有較好的效果。用法為每次12.5mg，每天3次口服。其他類利尿藥物有兩類，分別是噻嗪類利尿藥和保鉀利尿藥。噻嗪類利尿藥主要有氫氯噻嗪，保鉀利尿藥主要有鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶。①氫氯噻嗪通過抑制近曲小管、腎小管髓袢升支對(duì)鈉、氯離子重新吸收，促進(jìn)鈉、氯、鉀離子的排泄。用量為每次25~50mg，每日1~2次。氫氯噻嗪可引起糖代謝紊亂與胰島素抵抗，可誘發(fā)或加重糖尿病的發(fā)生。因此不建議肝硬化腹水患者長(zhǎng)期使用。不良反應(yīng)與呋塞米相似。②鹽酸阿米洛利和氨苯喋啶鹽酸阿米洛利為較強(qiáng)的保鉀利尿藥，其作用部位為遠(yuǎn)曲小管和皮質(zhì)的集合管，降低該部位氫、鉀分泌和鈉、鉀的交換，因而保鉀利尿。常和氫氯噻嗪、呋塞米合用，因不經(jīng)肝代謝，肝功能損害者仍可應(yīng)用。與噻嗪類或袢利尿劑合用有協(xié)同作用，如果螺內(nèi)酯不能耐受可用鹽酸阿米洛利替代治療，但是效果不如螺內(nèi)酯。用量為每天10~40mg。鹽酸阿米洛利的副作用有惡心、口干、腹脹、頭昏、胸悶等，一般不需停藥，長(zhǎng)期應(yīng)用本品，應(yīng)定期查血清鉀水平。氨苯喋啶不良反應(yīng)為偶發(fā)頭痛、口干、低血壓、皮疹及胃腸道反應(yīng)。長(zhǎng)期服用可致高血鉀、糖尿病。高血鉀患者及肝、腎功能不全、孕婦禁用。2、大量放腹水及補(bǔ)充人血白蛋白腹腔穿刺放腹水是頑固性腹水的有效治療方法，也是快捷、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液可使部分患者出現(xiàn)低血容量、腎損傷及循環(huán)功能障礙等不良反應(yīng)。研究表明，連續(xù)大量放腹水（每天4~6升）同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白，較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少，一般每放1000毫升腹水補(bǔ)充人血白蛋白6-8g。3、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）TIPS是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（每月住院≥3次）或肝移植患者的過渡治療。研究顯示，TIPS不僅可以緩解門靜脈高壓，緩解腹水，還能改善尿鈉排泄和腎臟功能，但是TIPS后肝性腦病的發(fā)生率略高，約為25%~50%，60歲以上患者風(fēng)險(xiǎn)更高。TIPS的絕對(duì)禁忌證包括：肝性腦病、心肺疾病、肝功能衰竭（膽紅素5.8mg/dl以上）、膿毒血癥和70歲以上的高齡。4、停用非甾體類抗炎藥及擴(kuò)血管活性藥物①非甾體類抗炎藥，如布洛芬、阿司匹林等，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭和低鈉血癥；②擴(kuò)血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（如依那普利等）和血管緊張素受體拮抗劑（如纈沙坦等）會(huì)引起血壓降低和腎功能損傷；三、三線治療1.肝移植對(duì)Child C級(jí)肝硬化合并頑固性腹水患者優(yōu)先考慮肝移植。肝移植前盡可能控制急慢性腎損傷及感染，在等待肝移植的患者中，對(duì)血管活性藥物治療有反應(yīng)者，有可能延緩進(jìn)行肝移植時(shí)間。2、腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸可提高藥物治療無反應(yīng)的失代償期肝硬化頑固性腹水患者的生活質(zhì)量，改善部分患者的癥狀，對(duì)腎功能無明顯的影響，也可作為一種有效的姑息性治療方法。但大部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱。綜上所述，乙肝肝硬化腹水重在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，以及規(guī)范的治療。在乙型肝炎階段及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，是預(yù)防肝硬化及預(yù)防肝硬化失代償腹水等并發(fā)癥的最有效手段，這已被大量的研究所證實(shí)。沒有肝硬化，就基本不會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓，也就基本不會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓引起的腹水。只有乙肝病毒得到有效的控制，肝纖維化才有可能停止甚至逆轉(zhuǎn)，肝硬化也有可能停止進(jìn)展甚至部分的逆轉(zhuǎn)。只有抗病毒才有可能防止乙肝肝硬化。只有抗病毒才有可能阻止乙肝肝硬化的進(jìn)展。只有抗病毒才有可能避免乙肝肝硬化失代償腹水。只有抗病毒才有可能最大限度的改善乙肝肝硬化腹水患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此乙肝肝硬化腹水的患者必須抗病毒治療，必須長(zhǎng)期的抗病毒治療，必須終生的抗病毒治療，切記不能停藥。除了抗病毒治療和限鹽利尿治療之外，乙肝肝硬化患者日常生活中也應(yīng)注意避免勞累和過度運(yùn)動(dòng)，以防止誘發(fā)腹水。勞累和過度運(yùn)動(dòng)往往是乙肝肝硬化出現(xiàn)腹水的常見誘因。例如，80年代中期曾接診過一位肝硬化腹水患者，她以前沒有出現(xiàn)過腹水，退休一年，每月都要乘公交車去單位領(lǐng)退休金。這次發(fā)病前去單位領(lǐng)退休金，只拿了單程的錢，想著領(lǐng)完退休金就有回來的路費(fèi)了。然而她到單位之后發(fā)現(xiàn)會(huì)計(jì)到外地開會(huì)，當(dāng)天退休金領(lǐng)不到了，她也不想找之前的同事借錢，想著從單位到家也不遠(yuǎn)，就七八站路，便決定走路回家。從單位到家走了一個(gè)半小時(shí)，到家之后感覺有些疲勞、腹脹，腿也腫了起來，也不想吃飯，第二天去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了腹水。這個(gè)事例說明勞累和運(yùn)動(dòng)可以引起肝硬化失代償腹水。肝硬化患者在日常生活中應(yīng)盡量避免勞累和運(yùn)動(dòng)。日常生活中過多的鈉鹽攝入也是肝硬化失代償腹水的誘發(fā)因素之一。鈉鹽攝入量過多會(huì)出現(xiàn)鈉水潴留，誘發(fā)腹水。因此，肝硬化患者在日常飲食中應(yīng)控制鈉鹽的攝入量。一般沒有腹水情況下，每天鈉鹽攝入量以3～5g為宜，有腹水時(shí)鈉鹽攝入量每天不超過2g。同時(shí)，在肝硬化合并有其他疾病時(shí)也應(yīng)避免服用對(duì)腎臟有損害的藥物。乙肝肝硬化腹水重在預(yù)防，預(yù)防最有效的手段就是及時(shí)、規(guī)范、持續(xù)的抗病毒治療。乙肝肝硬化患者在抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，控制勞動(dòng)及活動(dòng)量，也就是說避免勞累和避免超量的運(yùn)動(dòng)，控制鈉鹽攝入，在一定程度上會(huì)防止誘發(fā)腹水的出現(xiàn)，也會(huì)減輕腹水的程度以及有利于腹水的消除。乙肝肝硬化患者一旦出現(xiàn)乏力、腹脹，尤其是進(jìn)行性加重的乏力、腹脹、下肢水腫、短時(shí)間內(nèi)體重和腰圍明顯增加，應(yīng)警惕和考慮是否有腹水發(fā)生。如有上述情況應(yīng)及時(shí)就診，可行腹部物理檢查及超聲檢查，以判斷是否有腹水。一旦有腹水應(yīng)及時(shí)規(guī)范治療，必要時(shí)住院。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強(qiáng) 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個(gè)小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過球囊擴(kuò)張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流道。TIPS是一個(gè)微創(chuàng)介入手術(shù)，國(guó)內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開展了，已經(jīng)是一個(gè)較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開展。 醫(yī)生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個(gè)人工分流通道，門靜脈血流就是通過這個(gè)通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對(duì)于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補(bǔ)充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個(gè)月。《共識(shí)意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無效，取決于患者對(duì)治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 a、TIPS只是建立了一個(gè)泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)肝硬化原發(fā)病沒有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過性的意識(shí)、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、什么是腹水？很多患者在患上肝硬化之后，不懂是為何會(huì)出現(xiàn)腹水。好好的，怎么突然就腹脹，腹水，下肢浮腫了呢？下面為大家做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹!人體腹腔內(nèi)正常情況下，有少量液體(一般少于200ml)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時(shí)，稱為腹水，是一種疾病狀態(tài)，需要治療的。腹水的原因很多，可能由肝臟病、心臟病、腎臟病引起，也可能是營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白、腹腔有炎癥、惡性腫瘤等疾病引起。肝硬化引起的腹水比較常見。二、肝硬化腹水的水從哪里來的？肝臟是人體的最大的“化工廠”，合成白蛋白、凝血因子等人體必需的物質(zhì)。肝硬化發(fā)展到一定階段后，就容易出現(xiàn)腹水。主要原因與肝臟合成白蛋白不足導(dǎo)致血漿外滲；肝臟的門脈壓力增高、靜脈回流受阻導(dǎo)致組織液增多以及激素分泌紊亂導(dǎo)致。為了更容易理解，“馬博士比方”還是要出動(dòng)的正常血液在血管中運(yùn)行，血液如果跑出血管，就是不正常的出血現(xiàn)象了。血管里的水分跑出血管，就會(huì)形成水腫，腹水，胸水等。我們將血液中的水在血管中運(yùn)行，比方為自然界山川河流的水，在河道里（或者溪流中）流動(dòng)。如果水溢出河道岸堤，就可能引起災(zāi)害，是不正常的，類似于腹水形成了。為什么血管里的水會(huì)跑到血管外變成腹水呢？1.)短期內(nèi)降雨太多。洪災(zāi)，大水漫過堤壩。肝硬化時(shí)，全身血液總量是增加。到一定程度，血管內(nèi)的水分向腹腔、組織外滲，形成腹水，腳腫等現(xiàn)象；原因：激素分泌紊亂，出現(xiàn)繼發(fā)性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多致水鈉的重吸收增加，2.)河道不通，水流受阻。肝臟內(nèi)肝硬化結(jié)節(jié)大量形成，阻礙靜脈系統(tǒng)血液進(jìn)入肝臟。肝靜脈回流受阻，淋巴液生成過多，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化腹水的產(chǎn)生。3.)河堤不穩(wěn)固，有漏洞，是“豆腐渣工程”。血管內(nèi)的白蛋白，可以吸附水分確保水在血管中。肝硬化時(shí)白蛋白合成減少，濃度降低；相當(dāng)于河堤有缺口，形成暗涌，水分自然會(huì)向外滲透。4.)局部水流沖擊壓力太大。河道內(nèi)不平靜，大浪滔天，這股壓力容易水水流沖破堤壩，外溢。腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少，水分漏入腹腔。由上可知，肝硬化的腹水不是從天上來的，而是從血管中漏出來的。形成機(jī)制是多方面的，但都與肝硬化疾病有關(guān)。所以腹水是肝硬化時(shí)肝臟功能已經(jīng)失代償?shù)谋憩F(xiàn)。3.肝硬化腹水的危害肝硬化腹水會(huì)給患者帶來痛苦及生活不便。長(zhǎng)期的腹水，低蛋白使人虛弱；腳腫使人行動(dòng)不便。長(zhǎng)期的腹水，使內(nèi)臟器官肝臟、大小腸、胃等等，長(zhǎng)期泡在水中，誘發(fā)功能異常。如消化不良，腹脹等等。腹水里面含有多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)。腹水長(zhǎng)期不能消退，更容易引起繼發(fā)性感染，引起腹膜炎等疾病，嚴(yán)重者誘發(fā)重癥感染，甚至危及生命。4怎么樣做肝腹水才會(huì)消失？河水溢出來了，怎么辦？疏通河道，加固大堤，抽掉積澇。腹水已經(jīng)漏出來了，如何盡快減少腹水，改善腹脹，乏力等不適？1.)減少腹水產(chǎn)生。通過臥床休息，在飲食方面要限制飲水以及食鹽的攝入，減少水分在體內(nèi)的潴留。比較輕微的肝腹水患者，可以很快恢復(fù)。2.)排澇。積水多了，超過下水道排水速度，就是澇了?？梢酝ㄟ^使用利尿藥物，促進(jìn)腹水的排出。中度腹水的病人，尿量比較少的（低于1000ml/天），需要使用利尿劑，如速尿，安體舒通等。更嚴(yán)重的腹水，可以通過抽放腹水、腹水過濾回輸?shù)确绞?，直接減少腹腔積液。3.)加固大堤。靜脈輸注補(bǔ)充白蛋白，可以有效的減少腹水。上述方法是最常用的治療腹水的方法，但是，根本上防止腹水的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)，需要肝硬化病情的全面改善。這需要醫(yī)生病友雙方的密切配合才可能。本文系馬曉軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在說了兩期酒精代謝和酒精戒斷之后，今兒再回到肝硬化失代償期并發(fā)癥主題。并發(fā)癥之三（之前講過上消化道出血和肝性腦?。?腹水（真任性，想講什么就講什么！走位就是這么飄忽） 腹水，又稱為“腹腔積液”，腹部超聲報(bào)告里會(huì)描述成“腹腔液性暗區(qū)，最大深度Xcm…”液性暗區(qū)—不是暗黑，勝似暗黑。因?yàn)?，一旦肝硬化患者出現(xiàn)腹水，意味著暗黑破壞神可能悄悄來臨（意味著肝硬化失代償期，即晚期），必須要糾集患界、醫(yī)界多方勢(shì)力，一舉毀滅，并攻入暴雪總部，消滅惡魔?。ㄆ鋵?shí)就是想說：必須找到原因，同時(shí)對(duì)癥、對(duì)因治療） 腹水往往是肝硬化失代償期最早出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊卟恢挥X、悄無聲息的在某一天以迅雷不及掩耳盜鈴之鈴兒響叮當(dāng)之勢(shì)，發(fā)現(xiàn)肚子變大了（追問患者會(huì)回答近期尿量減少，吃不下，腹脹，腹圍增大），有些人還有雙下肢（小腿）皮下可凹性水腫（手指按壓小腿“迎面骨”或者腳踝處-“腳脖子”，出現(xiàn)凹陷坑）。稱體重，有驚喜！短期內(nèi)突然增長(zhǎng)！如果不是孕育生命，那就是事有蹊蹺?。〕暀z查證實(shí)有肝硬化，有液性暗區(qū)，那就開始關(guān)注學(xué)習(xí)本文內(nèi)容吧 一部分患者不知道自己肝臟疾病，發(fā)現(xiàn)腹水，才來就診。另有一部分患者知道有慢性肝病，但沒有積極治療，或者沒有找到真正的病因，無法阻止疾病的進(jìn)展。不管是哪一種，木有時(shí)間后悔，木有時(shí)間遲疑，木有時(shí)間沉浸在悲傷里…立刻與醫(yī)生討論治療方案吧！ 方案分兩部分：1，尋找病因，積極治療；2，檢查腹水，對(duì)癥處理。 一，肝硬化追根溯源：肝硬化的原因是肝臟內(nèi)纖維組織增生，把肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞來了個(gè)“五花大綁”，限制了肝細(xì)胞功能；而纖維組織增生的原因是肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥損傷，肝細(xì)胞自我修復(fù)的時(shí)候，順道兒纖維組織也增生了。所以找到肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)的真正元兇是正道兒！常見的導(dǎo)致炎癥的原因包括乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、肥胖或脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致、藥物誘導(dǎo)、自身免疫功能紊亂、全身感染等等。還有梗阻、感染、免疫介導(dǎo)的膽管損傷，也會(huì)造成繼發(fā)肝細(xì)胞損傷修復(fù)。找到原因就能做到：兵來將擋，水來土掩！控制感染、抗病毒治療、免疫抑制、停止可疑藥物、改善脂肪代謝等等…至少讓纖維化不再有繼續(xù)進(jìn)展的理由！ 二，針對(duì)腹水對(duì)癥處理。親你造腹水形成的原理嗎？ 門脈高壓漏出、低蛋白血癥（這在前面章節(jié)說過哦）、水鈉儲(chǔ)留、淋巴液回流障礙、循環(huán)液量不足導(dǎo)致的腎前性腎性因素都參與其中。要做的： 1，每日監(jiān)測(cè)體重和出入量； 2，根據(jù)前一天的出入量調(diào)整利尿劑的用量（原則上不限制水鹽攝入，因?yàn)楦斡不幕颊咚c儲(chǔ)留都在組織間隙，循環(huán)血量其實(shí)是不夠的，所以患者總是覺得口干口渴；另外，肝硬化后細(xì)胞內(nèi)Na泵出減少，容易出現(xiàn)低Na血癥，所以不要為難自己）； 3，檢測(cè)離子，根據(jù)K，Na水平調(diào)整利尿劑種類（K低要用螺內(nèi)酯，K高要用氫氯噻嗪、呋塞米、拖拉塞米等，Na低要用托伐普坦）； 4，蛋白低的一定要補(bǔ)充白蛋白； 5，檢測(cè)PCT、血象、腹水化驗(yàn)，如無感染征象，以補(bǔ)蛋白利尿?yàn)橹?；如有感染征象（啥是感染征象啊？有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛，血象升高，PCT和CRP升高，腹水不清亮，腹水化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)增高，多核細(xì)胞為主，蛋白高，…夠不夠？暈菜了吧？確實(shí)綜合分析才能診斷）盡量放腹水，補(bǔ)充足量蛋白，敏感抗生素治療。 6，預(yù)防其他并發(fā)癥，抑酸預(yù)防上消化道出血；根據(jù)心率和血壓的情況，加用心得安降低門脈壓力；根據(jù)血氨水平和蛋白耐受能力，調(diào)整蛋白攝入量，并通便、酸化腸道，必要時(shí)予支鏈氨基酸糾正氨基酸失衡；保證入量，避免腎前性腎功能不全誘導(dǎo)肝腎綜合征。 （其實(shí)還有好多好多需要關(guān)注的問題……當(dāng)醫(yī)生太累了……當(dāng)治療肝硬化并發(fā)癥的感染科醫(yī)生更累……）喘口氣先…要知道難治性腹水，就是要在未來的艱難歲月里可能發(fā)展為1型或2型肝腎綜合征的節(jié)奏啊……所以，治療腹水，必須全力以赴！ 本文系王艷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

有很多肝硬化腹水患者住院后，經(jīng)過一段時(shí)間的治療，絕大多數(shù)都好轉(zhuǎn)出院了，但也有不少的患者出現(xiàn)反復(fù)的住院，給患者家庭和本人都造成巨大的壓力，尤其經(jīng)濟(jì)壓力（主要由于白蛋白太貴了），有不少患者最后放棄治療，十分可惜，其實(shí)對(duì)于肝硬化腹水的患者，住院治療期間是十分短暫的，但是出院后的治療卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)比住院過程中關(guān)鍵的多，很多患者認(rèn)為通過住院10天或者20天的治療能夠把肝硬化腹水治療，這里面有巨大的認(rèn)識(shí)誤差，其實(shí)住院期間只能改善癥狀，而居家治療時(shí)間才是肝硬化患者最需注意的。這里我就把肝硬化腹水患者平時(shí)注意的問題這里說明一下，希望廣大患友能有所幫助，減少住院次數(shù)。一、治療方案 1、 目前抗病毒治療是預(yù)防肝硬化進(jìn)展的最關(guān)鍵的治療方案，遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比其他治療方案（包括抗肝纖維化治療，降門脈壓治療等）重要得多，這屬于治療中的“治本”治療。當(dāng)然很多治療肝硬化的治療網(wǎng)上流傳很多，包括肝細(xì)胞移植，細(xì)胞免疫療法，三氧療法等目前都還屬于騙錢的療法，基本不可信。2、抗纖維化治療 是對(duì)抗病毒治療的有益補(bǔ)充，但不能代替抗病毒治療，最好在肝臟疾病進(jìn)入穩(wěn)定期后服用效果會(huì)更好。目前藥物有很多，包括一些中成藥或者西藥，如復(fù)方鱉甲軟肝片，安絡(luò)化纖丸，扶正化瘀片，丹參片等，但這些藥物一定易簡(jiǎn)不易繁，選取一種即可。同時(shí)注意不易過長(zhǎng)，6-9個(gè)月為一療程，不必常年服用，增加肝臟負(fù)擔(dān)；當(dāng)然需要肝纖維化逆轉(zhuǎn)，需要更長(zhǎng)的時(shí)間，最短也需要2-3年以上，一旦形成肝硬化，逆轉(zhuǎn)較為困難，治療以控制為最基本的目的。3、對(duì)癥治療 包括支持治療，免疫調(diào)節(jié)，預(yù)防出血等治療1）支持治療 出院后肝硬化腹水的患者保證白蛋白的定期輸入，非常關(guān)鍵，只有保證了有效血漿滲透壓，才能保證腹水不出來，具體輸注時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)該依據(jù)前白蛋白上升速度和白蛋白的半衰期決定，這個(gè)需要你的主管醫(yī)生來決定。2）免疫調(diào)節(jié)治療 對(duì)于肝硬化腹水的患者應(yīng)該常規(guī)注射甲肝疫苗，流感疫苗等其他疫苗，避免感染后腹水出現(xiàn)，因此體育鍛煉也應(yīng)該必要。至于免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽之類，根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件，可以試用，只有少部分人有預(yù)防感冒，提高體質(zhì)作用，我個(gè)人認(rèn)為還不如體育鍛煉效果好。有人說用蛋白粉之類營(yíng)養(yǎng)品東西，其實(shí)與雞蛋成分差不多，補(bǔ)蛋白和調(diào)節(jié)免疫都一般。3）利尿消腫治療 利尿劑應(yīng)用估計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間，具體時(shí)間需要依據(jù)體內(nèi)白蛋白決定，注意需要逐漸減量，一般需要2-3月之久。利尿過程中，一定根據(jù)電解質(zhì)多少，是否決定低鹽飲食，切不可盲目限鹽，但限水還是必要的。4）預(yù)防出血 要每半年做一次胃鏡最好，預(yù)防出血主要還是通過飲食控制：酸辣，生冷等刺激性食物少用，不易消化食物少用；含油較大的食物不用；較硬的食物不用，總而言之需要干凈，易消化為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然如果有門脈高壓的患者，還要服用降門脈壓的藥物，如心得安等。4、抗感染治療1）、抗生素的應(yīng)用在肝硬化腹水應(yīng)用越來越受到人們的重視:如小劑量的環(huán)丙沙星（1周2-3次口服），腸道菌群制劑（雙歧桿菌等）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，對(duì)與自發(fā)性腹膜炎還是有幫助的。2）、長(zhǎng)時(shí)間的肝硬化后，由于門脈分流導(dǎo)致不同程度的肝昏迷也非常常見。這時(shí)候抗感染治療也比較重要，多用不能口服吸收的抗生素，如利福昔明，200mg TID,po.同時(shí)聯(lián)合菌群制劑，也對(duì)I度或者II度的肝昏迷的預(yù)防也是有效的。二、日常調(diào)理 1）、對(duì)于肝硬化腹水患者，日常調(diào)理有時(shí)比用藥更關(guān)鍵，包括飲食調(diào)理，包括我剛才講道的那些，保證充足睡眠，調(diào)整心里狀態(tài)等，因?yàn)楦尾』颊邔儆谌种委熎叻逐B(yǎng)。2）、 飲食調(diào)理對(duì)于肝硬化患者也十分重要，一般有2個(gè)誤區(qū)：一是依靠食補(bǔ)增加體質(zhì)，認(rèn)為人參，西洋參，甲魚，蛋白粉，保健品等對(duì)肝臟回復(fù)有幫助。另外有一種誤區(qū)，肝病禁忌比較多，包括公雞，羊肉等“陽性”食物。其實(shí)這里面很大的認(rèn)識(shí)誤差。對(duì)于肝硬化患者來說，其實(shí)營(yíng)養(yǎng)均衡，容易消化為最基本的原則，一般酸辣刺激比較大的食物盡量少用，不易消化的食物少用，多補(bǔ)充維生素和蛋白質(zhì)非常關(guān)鍵。最近也有研究認(rèn)為，國(guó)外進(jìn)口針對(duì)肝臟營(yíng)養(yǎng)的“紐娃”這種營(yíng)養(yǎng)品，效果還不錯(cuò)，就是有點(diǎn)貴，經(jīng)濟(jì)條件較好患者，倒是可以試一試。3）、平時(shí)體育鍛煉也很重要，當(dāng)然要避免過重的體力勞動(dòng)，尤其農(nóng)村或者打工的人員，看著農(nóng)忙或者經(jīng)濟(jì)壓力大，總想做一點(diǎn)力所能及的活，其實(shí)這里賺得遠(yuǎn)沒有住院賠得多。但也不能總呆在房間里，建議根據(jù)實(shí)際情況，病情穩(wěn)定后散散步，打打太極拳，跳跳廣場(chǎng)舞等都是可行的。三、定期檢查 肝硬化腹水患者一定注意定期復(fù)查（3個(gè)月），出院后一個(gè)月應(yīng)該來醫(yī)院檢查一次，包括病毒，B超，AFP，血常規(guī)等。這樣有利于檢測(cè)疾病的進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，十分必要；同時(shí)也有利于強(qiáng)調(diào)患者出院后注意事項(xiàng)，加深對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)。以后6個(gè)月-1年做一次胃鏡都十分必要，做到疾病心中有數(shù)，同時(shí)也有利于監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和可能出現(xiàn)肝病轉(zhuǎn)化（肝癌發(fā)生）。早期發(fā)現(xiàn)1個(gè)月肝癌與晚發(fā)現(xiàn)1個(gè)月，有天壤之別。

腹水是失代償期肝硬化最常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)胸水，腹股溝斜疝、臍疝，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。形成原因：門靜脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流受阻、抗利尿激素增多（醛固酮）、肝腎綜合征等。感染常為誘因。臨床表現(xiàn)：腹脹，出現(xiàn)胸水（多為右側(cè)）時(shí)憋氣。少量胸腹水時(shí)可無自覺癥狀，隨著腹水量增加，腹脹會(huì)逐漸加重，尤其進(jìn)食后明顯。治療：1.拮抗醛固酮，常用螺內(nèi)酯，同時(shí)是保鉀利尿劑，缺點(diǎn)長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)男性乳腺發(fā)育，停藥后可緩解，也可和氨苯蝶啶交替使用。2.利尿劑使用：呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪。利尿效果好，但都排鉀，一般與螺內(nèi)酯聯(lián)合使用，尿量明顯增多時(shí)需補(bǔ)鉀，并注意監(jiān)測(cè)血壓，需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。3.糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白，這里是指靜脈輸入。4.降低門靜脈壓力 常用的有普萘洛爾（價(jià)格過低，不好買到）；奧曲肽 短效制劑限于住院期間使用，長(zhǎng)效制劑價(jià)格過高，一般患者很難支付起。5.存在感染的 抗感染治療，胸水感染的同時(shí)充分引流。6.腹水回輸，治療頑固性大量腹水效果良好。7.保護(hù)腎功能。8.介入治療 TIPS（門體靜脈分流術(shù)）。9.中醫(yī)中藥。