治療肝硬化腹水的方法有哪些呢？肝硬化一旦出現(xiàn)腹水便意味著肝功能已經(jīng)處于失代償期，即肝硬化的中晚期階段，肝臟已經(jīng)嚴重受損，機體已經(jīng)不能滿足最基本的需求了，因此肝硬化腹水患者需積極進行有效的治療，否則病情會變得更加嚴重，會危及生命。以下是關于治療肝硬化腹水的方法的簡單介紹。 肝硬化腹水簡稱肝腹水，肝腹水是肝臟損傷到一定程度產(chǎn)生的，腹水最常見的病因是肝硬化，特別是酒精性肝硬化、肝炎導致的肝硬化等。那么，治療肝硬化腹水的方法有哪些呢？請看如下內(nèi)容。 1、基礎治療 基礎治療包括臥床休息和飲食治療。臥床休息對心、肝、腎功能的恢復都極為重要，有利于腹水的消退。臥床休息一方面可增加肝血流量，降低肝代謝負荷，促進腹水經(jīng)隔膜的淋巴間隙重吸收；另一方面，能使腎血流量增加，改善腎灌注，消除水鈉潴留。 對于肝腹水，應有足夠熱卡，逐日保證熱量在2000Kcal以上，以補充碳水化合物為主，蛋白質(zhì)天天1～1.2g/kg，肝性腦病時蛋白應限制在逐日0.5g/kg左右。應補充適量脂肪。為了減少分解代謝，肝硬化病人應提倡兩餐之間再進食。 2、藥物治療 通過休息、限鹽等措施療效不明顯者，應考慮使用利尿劑，促使水鈉排出，減少腹水。常用的肝硬化肝腹水的治療用藥有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶。由于腹水的發(fā)生與血漿中醛固酮水平有關，而安體舒通能夠競爭性抑制醛固酮對水鈉的潴留作用，增加腎臟對鈉的排出而起利尿作用，所以常把安體舒通作為治療肝硬化腹水首選藥物。 排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等，可抑制腎臟對鈉、氯的吸收，同時排出鉀，利尿作用強大，服用30分鐘即產(chǎn)生作用。噻嗪類利尿藥如雙氫克尿塞，為中等強度利尿藥，同時促進鉀排出。利尿劑的應用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯(lián)適用藥。 3、排放腹水療法 通過腹腔穿刺，將腹水放出。為防止并發(fā)癥發(fā)生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當劑量白蛋白，治療頑固性腹水療效顯著。 以上是治療肝硬化腹水的三種方法的詳細介紹。肝硬化腹水患者在積極治療的同時，還應應根據(jù)自身的病情制定適宜的飲食規(guī)劃，注意休息，避免勞累。肝硬化治療是有比較困難的，需要患者的長期堅持。

腹水是肝硬化中晚期常見的并發(fā)癥，及時掌握和控制飲食禁忌，不僅對肝硬化腹水的治療及恢復都有重要作用，而且還可避免誘發(fā)嚴重并發(fā)癥危及生命。肝硬化腹水病人的飲食要做到以下禁忌： 1、忌鈉鹽、水過量：這對于腹水的恢復極為不利，甚至加重腹水。 2、忌粗糙：肝硬化腹水患者多合并食管胃底靜脈曲張，進食粗糙堅硬的食物極易劃傷曲張的靜脈引起消化道大出血。所以要禁食花生、瓜子等堅硬食物及帶刺帶骨的食物和芹菜、老白菜、黃豆芽等粗纖維食物。 3、忌食蛋白過量：肝硬化腹水患者肝臟功能較弱，合成分解蛋白能力差，進食過多蛋白，會加重肝臟負擔，還可使體內(nèi)產(chǎn)生大量的氨，誘發(fā)肝性腦病。 4、忌暴飲暴食：不僅本身會引發(fā)很多不適癥狀，還可加重肝臟負擔，加重病情。應少食多餐。 5、絕對忌酒：乙醇主要由肝臟代謝解毒，對肝臟有直接毒害作用，飲酒對肝硬化患者來說，是雪上加霜。

肝硬化腹水患者治療上常常需要使用利尿藥，如長期使用或大劑量使用常引起一些并發(fā)癥：最常見的是電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、低氯血癥、高鉀血癥，以及氮質(zhì)血癥和肝性腦病等，其中低鉀血癥最為常見，其治療措施為補鉀治療，必要時可改用保鉀利尿藥物，預防電解質(zhì)紊亂應在醫(yī)生指導下合理用藥，并定期復查電解質(zhì)等。使用利尿藥引起肝性腦病原因常為大劑量使用利尿藥引起尿量過多引起。因此肝腹水患者除應定期復查肝功外，還應同時復查電解質(zhì)、腎功等指標，準確記錄24小時尿量。。

肝癌腹水，猶如深海巨浪，沖擊著患者脆弱的生命之舟。面對這一嚴峻挑戰(zhàn)，中醫(yī)以其深厚的文化底蘊與獨特的診療理念，為患者開辟了一條別樣的康復之路。本文將透過真實的情感體驗、深入的思考剖析、生動的治療敘事以及富有啟示性的經(jīng)驗分享，揭示中醫(yī)治療肝癌腹水的獨特價值與魅力。一、肝癌腹水：困頓與抗爭1.病情解讀肝癌腹水，通常是肝癌晚期的常見并發(fā)癥，由肝功能受損、門靜脈高壓、淋巴回流障礙等多種因素引起。腹水的積聚不僅帶來腹部脹滿、呼吸困難等嚴重不適，更預示著疾病進展，對患者的心理和生理造成雙重打擊。2.傳統(tǒng)西醫(yī)治療西醫(yī)治療肝癌腹水主要采用利尿劑、腹腔穿刺引流、腹腔灌注化療等手段，旨在短期內(nèi)緩解癥狀，但長期效果及副作用不容忽視?；颊咴趯で笥行е委煹耐瑫r，也在期盼更為溫和、個體化的治療方式。二、中醫(yī)視角：辨證施治，標本兼治1.中醫(yī)理論解析中醫(yī)認為，肝癌腹水乃“癥瘕積聚”范疇，病因涉及肝脾腎三臟功能失衡，氣血水瘀互結(jié)。治療上強調(diào)“治病求本”，通過調(diào)理臟腑、疏通經(jīng)絡、化濕利水、消癥散結(jié)，達到標本兼治的效果。2.中醫(yī)藥特色療法中藥湯劑：根據(jù)患者的具體病情，開具個性化的中藥方劑，如疏肝健脾、化瘀利水的復方，以調(diào)節(jié)機體內(nèi)部環(huán)境，改善肝功能，促進腹水消退。針灸推拿：運用特定穴位針刺、艾灸或手法推拿，如足三里、水分、三陰交等，以激發(fā)機體自我調(diào)節(jié)能力，促進腹水吸收與排出。外治法：如中藥外敷、中藥熱奄包、中藥熏洗等，通過皮膚滲透，直達病所，輔助利水消腫，緩解腹脹。食療調(diào)養(yǎng)：結(jié)合患者體質(zhì)，推薦適宜的食物與藥膳，如赤小豆鯉魚湯、茯苓薏仁粥等，輔助藥力，改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。三、中醫(yī)治療的奇跡之旅劉大爺在肝癌晚期出現(xiàn)大量腹水，常規(guī)西醫(yī)治療效果有限，身心備受煎熬。轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)，經(jīng)過辨證施治，服用中藥湯劑配合針灸治療。數(shù)月后，腹水明顯減少，生活質(zhì)量顯著改善，劉大爺感慨：“中醫(yī)治療給了我第二次生命，讓我重新感受到生活的美好。”四、深度思考與未來展望中醫(yī)治療肝癌腹水，以其整體觀念、個體化治療、副作用小等優(yōu)勢，為患者提供了新的治療思路。然而，中醫(yī)并非萬能，肝癌腹水的治療仍需結(jié)合西醫(yī)手段，形成中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療策略。未來，期待中醫(yī)在肝癌腹水的防治中發(fā)揮更大作用，推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化、國際化進程，讓更多患者受益于中醫(yī)智慧。

對于初次出現(xiàn)腹水或少量腹水者，并不需要進行專門的治療，在日常生活中進行調(diào)理即可：注意臥床休息，低鹽飲食(每日食鹽量2～4g)。適當限制水的攝入量(每日入水量約1～1.5L)。應合理營養(yǎng)，加強保肝治療，經(jīng)常檢查肝功、腎功及血電解質(zhì)，對于低蛋白血癥者，適量補充白蛋白、血漿，這樣可使部分患者腹水消退。 1、藥物治療 通過休息、限鹽等措施療效不明顯者，應考慮使用利尿劑，促使水鈉排出，減少腹水。常用的有保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶。因為肝腹水的發(fā)生與血漿中醛固酮水平有關，而安體舒通能夠競爭性抑制醛固酮對水鈉的潴留作用，增加腎臟對鈉的排出而起利尿作用，所以常把安體舒通作為首選藥物治療肝腹水。 排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等，可抑制腎臟對鈉、氯的吸收，同時排出鉀，利尿作用強大，服用30分鐘即產(chǎn)生作用。噻嗪類利尿藥如雙氫克尿塞，為中等強度利尿藥，同時促進鉀排出。利尿劑的應用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯(lián)合用藥。 2、排放腹水療法 通過腹腔穿刺，將腹水放出。為防止并發(fā)癥發(fā)生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當劑量白蛋白，治療頑固性肝腹水療效顯著。 3、自體腹水濃縮靜脈回輸療法 采用特殊裝置，將腹水抽出后，經(jīng)處理及濃縮，然后輸給患者。優(yōu)點是克服了單純放腹水導致蛋白丟失的情況。缺點是多次腹穿，增加感染機會，易出現(xiàn)細菌性腹膜炎等。 4、腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術 采用特制裝置，利用腹腔壓力與中心靜脈壓的壓差，使腹水沿管道流入頸靜脈，臨床上用于治療頑固性肝腹水。 5、胸導管分流術 肝淋巴液增多是肝腹水產(chǎn)生的原因之一，利用外科手術將胸導管與頸內(nèi)靜脈吻合，加速了淋巴液的排泄，促進腹水消退。 6、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)體靜脈分流術(TIPSS) 本方法是利用介入放射技術在肝內(nèi)建立分流通道，來降低門脈壓力，對于既有食管胃底靜脈曲張又有頑固性肝腹水的患者是一種較為有效的方法。 7、中醫(yī)中藥治療 對于頑固性腹水可選用瀉下逐水藥，從大便中排出多量的水分，往往可取得良好的效果。但對于有慢性胃腸疾患、嘔血及便血病史、肝昏迷患者，均不宜應用。

第一，去除發(fā)病因素。乙肝肝硬化腹水患者提倡積極的抗病毒治療，口服拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等抗病毒藥物；酒精或藥物導致的肝硬化必須戒酒、停用損肝藥物。第二，用好“三大法寶”。所謂“三大法寶”（是本人起的名），是指西藥中的白蛋白、抗生素、利尿劑。檢測血漿白蛋白低于30克/升的，必須靜脈補充人血白蛋白注射液，根據(jù)病情，每天一次或2-3天一次。腹水持續(xù)存在1個月以上的，大多數(shù)都有腹腔感染，建議選用頭孢三代抗生素（用前要做過敏試驗），常用的有頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢米諾等，每天2-4克，溶解后分2次靜脈滴注。利尿劑有口服的（螺內(nèi)酯片、氫氯噻嗪片等），也有靜脈推注的（呋塞米、托拉塞米），根據(jù)病情，選用一種或聯(lián)合應用?！叭蠓▽殹边\用得當，大多數(shù)患者尿量明顯增加，腹水都能很快緩解乃至消退。治療效果欠佳時，首先要反思“三大法寶”的運用是否出了問題。是利尿的力度不夠？還是白蛋白的頻度不夠？是抗生素的劑量不足？還是選擇的不對？腹腔感染所致的腹水不容忽視，腹水可以很多、很嚴重。病人查血漿白蛋白可以是正常的或偏低，此時單純利尿、補充白蛋白，效果不佳，正確選用抗生素往往會取得滿意的療效。白蛋白、抗生素的質(zhì)量也會影響療效，首選進口的品種，尤其是抗生素，貪便宜，耽誤事。用好“三大法寶”是醫(yī)生的事，太專業(yè)，病人不太容易學會和掌握。病人要聽醫(yī)生的建議，該住院住院，該打針打針，不可固執(zhí)己見，拖來拖去，治療更棘手。第三、中草藥。早期或輕度的肝硬化腹水完全可采用純中藥治療，效果也不錯，成功的案例很多。但是，病程較長、中量以上的腹水，應當在“三大法寶”的基礎上加用中草藥，中草藥的近期療效比不上白蛋白和抗生素，如果病人大量腹水，不便服藥，可暫緩服中藥，待“三大法寶”發(fā)揮作用后再服不遲。中藥以宣肺、健脾、補腎、活血、開竅、利水為法，調(diào)節(jié)五臟，扶正祛邪，軟化肝臟，治病求本。應用得當，腹水控制得會更理想。第四、勤檢查。要定期查肝功，尤其是肝功中的白蛋白，多數(shù)醫(yī)院可以單查此項，大約5元錢，清晨空腹抽血檢查。正常值35-55克，平均40克，肝硬化患者一定要保持白蛋白在32克以上，低于30克就可能會發(fā)生腹水。低了，就必須得靜脈滴注白蛋白，根據(jù)低的程度決定補充的劑量和頻率。單靠吃雞蛋、肉類等，沒有用，補不上。第五、多休息，防感冒。勞累、生氣、感冒、發(fā)熱、腹瀉等是導致腹水病人病情復發(fā)的常見因素。尤其是感冒發(fā)熱，防不勝防，危害最大。很多經(jīng)治好轉(zhuǎn)的患者感冒后發(fā)熱，腹水隨即增多。肝硬化患者一旦出現(xiàn)腹水，就可能會反復發(fā)作。住院一次，腹水消退了，并不意味著徹底治愈。肝功能差，制造白蛋白的能力下降，血漿白蛋白降低，醫(yī)學上稱其為“低蛋白血癥”，這是絕大多數(shù)腹水的主要原因，因此，勤檢查很重要，靜滴人血白蛋白非常重要?！叭蠓▽殹奔又兴?，維持治療，才能長治久安。

前言本指南由美國肝病研究學會（(AASLD）批準并代表了學會的觀點，這些建議提供了一個有數(shù)據(jù)依據(jù)的方法。這些建議基于以下幾點（1）對全世界近期發(fā)表的此主題文獻進行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國大學評估衛(wèi)生操作和設計實踐指南的醫(yī)師手冊1；（3）政策指南，包括AASLD對于發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關于指南的政策聲明2；和（4）作者20余年治療肝硬化腹水患者的經(jīng)驗。這些建議的目的是給醫(yī)師提供診斷，治療和預防方面的首選方法。與標準的治療原則相比，這些建議應根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的這些建議來自于相關發(fā)表資料。為了對這些建議的支持依據(jù)進行評級，美國肝病研究學會實踐指南委員會給每項建議都提供了證據(jù)的評級（反映了利益與風險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學會和美國心臟學會實踐指南3）4。 這些指南用于指導有臨床癥狀的成人腹水患者的治療。雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項基本指標都比成人要小很多并且在成人與兒童之間可能有不能預料的差異。對于影像學檢測出腹水而沒有臨床表現(xiàn)的患者也不適用，因為目前為止還沒有相關資料發(fā)表。在Medline上檢索1966到2007年之間的文獻，搜索主題包括腹水，肝腎綜合癥，飲食治療，藥物治療，放射治療，外科手術和治療。檢索僅包括英文出版文獻及人類資料。同時也手工檢索相關作者檔案以及近期摘要。共檢索到2115篇文獻（其中153篇是2002年為撰寫前一篇有關腹水指南進行同樣檢索后發(fā)表的文獻）序言根據(jù)2006年人口統(tǒng)計報告，2004年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在美國，肝硬化是導致死亡的第十二大病因5。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種；另外兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血6。約有50％的代償期肝硬化（未出現(xiàn)以上并發(fā)癥）患者10年內(nèi)會發(fā)生腹水6。腹水是導致患者住院最常見的肝硬化并發(fā)癥7，腹水和肝腎綜合癥的病理生理在其它地方已經(jīng)被回顧8，在慢性肝臟疾病自然病程中，肝硬化進展到液體潴留是一個重要標志：大約15％的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多數(shù)出現(xiàn)腹水的患者建議進行肝移植。評估與診斷病史美國多數(shù)腹水患者（大約85%）有肝硬化（表2）10，有大約15％的腹水患者，是由于非肝源性原因引起的體液潴留，對腹水患者的成功治療取決于準確的腹水病因的診斷；例如利尿劑治療對腹膜惡性腫瘤沒有效果。腹水患者應該詢問引起肝臟疾病的危險因素，對于那些沒有明顯肝硬化病因的患者應詢問平均體重。非酒精性脂肪性肝炎被認為是多數(shù)患者的病因11。既往腫瘤病史，心衰病史，腎臟疾病和結(jié)核病史也很重要，噬血細胞綜合征可被誤認為是肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病的時候，這些患者有發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大12。體格檢查出現(xiàn)全腹膨脹則應叩診兩側(cè)脅部，如果脅部濁音較正常有所增加（如在患者仰臥位時腹部后側(cè)面叩診音扣出氣液平面高于正常情況），則應進行移動性濁音的檢查。出現(xiàn)移動性濁音檢查腹水的敏感性是83%，特異性為56% 13，檢查出移動性濁音時大約已有1500ml的腹水13，如果沒有移動性濁音，則患者有腹水的可能性小于10％13，液波震顫和凹坑體征診斷價值低于移動性濁音13，酒精中毒性心肌病引起的腹水癥狀與酒精性肝硬化癥狀相似，前者會出現(xiàn)頸靜脈擴張而后者不會出現(xiàn)，檢查腦鈉肽或前腦鈉肽（pro–brain natriuretic peptide）的血濃度有助于鑒別心源性與肝源性腹水14，中位前腦鈉肽濃度前者為6100pg/mL，后者僅為166pg/mL14.巨大囊腫或假性囊腫是可被誤認為腹水的極少見原因，腹腔穿刺抽取的液體有其特異性，影像學可提供正確的診斷15. 對于肥胖病人進行腹水的體格檢查有一定的困難。如存在腹水，應行腹部超聲以確診。在患者就醫(yī)前腹水通常存在時間不長，相反，肥胖則有幾個月或數(shù)年的緩慢腹部增大。通過病史及體格檢查疑診的新發(fā)腹水?？梢酝ㄟ^腹腔穿刺術和/或腹部超聲確診。腹水的病因要基于病史，體格檢查和腹水分析的結(jié)果來診斷，一般來說，很少需要進行其他的檢查。但是，通常進行肝臟超聲以篩查肝細胞癌，門靜脈血栓和肝靜脈血栓形成。腹腔穿刺術腹腔穿刺術以及腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法16，17，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鑒于入院時常有較高的腹水感染發(fā)生率，進行入院檢查可能會檢測出意外的感染18。當用套針進行腹腔穿刺時，雖然既往發(fā)表的系列文獻報道穿刺并發(fā)癥有相對較高的發(fā)病率和死亡率，但近期關于穿刺并發(fā)癥的研究證實無穿刺相關的死亡或感染19，盡管71％的患者有凝血酶原時間異常，但只有1％的患者報道出現(xiàn)并發(fā)癥（腹壁血腫）19，雖然有更嚴重的并發(fā)癥（腹腔積血或者穿刺針刺入腸道）發(fā)生20，這卻是極其罕見（<1/1000），所以并不能就此停止腹腔穿刺術。一項涉及4729例腹腔穿刺的研究，作者報道9例出血并發(fā)癥中8例發(fā)生在有腎功能衰竭的患者，或許血小板性質(zhì)異常預示著容易發(fā)生出血21.雖然有些醫(yī)師在給有凝血功能障礙的肝硬化患者進行腹腔穿刺前常規(guī)給予新鮮冷凍血漿和/或血小板。但該做法并沒有資料支持19，20。在肝硬化患者常規(guī)檢查凝血功能并不能反映出血風險，因為促凝與抗凝不足之間的平衡這些患者經(jīng)常有正常的總體凝血功能23。在近期的一項有關腹腔穿刺輸血的意見調(diào)查中，參加肝臟疾病凝血功能障礙協(xié)商的大約100位肝臟病學家中的50%表明他們或者在腹腔穿刺之前從不使用血漿或者僅僅在國際標準化比值（INR）>2.5時使用24。預防性輸血的風險與成本超過了其益處。對于凝血功能障礙，只有當臨床出現(xiàn)明顯的纖溶或彌散性血管內(nèi)凝血時才不能進行腹腔穿刺術，優(yōu)球蛋白血塊溶解時間（euglobulin clot lysis time）縮短（<120分鐘）可證實有纖溶25，然而，該檢驗并不常規(guī)使用。6-氨基己酸通常被用于治療纖溶，治療后溶解時間恢復正常后可行腹腔穿刺26，需腹腔穿刺的患者出血發(fā)生不到1/1000, 沒有資料支持超過凝血參數(shù)界限值就不能進行腹腔穿刺19，在一項涉及1100例大量腹水的腹腔穿刺術，無出血并發(fā)癥發(fā)生，盡管（1）無預防性輸血，（2）血小板計數(shù)低于19,000個/mm3(19 x106/L)(54% < 50,000)，且（3）凝血酶原時間國際標準化比值（INR）高達8.7（75% >1.5和26.5% >2.0）22.在過去，常常將腹部正中線恥骨與肚臍中間定為穿刺點，現(xiàn)在，由于腹腔穿刺引流大量液體以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成為腹腔穿刺部位（表1），在左下腹部中線至髂前上棘連線上2指寬（3cm）與距髂前上棘2指寬，已經(jīng)顯示較中部脂肪少及腹水較多是治療性腹腔穿刺好的首選部位27，在盲腸有擴張（由于果糖）或闌尾切除術后瘢痕時右下腹是次選的穿刺部位，應避開腹壁下動脈，這些血管走行在恥骨與髂前上棘之間的中線然后在腹直肌中向上行走，，腹壁可見的側(cè)支循環(huán)亦應該避開，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)可出現(xiàn)在中線并且在腹腔穿刺時有導致血管破裂的風險28.如果由于肥胖，腹水較難定位，可以適用腹部超聲進行腹水定位并識別脾臟與其他器官以避開它們，腹腔穿刺的禁忌證較少，但應該在接受培訓后才能進行該操作推薦意見1.住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進行腹腔穿刺術獲取腹水 (Class I, Level C)2.因為出血非常少見，所以不推薦在腹腔穿刺術之前常規(guī)預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)腹水分析在絕大多數(shù)標本中有些檢查在大量檢驗項目中應優(yōu)先檢查（表3），如果懷疑是單純的肝硬化腹水，只需對首次樣本進行篩選檢查（如細胞計數(shù)和細胞分類，白蛋白和總蛋白），如果這些檢查的結(jié)果出人意料的發(fā)現(xiàn)異常，可以對另一個腹水樣本進行進一步的檢測，此外，許多實驗室將部分腹水保存幾天，這些腹水在妥善處理后可以進行檢測，但是，因為大多數(shù)樣本都是來自單純肝硬化腹水，所以大部分病人不需要進行進一步檢測。如果懷疑有腹水感染（發(fā)熱，腹部疼痛，不明原因的肝性腦病，酸中毒，氮質(zhì)血癥，低血壓或體溫過低），應該用血培養(yǎng)瓶在病床旁進行腹水細菌培養(yǎng)。使用尿液試紙檢測腹水液中的中性粒細胞只需要90秒到 2分鐘29，30，然而，最大的尿液試紙研究（2123例腹腔穿刺）證實敏感性僅有45% 31，相對于尿液試紙尚需要發(fā)展腹水特異性試紙。在一個研究中自動細胞計數(shù)顯示是精確的，如能夠得到進一步確認，自動細胞計數(shù)快速得到的結(jié)果將可以取代人工細胞計數(shù)31。根據(jù)臨床評估在首次標本另檢測如總蛋白，乳酸脫氫酶（LDH）和葡萄糖以協(xié)助鑒別自發(fā)性細菌性腹膜炎和繼發(fā)性細菌性腹膜炎33，腹水癌胚抗原>5ng/ml,或堿性磷酸酶>240U/L可確診為消化道穿孔形成腹水 34。前瞻性研究證實血清腹水白蛋白梯度（SAAG）在腹水分類上優(yōu)于基于滲出液/漏出液概念的總蛋白以及修改后的胸水滲出液/漏出液標準 11，35，計算SAAG包括測量在同一天獲取的血清與腹水白蛋白濃度并用血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度，如SAAG ≥1.1g/dL(11g/L)，患者有門靜脈高壓，其準確性達97% 11，患有門靜脈高壓同時有引起腹水的其他病因SAAG同樣 ≥1.1g/dL。 在門診接受系列治療性腹腔穿刺的患者可能只需檢測細胞計數(shù)和細胞分類 36，37（作者在2年的臨床穿刺中已穿刺近400例，其中僅檢測出8例自發(fā)性細菌性腹膜炎[未發(fā)表的觀察結(jié)果]），在進行系列大量腹水穿刺的無癥狀患者不必行細菌培養(yǎng)。價格最高的檢測是細胞學涂片以及分枝桿菌的培養(yǎng)；僅在考慮到有較高的可能性時才做以上的檢測。僅在腹膜癌時腹水細胞學檢查結(jié)果陽性 38。如果送檢三個樣本并均快速處理此時細胞學檢查腹膜癌的敏感性為96.7％；第一個樣本82.8％呈陽性， 2個樣本中至少有 1個陽性達93.3％38. 這個研究中，50ml新鮮腹水在室溫下送往實驗室立即進行測定。使用DNA流式細胞儀或磁珠富集法（magnetic enrichment）可以進一步改善細胞學敏感性 39，40.患有腹膜癌的患者通常都會有乳腺癌，結(jié)腸癌，胃癌或者胰腺原發(fā)性腫瘤，分枝桿菌涂片的敏感性幾乎是0％，分枝桿菌的腹水培養(yǎng)的敏感性大約50％ 41，僅在患者有高危結(jié)核性腹膜炎感染時（如近期來自于疫區(qū)的移民或者有獲得性免疫缺陷綜合征者）42在首次腹水樣本檢測時需進行分枝桿菌培養(yǎng)，腹腔鏡下活檢及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是最快速準確診斷結(jié)核性腹膜炎的方法。多篇前瞻性資料顯示當中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的腹水通過老式方法培養(yǎng)僅有大約50%病例有細菌生長，如用注射器或試管裝取腹水至實驗室；而抗生素治療前用血培養(yǎng)瓶進行床邊腹水培養(yǎng)則有80％病例有細菌生長 43，44。鑒別診斷盡管大多數(shù)腹水都是因為肝硬化引起的，還有15％是由于肝外疾病引起的，包括癌癥，心臟衰竭，結(jié)核或腎病綜合癥（表3） 10。大約5％的腹水患者有2個或者2個以上的致病因素，例如“混合性腹水”10，通常，這類患者有肝硬化再加上另一個可引起腹水的病因；如腹膜癌或者腹膜結(jié)核。許多患者腹水不可思議的甚至發(fā)現(xiàn)有2個或3個至病因素（如心臟衰竭，糖尿病性腎臟病變，以及非酒精性脂肪性肝炎導致的肝硬化），在這種情況下，可能單個的病因不會嚴重到形成過多腹水，但所有這些患病因素綜合作用則會導致鈉水潴留。必需提到的是癌抗原125 (CA125)，所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當胸腹水被控制后CA125又有顯著的下降 45，46，當間皮細胞在腹水的壓力下該實驗數(shù)值升高，非常沒有特異性；當該檢驗結(jié)果異常，女性患者亦不需要轉(zhuǎn)診婦科手術即使卵巢在十余年前被切除者；在腹腔鏡下肝硬化是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的腹水形成的原因（因為其為最常見的病因）而不是卵巢癌，而且患者可以術后死亡，腹水患者并不需要檢測CA125。推薦意見3.初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、 腹水總蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L ) ）(Class I, Level B)4.如果懷疑腹水感染，則于抗生素使用前應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng) (Class I, LevelB)。5.為排外可能存在的疾病，可進行其他檢查（表3）(Class IIa, Level C)6.由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)腹水的治療對腹水患者進行適當?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫颍琒AAG是診斷以及選擇治療方法的輔助手段，SAAG較低(< 1.1g/dL)的腹水患者通常不會是門靜脈高壓，也可以除外腎病綜合癥，對限制鈉鹽攝入和利尿治療無應答 17。相反，SAAG較高(≥1.1g/dL)的腹水患者一般都有門靜脈高壓，對限鈉和利尿治療有應答 17.本指南其余的建議僅適用于肝硬化引起的腹水患者。非門脈高壓引起的腹水患者治療轉(zhuǎn)歸取決于對基礎疾病的成功治療。酒精性肝損傷是導致高SAAG腹水的肝臟疾病中最可逆的病因之一 17，治療此種腹水的最重要的一點就是說服患者停止飲酒來控制根本疾病，在戒酒幾個月后，對酒精性肝病可逆轉(zhuǎn)部分有明顯的改善作用。近期的一項研究表明，由酗酒引起的Child-Pugh C肝硬化的患者停止飲酒后大約有75％的3年存活率，而所有未戒酒的患者3年之內(nèi)均死亡 47 ，戒酒一段時間后肝硬化常常可以通過藥物治療得到治愈或者好轉(zhuǎn)?？共《局委熀笫Т鷥斠腋魏蟾斡不嗫捎酗@著的應答 48，除酒精，乙型肝炎和自身免疫性肝炎之外的肝臟疾病很少可逆，到出現(xiàn)腹水時，這些患者最好轉(zhuǎn)送行肝移植評估而不是長時間藥物治療。治療肝硬化腹水的關鍵是（1）教育飲食限鈉（(2000mg/天[88mmol/天]）和（2）口服利尿劑 16，17，非常嚴格的限鈉可以增加腹水動員的速度，但由于其無味以及可能進一步加重通常就存在該類患者的營養(yǎng)失調(diào)而不被推薦。門脈高壓性腹水的液體丟失和體重改變與鈉平衡直接相關，是限鈉而不是限水導致體重的下降，液體隨鈉被動丟失 49，當體重下降的速度小于要求時測定尿鈉排泄是有幫助的 16，17，因為一天中缺乏一致的尿鈉排泄以及缺乏總尿量數(shù)值，其可以從300ml到3000ml不等；隨機尿鈉為0mmol/L或>100 mmol/L時有價值但位于兩者之間則無幫助，24小時尿鈉排泄較隨機尿更有價值，然而，全天尿量的收集是麻煩的，提供患者容器口頭或書面用法說明，以及如何轉(zhuǎn)送實驗室以保證能夠完整收集標本。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24小時尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄>15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄>10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。無腹瀉的非發(fā)熱肝硬化患者總的非尿鈉排泄<10mmol/d 50。治療的目標之一是增加尿鈉的排泄以便其超過78mmol/d (88mmol攝入/天-10mmol非尿鈉排泄/天) ，僅10%-15%的自發(fā)性鈉排泄>78mmol/d的患者只需單獨飲食限鈉（如無利尿劑），然而，如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多點的鈉的攝入而不是不用藥且更嚴格的鈉的限制。一個隨機“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度是與24h尿鈉排泄>78mmol/d相一致的，其準確性大約為90% 51，尿鈉/尿鉀的比值可以取代繁瑣的24h尿收集。治療絕大多數(shù)肝硬化腹水限水是不必要的，在肝硬化腹水患者常見慢些低鈉血癥，其很少發(fā)病除非在手術室肝移植過程中快速的糾正它 52.一項涉及997例肝硬化腹水的研究證實僅1.2%的患者血鈉≤120mmol/L，僅5.7%的患者血鈉≤125mmol/L 53。嘗試使用高滲鹽水快速的糾正低鈉血癥較低鈉血癥本身導致更多的并發(fā)癥 54，初步研究建議排水利尿藥物（aquaretic drugs）可糾正低鈉血癥，在肝硬化患者靜脈注射排水利尿藥物血管加壓素V1a／V2雙重受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）被研究并批準用于治療“住院的正常容量性低鈉血癥（euvolemic hyponatremia）和高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia）” 55.在使用這種藥物治療肝硬化時生產(chǎn)商告知應謹慎；口服藥物托伐普坦（tolvaptan）可增加治療前<130mmol/L血鈉患者的水平 56，然而，是否這些藥物能有效而沒有副作用的用于更需要糾正的低鈉血癥（血鈉≤120mmol/L）的一組肝硬化患者尚不清楚。成本效益亦需調(diào)查；遺憾地是許多理論上允許治療腹水的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，顯示加重低血壓而無臨床使用價值，肝硬化腹水重度的低鈉血癥應限水，然而，沒有資料支持開始限水的明確的界點，血鈉<120-125mmol/L是合理的界限，肝硬化低鈉血癥除非血鈉<110mmol/L或血鈉快速的下降通常是無癥狀的。盡管傳統(tǒng)上推薦臥床休息（基于來自心衰的推斷），但這是不現(xiàn)實的并且無對照資料支持這一做法，肝硬化腹水患者直立姿勢會加劇血漿腎素的升高，理論上講可增加鈉儲留，但在提倡臥床休息之前尚需將這種理論概念轉(zhuǎn)化為臨床有價值的結(jié)果。通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg 16，17，以前推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥和該藥的半衰期長使的僅在很少量的腹水情況下作為單藥使用 57，單獨使用速尿在一項隨機對照資料中顯示較安體舒通療效差 58，在肝硬化患者中口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率的急性下降亦支持口服途徑治療 59，60。一項隨機資料聲稱證實應該單獨使用安體舒通，僅在難治的患者加用速尿 61，在單獨安體舒通組利尿較緩慢并且較少需要劑量調(diào)整，這樣對門診患者有益 61. 然而，另一項隨機資料表明初始聯(lián)合治療縮短中度腹水的動員時間 62，最終多數(shù)患者需要聯(lián)合治療，起始聯(lián)合治療的最大的研究曾經(jīng)實施（包括3860例肝硬化腹水患者） 63，起始聯(lián)合治療在快速鈉排泄和維持血鉀正常上是首選的治療方法，替代的方法是安體舒通單獨治療，特別是在門診。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每3-5天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，這種比例能夠維持血鉀正常，通常最大劑量安體舒通400 mg/d, 速尿160 mg/d 16，17，低血鉀患者可暫時性停用速尿，這在酒精性肝炎是非常常見。器質(zhì)性腎臟疾病患者（如糖尿病腎病或免疫球蛋白A腎病或行肝移植患者）因為高鉀血癥允許較常用量少的安體舒通，單一上午服用最大耐受量。男性乳房發(fā)育癥患者阿米洛利(10-40mg/d)能夠替代安體舒通，然而，在一項隨機對照資料顯示阿米洛利非常昂貴并且療效次于安體舒通活性代謝物 64，氨苯喋啶，美托拉宗和氫氯噻嗪亦用于腹水的治療 65-67，當在安體舒通與速尿聯(lián)合使用的基礎上加用氫氯噻嗪亦可快速導致低鈉血癥 67.，新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮(eplerenone)已經(jīng)在心衰中使用 68，但還沒有在肝硬化腹水中使用的報道。在新型袢利尿劑的費用合乎情理之前必需先證實其優(yōu)于現(xiàn)在的藥物。雖然肝硬化腹水患者靜脈注射80mg 速尿能夠引起腎灌注的急性下降及隨后的氮質(zhì)血癥，在一項研究中一樣的劑量亦顯示區(qū)分利尿劑抵抗（8h內(nèi)尿鈉<50mmol）和利尿劑敏感患者（>50mmol）69.另一項研究證實了上述觀察70.靜脈速尿“實驗”可以快速的檢查出利尿劑抵抗的患者以便它們更快捷的接受二線治療69.然而，靜脈速尿可引起氮質(zhì)血癥（見下），其重復使用應該減到最少直到其安全性及有效性被隨機資料證實。一項最大的，多中心，隨機對照資料在腹水患者中飲食限鈉并且聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平 63.一項非雙盲隨機對照資料在新發(fā)腹水患者證實每周25g白蛋白輸注持續(xù)1年隨后每2周輸注較單獨利尿劑有助于改善生存率 71.然而，在提倡這一極其昂貴的治療之前在美國需進一步分析成本效益比。最初可嘗試門診治療，然而，一些肝硬化腹水患者也有胃腸道出血，肝性腦病，細菌感染，和/或肝癌，并且許多需要住院明確診斷及治療其肝臟疾病與處理其腹水潴留，經(jīng)常需要集中教育以使患者理解飲食和利尿劑是非常有效并值得努力的。重度水腫患者減輕體重沒有限制，一但水腫解決，每天最大不超過0.5kg可能是合理的 72.未控制或復發(fā)的肝性腦病，盡管限水血鈉仍<120mmol/L.或血肌酐>2.0mg/dL(180umol/L)應該終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。在過去，腹水患者常常因為診斷和治療的不確定以及醫(yī)源性問題延長了住院時間，盡管腹部無臨床可查的腹水是合理的最終目標，但這并不是出院的先決條件，以腹水為主要問題的穩(wěn)定的患者在查明他們對治療藥物的應答后可以獲準離開到門診部，然而，為了患者早期出院，他們應該及時的至門診就診，理想地是在出院1周內(nèi)。張力性腹水的治療首次大量腹水液的抽放即可改善張力性腹水，一項前瞻性研究證實利尿劑抵抗的張力性腹水患者在單次放腹水5 L是安全的 ，在腹腔穿刺術后可不必輸注膠體73.。隨靜脈白蛋白（8g/L腹水）使用大量放腹水是安全的74，然而，大量放腹水無關于改善腹水形成的根本原因，如鈉潴留。大量放腹水可以預見的減少腹水較利尿劑（數(shù)天至數(shù)周）更為迅速（數(shù)分鐘）75，單次大量放腹水隨后飲食及利尿劑治療是張力性腹水患者恰當?shù)闹委?73，75。在利尿劑敏感的患者，通過利尿劑可減少腹水故連續(xù)腹腔穿刺放腹水似乎并不恰當。為了防止再發(fā)腹水，鈉鹽攝入量應該減少并且使用利尿劑增加尿鈉排泄。每個病人都應選擇最佳的利尿劑劑量，每3～5天逐步增加利尿劑的劑量直到尿鈉排泄和體重減少達到預期標準，這需要一定的時間。而靜脈速尿“試驗”則可以縮短這個時間；然而，該試驗應該遵循隨機試驗的原則69. 盡管有對照資料已經(jīng)證實對于肝硬化張力性腹水腹腔穿刺大量放液較利尿劑治療是較快的治療方法，但并不應該將其作為所有腹水患者的一線治療方法75.在門診中，應檢測體重、體位性癥狀以及血電解質(zhì)，尿素，肌酐。如果體重減少量不夠，則應檢測隨機尿鈉/鉀或者24小時尿鈉。對于體重未減少而且尿鈉/鉀比值>1或者24小時尿鈉>78mmol/d的患者是由于每天飲食鈉超過88mmol/d應建議更嚴格的限鈉飲食。這些患者不應輕易判斷為對利尿劑耐藥，不應該選擇二線的治療方法除非確認他們確實按要求進行了飲食控制。對于體重不降低而每天尿鈉排泄<78mmol/d的患者應該增加利尿劑的劑量。隨訪的頻率應該根據(jù)治療效果和病情是否穩(wěn)定而決定，一些病人需要每2～4周檢查一次直到治療有效果并且沒有出現(xiàn)惡化。此后，每幾個月復診一次比較合適。對嚴重的門診患者的治療，尤其是限制飲食的輔導教育可能會避免以后入院治療。作為肝硬化的一種并發(fā)癥，腹水的發(fā)生常意味著預后較差9. 這些患者應該考慮進行肝移植。推薦意見7.如果腹水患者的肝損害與酒精因素有關，應戒酒 (Class I, Level B)8.肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝人( 8 8 m m o l / d 或2 0 0 0 m g / d )和利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A)9.除非血鈉低于120-125 mmol/L，限水并不是必須的 (Class III, LevelC)10.對張力性腹水患者， 可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限制鈉的攝人和口服利尿藥物(Class IIa, Level C)11.對利尿劑敏感的患者應首先采用限制鈉的攝人和口服利尿藥物治療，而不是系列穿刺放腹水治療 (Class IIa, LevelC)12.有腹水的肝硬化患者應考慮行肝移植治療 (Class I, Level B)頑固性腹水頑固性腹水定義為腹水潴留（1）對飲食限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）治療不敏感或（2）在治療性腹腔穿刺術后迅速再發(fā)76。前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥可以減少肝硬化患者的尿鈉排泄，同時可誘發(fā)氮質(zhì)血癥77，這些藥物可以使對利尿劑敏感的患者轉(zhuǎn)變成頑固性腹水，所以在這種情況下應避免使用。利尿劑治療失敗可以表現(xiàn)為以下幾點（1）盡管使用利尿劑，體重減輕很少同時每天尿鈉排泄<78mmol/d或者（2）使用利尿劑后臨床上出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，如腦病，血肌酐>2.0mg/dl ，血鈉<120mmol/L，或者血鉀>6.0mmol/L。隨機資料顯示標準的藥物治療對不足10%的肝硬化腹水患者無效58，63. 頑固性腹水的常規(guī)治療包括（1）反復腹腔穿刺放液，(2)肝臟移植，(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）(4)腹腔分流，(5)實驗的藥物治療.反復腹腔穿刺放液對控制腹水很有效果。早在古希臘時就已經(jīng)知道這點，直到近期才有對照資料發(fā)表證實這個方法的安全性75，即使是在沒有尿鈉排泄的患者。大約每 2周進行腹腔穿刺放液以控制腹水16，17，腹腔穿刺的頻率可以了解患者對飲食限制的順從性，這些患者腹水鈉濃度幾乎與血鈉相等：都是130mmol/L。穿刺放液6L可以減少780mmol的鈉（130mmol/L×6L=780mmol）。每抽取10L腹水則會去掉1300mmol鈉。患者每天攝入 88mmol鈉，尿外排鈉大約10mmol/d，無尿鈉排泄即保留了78mmol/d鈉。因此，對于沒有尿鈉排泄的患者一次6L的腹穿放液相當于去掉了10天的鈉潴留（780mmol或78mmol/d）。而一次10L的腹穿放液大約去掉了17天的鈉潴留（1300mmol或78mmol/d＝16.7天）。而有尿鈉排泄的患者需要較少的腹腔穿刺，頻繁的而不是每2周進行一次腹腔穿刺放液10L的患者可以很明確的說明其沒有遵守飲食限制治療。近幾年，新的腹腔穿刺設備（如多孔的，大口徑穿刺針）現(xiàn)在已投入使用，可以提高腹腔穿刺的速度和降低其手術難度。雖然可以預料治療性腹腔穿刺而不是診斷性腹腔穿刺將有較高的并發(fā)癥，但還沒有被前瞻性研究證實19，22.關于治療性穿刺，有爭議的一個問題就是膠體的替代。一項研究中，105例張力性腹水患者隨機分成兩組，在進行腹腔穿刺術后補充白蛋白（10g/L）和不補充白蛋白78，并不一定需要對利尿劑治療無效的患者才能進行此研究，事實上約有31.4％的患者并沒有接受過利尿劑治療78，腹腔穿刺后未補充白蛋白組與補充白蛋白組相比，在血電解質(zhì)，血清腎素水平以及血清肌酐方面都有著統(tǒng)計學差異。但臨床上的發(fā)病率或死亡率并沒有增加78. 盡管另一個研究證實在所有的腹腔穿刺術后血漿腎素水平增加的這部分患者存活率降低，但還沒有一個足夠大的研究證實與腹腔穿刺后補充白蛋白比較未補給血漿代用品的患者生存率下降79。 此外，大量穿刺放液后引起的血管緊張系統(tǒng)興奮可能與血容量降低沒有關系80，同時，輸注白蛋白明顯增加了白蛋白的分解作用，而白蛋白的價格非常昂貴74，81-83，在大約40年前進行的一項研究中，估計58％輸注白蛋白會增加分解，血清中白蛋白增加15％則會導致39％增加的的分解率81，另外體外研究顯示在細胞培養(yǎng)基中如果白蛋白濃度增加，則會減少白蛋白的合成83.系統(tǒng)復習79篇在多種疾病使用白蛋白的隨機資料，包括10篇腹水患者資料，除SBP外并沒有最終陳述它的使用（見下表）84，美國胸科學會共識意見包括7000例生理鹽水比較白蛋白液的評價(SAFE)資料，證實在危重病監(jiān)護室28天死亡率兩者并無差異85.由于白蛋白花費極高，進一步研究應包括成本分析。盡管如此，在治療性腹腔穿刺后白蛋白仍然被使用，在等待更多研究出現(xiàn)期間，盡管不是強制性的但在腹腔穿刺放液超過5L后給以白蛋白仍是合理的78.。研究顯示每放1L腹水液輸注5-10g白蛋白78-80，沒有比較不同劑量的研究。如輸注白蛋白，每放1L腹水液輸注6-8g白蛋白是合適的，在歐洲使用的是濃度20%的靜脈白蛋白，在美國為濃度為5%和25%靜脈白蛋白，兩者均為等滲液，輸注濃度5%的白蛋白增加5倍的鈉負荷。非白蛋白血漿代用品如右旋糖酐70，羥乙基淀粉甚至生理鹽水未證實有生存益處79，86. 羥乙基淀粉能夠充滿枯否氏細胞并引起門靜脈高壓甚至在沒有潛在肝臟疾病的患者87，，在一項隨機資料中特利加壓素顯示與白蛋白同樣有效的抑制血漿腎素水平增加，該藥目前在美國尚沒有被使用88。腹腔穿刺術后血漿代用品的部分爭議是研究的設計，在利尿劑抵抗性腹水中許多研究特別是在將生存率作為明確的治療終點的研究。長期的治療性腹腔穿刺僅作為10%的確實利尿劑治療失敗患者的挽救手段，在穿刺大量放液后輸注白蛋白對一些患者可能受益，需要的是在腹腔穿刺前確定有高危穿刺術后循環(huán)功能紊亂的這部分患者的危險因素。腹腔穿刺也丟失蛋白質(zhì)，加重營養(yǎng)不良并容易誘發(fā)感染89。肝移植應考慮作為腹水患者的治療手段，一但患者常規(guī)藥物治療無效，21%將在6個月內(nèi)死亡90，頑固性腹水患者應及時轉(zhuǎn)診。TIPS是側(cè)側(cè)門腔靜脈分流，通常在局麻下由介入放射學家操作91-96，在有些中心，特別是歐洲，肝臟病學家進行該項操作。一些中心使用全身麻醉。一項隨機資料比較TIPS與腹腔穿刺大量放液證實TIPS組死亡率較高，對于這一相對較新的技術而言以我們的經(jīng)驗來講這個研究例數(shù)非常少并且時間較早93。四個大規(guī)模多中心隨機對照資料比較TIPS與連續(xù)性腹腔穿刺大量放液已完成并發(fā)表91，92，94，95（表4），所有的報道均顯示TIPS組能更好的控制腹水，一個報道通過單因素分析TIPS組無生存益處但通過多因素分析TIPS組有統(tǒng)計學顯著的生存益處91，另一個報道預防肝腎綜合征但TIPS組成本較高，總體上有相似的肝性腦病發(fā)生率但TIPS組程度較重92，一項研究顯示TIPS組無生存益處，傾向(P=0.058)有更多的中度或重度肝性腦病但生活質(zhì)量無影響94，最近期發(fā)表的文獻報道TIPS組有生存益處并且兩組住院率相似，但TIPS組有更多的重度肝性腦病95。關于這些資料已經(jīng)有多個薈萃分析發(fā)表96-101，均報道TIPS組能更好的控制腹水及有更多的肝性腦病，令人遺憾的是，復發(fā)張力性腹水而不是頑固性腹水是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)，最近期的薈萃分析使用單個患者的資料，報道TIPS組顯著(P=0.035)改善肝移植無病生存率，累計發(fā)展到肝性腦病首次發(fā)作概率相似101。僅有一個資料需要心臟射血分數(shù)特定的界限值(＞50%)作為病例符合的收集標準94，由于其高動力循環(huán)狀態(tài)，肝硬化患者心臟射血分數(shù)通常大于70%-75% 102，心臟射血分數(shù)＞60%可能更適合作為TIPS研究的收集標準，因為心臟射血分數(shù)在50%-60%之間和舒張功能不全的患者可能有更高的TIPS術后心衰風險和生存率下降103，104。器質(zhì)性腎臟疾病特別是透析患者，如同功能性腎功能不全對TIPS治療無反應105。與此同時，聚四氟乙烯覆膜支架被發(fā)展，一項隨機資料在1年中聚四氟乙烯覆膜支架超過兩倍未覆膜支架開放時間，回顧性多中心研究顯示與未覆膜支架比較覆膜支架分流與超過2年生存率有關106，10；同時，一個評分系統(tǒng)，終末期肝病模型(MELD)被提出并證實能預測TIPS術后3個月的死亡率108，上述所有資料是在覆膜支架使用與這一評分系統(tǒng)普及之前提出的，而且，有些研究者及資料在TIPS術后停用了利尿劑，這進一步限制了其效果。TIPS通常轉(zhuǎn)變利尿劑抵抗的患者成為利尿劑敏感，TIPS術后給以利尿劑并調(diào)整其劑量是恰當?shù)?。隨著TIPS經(jīng)驗的延伸，患者篩選改進水平的提高（如心臟射血分數(shù)和MELD），支架本身技術的改進，將來資料的結(jié)果可能好于過去的資料，更多的隨機資料應該被計劃；與此同時，TIPS應該作為二線治療，關于這一主題實踐指南有更詳細的論述109。腹腔分流術如LeVeen或Denver治療腹水在十九世紀七十年代盛行，對照資料顯示減少住院時間，住院次數(shù)以及利尿劑的劑量63，110，然而，對照資料顯示與藥物治療比較腹腔分流術通道開放時間短，過度的并發(fā)癥及無生存益處，使該方法幾近中止70，110，一項隨機對照資料報道與腹腔分流術比較未覆膜支架有更好的長期療效111，目前尚無覆膜支架與腹腔分流術比較的資料，腹腔分流術后分流相關的纖維粘連甚至“繭”的形成增加隨后肝移植的困難。腹腔分流術或許作為下列利尿劑抵抗患者的挽救治療手段；未列入肝移植或TIPS候補，由于多處外科手術瘢痕或內(nèi)科醫(yī)師不愿意和無實施腹腔穿刺術能力未列入系列治療性腹腔穿刺術候補的患者。認識到右上腹部外科手術增加隨后肝移植的困難，在肝移植前腹腔分流術也可考慮作為未列入TIPS候補患者的治療手段，近期外科醫(yī)生在少數(shù)選擇該項治療的患者行腹腔分流操作插入的經(jīng)驗可能是優(yōu)化結(jié)果的一種因素。介入放射學家報道在無外科醫(yī)師參與下實施腹腔分流術的可能性112，放射學家也放置穿刺術的皮下塑料通道部分113，放射學家與外科醫(yī)師共同開發(fā)了一種將腹水引流至膀胱的設備114，這些新技術尚無隨機資料報道，在這些革新被我們接受之前我們期待這些研究的結(jié)果出現(xiàn)。頑固性腹水患者有一些經(jīng)驗性治療。除在新發(fā)腹水患者定期白蛋白輸注的非盲隨機對照資料（前面已述）之外，一項回顧性研究證實在未列入TIPS候補的頑固性腹水患者每周輸注50g白蛋白有助于體重的減輕71，115，新發(fā)或頑固性腹水應考慮定期白蛋白輸注直到有更多的研究證實其療效與成本效益比。一項試驗性的隨機資料在肝硬化腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/mL患者口服可樂定0.075mg bjd 與安慰劑比較，證實腹水動員速度加快，并發(fā)癥少116，另一項試驗性隨機資料在肝硬化頑固性腹水且血漿去甲腎上腺素水平＞300pg/mL患者比較腹腔穿刺+白蛋白與可樂定+安體舒通證實后者住院時間少117，一個初步研究在兩個頑固性腹水患者皮下注射奧曲肽證實改善腎功能及血流動力學以及有腎素及醛固酮減少118，顯然，在臨床推廣使用這些經(jīng)驗治療之前尚需要更多的資料證實。推薦意見13 對頑固性腹水的患者可行系列性治療性腹腔穿刺術(Class I, Level C)14 一次抽腹水如果<4-5 L ，在腹腔穿刺術后可不必輸白蛋白 (Class I, Level C)15 如果大量放腹水，應考慮每抽取1 L 腹水輸白蛋白6-8 g (Class IIa, Level C)16 有頑固性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進行肝移植治療(Class IIa, Level C)17與已發(fā)表的那些隨機資料中的入選標準相符合的患者，可考慮行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術治療(Class I, Level A)18 不能行穿刺、肝移植或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術的患者，可考慮由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行腹腔分流術(Class IIb, Level A)肝腎綜合征診斷2007年更新了肝硬化時肝腎綜合征的主要診斷標準，包括（1）肝硬化腹水；（2）血肌酐＞1.5mg/dL;（3）至少停用2天利尿劑并且白蛋白擴容119（白蛋白推薦劑量為1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐無改善（下降到1.5mg/dL或更低）；（4）無休克；（5）現(xiàn)在或近期無腎毒性藥物使用史；和（6）無器質(zhì)性腎臟疾病如蛋白尿>500mg/d，血尿（每高倍鏡電視野>50個紅細胞），和/或異常的腎臟超聲改變119.許多既往的研究沒有包括測量心臟充盈壓以排除血管內(nèi)血容量不足的可能性，一個非常近期的研究使用白蛋白使中心靜脈壓>3cm水柱120。肝腎綜合征分為兩個亞型；1型為快速進行性腎功能下降，定義為2周內(nèi)最初的血肌酐倍增到2.5mg/dL以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到＜20mL/min；2型沒有快速的進展過程，是未死于肝硬化其它并發(fā)癥的常見死亡原因119.治療在肝移植前血液透析常用于控制氮質(zhì)血癥及維持電解質(zhì)平衡，肝移植后許多患者仍需要時間持續(xù)不一的血液透析，透析期間的低血壓是常見的問題，然而，沒有行肝移植者生存率低；一個較早的系列報道25例患者無一生存121，一項非常近期的研究報道在重癥監(jiān)護室通過血液透析或連續(xù)靜靜脈血液透析30例肝腎綜合征患者中的8例生存30天122，連續(xù)靜靜脈血液透析/血液透析低血壓發(fā)生較少但需要血液透析護士持續(xù)的監(jiān)護123；在一項篩選的3860例肝硬化腹水患者包括部分肝腎綜合征患者的研究，腹腔分流術并不改善肝腎綜合征的生存率；然而，研究僅有33例肝腎綜合征患者并且不排外2型肝腎綜合征誤差63，此外，該研究是在肝腎綜合征分型被定義之前實施的。許多藥物治療，主要是血管收縮劑，包括一些在美國未使用的藥物被研究，通常是有或無歷史對照的病例數(shù)量不足的系列報道。近期在1型肝腎綜合征治療已經(jīng)取得越來越多的成功，多巴胺是過去臨床常用的傳統(tǒng)藥物。來自于歐洲和美國的報道藥物聯(lián)合白蛋白輸注或單獨治療的是奧曲肽和米多君124，125，在最初的研究，5例患者接受每日10-20g白蛋白靜脈輸注20天，加奧曲肽目標劑量200 ug皮下每日三次，和米多君逐步調(diào)整劑量直到最大劑量12.5mg口服每日三次，達到平均血壓增高15mmHg124，結(jié)果優(yōu)于多巴胺和白蛋白治療的8例患者124，該方案可在重癥監(jiān)護室外甚至在家里使用124；來自美國的一項回顧性研究，60例患者使用奧曲肽/米多君/白蛋白的治療組和21例并行的非隨機白蛋白治療對照組，結(jié)果報道治療組死亡率下降(43%v比71%, P ＜ 0.05).125；一項非對照的初步研究顯示藥物聯(lián)合隨后TIPS可改善腎功能及鈉排泄126；兩項研究包括一項為隨機交叉設計證實奧曲肽單獨治療肝腎綜合征無益處，需聯(lián)合米多君治療127，128，另一個初步研究，使用去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白，治療報道83%（10/12）的1型肝腎綜合征成功逆轉(zhuǎn)，治療需患者在重癥監(jiān)護室129；一項非對照資料使用特利加壓素（在美國沒被使用）也報道成功治療1型肝腎綜合征130；A U.S多中心隨機對照資料在112例1型肝腎綜合征比較特利加壓素與安慰劑，在其首要終點（生存14天且兩次血肌酐＜1.5mg/dL）接近統(tǒng)計學顯著差異(P ＝ 0.059)，令人遺憾的是無生存益處131；歐洲的多中心隨機對照資料特利加壓素聯(lián)合白蛋白與白蛋白單獨治療46例1型或2型肝腎綜合征證實可改善腎功能但3個月無生存益處132；一項薈萃分析顯示特利加壓素在逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征上有52%的療效133；在美國是否特利加壓素可以被使用仍有待觀察。在一項7例患者的非對照研究中單獨TIPS也有效的治療1型肝腎綜合征134。兩個現(xiàn)在已發(fā)表的包括2型肝腎綜合征患者的研究，一項非對照研究包括特利加壓素治療11例患者隨后9例行TIPS，顯示與治療前比較腎功能顯著改善135；另一項初步的非對照研究18例等待肝移植患者行TIPS，報道“總體腹水減輕”有8例，“不完全應答...不需要腹腔穿刺術”有10例136。對于這些新的治療熱情是高的137，但在我們把這些觀點用于臨床治療規(guī)范之前需要的是更好設計的隨機對照資料。直到進一步的資料可獲得之前，白蛋白，奧曲肽和米多君應考慮用于治療1型肝腎綜合征。我們知道肝移植可有效的治療肝腎綜合征已超過30年，或許永遠不會有隨機資料研究138。推薦意見19可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君聯(lián)合治療I 型肝腎綜合征(Class IIa, Level B)20有肝硬化，腹水，和I 型肝腎綜合征的患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療(Class I, Level B)自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷通過診斷性腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)住院的肝硬化腹水患者腹水感染十分常見（系列報道約12%）18，自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷；腹水細菌培養(yǎng)陽性并且腹水中中性粒細胞(PMN)計數(shù)升高 ≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) ，沒有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來源139。確診腹水感染需行腹腔穿刺術及腹水分析，無腹腔穿刺術而單純“臨床診斷” 腹水感染是不夠的，經(jīng)驗性治療無腹水檢測標本的疑診感染不允許使用窄譜抗生素，除非培養(yǎng)的微生物對窄譜抗生素敏感，甚至一次有效的廣譜抗生素亦可導致86%的病例培養(yǎng)無細菌生長，僅僅有耐藥株被檢測33，試紙測試腹水及自動細胞計數(shù)的方法有助于感染的早期檢測29-32經(jīng)驗性治療.腹水中性粒細胞計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療17，139，腹腔內(nèi)巨噬細胞能殺滅侵入的細菌，腹水中性粒細胞計數(shù)升高可能顯示一線防御的缺陷。多數(shù)這些腹水標本的細菌培養(yǎng)將可以生長細菌，如果（1）腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，（2）既往無抗生素治療史，并且（3）無其他腹水中性粒細胞計數(shù)升高可解釋的病因；如血性腹水，腹膜癌癥，胰腺炎或腹膜結(jié)核17，43，140，患者滿足上述標準但培養(yǎng)陰性診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)140。首選的中性粒細胞計數(shù)的診斷界限是50 0 個/ m m 3 (0.5 x 109/L)140，然而，隨后的研究將診斷界限修改為2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L)141，培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水患者與SBP有相似的癥狀，體征與死亡率，應接受經(jīng)驗性治療140，一項前瞻性研究顯示，在首次抗生素治療前快速先后兩次腹腔穿刺（間隔大約8小時），證實僅8%的腹水培養(yǎng)陽性且PMN計數(shù)升高的患者自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)陰性142，絕大多數(shù)培養(yǎng)陽性的中性粒細胞性腹水證實有升高的細菌計數(shù)與升高的PMN計數(shù)142；在首次抗生素治療前當快速先后腹腔穿刺獲取系列標本，絕大多數(shù)培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水仍持續(xù)為這種狀態(tài)，34.5%的患者變?yōu)榕囵B(yǎng)陽性143。.腹水PMN計數(shù)較培養(yǎng)更快速有效的明確需經(jīng)驗性治療的患者17，139，直至腹水培養(yǎng)生長細菌才開始的延遲治療可能導致患者死于嚴重的感染。在一些患者，感染被檢測在中性粒細胞的反應之前的細菌性腹水階段，< 2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L)；稱之為中性粒細胞不增高單株細菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites，MNB)143：在一項研究中62%的患者無抗生素使用并且無中性粒細胞的反應即可消除這種細菌定居143，腹腔穿刺證實的細菌性腹水沒有消除細菌定居并且進展到SBP的患者有感染的癥狀與體征142，143，因此，肝硬化腹水有令人信服的感染癥狀與體征（發(fā)熱，腹痛，或不明原因的肝性腦?。┎徽摳顾甈MN計數(shù)多少均應接受經(jīng)驗性治療直至細菌培養(yǎng)結(jié)果出來。酒精性肝炎患者有一定的特殊性，這些患者可以有發(fā)熱，白細胞增多與腹痛而被誤為SBP，另外，他們也可發(fā)展為SBP，由于外周白細胞增加這些患者并不會進展為假陽性升高的PMN計數(shù)144，升高的PMN計數(shù)推測代表了SBP，假如腹水，血液和尿液證實無細菌生長，經(jīng)驗性治療（對于推測的腹水感染）有發(fā)熱和/或外周白細胞增加的酒精性肝炎患者可以在48h后停止。懷疑腹水感染的患者應保證相對廣譜的抗生素治療直至細菌敏感性結(jié)果出現(xiàn)。在一組對照資料中，第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉顯示優(yōu)于氨芐青霉素加妥布霉素145，頭孢噻肟鈉或類似的第三代頭孢菌素是治療疑診SBP的首選藥物，它覆蓋95%的菌群包括三類最常見的菌株；大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌與肺炎球菌145。近年來喹諾酮類藥物廣泛使用于高危人群（見下）預防SBP導致了菌群的變化出現(xiàn)越來越多的革蘭氏陽性菌與喹諾酮耐藥菌146，頭孢噻肟鈉2g靜脈使用q8h顯示極好的腹水液水平（在一次給藥后20倍的殺傷力）147。在細菌敏感性結(jié)果出來后通常使用窄譜抗生素治療，一項包括100例患者的隨機對照資料證實5天與10天治療典型的SBP患者是同樣有效的148，一項非對照研究5天頭孢曲松1g靜脈使用每日兩次可有效的治療培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水149，頭孢曲松是高度蛋白親合，這潛在的限制了其滲透至低蛋白腹水液的能力?？诜委煟灰豁楇S機對照資料報道在無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3 mg/dL的SBP患者，口服氧氟沙星(400mg bid平均8天)與胃腸外頭孢噻肟鈉給藥是同樣有效的150，僅有61%的患者滿足上述標準，所有治療患者均為住院病人150。一項隨機資料顯示在既往未接受喹諾酮類藥物預防的患者中靜脈環(huán)丙沙星后給以口服該藥較靜脈頭孢他啶有更好的成本效益比151。接受喹諾酮類藥物預防的患者可能感染喹諾酮類藥物耐藥株，這種情況下應改變用藥。在頭孢噻肟鈉基礎上靜脈白蛋白輸注；一項對照資料隨機分配患者為單獨頭孢噻肟鈉組與頭孢噻肟鈉加6h內(nèi)應用白蛋白1.5g/kg并在第3天給予白蛋白1.0g/kg組152，報道死亡率從29%降到10%152。改善晚期肝硬化并發(fā)癥常常被報道；然而，很少顯著地改善生存率，最近的一項研究顯示當血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或總膽紅素>4mg/dL應給以白蛋白，未滿足上述條件的患者不必予以白蛋白153，在SBP治療中白蛋白顯示優(yōu)于羥乙基淀粉154。與繼發(fā)性細菌性腹膜炎鑒別繼發(fā)性細菌性腹膜炎; 是腹腔內(nèi)外科可治療感染來源的腹水感染，能被誤為SBP。繼發(fā)性細菌性腹膜炎被分為兩種亞型；內(nèi)臟游離穿孔（如十二指腸球部潰瘍）與無穿孔的包裹性膿腫（如腎周膿腫）。癥狀與體征無助于區(qū)別需外科手術干預的繼發(fā)性細菌性腹膜炎（上述兩亞型）和僅需抗生素治療的SBP 33，相反，首次腹水液分析與對治療的應答有助于鑒別33；內(nèi)臟游離穿孔的PMN計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3（常成千上萬），革蘭氏染色及培養(yǎng)顯示多種微生物（常包括真菌和腸球菌），并且具有以下標準至少兩條；總蛋白 >1g/dl，乳酸脫氫酶大于血清水平正常上限，糖< 50mg/dl 33；在肝硬化腹水且PMN計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3的患者中檢測腹水革蘭氏染色，培養(yǎng)，總蛋白，LDH和糖是有價值的，一項前瞻性研究顯示這些標準檢查穿孔的敏感性為100%但特異性僅為45% 33，腹水癌胚抗原>5ng/ml或腹水堿性磷酸酶>240U/L亦有助于鑒別消化道穿孔，其敏感性為92%，特異性為88%；但這些標準在非穿孔的繼發(fā)性細菌性腹膜炎中無預測價值34，滿足上述消化道穿孔標準任一條者應急診攝立位片，消化道水溶性照影對比和/或CT篩選33，34?？偟鞍?，LDH和糖在檢測非穿孔的繼發(fā)性細菌性腹膜炎中僅有50%的敏感性；治療48h后隨訪PMN計數(shù)有助于這些患者的鑒別33. 在SBP中恰當?shù)目股刂委熀?8hPMN計數(shù)基本上是低于治療前PMN計數(shù)，相反在非穿孔的繼發(fā)性細菌性腹膜炎中盡管治療后PMN計數(shù)仍升高21.證實有游離穿孔或非穿孔的繼發(fā)性細菌性腹膜炎應在第三代頭孢菌素基礎上加用覆蓋厭氧菌的藥物并接受外科手術 33，通過抗生素與外科手術治療的繼發(fā)性細菌性腹膜炎其死亡率與抗生素治療的SBP相似33.腹腔穿刺術隨訪多數(shù)感染性腹水不需要隨訪腹水液分析155，絕大多數(shù)SBP有典型的起始疾?。ㄈ缤砥诟斡不?，具有典型的癥狀及腹水液分析（總蛋白≤1g/dl，乳酸脫氫酶小于血清水平正常上限，糖≥50mg/dl），單株微生物和對治療的顯著臨床應答17，155.重復腹腔穿刺能證實培養(yǎng)無菌以及SBP患者PMN計數(shù)的顯著下降，然而，如起始疾病，癥狀，腹水液分析，微生物或治療應答是典型的重復腹腔穿刺并不必要，相反，恰當?shù)臅r候重復腹腔穿刺有助于提高疑診繼發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷以及嘗試進一步評估外科干預33.推薦意見21有腹水的住院患者應行腹腔穿刺術檢查，有腹水感染的癥狀、體征和實驗室檢查異常 (如:腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎功能衰竭、酸中毒或外周血白細胞增多)的患者應重復進行腹腔穿刺檢查(不論住院與否) (Class I, Level B)22.腹水中性粒細胞計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如第三代頭孢菌素，首選頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level A)23對于既往無喹諾酮類藥物使用史，無嘔吐，休克，2級或2級以上的肝性腦病或血肌酐>3 mg/dL的住院患者，可考慮口服氧氟沙星(400mg bid)以替代靜脈頭孢噻肟鈉 (Class IIa, LevelB)24腹水中性粒細胞計數(shù)<2 5 0 個/ mm3 (0.25 x109/L)，有感染的癥狀或體征( 如體溫> 3 7.8 ℃或腹痛或肌緊張) 的患者在等待培養(yǎng)結(jié)果的同時亦要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈頭孢噻肟鈉2 g / 8 h (Class I, Level B)25如果肝硬化患者的腹水中性粒細胞計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 且高度懷疑繼發(fā)性腹膜炎時，還要行腹水總蛋白、乳酸脫氫酶、糖和革蘭氏染色，癌胚抗原，堿性磷酸酶以鑒別S B P和繼發(fā)性腹膜炎 (Class IIa, Level B)26.對腹水中性粒細胞計數(shù)≥2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 并臨床懷疑S B P的患者， 有血肌酐>1 mg/dL，血尿素氮>30 mg/dL或總膽紅素>4mg/dL可在檢查后6h內(nèi)應用白蛋白1 . 5 g / k g ，并在第3 天給予白蛋白1 . 0 g / k g (Class IIa, Level B)SBP的預防鑒別進展至SBP的高危因素（包括腹水蛋白濃度< 1g/dl，靜脈曲張破裂出血，和既往有SBP發(fā)作史）來自于各預防性抗生素治療的隨機對照資料156-162，口服諾氟沙星400mg /d被報道成功預防（1）腹水蛋白濃度低與（2）既往有SBP發(fā)作史患者的SBP發(fā)生157-158，口服諾氟沙星400mg bid 7天有助于預防靜脈曲張破裂出血患者SBP發(fā)生159，抗生素在活動性出血期間可靜脈給藥；氧氟沙星(400mg / d)有助于預防治療160；一項隨機資料顯示頭孢曲松靜脈給藥1g /d 7天優(yōu)于口服諾氟沙星161；亦有文獻報道肝硬化腹水患者每周口服5次兩倍劑量的甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑或一次750mg環(huán)丙沙星能有效的預防肝硬化腹水SBP發(fā)生162，163，然而，間歇劑量給藥可快速的導致菌群的耐藥164，每日劑量給藥可能優(yōu)于間歇劑量給藥。在單獨的資料中顯示在人類使用選擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑并沒有延長生存率，不過，這些研究并不是設計以用于檢測患者生存益處的，來自于5篇肝硬化并胃腸道出血患者資料的薈萃分析顯示治療組有9.1%的生存益處165.一組來自于法國的資料報道減少靜脈曲張破裂出血患者的住院死亡率從20年前的43%到近期的10%；死亡率減少的大部分是由于使用抗生素治療預防感染166選擇性腸道除污藥物產(chǎn)生耐藥隨后可引起自發(fā)感染，幸運地是引起感染的喹諾酮類耐藥菌通常對頭孢噻肟鈉敏感167，來自于一個中心的報道顯示多年在高?；颊叱Ｒ?guī)使用選擇性腸道除污藥物導致感染菌株的改變，革蘭氏陽性菌成為優(yōu)勢菌，而在過去革蘭氏陰性菌為優(yōu)勢菌146，這是強調(diào)限制選擇性腸道除污藥物在高?；颊呤褂弥匾缘脑颉＿x擇性腸道除污藥物諾氟沙星或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑在既往有SBP發(fā)作史或腹水蛋白濃度低得患者中顯示有成本效益比168，169.一項資料顯示腹水蛋白濃度低（(≤1g/dL）或膽紅素>2.5mg/dL的患者隨機接受持續(xù)的諾氟沙星或僅住院期間使用諾氟沙星，證實接受持續(xù)的諾氟沙星較僅住院期間使用諾氟沙星預防者減少SBP發(fā)生170，然而，接受持續(xù)的諾氟沙星患者當其發(fā)生感染時有高危菌株耐藥風險170. 一項更近期的隨機資料顯示在腹水蛋白<1.5 g/dL并且至少具有以下一項；血肌酐>1.2mg/dL血尿素氮>25 mg/dL，血鈉<130 mEq/L或Child-Pugh >9分和血清膽紅素>3 mg/ dL的患者每天諾氟沙星與安慰劑比較，證實諾氟沙星組能夠預防SBP，肝腎綜合癥并且有生存益處171，基于已知可利用的資料，在滿足上述標準的患者中有理由持續(xù)給以諾氟沙星（或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑）162，170，171.在一項肝移植感染的報道中，移植后真菌感染的一個危險因素是“延遲使用環(huán)丙沙星治療”172，目前尚無在等待肝移植患者中比較選擇性腸道除污藥物與安慰劑預防SBP的隨機資料，尚無資料支持在既往無SBP發(fā)作史患者中長期使用選擇性腸道除污藥物?；谝豁棇φ召Y料，不批準胃腸外抗生素預防硬化治療相關性感染173，是活動性出血而不是硬化治療是感染的危險因素174，靜脈曲張?zhí)自委熞汛蟛刻娲不委?，抗生素對套扎治療無明顯益處。推薦意見27肝硬化胃腸道出血的患者應予以7天的靜脈頭孢曲松或7天的每日2次諾氟沙星以預防細菌感染(Class I, Level A)28一次S B P發(fā)作后生存下來的患者應接受每天諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑) 長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)支持顯示的對非住院患者的長期預防方法 (Class I, Level A)29對有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，如腹水蛋白<1.5 g/dL并且至少具有以下一項；血肌酐>1.2mg/dL血尿素氮>25 mg/dL，血鈉<130 mEq/L或Child-Pugh >9分和血清膽紅素>3 mg/dL，長期應用諾氟沙星( 或甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑)是合理的 (Class I, Level B)30間歇劑量抗生素預防細菌感染差于每日劑量抗生素（由于發(fā)展至細菌耐藥），因此首選每日劑量抗生素使用 (Class IIb, Level C)致謝：本指南由AASLD完成并認可，代表了學會的觀點，本指南是AASLD實踐指南委員會合作產(chǎn)生的。AASLD實踐指南委員會成員包括：（均為人名，略）。

出現(xiàn)腹水的早期，患者僅有輕微的腹脹，很容易誤認為是消化不好，肝腹水傳染嗎?會不會傳染給和他在一起生活的人,這是很多人關心的問題。專家表明，肝腹水并不存在著什么傳播途徑，它主要是肝功能減退所引起的，是功能性疾病，所以肝腹水一般不會傳染。大多數(shù)患者對腹水并不了解其實，腹水是門脈堵塞引起的肝淋巴、肝靜脈、腹膜靜脈、壓力過高，血漿蛋白減少，血管滲透壓降低，使血漿的部分滲到腹腔，而成為腹水。肝硬化腹水是肝硬化患者發(fā)展到一定階段出現(xiàn)的現(xiàn)象，腹水的出現(xiàn)也標志著肝硬化已經(jīng)進入了中晚期，病情比較嚴重，一定要及時治療，如若耽誤治療，極有可以導致患者死亡。肝腹水傳染嗎？這個問題，其實，我們不必過于驚慌。因為像乙肝、丙肝等疾病，一般生活中的普通接觸是不會被傳染的，所以不用刻意避開肝腹水本身不會傳染，主要看肝腹水病因。引起門脈堵塞的因素常見乙型病毒性肝炎所致肝硬化、血吸蟲性肝硬化、肝癌性、酒精性、及營養(yǎng)不良性肝硬化，其中肝炎、血吸蟲性、肝癌性的會有一定的傳染性，因此，肝炎后肝硬化病例一般都有一定傳染性，但只要我們做好預防措施，一般就不會被感染。肝腹水不會傳染，也不代表肝腹水沒有傳染性，最為關鍵的是要了解引起肝腹水的誘因，其實重型肝炎、酒精肝、肝硬化、肝癌等都可能引起肝腹水。而慢性乙肝和慢性丙肝是引起肝硬化的主要病因之一，是具有一定的傳染性，兩者引起肝硬化后，若不及時治療，待發(fā)展至肝功能失代償期多可出現(xiàn)肝腹水。我國肝硬化患者大多是肝炎后肝硬化，由慢性乙肝及慢性丙肝引起，肝炎后肝硬化病例一般都有一定傳染性，可見我們應該警惕肝炎肝腹水和肝炎后肝硬化引起的肝腹水。如果需要接觸或照顧肝腹水患者，應先詢問引起肝腹水的誘因，了解肝腹水否會傳染，以便采取一定的防疫措施，避免感染肝炎等疾病。

2006英國肝硬化腹水的治療指南KP Moore,G PAithalGut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi121.0 簡介：腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥，10年隨訪的患者中發(fā)生率50％左右，腹水的發(fā)生對肝硬化的自然史是一個重要的標志，多與兩年的50％的死亡率相關，并且提示治療抉擇中需要考慮肝移植。大多數(shù)(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括惡性腫瘤(10％)、心率(3％)、結(jié)核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少見疾病。在英國，肝硬化及其并發(fā)癥的真實的發(fā)病率尚不清楚，死亡率已經(jīng)由1993年的6/10萬升高到2000年的12.7/10萬。普通人群中大約4％存在肝功能異常，其中10～20％具有三個常見的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一種，10～20年后會進展為肝硬化。隨著酒精性和非酒精性肝病的增多，預計之后不久肝病的負荷會急劇增加，肝硬化的并發(fā)癥也會不可避免的增加。近年來肝硬化腹水的治療發(fā)生了很多改變，本指南的目的是促進全英國一致的臨床診療。本指南的資料來自廣泛的文獻搜索，包括隨機對照研究、系統(tǒng)回顧、前瞻性/回顧性研究，有時也包括一些專家委員會的報告。推薦意見的分級參照牛津循證醫(yī)學中心的證據(jù)分級標準，本指南預計每3年進行校正。 2.0 定義：以下概念參照國際腹水俱樂部的定義：不復雜的腹水：即腹水無感染，不會形成肝腎綜合癥，分級如下：1級(輕度)：腹水僅僅經(jīng)超聲檢查探及；2級(中度)：腹水導致腹部中度的、對稱的膨??；3級(大量)：腹水導致明顯的腹部膨隆。難治性腹水：即不能被動員，或者在治療后(如治療性腹腔穿刺)很快復發(fā)，包括兩個亞型：①利尿劑抵抗型腹水：腹水對飲食鈉鹽限制和加強的利尿治療無效(螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，鈉鹽限制低于90mmol/d，即5.2g鹽/d)；②利尿劑難治型腹水：腹水治療無效，因為利尿劑誘發(fā)的并發(fā)癥使不能使用常規(guī)的有效劑量。3.0 腹水形成的發(fā)病機制：腹水形成的發(fā)病機制的詳細描述不在本指南的范圍之內(nèi)，有兩個關鍵因素：水鈉潴留和門脈高壓(竇性)。3.1 門脈高壓的作用：門脈高壓增加肝竇的靜水壓，使液體容易漏出至腹腔。沒有肝硬化的竇前性門脈高壓患者很少形成腹水。因此，孤立性慢性肝外門靜脈閉塞患者或非肝硬化性門脈高壓者(如遺傳性肝纖維化)，不會形成腹水，除非由于消化道出血等原因?qū)е赂喂δ軗p害。相反，導致竇后性門脈高壓的急性肝靜脈血栓形成通常伴有腹水形成。門脈高壓是肝硬化肝臟結(jié)構(gòu)改變的后果，使內(nèi)臟血流量增加。膠原沉積的逐步增加和結(jié)節(jié)形成，改變了肝臟的正常血管結(jié)構(gòu)，增加門脈血流的阻力。由于Disse間隙內(nèi)的膠原形成，肝竇的擴張性減弱，從而對門脈系統(tǒng)的靜水壓產(chǎn)生影響，近年來的研究表明激活的肝星狀細胞可以動態(tài)的調(diào)節(jié)肝竇張力，繼而影響門脈壓。肝竇內(nèi)皮細胞組成一種極端的多孔膜，幾乎對大顆粒完全通透，例如血漿蛋白。不過內(nèi)臟毛細血管的孔徑要比肝竇小50～100倍。因此，肝臟內(nèi)經(jīng)肝竇的滲透壓梯度為0，而內(nèi)臟循環(huán)為0.8～0.9(最大值的80％～90％)。該兩極之間血漿滲透壓梯度可以減少血漿白蛋白濃度改變對經(jīng)微血管液體交換的影響。因此，舊的概念中腹水形成繼發(fā)于血漿滲透壓的降低的觀點是錯誤的，血漿白蛋白對腹水形成速度的影響很小。門脈高壓是腹水形成的決定性因素，肝靜脈門脈楔壓梯度＜12mmHg者很少產(chǎn)生腹水，為降低門脈壓力進行的側(cè)車門腔分流術常?？梢跃徑飧顾?.2 水鈉潴留的病理生理：水鈉潴留的發(fā)生是由于“充盈不足”或“過度充盈”的經(jīng)典解釋過于簡單，患者可表現(xiàn)為“充盈不足”或“過度充盈”的特征，取決于體位或肝病的嚴重程度。肝硬化患者腎功能不全和鈉潴留的一個關鍵事件為全身血管擴張的發(fā)生，導致動脈有效容量的降低和高動力循環(huán)狀態(tài)。機制尚未完全清楚，可能包括：NO的合成，前列環(huán)素，血漿胰高血糖素、P物質(zhì)或降鈣素基因相關肽的濃度。不過，血流動力學改變余體位有關，Bernardi的研究表明心房利鈉肽隨體位發(fā)生顯著改變，全身血流動力學也會發(fā)生類似變化。不過，肝硬化時有效動脈容量降低的證據(jù)仍有爭議。目前認同的是在平臥位時以及在動物試驗中，存在心排出量增加和血管擴張。肝硬化腎血管收縮的發(fā)生部分是一種內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性反應，包括腎臟交感神經(jīng)活性升高和腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活，在血管擴張時以維持血壓。腎血流減少會導致腎小球濾過率降低，繼而鈉的轉(zhuǎn)運和排泄減少。肝硬化多與近端及遠端腎小管的鈉重吸收增加有關，遠端腎小管重吸收增加系由于循環(huán)醛固酮濃度升高。不過，一些腹水患者血漿醛固酮濃度正常，提示遠端腎小管鈉重吸收增加可能因為腎臟對醛固酮的敏感性增加或者其他未明確的原因。在代償期肝硬化患者，鈉潴留可以發(fā)生在沒有血管擴張和有效低血容量者，肝竇型門脈高壓可以減少腎臟血流量，即使在缺乏全身血流動力學改變的情況下，提示肝腎反射的存在。除了全身血管擴張外，肝病和門脈高壓的嚴重程度同樣歸因于肝硬化患者鈉處理能力的異常。4.0診斷：4.1 初始調(diào)查：通過病史和查體常常就可以發(fā)現(xiàn)腹水的很明顯的病因，更重要的是明確診斷。不能想當然的認為酗酒者即有酒精性肝病。入院時必須的檢查包括診斷性腹腔穿刺，測定腹水的白蛋白和總蛋白、腹水白細胞計數(shù)和培養(yǎng)、腹水淀粉酶、當懷疑惡性腫瘤時應該行腹水細胞學檢查。其他檢查包括腹部超聲，血液學檢查如尿素氮、電解質(zhì)、肝功能、凝血酶原時間和全血細胞計數(shù)。4.2 腹腔穿刺：最常用的穿刺點為臍側(cè)15cm左右，注意避開腫大的肝脾，常為腹部的左右下限。腹壁上下動脈多在臍側(cè)并走向腹股溝中點，應注意避開。單純的診斷性穿刺只需要10～20ml腹水。穿刺的并發(fā)癥腹壁血腫的發(fā)生率大概1％，更嚴重者如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔的發(fā)生率更低，＜1/1000。凝血機制異常者不是腹穿的禁忌癥，大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原時間延長和一定程度的血小板減少癥。沒有證據(jù)支持在腹穿前使用新鮮冰凍血漿，盡管當血小板嚴重減少時(＜40 000)，大多數(shù)臨床醫(yī)師會輸注混合血小板以減少出血風險推薦：對腹水患者應正式告知行診斷性或治療性腹腔穿刺(證據(jù)級別：5；推薦：D級)4.3 腹水檢查：4.3.1 腹水白細胞計數(shù)和培養(yǎng)：所有患者應該篩查是否存在自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝硬化腹水入院患者的大概15％。腹水白細胞數(shù)＞250/mm3(0.25*109/L)，沒有內(nèi)臟穿孔或炎癥時即可診斷SBP。肝硬化腹水的紅細胞數(shù)多＜1000/mm3，血性腹水(＞50000/mm3)在肝硬化者發(fā)生率約2％。肝硬化伴血性腹水的患者中大概30％為肝癌。不過有50％的血性腹水患者找不到病因。腹水Gram氏染色價值和幫助不大，分枝桿菌涂片的敏感性不高，培養(yǎng)的敏感性約為50％。許多研究表明在SBP患者，把腹水注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，得到的微生物培養(yǎng)陽性率為72～90％，而使用無菌的容器僅為40％。4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶：傳統(tǒng)上以腹水蛋白濃度25g/L為界把腹水分為滲出液和漏出液，主要用于區(qū)分腹水的原因，如惡性腫瘤常常為滲出液而肝硬化常為漏出液。不過在臨床實踐中常會產(chǎn)生錯覺。血清－腹水蛋白梯度(SA-AG)則優(yōu)于上述分類，準備率可達97％(表1)。SA-AG≥11g/LSA-AG＜11g/L肝硬化惡性腫瘤心功能衰竭胰腺炎腎病綜合癥結(jié)核腹水淀粉酶高即可診斷胰源性腹水，在臨床懷疑胰腺炎時應該檢測腹水淀粉酶。4.3.3 腹水細胞學檢查：腹水細胞學檢查的陽性率僅為7％，不過診斷惡性腹水的準確率為60～90％，特別在測試數(shù)百毫升腹水時應該使用離心濃縮技術。臨床醫(yī)師應該和細胞室在腹穿前討論需要的腹水量，不過，腹水細胞學不應該作為原發(fā)性肝癌的主要的診斷選擇。推薦：腹水的首次檢查應該包括血清腹水白蛋白梯度，價值優(yōu)于腹水總蛋白(證據(jù)級別：2b；推薦：B級)；臨床懷疑胰腺疾病時應測定腹水淀粉酶(證據(jù)級別：4；推薦：C級)腹水應在床邊注入血培養(yǎng)瓶內(nèi)，在顯微鏡下行白細胞計數(shù)(證據(jù)級別：2a；推薦：B級)5.0 治療：5.1 臥床休息： 在肝硬化腹水患者，直立體位推測與腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活有關，導致腎小球濾過率和鈉排泄降低，對利尿劑的反應減弱。這種反應甚至強于中等度的體育鍛煉。以上證據(jù)強烈建議患者在利尿劑治療的同時應該臥床休息。不過，尚無臨床研究證實臥床后利尿劑的療效增加，較少住院時間。由于臥床可能導致肌肉萎縮及其他并發(fā)癥，甚至延長住院時間，因此對無并發(fā)癥的腹水患者不作常規(guī)推薦。推薦：臥床休息不推薦作為腹水的治療(證據(jù)級別：5；推薦：D級)5.2 限鹽飲食：單獨的限鹽飲食可以在10％的患者產(chǎn)生負性的鈉平衡，限鈉可以減少利尿劑的需求，腹水緩解加速，縮短住院時間。過去，飲食中的鹽常限制在22或50mmol/d，這樣的飲食常導致蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，預后不佳，目前已不作為推薦。典型的英國餐每天含有150mmol的鈉，其中15％為添加的鹽，70％為已加工的食品。飲食中鹽的限制應該在90mmol/d(5.2g)左右，采用非添加鹽的飲食，避免預先加工過的食品(如餡餅)。營養(yǎng)學家的指導和宣傳傳單可以幫助指導患者及其親屬如何面對限鹽飲食。一定的藥物，尤其泡騰片制劑，鹽的含量較高。靜脈使用的抗生素通常含有2.1～3.6mmol/g的鈉，靜脈使用的環(huán)丙沙星則在200ml中含有30mmol的鈉。盡管通常對腹水患者應該避免輸注含鹽的液體，但也有例外，如發(fā)生肝腎綜合癥或伴嚴重的低鈉血癥的腎功能損傷者，往往需要給予晶體液或膠體液進行擴容治療。對于肝腎綜合癥者，國際腹水俱樂部推薦輸注生理鹽水。推薦：食物中鹽的限制應該為非添加鹽的飲食，90mmol/d(5.2g/d)(證據(jù)級別：2b；推薦：B級)5.3 限水的作用：限水對腹水的消退有益還是有害尚無研究，大多數(shù)專家同意對無并發(fā)癥的腹水限水作用不大。不過在許多中心，限水對腹水伴低鈉血癥者已經(jīng)成為標準的臨床實踐。對這些患者的最佳治療仍有爭議，目前仍不知道最佳方案。大多數(shù)肝病學家對這些患者嚴格限水，基于我們對低鈉血癥的發(fā)病機制的理解，這樣治療可能無益，會加重有效血容量不足的嚴重程度，促進抗利尿激素(ADH)的非滲透性分泌，導致循環(huán)ADH的進一步升高，腎功能下降。肝硬化腹水中25～60％發(fā)現(xiàn)存在自由水清除率受損，發(fā)生自發(fā)性低鈉血癥。因此，一些肝病學家建議加強血漿擴容，抑制ADH釋放的刺激。需要進一步研究最佳的治療手段。新出現(xiàn)的證據(jù)支持使用特異性的血管加壓素Ⅱ受體拮抗劑來治療稀釋性低鈉血癥，是否能改善總體的發(fā)病率和死亡率尚不明確。重要的是對正在等待肝移植患者應該避免嚴重的低鈉血癥，因為后者會在手術時因為液體復蘇而導致腦橋中央髓鞘溶解的風險增大。5.4 利尿劑治療期間低鈉血癥的處理：5.4.1 血鈉≥126mmol/L：對于血鈉≥126mmol/L的腹水患者，如果腎功能在利尿劑使用期間沒有惡化則不需要限水，利尿劑可以繼續(xù)放心使用。5.4.2 血鈉≤125mmol/L：對于中等度低鈉血癥(121～125mmol/L)，是否需要停用利尿劑仍有爭議。但對于血鈉≤120mmol/L者，均主張停用利尿劑。如果血肌酐顯著升高或者＞150μmol/L，推薦進行擴容治療。佳樂施(Gelofusine)、尿素交聯(lián)明膠(haemaccel)和4.5%白蛋白液的鈉濃度均與生理鹽水相當(154mmol/L)，可能會加重鈉潴留，不過我們認為對腎功能正常的腹水患者是合適的，效果要優(yōu)于那些可能會發(fā)生不可逆腎功能衰竭的患者。對于伴嚴重低鈉血癥的臨床上血容量正常者，自由水清除率降低但目前未服用利尿劑，或者血肌酐正常者，限水應該慎重。推薦：血鈉126～135mmol/L，血肌酐正常，繼續(xù)利尿劑治療，觀察血電解質(zhì)，不需限水；血鈉121～125mmol/L，血肌酐正常，國際上的意見是繼續(xù)利尿劑治療，本指南建議終止利尿劑治療，或者采取更謹慎的方法；血鈉121～125mmol/L，血肌酐升高(＞150μmol/L或＞120μmol/L并且仍在升高)，停止利尿劑，并給予擴容治療；血鈉≤120mmol/L，停止利尿劑。這類患者的處理較苦難，而且有爭議。本指南認為大部分患者需要膠體或晶體液擴容。不過，應該避免血鈉上升幅度＞12mmol/L/24h。 (證據(jù)級別：5；推薦：D級)5.5 利尿劑：自從1940年起，利尿劑就是治療腹水的主要武器，許多制劑已經(jīng)開發(fā)，在英國最常用的就是螺內(nèi)酯、阿米洛利、呋塞米和布美他尼。5.5.1 螺內(nèi)酯：螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠端腎小管，使尿鈉排泄增多和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水治療的首選藥物，初始劑量為100mg/d，逐步增加到400mg以達到足夠的尿鈉排泄作用。在服用螺內(nèi)酯后產(chǎn)生利尿鈉效果有3～5天的延遲。對照研究證實螺內(nèi)酯的排尿鈉和利尿效果要優(yōu)于呋塞米等袢利尿劑。螺內(nèi)酯在肝硬化患者最常見的副作用與其抗雄性激素活力有關，如男性表現(xiàn)為性欲下降、性無能和男性乳房發(fā)育，女性表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)律。在使用烯睪丙酸鉀后男性乳房發(fā)育可以顯著減少，但在英國尚未上市。他莫昔芬20mg，一天兩次，對治療男性乳房發(fā)育有效。高鉀血癥是最重要的并發(fā)癥，常常會限制螺內(nèi)酯的使用。5.5.2 呋塞米：呋塞米為袢利尿劑，在正常個體可以產(chǎn)生顯著的排鈉利尿效果。由于在肝硬化腹水患者單獨使用呋塞米的低效性，它通常作為螺內(nèi)酯治療的添加手段。初始劑量為40mg/d，每2～3天加量，每天不超過160mg。大劑量的呋塞米多導致嚴重的電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應謹慎使用。同時使用呋塞米和螺內(nèi)酯可以提高利尿效果。5.5.3 其他利尿劑：阿米洛利作用于遠端腎小管，以15～30mg/d的劑量可以對80％的患者產(chǎn)生利尿效果，但不如螺內(nèi)酯或烯睪丙酸鉀。布美他尼的作用機制和效果與呋塞米類似。一般情況下，腹水的治療多采用階梯策略，開始為中等度的限鈉飲食，同時給予劑量逐漸增加的螺內(nèi)酯；在400mg螺內(nèi)酯單獨使用療效不佳時添加呋塞米。在嚴重水腫患者，不需要減慢每日體重下降的速率。如果水腫緩解而腹水持續(xù)存在，體重下降的速率應該不超過0.5kg/d。過度利尿會導致血管內(nèi)容量缺失(25％)，進一步引起腎功能損害、肝性腦病(26％)和低鈉血癥(28%)。平均10％肝硬化腹水患者為頑固性腹水，對那些治療無反應的患者應該詳細了解飲食和服藥史。重要的是確認患者沒有使用富含鈉鹽的藥物，或者抑制鈉水排泄的藥物如NASIDs。通過檢測尿鈉排泄監(jiān)測患者對食鈉限制的依從性，如果尿鈉超過推薦的食鈉攝入量，患者且對治療無效，即可認定患者治療依從性不佳。推薦：腹水的一線治療因為單用螺內(nèi)酯，劑量從100mg/d逐步升高到400mg/d；如果不能緩解腹水，加用呋塞米，劑量最多160mg/d，需要同時進行詳細的生化檢查和臨床監(jiān)測。(證據(jù)級別：1a；推薦：A級)5.6 治療性腹腔穿刺：大量或頑固性腹水患者常常需要反復大量腹腔穿刺放液，多數(shù)臨床對照研究均證實大量放液加補充容量擴充劑如膠體液是安全、快速和有效的，1985年的首個研究證實連續(xù)大量腹穿放液(4～6L/d)加補充白蛋白(8g/1L腹水)，較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少，住院時間縮短。隨后的研究評價了腹穿的效果、安全性、穿刺的速度、穿刺后的血流動力學改變以及膠體液的補充治療。不補充容量擴充劑會導致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。腹穿后，如果不繼續(xù)利尿治療，大部分(93％)會腹水復發(fā)，而予螺內(nèi)酯治療者復發(fā)率為18％。尚無證據(jù)表明腹穿1～2天后給予利尿治療會增加腹穿后循環(huán)功能障礙的風險。5.6.1 腹穿后血流動力學改變：完全腹腔穿刺放液會導致顯著的血液動力學效應，曾經(jīng)錯誤的推測完全腹腔穿刺放液，(大量的，10L以上)會導致循環(huán)衰竭。大量的腹穿放液(2～4小時內(nèi)平均10L以上)引起顯著的腹腔內(nèi)壓和下腔靜脈壓力降低，導致右心房壓下降，心排出量升高。在三小時內(nèi)變化是最大的。肺毛細血管楔壓在六小時時下降，在沒有膠體液補充時會持續(xù)降低，血壓平均下降8mmHg左右。腹穿術后循環(huán)功能障礙的嚴重程度與患者的生存率層負相關。一些無對照組的研究報道指出進展期肝病患者會發(fā)生非常嚴重的腹穿后低血壓，不過發(fā)生及其罕見。5.6.2 腹穿后血漿擴充劑：一項研究評價了12例患者在單次完全腹穿放液5L以內(nèi)的血流動力學和神經(jīng)體液反應，認為不用白蛋白仍然是安全的。不過，許多專家對此單個的小樣本的非隨機研究的結(jié)果持保留意見。因此，國際腹水俱樂部推薦在放腹水小于5L時使用合成的血漿擴充劑，該推薦意見主要來自共識而不是事實。無論何時只要排放腹水＞5L，均應該使用血漿容量擴充劑。有研究評價了連續(xù)腹穿伴或不伴補充白蛋白治療張力型腹水患者，在沒有補充白蛋白者存在明顯更高發(fā)生率的腎功能損害、血鈉降低、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活。對于使用白蛋白還是人工合成的血漿擴充劑仍有爭論，在一些個體的相對小樣本的無加權(quán)的隨機對照研究中，比較了右旋糖苷70或尿素交聯(lián)明膠/佳樂施與白蛋白的效果，發(fā)現(xiàn)這些血漿容量擴充劑對防止低鈉血癥和腎功能損害均有一定的臨床療效。不過，人工合成的血漿擴充劑伴有明顯增高的RAA系統(tǒng)的活化。這些數(shù)據(jù)表明如果樣本數(shù)足夠大，將可以證實白蛋白的療效優(yōu)于右旋糖苷、尿素交聯(lián)明膠或佳樂施。最近Moreau等研究發(fā)現(xiàn)，腹穿術后補充白蛋白，可以降低肝臟病變相關并發(fā)癥的發(fā)生，30天的平均主要費用明顯低于使用人工合成血漿擴充劑者。在沒有更進一步的研究比較白蛋白和人工合成血漿擴充劑的效用之前，本指南推薦在大量腹穿放液(＞5L)時，白蛋白是最佳選擇。在＞5L的腹水排出后，補充20％或25％的白蛋白，每1L腹水補充8g。5.7 操作步驟：腹穿應該在嚴格無菌的條件下進行。導管應該有多個側(cè)孔，否則導管頭端容易被腸壁堵塞。針頭以“Z”形穿刺入腹部左右下限，垂直進入皮膚，斜行穿過皮下組織并進入腹腔，而針頭始終保持與皮膚表面垂直。這樣可以確保皮膚表面和腹膜的針道不在一個垂直通道上。應該在1～4小時內(nèi)一次穿刺完成所有放液，小心改變穿刺針在腹腔里的方向，必要時讓患者改變體位。穿刺液應該即刻送檢而不應留過夜。穿刺后如果有腹水滲漏，患者應該取穿刺點相反的體位至少2小時，或者細針線縫合穿刺點。推薦：治療性腹穿是大量的和頑固性腹水的一線治療手段(證據(jù)級別：1a；推薦：A級)低于5L的無并發(fā)癥的肝硬化腹水行腹穿放液后應該補充人工合成的血漿擴充劑，不一定需要白蛋白(證據(jù)級別：2b；推薦：B)大量放腹水應該一次完成，一旦操作完成后就應該補充血漿擴充劑，可以選擇每1L腹水8g白蛋白(證據(jù)級別：1b；推薦：A級)。5.8 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)：既然升高的門脈壓是腹水形成的主要原因之一，TIPS無疑是頑固性腹水最有效的治療手段。在局麻和鎮(zhèn)靜的基礎上置入支架，起到門腔側(cè)側(cè)分流的效果，因此已經(jīng)取代了大部分的外科分流術。很多無對照的研究評價了TIPS對頑固性腹水的療效。操作技術成功率在93～100％，腹水控制率為27～92％，75％的病例達到完全緩解。TIPS導致繼發(fā)性的RAA系統(tǒng)活性下降，鈉排泄增加。前瞻性隨機研究顯示TIPS控制腹水效果優(yōu)于大量腹穿放液，不過TIPS對未移植患者的生存率影響尚未達到一致意見。另外，TIPS可以改善患者總體的生活質(zhì)量，不過是否因為控制腹水后是食欲改善尚不明確。TIPS后肝性腦病發(fā)生率平均25％，60歲以上者風險更高。Child-Pugh C級患者TIPS的效果欠佳。TIPS會增加心臟前負荷，在既往有心臟病的患者容易誘發(fā)興衰。TIPS可以作為需要頻繁進行腹穿放液(一般一個月3次以上)者的治療手段。TIPS同樣可以緩解60～70％患者的肝性胸水。終末期肝病評分(MELD)，來自于對TIPS術后疾病的預后判斷，目前已發(fā)展為對肝硬化患者預后的判斷指標。計算公式為：R=0.9576loge(肌酐mg/dl)+0.3786loge(膽紅素mg/dl)+1.1206loge(INR)+0.6436(肝硬化病因)，肝硬化病因中酒精性和膽汁淤滯性肝病為0，其他原因為1。注意肌酐和膽紅素均為舊單位?；颊進ELD＞1.8，選擇性TIPS術后中位生存期為3個月左右，不適合行TIPS，除非是作為肝移植前的過渡。R＝1.5，中位生存期6個月左右，R＝1.3，則為12個月。推薦：TIPS適用于需要反復腹穿放液的頑固性腹水者和肝性胸水者，對風險度要進行評價。(證據(jù)級別：1b；推薦：B級)6.0 預后：發(fā)生腹水者在診斷明確后2年內(nèi)死亡率在50％左右，如果腹水對常規(guī)藥物治療無效，6個月內(nèi)死亡率可達50％。盡管在等待肝移植期間進行腹穿放液或者TIPS可以緩解腹水，改善生存質(zhì)量，但并不能改善遠期的預后。因此，如果肝硬化患者出現(xiàn)腹水，應該考慮肝移植。注意腹水患者的腎功能，移植前腎功能障礙會增加術后死亡率和病情恢復延遲，從而延長ICU內(nèi)滯留時間和住院時間。推薦：在肝硬化腹水患者應該考慮肝移植(證據(jù)級別：1C；推薦：B級)7.0 自發(fā)性細菌性腹膜炎：自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)是腹水單個細菌感染的結(jié)果，多缺乏多個和連續(xù)性感染源。SBP是肝硬化腹水患者的一種常見且嚴重的并發(fā)癥，，在住院患者中的發(fā)病率為10～30％。首次診斷的死亡率超過90％，不過在住院病人，由于可以早期診斷和適當治療，死亡率減低到20％左右。7.1 診斷：SBP患者通常是無癥狀的，不過，部分患者具有發(fā)熱、輕度腹痛、嘔吐或意識模糊等癥狀。在沒有明顯誘發(fā)因素時患者出現(xiàn)肝性腦病、腎功能受損或者外周白細胞增多時應該考慮該診斷。肝硬化腹水患者入院時應該行診斷性腹腔穿刺術。7.1.1 腹水分析：當腹水中性粒細胞數(shù)＞250/mm3(0.25×109/L)，且沒有腹腔內(nèi)和需要外科治療的膿毒血癥即可診斷SBP。以中性粒細胞250/mm3為界的敏感性最高，而以500/m m3則有更高的特異性。在腹水紅細胞數(shù)＞10000/mm3(以為伴發(fā)腫瘤或創(chuàng)傷)的血性腹水患者，應以每250個紅細胞一個中性粒細胞校正來避免血性腹水的影響。腹水離心后的涂片行Gram氏染色幫助不大，不必常規(guī)使用。7.1.2 腹水培養(yǎng)：“培養(yǎng)陰性的中性粒細胞腹水”患者(PMN＞250/mm3，0.25*109/L)的臨床表現(xiàn)和培養(yǎng)陽性者類似，發(fā)病率和死亡率均較高，應該采用一致的治療策略。一些患者為“單微生物的細菌性腹水”，其培養(yǎng)陽性，但是中性粒細胞數(shù)正常。這種感染相對比較常見，不過大部分都被機體自身防御機制(如調(diào)理素和補體介導的殺菌活力)所清除。對培養(yǎng)陽性者，進一步行中性粒細胞計數(shù)，如果正常而且患者無癥狀，可以暫時不管不過需要重復培養(yǎng)。如果中性粒細胞計數(shù)＞250/mm3，則按照SBP處理。推薦：所有肝硬化腹水的住院患者均應行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級別：1a；推薦：A級)有腹膜感染的癥狀和體征的肝硬化腹水患者(包括發(fā)生腦病、腎功能損害或外周血白細胞減少，而無明顯誘發(fā)因素者)均應該行診斷性腹腔穿刺(證據(jù)級別：2b；推薦C級)腹水應該在床邊立即置入血培養(yǎng)瓶(證據(jù)級別：2a；推薦：B)7.2 治療：7.2.1 抗生素：SBP患者分離出的最常見的微生物是大腸桿菌、革蘭氏陽性球菌(主要是鏈球菌屬)和腸球菌，占SBP主要致病原的70％。頭孢噻肟是最常使用抗生素，涵蓋95％腹水分離的菌群，腹水中濃度很高。5天和10天的療效相當，劑量2g bid和2g qid的效果一樣。其他的頭孢菌素(如頭孢三嗪和頭孢他啶)與阿莫西林克拉維酸對緩解SBP的效果等同于頭孢噻肟。在無癥狀患者，腸鳴音存在，SBP可以使用口服抗生素治療。根據(jù)腎功能口服環(huán)丙沙星750mg bid或阿莫西林克拉維酸1000/200mg tid，是合理的。SBP感染的控制多伴隨癥狀和體征的改善。對于癥狀未改善者應該早期認識到治療的失敗，在抗生素治療2天以后腹水中性粒細胞數(shù)減少低于25％提示治療失敗。此時要考慮繼發(fā)性腹膜炎可能，多繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的穿孔或炎癥，需要在體外藥敏或經(jīng)驗基礎上進一步評價或調(diào)整抗生素治療方案。腹水中出現(xiàn)多個微生物強烈提示腸道穿孔，需要進一步緊急檢查。除了查腹水蛋白、糖、LDH、CEA和ALP水平外，常用的還包括立位腹部X片和CT掃描。7.2.2 SBP時輸注白蛋白：SBP時發(fā)生腎功能損害約為30％，是死亡的最強的預測因素。最近一項研究發(fā)現(xiàn)頭孢噻肟聯(lián)用白蛋白可以提高生存率，使腎功能損害降低到10％。該研究隨即受到質(zhì)疑，因為對照組并未給予同等量的液體如膠體液。進一步的研究顯示白蛋白與同等劑量的羥乙基淀粉相比，可以顯著改善循環(huán)功能，降低內(nèi)皮系統(tǒng)的功能障礙。對于血肌酐升高的患者，在頭6個小時內(nèi)輸入白蛋白1.5g/kg，隨后第3天補充1g/kg。7.2.3 SBP的一次性完全腹穿放液：目前沒有關于SBP時一次性完全腹穿放液治療效果的證據(jù)。推薦：在肝硬化腹水患者，只要中性粒細胞數(shù)＞250/mm3，就應該開始經(jīng)驗性抗生素治療(證據(jù)級別：1b；推薦：A級)第三代頭孢菌素如頭孢噻肟在SBP中研究最廣泛，也被證實有效(證據(jù)級別：1a；推薦：A)SBP伴腎功能損害患者，應在最初6小時內(nèi)補充白蛋白1.5g/kg，隨后第3天補充1g/kg(證據(jù)級別：2b；推薦：B級)7.3 預防：對于從來沒有患過SBP和腹水蛋白濃度低于10g/L者，尚無進行預防治療的一致意見。在經(jīng)歷過一次SBP發(fā)生者，一年的總復發(fā)率平均為70％，一年的生存率在30～50％，2年后降到25～30％。因此發(fā)作過一次SBP者應該視作為肝移植的候選者。在發(fā)生過一次SBP患者，口服諾氟沙星(400mg/d)可以使SBP復發(fā)率從68％降到20％，革蘭氏陰性桿菌的感染所致的SBP從60％降到3％。在英國的多個中心，均使用每日一次的環(huán)丙沙星或諾氟沙星預防SBP的發(fā)生。一項研究顯示，在長期預防性使用喹諾酮類抗生素導致革蘭氏陽性菌感染率升高，占79％，包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌，而未預防性治療者，革蘭氏陰性菌感染為主，占67％。推薦：發(fā)作過一次SBP者應預防性持續(xù)使用諾氟沙星400mg/d或者環(huán)丙沙星500mg/d(證據(jù)級別：1b；推薦：B級)所有發(fā)生過SBP者均應考慮行肝移植(證據(jù)級別：1c；推薦：B級)8.0 總結(jié)：腹水的形成是肝硬化自然史上的一個重要標志，充分的治療是必要的，不僅因為可以改善生存質(zhì)量，而且可以預防SBP等嚴重的并發(fā)癥的發(fā)生。不過腹水的治療尚不能顯著改善預后，因此，腹水形成應該被視作為肝移植的指征之一，肝移植是肝硬化腹水及其并發(fā)癥的最終的有效治療手段。

2009美國肝病學會肝硬化腹水治療指南（摘要）在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進程中一個重要的里程碑，因為有腹水者病死率明顯升高。通過腹腔穿刺對腹水液進行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門脈高壓性腹水與非門脈高壓性腹水的最有效的化驗檢查，其準確率高達97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門脈高壓性腹水; 反之，為非門脈高壓性腹水。如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 對懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關檢查。行腹水培養(yǎng)時應在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽性率。 以下介紹美國肝病學會關于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門診患者應該接受腹腔穿刺術并留取腹水液。 2. 因為出血的可能性很小，所以不推薦在腹穿之前預防性應用新鮮冰凍血漿或血小板。 3. 初步的腹水實驗室檢查應包括腹水細胞計數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。 4. 如果懷疑腹水有感染，應在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng)。 5. 為證實所懷疑的可能疾病，可進行其他檢查。 肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導致門脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻舾小７蔷凭愿尾〔灰啄孓D(zhuǎn)。當有腹水出現(xiàn)時，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見，但患者很少因此而死亡。而過快糾正低鈉血癥會導致出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，因此，只有當血鈉<120～125mmol/L時，才需要補充高張鈉?？诜騽┮话氵x用螺內(nèi)酯和呋噻米同時服用，初始劑量為口服螺內(nèi)酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨頓服。每3～5天可同時調(diào)整兩種利尿藥的劑量（保持螺內(nèi)酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋噻米160mg/天。單次大量放腹水，隨后給予限鈉和利尿劑治療是緩解張力性腹水的最好方法。單次放腹水5L是安全的，并不需要在放腹水后補充膠體液。如放腹水量大于5L，在放腹水后應輸注白蛋白（每放腹水1L，補白蛋白8g）。如患者對利尿劑敏感，應在一次放腹水后繼用利尿劑和限鈉。多次反復放腹水不作為一線治療。當病人出現(xiàn)嚴重低鉀血癥，可以暫時停用呋噻米。對于大量腹水的病人不要求限制尿量，但在治療后期比較理想的利尿劑劑量是體重每天減少0.5公斤。 6. 如果考慮腹水患者的肝損害與酒精性損傷有關，應戒酒。 7. 肝硬化腹水患者的一線治療包括限鈉[不超過88 mmol/天 （2000 mg/天）]和利尿（口服螺內(nèi)酯和呋噻米）。 8. 除非血鈉低于120～125 mmol/L，限水并不是必須的。 9. 對腹水張力很大的患者，可先進行治療性腹腔穿刺術，隨后限鈉和口服利尿藥。 10. 對利尿劑敏感的患者應采用限鈉和口服利尿藥治療，而不是系列穿刺放腹水治療。 11. 有腹水的肝硬化患者可考慮行肝移植治療。 頑固性腹水（Refractory Ascites）的治療： 頑固性腹水的定義：對限制鈉的攝入和大劑量的利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/天，呋噻米 160 mg/天）無效的腹水，或者治療性腹穿放腹水后很快復發(fā)。肝硬化病人應該慎用前列腺素拮抗劑（非甾體類止痛藥物）。環(huán)氧化酶-2拮抗劑對腎臟和胃腸道的毒性小于環(huán)氧化酶-1拮抗劑。 利尿治療失敗表現(xiàn)為：(1)盡管應用利尿劑但體重降低很少或無降低，同時尿鈉的排出低于78 mmol/天，或（2）利尿劑導致有臨床意義的并發(fā)癥，如腦病、血清肌酐大于2.0 mg/dl、血鈉低于120 mmol/L或血清鉀大于6.0 mmol/L。 頑固性腹水的治療包括：多次反復治療性腹穿放液、肝移植、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）和腹腔靜脈分流術。頑固性腹水患者的死亡率很高，6個月的死亡率達50%，而1年的死亡率可達75%。治療頑固性腹水的最有效的方法是肝移植。TIPS對治療頑固性腹水有效。一項大樣本、多中心、隨機臨床試驗比較了TIPS與系列大量放腹水治療難治性腹水的療效，結(jié)果表明，TIPS控制腹水的療效比系列放腹水療效好，但對降低病死率沒有明顯的優(yōu)勢，且在治療后似乎更易出現(xiàn)較為嚴重的肝性腦病。 12. 對頑固性腹水的患者可行系列性、治療性腹腔穿刺術。 13. 一次抽腹水如小于4～5L，在腹穿后可不必輸注白蛋白。如果大量放腹水，可每放1 L腹水輸注8～10g白蛋白。 14. 有難治性腹水的患者要盡快轉(zhuǎn)診進行肝移植治療。 15. 與已發(fā)表的隨機臨床試驗中的入選標準相符合的患者可考慮行TIPS治療。16. 不能行穿刺、肝移植或TIPS的患者可考慮腹腔靜脈分流術。 肝腎綜合征（Hepatorenal Syndrome）: 肝腎綜合征（HRS）是嚴重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭，多見于慢性肝病肝功能衰竭及門脈高壓的患者，也可見于暴發(fā)性肝衰竭，可有腎功能受損、動脈系統(tǒng)及內(nèi)源性血管活性系統(tǒng)異常，其發(fā)病機制主要是全身動脈擴張和腎臟血管收縮。肝腎綜合征預后很差，發(fā)病10周的患者生存率僅有不到10%。治療主要包括藥物治療（血管活性藥物如多巴胺）、血液透析和人工肝治療、TIPS和肝移植。肝腎綜合征的患者應及時行肝移植手術。肝腎綜合征的分型為：（1）HRS I型：指的是肝硬化患者突發(fā)急性進展的腎功能衰竭，在2周內(nèi)血清肌酐倍增達到2.5mg/dl以上，或肌酐清除率倍減達到20 ml/min以下；（2）HSR II型：進展較慢，達不到上述I型標準者。 17. 可應用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君（midodrine）聯(lián)合治療I型肝腎綜合征。 18. 有肝硬化、腹水和I型肝腎綜合征的患者應盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療。 自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）： 自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷： 腹水培養(yǎng)陽性并且腹水中嗜中性粒細胞計數(shù)升高（如> 250 /mm3）,沒有腹內(nèi)的、可手術治療的感染來源。 95%自發(fā)性細菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三種細菌引起，因此，經(jīng)驗治療的抗生素譜要包括這三種常見的致病菌。經(jīng)驗治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時，靜脈滴注。在使用抗生素的同時合并應用靜脈白蛋白輸注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細胞增多）的患者應重復進行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。 20. 腹水中性粒細胞（PMN）計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時。 21. 腹水PMN計數(shù)<250/mm3（0.25×109/L），但有感染的癥狀或體征（如體溫大于100°F或腹痛、肌緊張）的患者，也要接受經(jīng)驗性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2 g，每8小時，同時等待培養(yǎng)的結(jié)果。 22. 如果肝硬化患者的腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），還要行腹水總蛋白、LDH、糖和革蘭染色檢查，以鑒別SBP和繼發(fā)腹膜感染。 23. 在沒有嘔吐、休克、2級及以上肝性腦病或血肌酐大于3 mg/dl的住院患者，口服左氧氟沙星（400 mg，每天2次）可替代靜脈注射三代頭孢，如頭孢噻肟。 24. 對腹水PMN計數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L），并有臨床癥狀提示為SBP的患者，可在診斷后6小時內(nèi)應用白蛋白1.5 g/kg，并在第3天予白蛋白1.0 g/kg。 預防自發(fā)性細菌性腹膜炎： SBP的危險因素包括腹水蛋白濃度小于1.0g/dl、靜脈曲張出血及以前出現(xiàn)過SBP。對這類患者應預防應用抗生素。 25. 對有肝硬化和胃腸道出血的住院患者短期（7天）應用喹諾酮類，有助于預防感染；當患者有活動性出血的時候，可靜脈應用喹諾酮類抗感染治療。 26. 一次SBP發(fā)作后存活下來的患者應接受每天喹諾酮類的長期預防性治療，因為這是經(jīng)大量數(shù)據(jù)證實的在非住院患者中有效的預防方法。 27. 在有肝硬化和腹水但沒有胃腸道出血的患者，當腹水總蛋白≤1g/dl或血清膽紅素>2.5 mg/dl的時候，不論是短期（只對住院患者）還是長期每天應用喹諾酮類都是合理的。