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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝癌引發(fā)腹水的治療需多維度考量，根據(jù)腹水程度、患者身體狀況及腫瘤發(fā)展情況，綜合運(yùn)用藥物、穿刺引流、手術(shù)等多種手段，旨在減輕腹水癥狀、改善機(jī)體狀態(tài)、延緩病情進(jìn)展。1、藥物治療：針對(duì)肝癌引發(fā)的腹水，藥物治療可調(diào)節(jié)體內(nèi)水鹽代謝平衡，促進(jìn)多余水分排出。通過改善肝臟功能、減少腹水生成，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腹水的吸收能力，緩解腹脹等不適癥狀，在一定程度上控制腹水進(jìn)展，為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。2、限制鈉鹽攝入：減少鈉鹽攝入能夠降低體內(nèi)鈉水潴留，減輕腹水形成。通過控制飲食中鹽的含量，減少血管內(nèi)液體滲出至腹腔，從源頭上緩解腹水癥狀。這一方式雖不直接消除腹水，但對(duì)腹水的控制和預(yù)防加重具有重要意義。3、腹腔穿刺引流：當(dāng)腹水量較大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、呼吸困難等癥狀時(shí)，腹腔穿刺引流可快速減輕腹腔壓力。在無菌操作下，將腹水引出體外，迅速緩解患者痛苦。同時(shí)可根據(jù)引流情況，結(jié)合其他治療手段，進(jìn)一步改善患者的病情。4、肝臟移植：對(duì)于符合條件的患者，肝臟移植可從根本上解決肝癌及腹水問題。通過植入健康肝臟，恢復(fù)肝臟正常功能，消除導(dǎo)致腹水產(chǎn)生的病因。但肝臟移植對(duì)患者身體狀況和供體匹配要求較高，需嚴(yán)格評(píng)估，術(shù)后也需長(zhǎng)期進(jìn)行免疫抑制治療。單純通過藥物等保守治療，腹水易反復(fù)，對(duì)生存期改善有限。腹腔穿刺引流等手段雖能快速緩解癥狀，但未觸及根本病因。肝臟移植若成功，可顯著改善預(yù)后，但受多種因素制約。綜合運(yùn)用多種治療方式，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化并調(diào)整治療方案，對(duì)改善患者生存狀態(tài)和延長(zhǎng)生存期具有重要意義。肝癌如何預(yù)防腹水控制基礎(chǔ)肝功能：積極維護(hù)肝臟功能，遵醫(yī)囑規(guī)范治療肝癌，避免肝功能持續(xù)惡化。通過介入、靶向等治療手段控制腫瘤進(jìn)展，減少肝臟組織破壞，維持白蛋白合成能力，降低因低蛋白血癥引發(fā)腹水的風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)節(jié)體液平衡：嚴(yán)格管理飲食中的鈉、水?dāng)z入，限制高鹽食物，根據(jù)尿量調(diào)整飲水量。定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能等指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿劑，促進(jìn)多余水分排出，維持體內(nèi)滲透壓穩(wěn)定，預(yù)防腹水積聚。防治并發(fā)癥：積極防治門靜脈高壓、肝靜脈阻塞等并發(fā)癥，這些情況易導(dǎo)致腹腔內(nèi)血管壓力升高，液體滲出形成腹水。通過藥物、手術(shù)等方式降低門脈壓力，改善肝臟血液循環(huán)，減少腹水發(fā)生的誘因。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。05月06日
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張飛主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胰膽外科 有腹水了，建議做腹水引流嗎？喝中藥能去腹水嗎？害怕做腹水引流會(huì)身體越來越弱，這是一個(gè)非常好的問題，嗯，有腹水了，嗯，建議做腹水引流，如果量特別大，就是說肚子現(xiàn)在我估計(jì)能有超過1000ml以上的腹水，然后病人影響病人這個(gè)飲食啊，還有這個(gè)。 呃，排氣排便，那么還是建議做一個(gè)腹水的引流。 然后吃中藥能去腹水嗎？吃這這個(gè)中藥一般我們不建議吃，因?yàn)槲覀儾恢乐兴庍@個(gè)成分啊，有的時(shí)候中藥還容易傷肝，然后有一部分病人腹水是因?yàn)楦螕p害引起的肝硬化引起的腹水，然后你這吃中藥，然后把肝就給傷了，所以還是不建議吃中藥，嗯，做腹水引流之后，身體越來越弱啊，這個(gè)得根據(jù)情況啊，因?yàn)楦顾臅r(shí)候含有大量的蛋白離子啊，然后你在經(jīng)過這個(gè)，嗯，就是引流之后呢，可能丟失的比較多，然后你你這個(gè)靜脈補(bǔ)充的這個(gè)蛋白，白蛋白的少了，那人可能就會(huì)就是越來越弱，這倒是有可能，所以我還是。 覺得根據(jù)病人情況啊，然后如果腹水量減少了，然后蛋白呃升高了，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也提升了，那么就不用去繼續(xù)引這個(gè)腹水，那么呃腹水也通過自身的吸收啊，可能身體會(huì)越來越好。 嗯。 這。2024年10月18日25
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付東升主任醫(yī)師 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中醫(yī)科 張某某，女，54歲，2008年8月27初診。該患為我科室一位護(hù)士同事的姑姑?；颊叨嗄暌倚透窝状笕?yáng)病史，1個(gè)月前出現(xiàn)嘔血、腹脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肝硬化胃底食管靜脈破裂”，“肝硬化腹水”，行三腔二囊管止血后，口服“呋塞米”，“螺內(nèi)酯”，尿量未見明顯增加，腹水逐漸加重?？滔掳Y見：腹大，面色晦暗，乏力，臥床不起，納差，大便色黑而干，尿少，查體脾大。輔助檢查：大便潛血陽(yáng)性，彩超示大量腹水。方藥：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草30g，郁金15g，砂仁15g，茵陳20g，梔子15g，鱉甲30g。3劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。因?yàn)榛颊卟∏檩^重，為穩(wěn)妥起見，先予3劑觀察病情，后面考慮每周調(diào)整一次方案，計(jì)劃2～3周消除腹水，這是一個(gè)家傳的效方，我對(duì)療效心里是比較有底的。患者選擇自行煎煮湯藥，但是對(duì)煎煮流程的理解出現(xiàn)了錯(cuò)誤，本應(yīng)每天1劑，3天吃完，患者卻誤將3劑中藥同時(shí)放入藥鍋中煎煮后服用！當(dāng)天夜間患者即出現(xiàn)大量排尿，平均20分鐘即排尿一次，患者自訴總尿量有“一臉盆”，約有4000ml～5000ml。第二天清晨，患者腹圍恢復(fù)正常，腹水消失，可以出門行走如飛。當(dāng)天我的護(hù)士同事即向我告知療效：“老付，你的藥太好使了，我姑的腹水一晚間就全消了！”但是當(dāng)我具體詢問服藥過程后，不由得驚出一身冷汗！原來是患者由于對(duì)煎煮方法理解錯(cuò)誤，將3劑中藥一次性煎煮，一夜之間腹水全消！后來我遍查文獻(xiàn)亦未找到如此顯著的效果，簡(jiǎn)直是一劑定乾坤！2008年8月30日二診：腹圍恢復(fù)正常，體能明顯改善，食欲改善，二便自調(diào)。調(diào)整處方：丹參50g，三棱10g，莪術(shù)10g，赤芍15g，黃芪50g，黨參30g，茯苓30g，炒白術(shù)30g，木香15g，陳皮15g，雞內(nèi)金30g，焦三仙各20g，仙鶴草50g，郁金15g，砂仁15g，茵陳30g，梔子15g，鱉甲30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，大黃10g，澤蘭15g，牡蠣30g，柴胡10g。7劑，水煎服，日1劑。另予三七粉5g，日2次沖服。2008年9月7日三診：諸證皆消。停藥轉(zhuǎn)以飲食調(diào)補(bǔ)。付東升按：患者乙型肝炎病史多年，逐漸發(fā)展為肝硬化，并且出現(xiàn)門脈高壓導(dǎo)致脾大，胃底食管靜脈破裂導(dǎo)致大嘔血，雖經(jīng)搶救脫險(xiǎn)，但是腹水沒有解除，提示門脈高壓仍持續(xù)存在。長(zhǎng)期慢性乙型肝炎導(dǎo)致肝內(nèi)大量假小葉形成，導(dǎo)致肝內(nèi)出現(xiàn)微循環(huán)障礙。肝硬化是內(nèi)科學(xué)的一種危重癥，死亡率很高，還有很大的癌變幾率。本案例中能夠改善肝內(nèi)微循環(huán)藥有丹參、三棱、莪術(shù)。現(xiàn)代藥理研究改善肝臟內(nèi)微循環(huán)，保護(hù)肝細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，而且丹參有抑制纖維結(jié)締組織增生的作用，延緩肝硬化的發(fā)展。三棱、莪術(shù)均有抗肝纖維化作用。丹參，《神農(nóng)本草經(jīng)》：主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚；破癥除瘕，止煩滿，益氣。三棱，《本草分經(jīng)》：入肝經(jīng)血分。破血中之氣，散一切血瘀氣結(jié)，消堅(jiān)積。莪術(shù)，《本草分經(jīng)》：主一切氣，能通肝經(jīng)，聚血破血。由于本案例的患者理解錯(cuò)誤，將3劑藥同時(shí)煎煮，實(shí)際劑量相當(dāng)于丹參150g三棱30g莪術(shù)30g，產(chǎn)生了強(qiáng)大的肝內(nèi)微循環(huán)調(diào)節(jié)力量，故產(chǎn)生了一個(gè)神奇的效果。中醫(yī)界常講：“中醫(yī)的不傳之秘在于量”，但是因受限于醫(yī)療安全的擔(dān)憂與藥典的規(guī)定，臨床中多數(shù)中醫(yī)師不愿做較大劑量的探索，這對(duì)中醫(yī)發(fā)展而言不得不說是一個(gè)遺憾。本病患者曾經(jīng)有過嘔血病史，而且肝硬化患者凝血因子合成也會(huì)減少，治療方案中使用活血化瘀藥丹參、三棱、莪術(shù)，存在再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在配伍上必須配伍止血藥，本方案配伍的是仙鶴草、三七，特別是三七，既能止血又能活血，有抗肝纖維化的作用。方中黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣、利水消腫；雞內(nèi)金、焦三仙、砂仁、木香、陳皮，消食醒脾；郁金、梔子清熱利疸；鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)之功效。本案例中可以注意到，方案中并無多少利水中藥，卻取得了比西藥呋塞米和螺內(nèi)酯更加可觀的利尿效果，其原因就是中藥方案是針對(duì)肝內(nèi)微循環(huán)的治療，是對(duì)因治療，而一般的利尿藥只是對(duì)癥治療，肝內(nèi)微循環(huán)沒有解決，門脈高壓就持續(xù)存在，就會(huì)持續(xù)有大量腹水。中藥能夠解決肝內(nèi)微循環(huán)的障礙，門脈高壓減輕，腹水就輕而易舉的解決了！本案例雖然可以稱得上奇效，事后回憶還是令人直冒冷汗的，患者的自煎湯藥，一定要交代清楚，要求嚴(yán)格按照操作流程操作。??2024年10月01日944
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江金華副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 腫瘤介入科 在惡性腫瘤患者中，很多患者會(huì)出現(xiàn)腹水，腹水超過50mL時(shí)，腹膜轉(zhuǎn)移的可能性超過75%?；颊叱３?huì)出現(xiàn)腹痛、厭食、腹脹、惡心等癥狀，以及黃疸和腸梗阻等并發(fā)癥，使得臨床處理變得極為困難。本文總結(jié)了腹水的形成機(jī)制、診斷、分級(jí)和治療方法，下面就來一起看看吧~腹水形成機(jī)制：主要有四個(gè)方面：淋巴管的阻塞導(dǎo)致淋巴回流受阻；低蛋白血癥引起的血漿交替滲透壓下降，促進(jìn)腔內(nèi)積液的產(chǎn)生；積液引起的循環(huán)血量減少，刺激腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留；腫瘤侵犯漿膜，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加，大分子物質(zhì)滲出。腹水分級(jí)：臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級(jí)（少量），2級(jí)（中量），3級(jí)（大量）。1級(jí)或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性；超聲腹水深度<3cm。2級(jí)或中量腹水：患者常有中度腹脹和對(duì)稱性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性；超聲腹水深度3～10cm。3級(jí)或大量腹水：患者腹脹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲腹水深度>10cm。腹水治療方法：1.對(duì)于初次出現(xiàn)或僅有少量腹水的患者，一般不需進(jìn)行特殊治療。建議患者注意休息，采用低鹽飲食（每日2-4g），并適當(dāng)限制水的攝入量（每日約1-1.5L）。2.利尿劑治療：雖然利尿劑對(duì)惡性腹水的療效一般，但仍是常用的治療方法。首選藥物為螺內(nèi)酯，也可與呋塞米聯(lián)合使用。若效果不佳，需復(fù)查肝功能，若伴有低蛋白血癥（＜25g/L），可給與人血白蛋白輸注，同時(shí)給與呋塞米40mg靜推或托拉塞米10mg緩慢靜脈注射。使用利尿劑時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿素，避免電解質(zhì)紊亂。3.腹腔穿刺放液：當(dāng)患者出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高癥狀時(shí)，如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、呼吸困難等，可行穿刺放液。約90%的患者癥狀可暫時(shí)緩解，但一般需要反復(fù)進(jìn)行。反復(fù)大量穿刺放液有可能引起有效循環(huán)血量降低、低鈉血癥、腎功能障礙和低蛋白血癥等危險(xiǎn)，因此對(duì)高危患者可在放液同時(shí)使用白蛋白或右旋糖酐靜脈滴注擴(kuò)容。4.腹腔靜脈分流術(shù)（PVS）：對(duì)于反復(fù)穿刺放液仍不能控制癥狀，且預(yù)期生存期超過1個(gè)月的患者，可考慮行PVS。但部分患者存在禁忌，如伴有凝血機(jī)制障礙、肝功能障礙、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白濃度大于45g/L的患者。5.腹腔置管引流術(shù)：適用于穿刺放液并發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，或需反復(fù)放液而行PVS有禁忌的患者。此方法極少引起電解質(zhì)紊亂，無癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移和凝血機(jī)制障礙的危險(xiǎn)，且引流管不易阻塞。6.腹腔內(nèi)化療：腹腔灌注化療與全身化療相比有明顯藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，能夠提高局部腹腔藥物濃度，減少化療毒性。可選用藥物有化療藥（順鉑、卡鉑、紫杉醇等）、硬化劑、生物制劑等。7.腹腔熱灌注化療：指將含化療藥物的灌注精準(zhǔn)恒溫、循環(huán)灌注、充盈腹腔并維持一定時(shí)間，預(yù)防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移。8.免疫治療：常用的藥物有干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，一般用于腹腔內(nèi)注射，但其對(duì)惡性腹水的療效不甚明確，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。9.重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）：研究表明rmhTNF可用于漿膜腔內(nèi)灌注，既能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，又可使?jié){膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而使?jié){膜腔閉塞，且對(duì)機(jī)體刺激輕微，無骨髓抑制和消化道毒副反應(yīng)等。參考文獻(xiàn)[1]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).肝硬化腹水診療指南[J].中華肝臟病雜志,2023,31(8):813-826.[2]陳洋.良惡性腹水生化檢測(cè)相關(guān)診斷進(jìn)展[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2024,39(05):43-45.2024年06月09日213
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進(jìn)一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補(bǔ)充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。2024年05月14日536
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化腹水患者除了限制鈉鹽攝入（每日4-6克），利尿劑的使用也是很重要的。對(duì)于少量腹水或初發(fā)腹水可單獨(dú)口服螺內(nèi)酯，起始劑量40mg/天，每天1-2次，若療效不佳時(shí)，3-5天遞增40mg或聯(lián)合呋塞米口服?？诜輧?nèi)酯和呋塞米比例為2-3（2.5）:1，即2-3片螺內(nèi)酯聯(lián)合1片呋塞米，這個(gè)比例有助于防止電解質(zhì)紊亂。螺內(nèi)酯常規(guī)劑量上限為100mg/天，可最大劑量400mg/天。呋塞米起始劑量20-?40mg/天，3-5天遞增20-?40mg，呋塞米常規(guī)劑量上限為80mg/天，最大劑量為160mg/天；對(duì)于中到大量腹水或復(fù)發(fā)性腹水，起始即采用螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米（2-3:1）。起始劑量螺內(nèi)酯40-?80mg/天，呋塞米20-40mg/天，3-5天可遞增，至達(dá)常規(guī)劑量上限（見上）。最大劑量為螺內(nèi)酯400mg/天，呋塞米為160mg/天。當(dāng)然，還有呋塞米靜脈用、托拉塞米等其他利尿劑，具體使用需要進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。2024年05月05日1586
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化自然病程中一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約20%，5年病死率約44%。那么，肝硬化腹水有什么治療辦法呢？對(duì)于少量腹水，主要是限制鈉鹽攝入（每日4-6克），適當(dāng)使用利尿劑；對(duì)于中到大量腹水，除了限制鈉鹽攝入，也需要限制液體入量（1500ml左右），利尿劑加量或增加次數(shù)，低白蛋白血癥需要輸注人血白蛋白，低鈉血癥可以使用托伐普坦，必要腹腔穿刺放腹水等；對(duì)于頑固性腹水，除了上述措施外，可以使用血管活性藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君等；還可以考慮頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）、血液凈化治療或肝移植等。當(dāng)然，肝硬化病因治療（如乙肝或丙肝抗病毒治療、戒酒等）很重要。具體情況可進(jìn)一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或門診就診。2024年05月04日227
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陳艷主治醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 腹大如鼓、皮色蒼黃、小便短少、脈絡(luò)暴露，這是什么?。窟@很有可能是得了“肝腹水”！得了這種病，自己食不下、睡不著，家人跟著心慌慌，朋友見了更是躲遠(yuǎn)遠(yuǎn)。你能想象日夜腹脹難耐的痛苦嗎？你能體會(huì)病情纏綿反復(fù)的絕望嗎？唉！真是愁！今天我們就講述一個(gè)遇到這種難題的患者的故事。那是一個(gè)春暖花開的日子，萬(wàn)物復(fù)蘇、一片欣欣向榮，一位86歲的老爺子被家人攙扶著進(jìn)了診室，滿臉的陰沉。今年3月份老先生無明顯誘因出現(xiàn)了腹脹、雙下肢水腫，起初是雙足水腫，后逐漸至雙下肢，伴有雙下肢沉重感，就診于北大第三醫(yī)院，查腹部CT提示：肝臟比例失調(diào)、邊緣凹凸不規(guī)則，腹盆腔大量積液，住院診斷為：肝硬化失代償期腹水腎功能不全肝功能異常等，予以利尿保肝等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)出院。然而5月無明顯誘因再次發(fā)病，腹部脹大如鼓、雙下肢中度凹陷性水腫、乏力、食欲不振，西醫(yī)建議患者行腹腔穿刺放腹水，但老爺子心中畏懼、抵觸，因此來到了我們這里，想尋求中醫(yī)救治。看著老先生滿臉痛苦但仍充滿著渴望的眼神，看著家屬充滿期待的樣子，我深知這次遇到挑戰(zhàn)了！收治入院后進(jìn)一步了解到患者既往有20余年糖尿病、高血壓病史，所幸規(guī)律治療、病情控制良好，發(fā)現(xiàn)腎功能不全3年、未系統(tǒng)治療，10余年前曾行雙側(cè)腹股溝疝手術(shù)。70余年前曾患血吸蟲病，50余年前曾患肺結(jié)核，均已治愈。從事同位素相關(guān)教學(xué)實(shí)驗(yàn)工作40余年。查體方面，可見患者面色晦暗，肝掌，胸前散在蜘蛛痣，心肺檢查無異常，腹部膨隆，無壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢中度凹陷性水腫。中醫(yī)四診：可見患者目無光彩，面色晦暗，雙下肢中度凹陷性水腫，舌暗紅，舌苔薄白微膩。腹脹、乏力、食欲不振。脈弦細(xì)。腹部超聲檢查單提示患者大量腹水，深度約9.5cm。初步診斷：中醫(yī)診斷鼓脹病濕濁中阻、氣虛血瘀證，西醫(yī)診斷肝硬化失代償期考慮血吸蟲病和中毒性肝病引起肝硬化合并腹水、低蛋白血癥，另外有腎功能不全、2型糖尿病、高血壓。肝硬化腹水以“腹部脹滿、小便短少、甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材中講鼓脹基本病機(jī)為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失氣化，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為肝脾腎虧虛，或陽(yáng)氣衰微，或陰血不足，實(shí)為氣、血、水、毒互結(jié)。結(jié)合臨床癥狀對(duì)患者進(jìn)行辨證：腹脹，腹部膨隆，食欲一般，大便稀溏，雙下肢中度凹陷性水腫——提示濕濁困阻，三焦不利。目無光彩，乏力——提示患者正氣虛損。舌暗紅，舌苔薄白微膩，脈弦細(xì)——提示氣虛血瘀。綜上，辨證為“濕濁中阻，氣虛血瘀”證。綜觀唐宋以前醫(yī)籍不難發(fā)現(xiàn)，古籍記述的三焦病，其臨床特點(diǎn)與肝硬化腹水有極其吻合之處。臨床實(shí)踐也證明從三焦病的論治去治療肝硬化腹水，療效顯著。“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》●“三焦者，中瀆之府，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”——《靈樞·本輸》●“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”——《難經(jīng)·三十一難》三焦的生理功能為：●主持諸氣，總司人體氣化●疏通水道，運(yùn)化水液。故三焦病多表現(xiàn)為氣機(jī)通利功能失常和人體水液、水谷運(yùn)化功能障礙。三焦功能的紊亂當(dāng)為肝硬化腹水的主要因素之一?！叭褂兴畾庹撸瑲鉁煌?，決瀆之官內(nèi)壅也。蓋水聚于胃，氣能傳化，今氣不升降，水聚不行，則脾經(jīng)受濕，故為腹?jié)M浮腫之癥”——《太平圣惠方·三焦總論》綜合唐宋醫(yī)籍對(duì)三焦病典型臨床表現(xiàn)的描述，也可以看出其確與肝硬化腹水有眾多吻合之處：“三焦積氣，漸成水病，腹脹四肢浮腫”“三焦有水氣，滿悶不能食，胸脅支滿，目眩，心下痞滿，隔間有水，目眩悸動(dòng)”“三焦氣不通，心腹脹，喘促，大小便不利”“三焦氣滿，皮膚堅(jiān)脹”故而可以依據(jù)三焦病的論治思路治療肝硬化腹水。辨病方面——三焦病治宜“升降氣機(jī)，疏通氣道”。辨證方面，針對(duì)濕濁中阻，治以行濕散滿。針對(duì)氣虛血瘀，治以補(bǔ)氣活血化瘀綜上選用我科常用的“利水方“加減，中醫(yī)外治法予以中藥濕熱敷。上方，一方面消腫利水從上、中、下焦把關(guān)，白茅根、蟬蛻、冬瓜皮、車前子、黃芪均可入肺經(jīng)，瀉肺氣；茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金、木香、砂仁、黃芪、茵陳入脾胃經(jīng)，理氣消脹、健脾化濕；豬苓入腎經(jīng)，利尿消腫化濕。并且黃芪、白茅根、冬瓜皮、車前子、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁等藥也是行濕散滿之品。二則中晚期肝硬化患者均有不同程度的氣虛血瘀，即虛損生積，加之濕濁困阻、瘀熱內(nèi)久，耗傷陰血，因此以黃芪、丹參補(bǔ)氣活血化瘀，阿膠補(bǔ)血滋陰。西醫(yī)方面予以基本的利尿、補(bǔ)充白蛋白及降糖、降壓等治療。2周后患者復(fù)查超聲提示腹水較前明顯減少，并且腹脹、雙下肢等癥均緩解。由此可見肝硬化腹水的治療當(dāng)疏導(dǎo)三焦，升降氣道，以復(fù)三焦氣機(jī)升降之宜。肝纖維化/肝硬化的基本病機(jī)為氣虛血瘀，還應(yīng)注重補(bǔ)氣活血化瘀。病情日久，陰血耗傷，需兼顧養(yǎng)血滋陰。中醫(yī)之路道阻且長(zhǎng)，吾輩應(yīng)當(dāng)如冉冉升起的太陽(yáng)一樣，帶著滿滿的能量，不忘初心，不懈努力！希望未來我們?cè)诿鎸?duì)患者的訴求之時(shí)，可以自信的說出：我可以！我行！2023年04月04日467
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李廣欣主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 下面的問題。 請(qǐng)問消腹水，吃利尿藥和輸白蛋白是怎么樣的，先后順序是這樣的啊，輸白蛋白的話，就是您一天輸20克啊，連著輸三到五天，看一看有沒有效果，這是第一點(diǎn)，吃利尿藥呢就是。 呃，說白蛋白的同時(shí)就可以口服利尿藥，呃口服利尿藥的話，一般是氟塞米和羅內(nèi)酯按照1 : 2的比例來進(jìn)行服用，比如說吃一片，呃，呋塞米就吃兩片羅內(nèi)酯，都是一天兩次，您12小時(shí)吃一次啊，按照這個(gè)樣的時(shí)間安排來吃，同時(shí)呢，在吃的過程中要監(jiān)測(cè)一下自己的尿量，要測(cè)一下。2022年07月12日390
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)、英國(guó)肝病學(xué)會(huì)在新近出版、著名醫(yī)學(xué)雜志《Gut》發(fā)表的《肝硬化腹水處理指南》中，《患者概要》（PATIENTSUMMARY）（見圖1）一節(jié)是針對(duì)照料肝硬化腹水患者的健康照顧專業(yè)人員（HealthcareprofessionalsHCP），用淺顯易懂的語(yǔ)言概述了肝硬化腹水處理的基本知識(shí)，現(xiàn)摘譯如下：腹水是指肚子（腹部）里面液體的集聚。當(dāng)肝臟產(chǎn)生不可逆性疤痕組織，成為肝硬化疾病時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)腹水。腹水是肝硬化最常見的并發(fā)癥。所有初發(fā)患者都需要進(jìn)行腹水檢查，這個(gè)檢查需要細(xì)針插入腹部，取出約2湯匙量（注：1湯匙量約合15毫升）的腹水，用于蛋白含量和白細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定。蛋白含量有助于鑒別腹水病因是肝硬化，亦或其他疾病如心臟疾病、腫瘤等。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以說明腹水是否存在感染，如果有感染，需要給與短程抗生素治療。腹水感染會(huì)帶來高風(fēng)險(xiǎn)死亡，所以，每次住院都應(yīng)該排除腹水感染，一旦診斷明確，就應(yīng)該馬上治療。初始治療后，患者應(yīng)給與長(zhǎng)期抗生素預(yù)防發(fā)生重復(fù)感染。餐桌食物不能添加食鹽，每天食物中鹽總量不能超過相當(dāng)于1茶匙量（注：1茶匙量約合5克鹽），應(yīng)閱讀成品食物標(biāo)簽，確保每天鹽攝入量限于5克鹽以內(nèi)。腹水初始治療包括服用常稱為“水片”（利尿劑）的藥物，這些藥物自小劑量開始，逐漸增量至腹水治療。利尿劑有潛在副作用，如脫水、精神錯(cuò)亂、鈉和鉀濃度異常和腎損害，因此，用藥期間應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)測(cè)。隨著肝病進(jìn)展，腹水對(duì)藥物（利尿劑）不再有反應(yīng)，稱為不可治性或難治性腹水?；颊咝枰扛魯?shù)周去醫(yī)院腹部插入臨時(shí)引流管，引流腹水。當(dāng)腹水排出量大于5升，患者還需要靜脈輸注蛋白溶液，以預(yù)防脫水。除醫(yī)院反復(fù)引流外，不可治性腹水可選擇肝內(nèi)放置小導(dǎo)管（支架），這項(xiàng)專業(yè)技術(shù)稱為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）。TIPSS術(shù)可以有效地減少必需的反復(fù)腹水引流。TIPSS存在一定的副作用，需要謹(jǐn)慎選擇患者，較晚期肝病患者更是如此，這些患者在肝臟插入TIPSS（支架）可能是有害的。肝移植是治愈不可治性腹水的唯一方法。如果患者不適宜進(jìn)行肝移植，那么，醫(yī)學(xué)照料重點(diǎn)在控制腹水癥狀，也就是叫姑息性照料。醫(yī)院反復(fù)引流術(shù)是不可治性腹水最常用的姑息性治療，其他的治療方法如長(zhǎng)期腹腔引流術(shù)尚需進(jìn)一步研究。2022年05月30日766
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肝腹水相關(guān)科普號(hào)
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張永 副主任醫(yī)師
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