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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝腹水患者如何治療？肝腹水患者大多數(shù)是由于肝臟功能失代，長(zhǎng)白蛋白水平低下、水鈉潴留、血管通透性升高以及門(mén)靜脈高壓癥而引起的。我們需要根據(jù)導(dǎo)致肝病的病因來(lái)進(jìn)行保肝、抗病毒以及針對(duì)低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良采取營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)充白蛋白的知識(shí)治療。對(duì)于較多的腹水，可以通過(guò)利尿藥物增加尿量，促進(jìn)水分的過(guò)多排出，同時(shí)限制每天過(guò)多鹽分和水的攝入。而對(duì)于合并感染的腹水，還需要采取抗生素治療。頑固性腹水或者是合并有食道、胃底靜脈曲張破裂出血的患者。 還可以采取內(nèi)鏡下以及介入治療的方法。2021年11月12日
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陳京龍主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 大約50%的肝硬化患者在肝硬化診斷的十年內(nèi)發(fā)生腹水。 腹水對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著的負(fù)面影響，大量的腹水積聚在腹腔，會(huì)對(duì)膀胱，胃，肝臟等周?chē)鞴偈┘訅毫?，形成多器官癥狀：胃部壓力可導(dǎo)致食欲不振和胃灼熱，腹部壓力太大會(huì)導(dǎo)致肚臍周?chē)蚋构蓽咸幍酿逇獍l(fā)展。最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、疲勞、呼吸短促和一些疼痛，以及腹腔感染，腹膜炎和腎臟問(wèn)題等其他高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥。 腹水的治療原則是低鈉飲食和利尿劑治療，必要時(shí)靜脈輸用人血白蛋白，嚴(yán)重的行腹腔穿刺術(shù)，在幾小時(shí)內(nèi)排出體液。對(duì)于頑固型的腹水，反復(fù)輸白蛋白，行動(dòng)不便等會(huì)降低生活質(zhì)量，帶來(lái)很多不便。 早期發(fā)現(xiàn)肝硬化需要結(jié)合肝臟彈性及腹部超聲，驗(yàn)血查肝纖維化四項(xiàng)等指標(biāo)判斷，如發(fā)現(xiàn)異常，需要戒酒，避免重體力勞動(dòng)，針對(duì)不同的肝硬化原因，開(kāi)始保肝，抗病毒，抗纖維化治療，肝硬化中期以后需要降低門(mén)靜脈壓力，治療脾功能亢進(jìn)及上述排腹水治療。經(jīng)過(guò)上述治療，全力阻斷形成晚期肝硬化的局面。2021年10月28日2833
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李鵬主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 肝病消化中心 嗯，大家好啊，我是消化科李大夫，今天呢，跟大家來(lái)聊一聊呢，肝硬化腹水方面的問(wèn)題。 那么大家都知道呢，這個(gè)腹水啊，是肝硬化的一個(gè)常見(jiàn)的比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。 那么很多患者呢，啊，出現(xiàn)腹水啊，肚子里一大肚子水啊，有明顯的這種腹脹，尿少，腿腫啊等等這些癥狀啊，非常的這個(gè)難受。 那么而且患者呢，因?yàn)檫@個(gè)肚子里全是水啊。 呃，也不敢再喝水了啊，生怕這個(gè)喝進(jìn)去的水啊，都流到肚子里去了，出不去啊，導(dǎo)致腹脹進(jìn)一步加重。 其實(shí)呢，我們這個(gè)一定要這個(gè)正確面對(duì)啊，大可不必這么緊張，那么對(duì)于肝硬化腹水的患者，我們首先一定要明確這個(gè)出現(xiàn)腹水的原因啊，到底是因?yàn)轶w內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)蛋白水平低了啊，還是因?yàn)檫@個(gè)啊。 腹腔內(nèi)的出現(xiàn)了細(xì)菌的感染啊，還是因?yàn)楦斡不?，血管壓力增高而?dǎo)致的??？ 那么針對(duì)這個(gè)不同的病因呢，給予相對(duì)的這個(gè)對(duì)應(yīng)的治療，來(lái)緩解這個(gè)腹水的發(fā)生。 那么出現(xiàn)腹水之后喝水呢，我們基本上呢，啊，在這個(gè)初始階段啊，要這個(gè)量為初，基本上就是說(shuō)我們啊，這個(gè)根據(jù)尿量的情況來(lái)這個(gè)進(jìn)行這個(gè)飲水量的一個(gè)控制。 那么基本上達(dá)到一個(gè)這個(gè)出入量的平衡啊，舉個(gè)例子，比如說(shuō)我們這個(gè)24小時(shí)啊，雞的尿量大概是2021年03月02日1206
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 極少量肝腹水，要不要改，咱們說(shuō)的極少量的水的話(huà)，可能一厘米左右吧，其實(shí)這是不正常的現(xiàn)象，因?yàn)槲覀冊(cè)?jīng)看見(jiàn)過(guò)有幾個(gè)患者大量腹水在看病的時(shí)候呢，他就是說(shuō)他原來(lái)的話(huà)就是老是極少量他就一直不以為然呀，好久沒(méi)有治療就是逐漸加重了當(dāng)時(shí)要積極的治療的話(huà)，他的病情不會(huì)特別嚴(yán)重的，因?yàn)槲覀冋f(shuō)大多數(shù)他肝臟的能力還是比較好的他蛋白不低，軟肝保肝的一個(gè)治療的同時(shí)的話(huà)，適當(dāng)?shù)募右恍┬×康睦蛩幇阉@個(gè)水徹底消除掉這樣的話(huà)，對(duì)于預(yù)后是比較好的。2021年02月28日1201
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顧筱莉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 腹水是指腹腔內(nèi)的病理性積液。15-50%的惡性腫瘤患者會(huì)在疾病的中晚期出現(xiàn)腹水，大量腹水的出現(xiàn)往往是惡性病變或腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的提示，也時(shí)常標(biāo)志著疾病終末期。腹水的病因?qū)τ趷盒阅[瘤患者而言，腹水的形成是一個(gè)復(fù)雜而多因素的過(guò)程。往往存在多種因素共同作用的情況。一．腫瘤本身因素：腫瘤直接壓迫，腫大淋巴結(jié)壓迫以及癌栓形成引起的門(mén)靜脈，肝靜脈及下腔靜脈的回流受阻均可造成組織液回流減少而漏入腹腔。二．全身因素：腫瘤患者伴有的營(yíng)養(yǎng)不良，肝功能受損，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂等均可造成及加重腹水的形成。腹水的臨床表現(xiàn)少量腹水或起病初期，患者無(wú)自覺(jué)癥狀或可能被原發(fā)癌表現(xiàn)所掩蓋。當(dāng)腹水量增加到一定程度時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腹脹及輕微腹痛。當(dāng)腹水量逐漸增加，體檢時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)移動(dòng)性濁音或波動(dòng)感。當(dāng)大量腹水引起膈肌上抬時(shí)，可造成呼吸困難。腹水壓迫胃腸道可引起一系列胃腸道癥狀，如惡心，嘔吐，食欲下降等。同樣，全身狀態(tài)可能表現(xiàn)為，小便量少，下肢水腫等。當(dāng)然，出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，也并不一定就是存在腹水。仍需要向?qū)I(yè)醫(yī)師咨詢(xún)就診。腹水的診斷腹水患者的初步評(píng)估，包括病史，體格檢查，腹部超聲，肝功能，腎功能，血尿電解質(zhì)及腹水分析等。建議患者一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，及時(shí)就診咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。腹水的治療患者一旦出現(xiàn)腹水，醫(yī)師會(huì)向患者及家屬解釋腹水的形成和目前疾病的預(yù)后情況?；颊呒凹覍傩枰私?，對(duì)于疾病而言，腹水的出現(xiàn)往往提示著疾病的進(jìn)展及全身情況的衰退，需要調(diào)整心態(tài)，積極配合治療，控制癥狀，降低預(yù)期。一．全身情況：根據(jù)患者腹水程度，醫(yī)師會(huì)調(diào)整補(bǔ)液攝入，同時(shí)根據(jù)電解質(zhì)情況，酌情控制水分及鈉鹽攝入等。二．藥物治療：根據(jù)不同的腹水程度及全身狀態(tài)，醫(yī)師會(huì)酌情使用利尿藥物以控制腹水發(fā)展，減輕癥狀。同時(shí)，根據(jù)血液學(xué)檢查指標(biāo)，醫(yī)師會(huì)酌情予以人血白蛋白等藥物，以控制腹水增長(zhǎng)。具體用藥建議咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師。三．局部治療：根據(jù)患者腹水情況及全身情況，預(yù)期生存期等情況，醫(yī)師會(huì)酌情考慮使用腹腔穿刺術(shù)對(duì)腹水進(jìn)行引流。腹水引流前，患者及家屬需要了解腹水引流的目的為控制癥狀，同時(shí)需要明確腹水引流可能造成的對(duì)患者的不良影響和可能對(duì)預(yù)期生存期的影響。四．抗腫瘤治療：對(duì)于某些全身情況良好的患者，可能有機(jī)會(huì)繼續(xù)進(jìn)行全身抗腫瘤治療，以期控制疾病進(jìn)展從而控制住腹水。但往往效果欠佳。同樣，對(duì)于某些腫瘤如卵巢癌腹水，通過(guò)局部腹腔化療等，以期控制病情控制腹水。以上，針對(duì)晚期惡性腫瘤腹水做了簡(jiǎn)單介紹。對(duì)于腫瘤患者及家屬而言，需要及時(shí)關(guān)注相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。無(wú)論是消化道惡心嘔吐感，腹部脹滿(mǎn)不適感，排便困難，小便減少，下肢水腫等癥狀出現(xiàn)時(shí)，建議及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)干預(yù)，減輕疾病及癥狀負(fù)擔(dān)。2021年02月03日3877
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 在臨床上很多癌癥患者并不是死于癌癥本身，而是死于癌癥并發(fā)癥，如腹水癥狀。人體腹腔內(nèi)一種少量液體對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用。腹腔內(nèi)液體超過(guò)200ml時(shí)稱(chēng)為“腹水”，而且當(dāng)病情惡化控制不住時(shí)，腹水也如洪水般“腹水難收” 惡性腹水所產(chǎn)生的高腹壓和內(nèi)環(huán)境紊亂通常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、消化道梗阻、納差、乏力等癥狀，晚期患者可出現(xiàn)尿少、血壓降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 腹水產(chǎn)生的原因 正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對(duì)腸道蠕動(dòng)起潤(rùn)滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過(guò)200ml時(shí)，稱(chēng)為腹水(ascites)。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多，比較常見(jiàn)的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營(yíng)養(yǎng)障礙病、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等。 腹水多少的判定 ● 少量腹水〔300～500ml〕時(shí)——超聲; ● 中等量腹水(500～3000mL)時(shí)，自覺(jué)腹脹，呈膨隆的腹部外形，腹水達(dá)500ml時(shí)，可用肘膝位叩診法證實(shí);1000ml以上——移動(dòng)性濁音; ● 大量腹水(在3000mL以上)時(shí)，兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫，可表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。及不同的伴隨癥狀。如發(fā)熱、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。 哪些腫瘤會(huì)引發(fā)腹水 ● 腹腔內(nèi)原發(fā)腫瘤（發(fā)生率依次為卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌）； ● 繼發(fā)性的腹腔腫瘤或者腫瘤并發(fā)有廣泛性的腹膜種植、轉(zhuǎn)移、和播散的病例； ● 腹腔外腫瘤如乳腺癌、惡性淋巴瘤及白血病腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜浸潤(rùn)等也很多見(jiàn)； ● 原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤臨床上較為少見(jiàn)； ● 惡性腫瘤間接導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良或原發(fā)性腹膜炎等也是引發(fā)惡性腹水的原因。 惡性腹水處理措施 一般性治療 支持療法：出現(xiàn)腹水表明腫瘤多為晚期，需行最佳支持治療改善患者生活質(zhì)量，除保證各種營(yíng)養(yǎng)能量供給外，適當(dāng)給予血白蛋白糾正低蛋白血癥或輸注新鮮血漿。 利尿療法：中等量以上的腹水患者，可給予螺內(nèi)酯治療為主，輔以呋塞米或氫氯噻嗪等進(jìn)行利尿治療。 排放腹水：對(duì)于利尿藥及營(yíng)養(yǎng)支持治療無(wú)效者通常行腹腔穿刺置管引流術(shù)，90%患者可迅速緩解癥狀。 抗腫瘤治療 腹腔內(nèi)化療+熱療：一般給予1至2次后即可顯效。熱療可對(duì)腫瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，并與化療具有協(xié)同作用，多項(xiàng)臨床研究已證實(shí)熱療聯(lián)合腹腔灌注化療提高惡性腹水治療療效。 全身化療：對(duì)于淋巴瘤、卵巢癌、乳腺癌等化療較敏感腫瘤，全身治療可能收到良好效果，方案主要參考系統(tǒng)化療的指南。 生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：常用如IL-2、TNF、OK-432等廣泛應(yīng)用于惡性腹水治療，療效報(bào)道差異較大。 分子靶向藥物：VEGF參與腹水產(chǎn)生，血管抑制劑如抗VEGF抗體、抗VEFG-R抗體、血管內(nèi)皮抑素都已嘗試應(yīng)用于惡性腹水的治療。 放射療法：對(duì)淋巴管、淋巴干或血管受腫瘤壓迫產(chǎn)生腹水，可考慮使用。 特殊腹水--肝癌結(jié)節(jié)破裂出血的處理 情況允許者首選手術(shù)控制出血，失去手術(shù)機(jī)會(huì)者可考慮介入栓塞療法，同時(shí)加強(qiáng)積極擴(kuò)容、酌情輸血、使用止血藥等支持療法。 日常起居 體位：平臥、半臥位 飲食：三高一軟。限水限鈉。 避免腹內(nèi)壓驟增 利尿速度：以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 放腹水護(hù)理：出入量、感染。 觀(guān)察病情：正確測(cè)量腹圍。準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。 心理護(hù)理：對(duì)于腹水目前沒(méi)有特效藥，多關(guān)心安慰病人。2020年11月14日4474
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科邱立新作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏(yíng)在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命仍然是治療目的。腹水成因復(fù)雜不明，腫瘤性約占10%，惡性腹水是晚期腫瘤的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，臨床治療方案主要為利尿劑反復(fù)穿刺抽液。傳統(tǒng)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為淋巴管被腫瘤細(xì)胞阻塞是惡性腹水形成的原因，新近研究表明血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及細(xì)胞因子等也在腹水形成的病理生理機(jī)制中起重要作用。惡性腹水的診斷進(jìn)展目前臨床惡性腹水的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍然是腹水涂片找腫瘤細(xì)胞，但其敏感性只有40-60%，且顯微鏡下癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞或炎癥細(xì)胞差別細(xì)微，雖然目前在腹腔鏡下腹膜活檢等新方法提高診斷的準(zhǔn)確性，但因其侵入性而限制了在臨床上的廣泛開(kāi)展。傳統(tǒng)的用于診斷惡性腹水的血清指標(biāo)有腺苷脫氨酶（ADA）、乳酸脫氫酶（LDH）,血清白蛋白比值及血清腹水白蛋白梯度等，但敏感性及特異性均不高，因此，尋找診斷惡性腹水的良好指標(biāo)是我們亟需解決的難題。惡性腹水治療進(jìn)展常規(guī)治療：惡性腹水具有頑固、反復(fù)、量大的特點(diǎn)，給患者帶來(lái)巨大的痛苦，目前臨床上治療惡性腹水的傳統(tǒng)方法主要是腹腔穿刺抽液、腹腔分流術(shù)、補(bǔ)充白蛋白、利尿等，但效果均不理想，且并發(fā)癥多。單純腹腔穿刺放液能立即緩解約90%惡性腹水患者的臨床癥狀，但易加重低蛋白血癥且常需要重復(fù)穿刺；腹腔置管引流能避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)穿刺，然而導(dǎo)管阻塞及感染是它難以避免的并發(fā)癥。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移致門(mén)脈高壓的惡性腹水患者傾向于行利尿治療，有研究顯示利尿治療惡性腹水的總體有效率僅為44%，且易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。腹腔分流術(shù)在緩解腹水患者癥狀的同時(shí)可防止腹腔液的體外大量流失，但它常合并上消化道出血、敗血癥、DIC等致命并發(fā)癥，且易導(dǎo)致癌種隨循環(huán)廣泛轉(zhuǎn)移。治療惡性腹水的新途徑1、VEGF抑制劑在Gotlieb等開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床實(shí)驗(yàn)中，55例已行四療程化療的晚期卵巢癌患者隨機(jī)分為2組：26例患者接受VEGF抑制劑治療，29例患者接受安慰劑，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組重復(fù)穿刺術(shù)的平均間隔時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且實(shí)驗(yàn)組有2例在6個(gè)月的雙盲治療中，無(wú)需重復(fù)穿刺，但實(shí)驗(yàn)組腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于對(duì)照組。2、MMPs抑制劑MMPs抑制劑可分為內(nèi)源性與外源性?xún)深?lèi)，內(nèi)源性泛指所有的基因金屬蛋白酶組織抑制因子，外源性主要指市場(chǎng)上常見(jiàn)的巴馬司他BB-94。有大量研究證實(shí)MMPs抑制劑可抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移，I期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，BB-94注入23例確診為惡性腹水患者腹腔內(nèi)，5例患者腹水完全消失且未再?gòu)?fù)發(fā)，生存期達(dá)112天，7例死亡，但腹水消退，雖然這個(gè)試驗(yàn)尚不能證明其臨床有效性，但結(jié)果表明MMPs抑制劑有望成為用于治療惡性腹水的新途徑。3、生物治療已有大量研究證實(shí)，上皮細(xì)胞粘附分子在腫瘤細(xì)胞的遷徙及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮多重作用?？ㄍ姿鲉慰故且环N抗CD3和EPCAM的小鼠雙特異性抗體，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床II/III期試驗(yàn)，該研究納入了258例化療耐藥并大量腹水的卵巢癌患者，隨機(jī)平分為兩組：實(shí)驗(yàn)組予腹腔穿刺后注入卡妥索單抗，對(duì)照組單純行腹腔穿刺；實(shí)驗(yàn)組重復(fù)穿刺的間隔時(shí)間為77天，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組13天，且實(shí)驗(yàn)組病情無(wú)進(jìn)展中位生存期（46天）明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（11天），該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示生物治療有可能成為治療惡性腹水安全、有效的新措施。然而，卡妥索單抗主要用于EPCAM表達(dá)陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞殺傷作用較強(qiáng)，價(jià)格昂貴也限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。4、腹腔熱灌注化療（HIPEC）HIPEC是結(jié)合化療，熱療等綜合治療措施，熱療主要通過(guò)加熱抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖，HIPEC能有效清除腹腔癌細(xì)胞。Valle等開(kāi)展了一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)回顧性分析HIPEC治療難治性腹水額研究，該研究共納入52例難治性惡性腹水患者，49例患者腹水得以完全消退，有2例復(fù)發(fā)但超聲顯示液性暗區(qū)直徑少于2cm且未引起明顯的臨床癥狀，1例復(fù)發(fā)患者予重復(fù)HIPEC術(shù)后腹水也完全消退未再?gòu)?fù)發(fā)，所有患者的中位生存期為94天。綜上所述，惡性腹水是腫瘤的終末期表現(xiàn)，緩解腹水引起的癥狀、提高患者的生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命仍然是治療的主要目的，傳統(tǒng)診斷、治療方法多樣，但總體效果有限。隨著目前腹水形成機(jī)制的研究不斷進(jìn)展，相應(yīng)的生化指標(biāo)為良惡性腹水的鑒別診斷提供了新的線(xiàn)索，相應(yīng)的靶向治療為臨床治療提供了新的選擇，并已初見(jiàn)成效，因此有望在惡性腹水診療上取得進(jìn)展，有效改善惡性腹水患者的生存治療，延長(zhǎng)生存期。更多文章點(diǎn)擊這里腫瘤全程管理，讓患者獲益最大化晚期腫瘤長(zhǎng)期生存，維持治療是關(guān)鍵！EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2020年05月18日4290
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侯國(guó)瑜主治醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 介入治療科 一、為什么要穿刺引流？因?yàn)楦鞣N原因引起的體內(nèi)積液，比如腹腔包裹積液、癌性胸腹水、肝膿腫等疾病，患者存在感染乃至發(fā)熱等癥狀。需要將感染的積液引出。二、引流的風(fēng)險(xiǎn)？穿刺造成周?chē)K器及血管損傷，引起腹腔出血、腹膜炎、腸管及膀胱破裂等，重者危及生命。穿刺造成氣胸、血胸、胸膜炎，重者危及生命。穿刺引流過(guò)程中，病灶破裂至腹腔其他部位，造成彌漫性腹腔感染，需要外科手術(shù)處理。病灶與膽道、胰管系統(tǒng)或消化系統(tǒng)相交通，導(dǎo)致膿腔不愈合。術(shù)后引流管脫落，造成腹腔器官、血管損傷，引流不徹底等情況，可能需要再次介入治療。膿液或腹水沿引流道滲漏。盡管引流成功，感染仍不能得到有效控制。受病灶數(shù)量、位置及液化程度等復(fù)雜因素影響，無(wú)法進(jìn)行介入手術(shù)治療或手術(shù)不成功，但仍需要支付手術(shù)費(fèi)及已經(jīng)使用器材的費(fèi)用。無(wú)論術(shù)前有無(wú)發(fā)熱，均可因感染膿汁入血，發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克。三、引流的費(fèi)用？一般放置一根引流管大約4000-6000元不等，醫(yī)保乙類(lèi)，部分報(bào)銷(xiāo)。四、其他問(wèn)題引流手術(shù)局部麻醉進(jìn)行，需要患者良好的配合。引流管敷料保持干爽，定期更換皮膚敷料及引流袋。2020年05月06日2757
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 腹水是失代償期肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%，5年病死率約為44%。而頑固性腹水（RA）患者預(yù)后更差，1年病死率高達(dá)60%。 一、肝硬化RA的定義 2012年歐洲肝病學(xué)會(huì)（AASLD）推薦的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)是：（1）限鹽（4～6 g/d）及強(qiáng)化利尿藥物（螺內(nèi)酯400 mg/d、呋塞米160 mg/d）治療至少1周或治療性放腹水（每次＞ 5000 ml），腹水無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)（4天內(nèi)體重平均下降＜0.8 kg/d，尿鈉排泄少于50 mEq/d；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)）。（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)：如急慢性腎損傷、難控制的電解質(zhì)紊亂、男性乳房腫大脹痛等。臨床上僅以對(duì)利尿藥物的治療反應(yīng)作為頑固型腹水的定義一直存在爭(zhēng)論。 我國(guó)2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》給出的參考標(biāo)準(zhǔn)是：（1）較大劑量利尿藥物（螺內(nèi)酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治療至少l周或間斷治療性放腹水（4000-5000 ml/次）2周無(wú)治療應(yīng)答反應(yīng)。（2）因利尿藥物相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥而限制利尿藥物劑量遞增。 二、顧固性腹水的治療 頑固性腹水的管理手段包括合理限鹽補(bǔ)鈉，使用利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物，大量放腹水（LVP），以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）和肝移植。 1. 合理限鹽補(bǔ)鈉 補(bǔ)鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭(zhēng)論的問(wèn)題。限鹽是指將每日鈉攝入量限制在80-120 mmol或4-6g，若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消退腹水，且10%-20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但長(zhǎng)期限鈉會(huì)導(dǎo)致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營(yíng)養(yǎng)不良。因此，肝硬化腹水需要合理限鹽。 2.藥物治療 頑固性腹水推薦三聯(lián)治療：利尿藥物、白蛋白和縮血管活性藥物。不推薦使用多巴胺等擴(kuò)血管藥物。 （1）縮血管活性藥物：肝硬化患者內(nèi)臟及外周血管擴(kuò)張、過(guò)度激活RAAS及血管加壓素水平顯著增加，導(dǎo)致肝硬化患者水鈉代謝異常，在肝硬化RA的形成機(jī)制中具有更重要的作用。因此，肝硬化RA患者藥物治療的重要靶點(diǎn)是控制內(nèi)臟血管擴(kuò)張，抑制RAAS及血管加壓素的活性。收縮血管的活性藥物包括特利加壓素、鹽酸米多君及腎上腺素。 （2）高度選擇性血管加壓素2型受體（V2）拮抗劑：血管加壓素V2主要介導(dǎo)血管加壓素激活集合管水通道蛋白（aquaporin-2），導(dǎo)致水重吸收增加。V2受體拮抗劑可以競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合位于腎臟集合管主細(xì)胞上的V2受體，減少集合管對(duì)水的重吸收，從而改善肝硬化腹水、稀釋性低鈉血癥及周?chē)M織水腫，且該藥幾乎不影響心臟、腎臟功能。V2拮抗劑可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法。這類(lèi)藥物包括托伐普坦（tolvaptan）和利伐普坦（lixivaptan）等。托伐普坦對(duì)肝硬化腹水和（或）伴低鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安全性。 （3）白蛋白：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、HRS患者的治療中，補(bǔ)充人血白蛋白對(duì)于改善肝硬化患者預(yù)后及提高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。國(guó)外指南建議，每放1000 ml腹水，補(bǔ)充6-8 g白蛋白，可防治大量放腹水后循環(huán)功能障礙，提高生存率。 3. 大量放腹水（LVP） 腹腔穿刺放腹水仍然是頑固型腹水的有效治療方法，也是快速、有效緩解患者腹脹的方法。大量腹腔穿刺放液后的常見(jiàn)并發(fā)癥是低血容量、腎損傷及大量放腹水后循環(huán)功能障礙。 研究證實(shí)，連續(xù)大量放腹水（4-6 L/d）同時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白（8 g/1000 ml腹水）較單用利尿劑更有效，并發(fā)癥更少。對(duì)于伴大量或張力性腹水患者，大量放腹水聯(lián)合人血白蛋白治療，可明顯緩解患者的臨床癥狀。 4. TIPS 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)（TIPS）通過(guò)在肝靜脈與門(mén)靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式，從結(jié)構(gòu)上顯著降低門(mén)靜脈阻力，是降低肝硬化患者門(mén)靜脈壓力的關(guān)鍵措施之一。 TIPS可以作為需要頻繁進(jìn)行腹穿放腹水或頻繁住院患者（≥３ 次／月）或肝移植的過(guò)渡治療。研究顯示，TIPS不僅降低門(mén)靜脈壓力，緩解腹水，而且能改善尿鈉排泄和腎臟功能。 需要注意的是，TIPS術(shù)后有肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可增加心臟前負(fù)荷，既往有心臟病的患者容易誘發(fā)心衰。2020年04月23日3018
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