微創(chuàng)腹腔鏡左半肝切除，是肝膽外科手術(shù)中非常成熟的手術(shù)，手術(shù)減少了腹壁的創(chuàng)傷，采用腹壁打孔的技術(shù)，避免了腹部巨大刀口，術(shù)后患者疼痛減輕，術(shù)后恢復(fù)快，下面為大家介紹一個(gè)病例：杜X，女，46歲，主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位2天?，F(xiàn)病史：患者于2天前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，平素偶伴右上腹隱痛，短時(shí)間內(nèi)可自行緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、黃疸等不適。于我院門診行MRI、B超提示：肝左葉腫塊。未行治療?；颊邽閷で筮M(jìn)一步治療收住我科。發(fā)病來，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，近2年體重減輕，減輕5公斤。既往史：頸椎間盤突出、腰椎間盤突出5年，自訴久臥后癥狀加重。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于未知，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史。CT顯示左肝巨大肝占位，肝膽管細(xì)胞癌可能。核磁顯示左肝巨大腫瘤，肝膽管細(xì)胞癌可能術(shù)前的核磁、CT均提示左肝巨大腫瘤、肝臟膽管細(xì)胞癌可能，我們?yōu)槠鋵?shí)施了全麻下腹腔鏡左半肝切除術(shù)，術(shù)中我們采用肝十二指腸韌帶間斷阻斷，以減少術(shù)中出血，順利游離出左肝動脈、左門靜脈，一一給予結(jié)扎離斷，游離出左肝管結(jié)扎。術(shù)中應(yīng)用超聲水刀，沿左肝缺血線，逐漸游離左肝斷面，血管、膽管一一結(jié)扎。在下腔鏡靜脈附近，仔細(xì)游離將左半肝與下腔靜脈游離開，用切割閉合器離斷左中肝靜脈，順利切除包括腫瘤的左半肝。術(shù)后病理：肝膽管腺癌患者術(shù)后恢復(fù)順利，由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，第二天恢復(fù)活動、半流質(zhì)飲食，1周后順利出院。目前患者在腫瘤內(nèi)科繼續(xù)治療，沒有腫瘤復(fù)發(fā)跡象。微創(chuàng)腹腔鏡左半肝切除，對左肝腫瘤患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等等特點(diǎn)。對于肝膽系統(tǒng)腫瘤患者是很好的選擇。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

隨著乙肝疫苗的普及，肝炎感染率在中國已經(jīng)得到有效的控制，由此乙肝-肝硬化-肝癌的發(fā)生率顯著下降。然而肝癌仍然高居我國惡性腫瘤發(fā)生的第四位，死亡率第三位。其中肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)生率顯著增加，約占肝癌總量的20%。在我科臨床工作中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)近10年來，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者顯著增加，比例由10年前的10%上升至20%左右。就此，我們就患者關(guān)心的問題做一下解答。1、什么是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，屬于肝癌還是膽管癌？人體肝臟絕大多數(shù)是由肝細(xì)胞組成，約有25億個(gè)肝細(xì)胞，5000個(gè)肝細(xì)胞組成一個(gè)肝小葉。每個(gè)肝細(xì)胞表面可分為竇狀隙面、肝細(xì)胞面和膽小管面三種。膽管細(xì)胞就存在于肝細(xì)胞與肝細(xì)胞的間隙中，逐漸形成膽管腔樣結(jié)構(gòu)（毛細(xì)膽管），并匯集在肝小葉與肝小葉之間（小葉間膽管）。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma， ICC）是指起源于二級膽管及其分支上皮的腺癌。因此從部位上分析，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌仍然屬于原發(fā)性肝癌的一種，約占肝臟原發(fā)惡性腫瘤的10%-15%。但是從細(xì)胞學(xué)形態(tài)上來分析，其仍然具有膽管細(xì)胞的特性，病理學(xué)上可以通過膽管特異性的染色來與肝細(xì)胞癌鑒別。正是由于細(xì)胞起源的差異，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的行為學(xué)特性與肝外膽管癌更加接近。2、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌如何發(fā)生的？為什么近年來的發(fā)病率顯著增加？在過去的二十年中，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，這可能反映了該病的真實(shí)增長和早期發(fā)現(xiàn)的趨勢。一些影響膽道系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致慢性膽道炎癥、膽汁淤滯和肝硬化，都會使患者易患膽道惡性腫瘤。具體來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），先天性膽管畸形，寄生蟲感染，有毒有害物質(zhì)的暴露都與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。值得注意的是，慢性肝?。ú《靖腥竞透斡不┖痛x異常（糖尿病和肥胖）現(xiàn)在也被認(rèn)為是肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素。此外，有些病人在不接觸已知危險(xiǎn)因素的情況下也會發(fā)生肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。 這張圖顯示了膽管癌在全球的發(fā)病趨勢，西方的發(fā)病率要顯著低于東方。發(fā)病率最高的是在泰國東北部（85/100000），泰國肝吸蟲及華支睪吸蟲的感染是最重要的因素。人類感染是通過吃生的或未煮熟的淡水魚，隨后這些寄生蟲寄居在膽道中導(dǎo)致慢性刺激感染誘發(fā)腫瘤形成。相比較西方，亞洲人尤其在韓國也具有較高的先天性膽總管囊腫等膽道畸形的發(fā)生率，可能與膽管癌的發(fā)生相關(guān)。膽管結(jié)石的發(fā)病率在東南亞也顯著偏高，可能與當(dāng)?shù)氐娘嬍辰Y(jié)構(gòu)或水源有關(guān)。3、臨床如何確診肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌？肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌早期無明顯癥狀，經(jīng)常在體檢時(shí)或肝功能異常行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊。常見癥狀包括：腹脹，惡心嘔吐、夜間盜汗、乏力等全身癥狀。部分患者因腫瘤侵犯膽管或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、腫瘤自身壓迫膽道引起梗阻性黃疸，極少見發(fā)熱、白細(xì)胞升高，偶而可觸及上腹腫塊。腫瘤指標(biāo)中我們特別要關(guān)注糖類抗原19-9（CA19-9），盡管其特異性不是很高，只有40%左右。但是CA19-9升高就會提示我們關(guān)注膽道胰腺疾病。聯(lián)合癌胚抗原（CEA）可以提高CA199診斷的特異性。但是最關(guān)鍵還是要結(jié)合影像學(xué)檢查，包括B超、CT、磁共振（MRI）和PET。磁共振檢查通過多個(gè)序列的掃描對明確肝內(nèi)膽管癌變具有特征性的改變，是所有檢查中最敏感和特異的。尤其特異性造影劑普美顯的出現(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)更小的病灶。當(dāng)然結(jié)合多項(xiàng)檢查對于確診肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是有幫助的。4、為什么我們會對疑似肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者常規(guī)PET檢查？PET全稱為正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography PET)，是反映病變的基因、分子、代謝及功能狀態(tài)的顯像設(shè)備。它是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過病灶對顯像劑的攝取來反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息，是當(dāng)今生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展的新里程碑。在中山醫(yī)院肝臟外科，我們對于疑似肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，尤其是期望手術(shù)治療的患者都建議做PET檢查。雖然這項(xiàng)檢查十分昂貴（上海價(jià)格7000元），但是確實(shí)發(fā)現(xiàn)了一些其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)不了的肝外轉(zhuǎn)移灶，如骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹腔播散、遠(yuǎn)處的淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移等等。這就避免了患者做無謂的手術(shù)探查，并且可以不耽誤其他保守治療（如放化療）的時(shí)間。5、如何根治肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌？外科手術(shù)是延長肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者生存期的首選治療方式，也是唯一能夠根治腫瘤的方法。根治性手術(shù)切除（R0切除）的范圍取決于癌腫的部位與大小，可明顯延長患者生存期。然而要達(dá)到R0切除，術(shù)前必須要充分評估，首先排除肝外轉(zhuǎn)移。其次能夠完全切除腫瘤：由于膽管癌的沿膽管樹侵襲的特性，必須根據(jù)大小和病變的位置，做一個(gè)廣泛的切除包括半肝切除、擴(kuò)大半肝切除，甚至切除相鄰如肝外膽管結(jié)構(gòu)，并重建。只有這樣才能達(dá)到真正的R0切除，最終減少腫瘤復(fù)發(fā)。再次，擴(kuò)大切除必然帶來更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及更多的并發(fā)癥。需要保留足夠的具有功能的肝臟：評估剩余肝臟的體積，有無硬化，儲備功能如何，剩余肝臟的血供情況。因此大約只有20 - 40%的診斷為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者可以接受手術(shù)切除治療，從而根治腫瘤。一項(xiàng)國外研究中接受切除肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者中，49%的患者需要行擴(kuò)大根治術(shù)，21%需要伴膽管切除重建，而圍手術(shù)期死亡率通常低于5%。因此認(rèn)為廣泛切除、膽道重建需要由高度專業(yè)化肝膽外科中心來完成，從而使這些患者的腫瘤得到徹底的根治而因此受益。6、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌手術(shù)是否需要常規(guī)行肝門淋巴結(jié)清掃嗎？盡管國內(nèi)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌手術(shù)指南并沒有強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行常規(guī)肝門淋巴結(jié)的清掃，而是根據(jù)術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查情況綜合判斷。部分研究也發(fā)現(xiàn)常規(guī)肝門區(qū)淋巴結(jié)清掃并沒有增加患者的生存。而歐美的治療指南仍然推薦常規(guī)進(jìn)行肝門區(qū)淋巴結(jié)清掃，原因在于肝門區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況對患者預(yù)后判斷非常重要。換句話說一旦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示患者預(yù)后不佳，應(yīng)該輔助更積極的術(shù)后治療。7、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌術(shù)后需要化療嗎？肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌具有淋巴侵襲性，較易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明患者的1年、3年、5年生存率與手術(shù)當(dāng)時(shí)腫瘤的分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、腫瘤的數(shù)目有關(guān)。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大，而腫瘤大于5cm、腫瘤數(shù)目、血管侵犯以及周圍神經(jīng)侵犯則提示容易早期復(fù)發(fā)。因此我們對于一些高?；颊哌€是應(yīng)該進(jìn)行術(shù)后化療。2017年6月，ASCO年會上匯報(bào)了英國研究團(tuán)隊(duì)開展的Ⅲ期多中心臨床研究（BILCAP）的結(jié)果。該研究探究了卡培他濱對比安慰劑在膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌術(shù)后輔助治療中的療效與安全性。結(jié)果表明，卡培他濱組中位生存時(shí)間達(dá)53個(gè)月，對照組僅為為36個(gè)月。根據(jù)BILCAP研究結(jié)果，單藥卡培他濱成為了膽管癌術(shù)后輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本文系丁振斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肝內(nèi)膽管癌手術(shù)徹底切除是長期生存的唯一途徑。R0切除預(yù)后稍好。淋巴結(jié)：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示預(yù)后不良。一些地方常規(guī)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，但有少量證據(jù)認(rèn)為淋巴結(jié)廓清會影響患者的生存率所以一些地方只清可疑淋巴結(jié)。肝移植：原位肝移植的復(fù)發(fā)率高，且和切除病灶比并不能提高生存率。如果臨床特點(diǎn)有多發(fā)病灶、神經(jīng)周圍或血管、淋巴受侵犯或有原發(fā)性硬化性膽管炎的病史，提示病人更可能從原位肝移植中獲益。輔助治療：系統(tǒng)性的化療可以作為輔助治療或腫瘤不可切除病人的輔助療法。以前，只有5氟尿嘧啶可用，而且效果不好?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用順鉑-二氟脫氧胞嘧啶核苷的系統(tǒng)性化療可以提高腫瘤不可切除患者的總體生存率，比單用二氟脫氧胞嘧啶核苷好。還沒有關(guān)于ICC輔助化療效果的隨機(jī)對照研究，只有回顧性的研究表明輔助或新輔助治療都不能提升生存率。單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或和順鉑、奧沙利鉑一起進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)栓塞（TACE）也是不可切除ICC患者的治療方法。平均進(jìn)行3.5個(gè)TACE后，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷的平均生存期是6.3個(gè)月，而聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑是9.1個(gè)月。肝門部膽管細(xì)胞癌唯一可能治愈的方式是徹底切除，大約有30%-40%的病人可以。切掉受侵犯的肝外膽管，如果腫瘤侵犯肝臟，切掉侵犯更重的半肝，還有淋巴廓清術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式。切多少肝取決于腫瘤的位置（右下那個(gè)圖是個(gè)小示意）。切除尾狀葉可以提高R0切除率。肝腸循環(huán)可以通過Roux-en-Y肝管空腸吻合術(shù)重新建立。要考慮患者的營養(yǎng)不良、黃疸等情況。如果用了支架，最好先解決黃疸再行手術(shù)切除。保留的肝臟至少是30%-35%的有正常功能的肝臟?？梢酝ㄟ^栓塞要切掉半肝的門靜脈來促進(jìn)剩余肝的增生手術(shù)的禁忌證：病人：①無嚴(yán)重合并癥，如心肺疾病、肝硬化 ②優(yōu)化營養(yǎng)狀態(tài)和凝血功能 ③合適的年齡和身體狀態(tài) ④膽紅素小于等于10mg/dl腫瘤：①未包繞或阻塞門靜脈、肝動脈 ②未侵及雙側(cè)的二級膽管也不能有一側(cè)侵及膽管、另一側(cè)侵及血管 ③無一側(cè)肝萎縮伴對側(cè)二級膽管或門靜脈受侵犯 ④沒有超過局部淋巴結(jié)以外的轉(zhuǎn)移移植：經(jīng)過嚴(yán)格挑選的不能手術(shù)切除腫瘤的病人或者本身肝臟有PSC之類問題的病人經(jīng)過術(shù)前放化療和腹腔鏡分期后行肝移植的病人，等移植時(shí)要是病情沒進(jìn)展，5年生存率可高達(dá)70%，有約20-44%的患者會有腫瘤復(fù)發(fā)輔助治療：雖然腫瘤復(fù)發(fā)經(jīng)常是局部復(fù)發(fā)，提示輔助放療可能有用。但是數(shù)據(jù)上并沒看出生存率的差異。所以由于數(shù)據(jù)的缺乏，無論輔助放療還是化療都未被證明有效，不適于常規(guī)使用。姑息治療：一般進(jìn)行聯(lián)用二氟脫氧胞嘧啶核苷和順鉑的化療，伴或不伴放療。TACE也可以，單用二氟脫氧胞嘧啶核苷或聯(lián)用順鉑都可以。如果有膽道梗阻，在有膽管炎、頑固的瘙癢和需要將膽紅素降至正常水平以進(jìn)行化療是干預(yù)的指征。雖然有時(shí)要放2-3個(gè)支架，但經(jīng)皮引流還是比較好的。有50%之前覺得可以做的病人在腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移切不了，那這時(shí)可以做一個(gè)膽腸旁路，一般是III段肝和空腸在肝緣靜脈裂的吻合。本文系徐協(xié)群醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是指位于左右肝管匯合部（二級分支）以上的膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤，惡性程度高、癥狀隱匿，預(yù)后很差。由于ICC位于肝內(nèi)曾被稱為膽管細(xì)胞性肝癌，并長期作為原發(fā)性肝癌的一種類型來進(jìn)行討論。 但I(xiàn)CC在生物學(xué)表現(xiàn)（腫瘤的發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移等）和治療方法上均明顯有別于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），因此Blumgart[1]主編的2007年第4版《肝膽胰外科》 在原發(fā)性肝癌章節(jié)中已不再描述膽管細(xì)胞性肝癌，而將ICC歸入膽道系統(tǒng)腫瘤中。膽管癌的發(fā)病率約占消化系統(tǒng)惡性腫瘤的3%，ICC的發(fā)病率占膽管癌的 5%~10%，同時(shí)占肝臟惡性腫瘤的10~20% 。ICC多發(fā)生于50～70歲的患者，男性稍多于女性。近年來 ICC 發(fā)病率有著逐漸升高的趨勢，在歐洲每年新增的肝臟惡性腫瘤患者約50 000例，其中約10 000例為ICC[2]，我國尚缺乏每年ICC新增病例的精確數(shù)字。1 ICC的相關(guān)危險(xiǎn)因素1.1原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）PSC表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥、狹窄和纖維化，膽管進(jìn)行性破壞，最終導(dǎo)致肝硬化、門靜脈高壓癥和肝功能衰竭。PSC被普遍認(rèn)為是膽管癌的癌前病變，膽道上皮炎癥增生和膽汁中的內(nèi)源性致變劑增加了癌變的風(fēng)險(xiǎn)。確診1年后PSC患者肝膽系統(tǒng)腫瘤的年發(fā)生率可達(dá)1.5%，且由于肝臟病變嚴(yán)重及腫瘤多發(fā)性的特點(diǎn)，此類癌腫常無法切除[3]。1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石長期肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)ICC的發(fā)病率為 3.6%~10%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過HCC的發(fā)生率[4]。ICC 可能由肝內(nèi)膽管結(jié)石形成、膽管炎、膽管上皮增生及腸上皮化生、膽管癌四個(gè)階段逐漸演變而來。結(jié)石長期的機(jī)械性刺激以及繼發(fā)的膽道感染和膽汁瘀滯產(chǎn)生的致癌物質(zhì)（如膽蒽和甲基膽蒽等）導(dǎo)致膽管壁慢性炎癥，進(jìn)而引起膽管上皮的不典型增生，不典型增生可以逐漸移行為腺癌。1.3 病毒性肝炎傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為病毒性肝炎與 HCC 關(guān)系密切而與ICC無關(guān)，但近年的研究顯示HBV和HCV同樣可以感染膽管上皮細(xì)胞而引起細(xì)胞損傷。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)丙肝后肝硬化患者發(fā)生膽管癌的幾率是普通人群的1000倍[5]，歐美等國的對照研究也認(rèn)為HCV與ICC的發(fā)生相關(guān)，而HBV與ICC無明確關(guān)系[6]。我國一般人群中HBV感染率為9.09%，遠(yuǎn)高于HCV的0.42%[7]，上海的一組數(shù)據(jù)表明在ICC患者中血清HBsAg陽性率為48.4%，提示在我國HBV可能與ICC的關(guān)系更為密切[8]。1.4先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（Caroli 病）文獻(xiàn)報(bào)道Caroli 病發(fā)生癌變的幾率約為2.8%~28%，病理分型以腺癌為主[9]。 癌變的可能機(jī)制有：①Caroli 病是先天性細(xì)胞畸變的結(jié)果，較易發(fā)生細(xì)胞癌變；②膽汁中的某些代謝產(chǎn)物淤積在肝內(nèi)，并發(fā)感染時(shí)有較強(qiáng)的致癌性；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，癌變的風(fēng)險(xiǎn)更大。1.5寄生蟲感染 肝吸蟲病與ICC明確相關(guān)，我國主要為華支睪吸蟲感染，麝貓后睪吸蟲主要流行于泰國、老撾及馬來西亞，這些地區(qū)的膽管癌發(fā)病率較高，動物實(shí)驗(yàn)中可觀察到感染麝貓后睪吸蟲的敘利亞倉鼠的膽管上皮細(xì)胞出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)化[9]。肝吸蟲的致癌機(jī)制可能與成蟲導(dǎo)致的膽道感染、成蟲蠕動的機(jī)械性刺激、蟲體代謝產(chǎn)物和膽汁成分的化學(xué)刺激有關(guān)[9]。2 ICC的病理和分期ICC多發(fā)生在無硬化的肝臟，合并明顯肝硬化的ICC可能具有更活躍的惡性生物學(xué)行為和更差的預(yù)后。癌灶多為孤立的堅(jiān)硬的腫塊，直徑3~20 cm，或?yàn)槎嘟Y(jié)節(jié)融合腫塊，切面發(fā)白，中心壞死區(qū)域小，周圍可有衛(wèi)星灶。發(fā)病部位以肝左葉多見（與肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)于肝左葉的特點(diǎn)一致），累及雙葉者占20%~25.8%。組織學(xué)類型以管狀腺癌為主，其次為乳頭狀腺癌，少有粘液腺癌、硬化性膽管癌、未分化癌、鱗腺癌等。根據(jù)日本肝癌研究會的分類[10]，依據(jù)腫瘤大體表現(xiàn)可分為腫塊型、管周浸潤型、管內(nèi)生長型和混合型。在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)呈膨脹性生長的腫塊型最多見；管周浸潤型主要沿膽管的長軸生長，常導(dǎo)致周圍膽管的擴(kuò)張；管內(nèi)型呈乳頭狀或瘤栓樣向膽管腔內(nèi)生長，手術(shù)切除的預(yù)后最好;混合型的治愈率和根治性切除率遠(yuǎn)低于前幾種類型。ICC主要是沿Glisson系統(tǒng)的多方向浸潤轉(zhuǎn)移，病理檢查常在Glisson鞘的結(jié)締組織內(nèi)、血管叢內(nèi)發(fā)現(xiàn)微小癌栓，在匯管區(qū)內(nèi)可以見到癌細(xì)胞浸潤肝竇，并可在肝靜脈內(nèi)形成癌栓。淋巴轉(zhuǎn)移率高是ICC不同于HCC的突出特點(diǎn)，約30%的病例可發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴管內(nèi)的微轉(zhuǎn)移、神經(jīng)內(nèi)及神經(jīng)周圍間隙內(nèi)微轉(zhuǎn)移常與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并存，合并腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見 [11]。肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)是ICC的前哨淋巴結(jié)，左右肝ICC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑不盡相同。肝右葉ICC以肝十二指腸韌帶為第1站淋巴結(jié)，向第 2站（肝總動脈旁、胃左動脈、腹腔動脈干、胰后淋巴結(jié)）及第3站（腹主動脈、腸系膜根部淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移。肝左葉ICC則以肝十二指腸韌帶、胃小彎側(cè)和賁門右淋巴結(jié)為第1站淋巴結(jié)。ICC一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就很少局限在第1站的淋巴結(jié)，甚至還可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，日本學(xué)者據(jù)此認(rèn)為手術(shù)范圍應(yīng)該至少清掃到第2站淋巴結(jié)[11]。HCC的3個(gè)轉(zhuǎn)移途徑（膽管壁、Glisson系統(tǒng)、血管浸潤）往往與癌灶的大小并不相關(guān)，腫瘤早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和通過門靜脈系統(tǒng)的肝內(nèi)播散，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移意味著不良的預(yù)后。日本肝癌研究會在觀察了240例可切除ICC的基礎(chǔ)上，提出了腫塊型ICC的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[10]。 其中T分為 3 項(xiàng)：①腫瘤直徑≤2 cm；②單個(gè)結(jié)節(jié)；③沒有血管或嚴(yán)重的包膜侵犯。T1為符合以上3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)；T2為符合2項(xiàng)；T3符合1項(xiàng)；T4為沒有一項(xiàng)符合。N0為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。具體分期如下：Ⅰ期：T1 N0 M0；Ⅱ期：T2 N0 M0；Ⅲ期：T3 N0 M0；Ⅳa期：任何T，N1 M0；Ⅳb期：任何T，任何N，M1。3 常規(guī)治療和預(yù)后ICC惡性程度高，對化療、放療都不敏感，回顧性研究認(rèn)為患者獲得長期生存的最可能方法是根治性切除，保守治療無5年生存者[12]。多數(shù)學(xué)者將切除肝內(nèi)原發(fā)病灶加廣泛的淋巴結(jié)清掃作為ICC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，常規(guī)清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)的纖維結(jié)締組織和淋巴結(jié)；肝左葉ICC須另行小網(wǎng)膜切除及胃小彎側(cè)淋巴結(jié)廓清，必要時(shí)也可清除腹主動脈旁腫大淋巴結(jié)。國內(nèi)資料顯示根治性切除的患者平均生存 27 個(gè)月，1、2、3 年生存率分別為86.5%、61.8%和49%；姑息性切除平均生存只有11 個(gè)月，1、2、3 年生存率分別為 30.7%、20.5%和0%[13]。多因素分析提示肝內(nèi)病灶多發(fā)、肝包膜受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣癌組織殘留是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。擴(kuò)大手術(shù)切除范圍不一定能夠取得更好的療效，Yamamoto 等[14]報(bào)道83例可手術(shù)切除的ICC，其中56例行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，27例行擴(kuò)大根治術(shù)（在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)基礎(chǔ)上加做肝外膽管和/或胰十二指腸切除），結(jié)果顯示擴(kuò)大組患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的死亡率、后期局部復(fù)發(fā)率、腹腔播散率都明顯高于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組，5年生存率僅為10%，而標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組為30%，二者差異顯著，因此不提倡盲目行擴(kuò)大手術(shù)。導(dǎo)致ICC無法切除的原因包括：①門靜脈或肝動脈主干受侵；②腹腔干、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹膜種植轉(zhuǎn)移；③肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。必要時(shí)可通過腹腔鏡探查以明確腫瘤可否切除，從而避免不必要的開腹手術(shù)并獲得病理學(xué)資料。4 ICC是否適合肝移植關(guān)于ICC是否適合原位肝移植（orthotopic liver transplantation, OLT）的爭論由來已久，這不是一個(gè)能夠簡單的回答是或否的問題。病肝的完整切除可以同時(shí)治愈PSC、肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎這些基礎(chǔ)病變，從而徹底消除了ICC的病因。另一方面由于ICC的復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在肝內(nèi)，OLT可以很好的解決肝切除術(shù)后肝內(nèi)殘留衛(wèi)星灶和手術(shù)切緣陽性率高的問題。因此，理論上OLT針對ICC的治療效果應(yīng)該明顯優(yōu)于常規(guī)肝切除手術(shù)，但實(shí)際情況并非如此。Casavilla等[15]對20例無法切除的ICC行肝移植手術(shù)，術(shù)后1、3、5 年生存率分別為 70%、29%和18%，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較無顯著差異；術(shù)后復(fù)發(fā)率為56%，與肝切除組相近。迄今最大一宗病例報(bào)告為歐洲肝移植登記中心（ELTR）記錄的230例行肝移植的ICC患者，其中186例獲得隨訪，1、5年存活率分別為58％、29％，而同期肝癌肝移植患者的1、5年存活率為74％、51％。另一組207例ICC肝移植的情況類似，1、5年存活率分別為72％、23％，有51％的病人在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，84％的病人兩年內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后存活時(shí)間<1< font="">年[16]。其余的小宗病例報(bào)告5年存活率亦較低。由于ICC肝移植不能獲得超過50％的5年存活率，在目前肝臟供體嚴(yán)重短缺的背景下，寶貴的肝臟的確應(yīng)該優(yōu)先供給其它可以獲得長期存活的患者。但也有學(xué)者認(rèn)為受體的分期較晚可能是上述研究OLT效果不令人滿意的原因，另外移植術(shù)中不常規(guī)清掃淋巴結(jié)，也是忽視了ICC的特殊生物學(xué)特點(diǎn)，因此如果選擇早期病例并常規(guī)進(jìn)行第2站淋巴結(jié)清掃，有可能會提高ICC患者OLT術(shù)后的生存率。由于術(shù)前大多無法獲得病理學(xué)證據(jù)，ICC的診斷主要依靠輔助檢查。血清GGT、ALP、CEA和CA199的升高是對術(shù)前診斷有幫助的指標(biāo)，彩色多普勒超聲顯像（CDI）下ICC呈乏血供表現(xiàn)，可以作為與HCC的鑒別。ICC的CT增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為延時(shí)強(qiáng)化（即慢進(jìn)慢出），是其區(qū)別于HCC（快進(jìn)快出）的征象，均勻延遲強(qiáng)化在肝內(nèi)惡性腫瘤中以ICC最為常見，擴(kuò)張的膽管包繞病灶（膽管包繞征）的表現(xiàn)也較為常見。MRI在顯示腫塊與周圍血管的關(guān)系、發(fā)現(xiàn)小的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有一定的優(yōu)勢，一般在T1加權(quán)像為低信號，在T2加權(quán)像為不均勻高信號，增強(qiáng)早期病灶邊緣不規(guī)則輕中度強(qiáng)化，延期掃描病灶中心逐漸強(qiáng)化，較大的病灶可以呈同心性強(qiáng)化。如果影像學(xué)檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則預(yù)示病期較晚，轉(zhuǎn)移病灶的范圍可能已經(jīng)超過手術(shù)能夠清掃的區(qū)域，OLT應(yīng)視為禁忌。同樣，發(fā)現(xiàn)血管浸潤或血管內(nèi)的癌栓也是OLT禁忌癥。簽于ICC的惡性程度較HCC高，肝外轉(zhuǎn)移的時(shí)間比HCC早，病例選擇時(shí)應(yīng)嚴(yán)格采用米蘭標(biāo)準(zhǔn)，而不是相對寬松的UCSF標(biāo)準(zhǔn)或是各種國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)隨意擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍。即使腫瘤小于5cm，仍需警惕有無已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，必要時(shí)PET-CT有助于對可疑淋巴結(jié)的判斷。Ⅱ期以前的病例通過OLT可以獲得與早期HCC相同的預(yù)后，傳統(tǒng)手術(shù)無法切除的ICC，OLT只能有限的改善患者的生活質(zhì)量而無法做到根治，因此很難獲得稀缺的肝臟和移植的機(jī)會，接受邊緣供體可能是患者唯一的選擇。OLT后輔助化療或靶向藥物治療（如索拉非尼等），目前均沒有明確證據(jù)提示有利于改善ICC的預(yù)后，但這可能會為ICC帶來益處，有待進(jìn)一步的研究。