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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 膽管癌分為肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌，此處寫(xiě)的是肝內(nèi)膽管癌的數(shù)據(jù)。在我國(guó)膽管癌的發(fā)生率明顯低于肝細(xì)胞肝癌。大家需要弄明白一個(gè)很容易混淆的概念：原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞肝癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（Combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）三種不同病理學(xué)類(lèi)型，三者的治療方法以及預(yù)后并不一致，其中HCC最常見(jiàn)，占75%～85%（由乙肝和丙肝導(dǎo)致的肝硬化，后續(xù)引起的肝癌基本都屬于肝細(xì)胞肝癌，但并不絕對(duì)）、ICC占10%～15%。（醫(yī)生和患者溝通時(shí)如果告知肝癌，一定盡量告知具體的病理類(lèi)型。另外，當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，但沒(méi)有活檢證實(shí)何種肝癌時(shí)，通常不能一律就判斷為肝細(xì)胞肝癌，否則有小的可能性診斷失誤）總體來(lái)說(shuō)，肝內(nèi)膽管癌是相對(duì)少見(jiàn)的惡性腫瘤，預(yù)后不好。來(lái)自美國(guó)的SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料，結(jié)果顯示：早期肝內(nèi)膽管癌的5年生存率24%。中期肝內(nèi)膽管癌的5年生存率9%。晚期肝內(nèi)膽管癌的5年生存率2%。在美國(guó)，所有肝內(nèi)膽管癌整體的5年生存率為9%，預(yù)后確實(shí)是非常的差，90%以上的肝內(nèi)膽管癌會(huì)在診斷后5年內(nèi)去世。因此，還是需要爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)早治療，追求治愈機(jī)會(huì)。一些小知識(shí)和注意事項(xiàng)：1、膽管從肝內(nèi)延續(xù)到肝外，最后匯入十二指腸。發(fā)生在肝內(nèi)的膽管癌稱(chēng)為肝內(nèi)膽管癌，大約占10%左右，相對(duì)少見(jiàn)。2、肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌、膽囊癌的危險(xiǎn)因素基本一致：年齡大、吸煙、飲酒、家族史、患有原發(fā)性硬化性膽管炎、肝硬化、膽管結(jié)石、乙肝和丙肝等疾病。3、膽管癌最常見(jiàn)的癥狀：皮膚和眼睛黃染（黃疸）、食欲下降、體重下降、疲乏、發(fā)熱。2022年05月05日
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伍路主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 每到年底，職業(yè)習(xí)慣總會(huì)督促我做一個(gè)年度小結(jié)。2021年12月19日是個(gè)溫暖的冬日周末，陽(yáng)光很好。適合回憶?；厥?021年，有些計(jì)劃完成了，有些計(jì)劃沒(méi)有完成。醫(yī)學(xué)科普這一項(xiàng)，是沒(méi)有完成的。 這幾年我有個(gè)感悟，肝膽腫瘤病人對(duì)于腫瘤管理知識(shí)的需求是沒(méi)有得到滿(mǎn)足的。病人和家屬群體對(duì)腫瘤知識(shí)日益增長(zhǎng)的需求，沒(méi)有得到及時(shí)的滿(mǎn)足，這是當(dāng)前的重要矛盾之一。換言之，病人有很多問(wèn)題，但主診和主治醫(yī)生有時(shí)候沒(méi)有合理的解答思路。我想，作為一名肝膽腫瘤外科的專(zhuān)科醫(yī)生，我有義務(wù)去試圖回答部分問(wèn)題。我選了肝內(nèi)膽管癌這一個(gè)“小眾”的腫瘤。試圖把我們團(tuán)隊(duì)的研究成果以通俗的語(yǔ)言，講給大家聽(tīng)。 3年前，當(dāng)我走進(jìn)美國(guó)OSU外科學(xué)系Pawlik（美國(guó)肝膽胰協(xié)會(huì)現(xiàn)任主席，OSU外科學(xué)主席）團(tuán)隊(duì)時(shí)，生物統(tǒng)計(jì)師Madison問(wèn)我在中國(guó)是做哪個(gè)科的醫(yī)生。我回答是“肝膽外科醫(yī)生”。Madison以為是自己聽(tīng)錯(cuò)了，在美國(guó)這么一個(gè)醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)、高度專(zhuān)科化的國(guó)家，絕大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院也沒(méi)法把肝膽外科專(zhuān)業(yè)化。 自2009年起，我們沈鋒主任團(tuán)隊(duì)聚焦肝內(nèi)膽管癌這一疾病，做了大量的臨床和基礎(chǔ)研究。幾乎同一時(shí)期，Pawlik教授團(tuán)隊(duì)也聚焦肝內(nèi)膽管癌這一疾病。沈鋒團(tuán)隊(duì)和Pawlik團(tuán)隊(duì)因“肝內(nèi)膽管癌”而結(jié)識(shí)，我個(gè)人也因“肝內(nèi)膽管癌”的研究受邀赴美訪(fǎng)學(xué)。 這些年、這么些的研究做下來(lái)，我們可以回答肝內(nèi)膽管癌病人的多少問(wèn)題了呢？我想，我們團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是最有可能為病人的問(wèn)題給出合理的解答思路的人選之一。我總結(jié)了這些年，我們最常被問(wèn)到的問(wèn)題，并試圖嘗試給出解答。 1.肝內(nèi)膽管癌的預(yù)后有多差呢？換言之，得了肝內(nèi)膽管癌，能活多久？學(xué)術(shù)界在肝內(nèi)膽管癌的治療上是否取得了進(jìn)步？這是我們經(jīng)常被問(wèn)到的一個(gè)問(wèn)題。 回答：肝內(nèi)膽管癌的病人，中位生存時(shí)間是9個(gè)月。 我在美國(guó)做的第一項(xiàng)研究（發(fā)表在World J Surg. 2019 Jul;43(7):1777-1787.）試圖回答這個(gè)問(wèn)題。我們用了美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（national cancer database, NCDB）2004年到2015年的數(shù)據(jù)。這是當(dāng)前全世界范圍內(nèi)最大規(guī)模、最新的數(shù)據(jù)。（注：由于最關(guān)鍵的癌癥數(shù)據(jù)：5年生存率的關(guān)系，2020年時(shí)可用的最新數(shù)據(jù)是2015年診斷的病例。依次類(lèi)推，2021年可用的最新數(shù)據(jù)是2016年診斷的病例。因此，當(dāng)時(shí)我們可用的最新數(shù)據(jù)是截止到2015年入庫(kù)的病例數(shù)據(jù)）。 在2004年到2015年間，總有27210例肝內(nèi)膽管癌病例在美國(guó)獲得病理診斷（見(jiàn)下圖1）。其中約20%的病例獲得了手術(shù)切除(n = 5943, 21.9%)。大多數(shù)（約80%）的病人沒(méi)有手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，接受了化療、放療等姑息性治療。我們以2009年為界，分了兩個(gè)時(shí)間段，一個(gè)是2004年到2009年，一個(gè)是2010年到2015年。手術(shù)治療的病例，中位生存時(shí)間從30.6個(gè)月提高到36.1個(gè)月。非手術(shù)治療的病例，中位生存時(shí)間從5.6個(gè)月上升到6.1個(gè)月。醫(yī)學(xué)界在對(duì)肝內(nèi)膽管癌的斗爭(zhēng)中，取得了微弱的進(jìn)步。 用通俗的話(huà)說(shuō)，如果有十個(gè)人，被診斷為肝內(nèi)膽管癌。那么只有兩個(gè)人有機(jī)會(huì)接受手術(shù)切除，大概率壽命在三年左右。另外八個(gè)人只能姑息性治療，大概率壽命在半年左右。肝內(nèi)膽管癌實(shí)在是一個(gè)很可怕的腫瘤。我們知道原發(fā)性肝癌主要有兩種，一種是肝細(xì)胞癌，另一種是肝內(nèi)膽管癌。與肝細(xì)胞癌相比，肝內(nèi)膽管癌著實(shí)更可怕。 圖1. 美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2.第2個(gè)問(wèn)題：不同級(jí)別的醫(yī)院，在對(duì)肝內(nèi)膽管癌的治療效果，有沒(méi)有差異呢？ 回答：有差異。 大家知道，我們國(guó)家對(duì)醫(yī)院的水平做了分級(jí)，大概是三級(jí)診療制度。大概是省級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)三級(jí)醫(yī)院，市縣級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)二級(jí)醫(yī)院，鎮(zhèn)級(jí)或社區(qū)級(jí)醫(yī)院對(duì)應(yīng)一級(jí)醫(yī)院。同級(jí)中依據(jù)管理和技術(shù)水平高低，進(jìn)一步分為甲、乙、丙等3個(gè)等級(jí)。 美國(guó)的NCDB數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)醫(yī)院的級(jí)別有一個(gè)類(lèi)似的分級(jí)，最高級(jí)別的醫(yī)院是學(xué)術(shù)型醫(yī)院（academic program），最低級(jí)別的醫(yī)院是社區(qū)醫(yī)院（community program），中間級(jí)別的醫(yī)院是integrated program。學(xué)術(shù)型醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的概念都比較好理解。中間級(jí)別的integrated program需要做進(jìn)一步的解釋。Integrated program大概有點(diǎn)像學(xué)術(shù)型醫(yī)院的醫(yī)生去下級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)的感覺(jué)。 總體來(lái)說(shuō)，學(xué)術(shù)型醫(yī)院的療效最好，社區(qū)醫(yī)院的療效最差，綜合醫(yī)院（integrated programs）的療效居中（見(jiàn)下圖2）。 圖2.學(xué)術(shù)型醫(yī)院的療效最好 這里面的原因可能有很多種。 可能的原因1：在美國(guó)，能去學(xué)術(shù)型醫(yī)院看病的腫瘤病人大多是有商業(yè)保險(xiǎn)者，普通人一般是接受政府醫(yī)保項(xiàng)目medicare或medicaid。普通人患腫瘤后一部分被滯留在社區(qū)醫(yī)院接受姑息性治療，一部分通過(guò)三級(jí)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)到學(xué)術(shù)型醫(yī)院或integrated項(xiàng)目去治療（社區(qū)醫(yī)院一般不具有肝膽腫瘤手術(shù)的能力）。有商業(yè)保險(xiǎn)的腫瘤病人比較有機(jī)會(huì)進(jìn)入到學(xué)術(shù)型醫(yī)院治療（學(xué)術(shù)型醫(yī)院一般具有肝膽腫瘤的手術(shù)切除能力）。 可能的原因2：在美國(guó)，有商業(yè)保險(xiǎn)者比較多接受定期體檢，早期診斷肝膽腫瘤的概率更高。總之，一個(gè)比較容易得到的推理是，診斷肝內(nèi)膽管癌后，盡可能想辦法去三級(jí)甲等醫(yī)院就診可能是一個(gè)比較理智的選擇。在美國(guó)，要向去大醫(yī)院就診是一件很困難的事（我當(dāng)時(shí)去美國(guó)進(jìn)修的OSU附屬James腫瘤醫(yī)院為例，腫瘤外科主任的門(mén)診咨詢(xún)費(fèi)以上千美金計(jì)，沒(méi)有保險(xiǎn)cover的普通人不太可能負(fù)擔(dān)）。在中國(guó)，因?yàn)樯鐣?huì)主義醫(yī)療體系的原因、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)和三甲教學(xué)醫(yī)院低廉的掛號(hào)費(fèi)（即使頂級(jí)教學(xué)醫(yī)院的特需門(mén)診也不過(guò)200塊/次）、近五年來(lái)施行的異地轉(zhuǎn)診制度，讓肝膽腫瘤病人往三甲醫(yī)院診治的道路變得較為容易。 舉一個(gè)例子，對(duì)于肝內(nèi)膽管癌合并梗阻性黃疸的病人，一個(gè)二級(jí)醫(yī)院通常只能通過(guò)內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD，示意圖見(jiàn)下圖3）減黃。但一個(gè)三甲醫(yī)院則常常同時(shí)有經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD，示意圖見(jiàn)下圖4）和ENBD兩種減黃方式。對(duì)于最終無(wú)法手術(shù)切除的病人，PTCD減黃或ENBD減黃尚可說(shuō)是各有優(yōu)缺點(diǎn)。但對(duì)于減黃、轉(zhuǎn)化治療后有機(jī)會(huì)接受根治性手術(shù)切除的病人來(lái)說(shuō)，PTCD減黃不需要破壞十二指腸乳頭，具有膽道感染更少、壺腹部炎癥水腫發(fā)生率更低的優(yōu)點(diǎn)。ENBD需要切開(kāi)十二指腸乳頭，三甲教學(xué)醫(yī)院對(duì)腫瘤綜合治療上常常具有更多優(yōu)勢(shì)，這些優(yōu)勢(shì)不應(yīng)該被浪費(fèi)在看感冒上，用在肝內(nèi)膽管癌等需要高度專(zhuān)業(yè)化診治的疾病上可能更合適。 （圖3，ERCP示意圖，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） （圖4，PTCD示意圖，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)） 3.第3個(gè)問(wèn)題：醫(yī)生告訴肝內(nèi)膽管癌患者可以開(kāi)刀，開(kāi)刀最差的情況是怎么樣？ 回答：圍手術(shù)期死亡和術(shù)后極早期復(fù)發(fā) 開(kāi)刀最差的情況當(dāng)然是圍手術(shù)期（術(shù)后30天內(nèi)死亡，定義為圍手術(shù)期死亡）死亡，尤其是死在手術(shù)臺(tái)上。在三甲教學(xué)醫(yī)院，肝膽外科手術(shù)的技術(shù)一般可以認(rèn)為是過(guò)關(guān)的。因此圍手術(shù)期死亡的發(fā)生率很低，有些學(xué)術(shù)中心報(bào)道連續(xù)十年肝膽腫瘤手術(shù)死亡率接近0。大部分肝膽腫瘤圍手術(shù)期死亡率在個(gè)位數(shù)水平。 除此之外，我們認(rèn)為術(shù)后極早期復(fù)發(fā)是肝內(nèi)膽管癌術(shù)后很差的一個(gè)情況。我們?cè)谝豁?xiàng)研究中（發(fā)表在JAMA Surg. 2020 Sep 1;155(9):823-831.），將肝內(nèi)膽管癌術(shù)后極早期復(fù)發(fā)定義為術(shù)后半年內(nèi)的復(fù)發(fā)。試想一下，經(jīng)過(guò)大約半個(gè)月的術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，一個(gè)肝內(nèi)膽管癌的病人接受了外科手術(shù)切除。術(shù)后半個(gè)月到一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)干預(yù)，這些并發(fā)癥得到解除，出院后經(jīng)過(guò)一到兩個(gè)月的休養(yǎng)，病人感覺(jué)身體得到了恢復(fù)，按照計(jì)劃回醫(yī)院復(fù)查，打算接受術(shù)后輔助治療。這個(gè)時(shí)候大概是術(shù)后3個(gè)月到4個(gè)月，復(fù)查結(jié)果提示復(fù)發(fā)。我想，這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)的復(fù)發(fā)無(wú)論對(duì)于病人、家屬還是醫(yī)生的信心都是不小的打擊。 可惜的是，通過(guò)國(guó)際多中心（美、中、日、意等15個(gè)世界范圍內(nèi)最有影響力的肝膽外科中心）的大數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)，約有25%的肝內(nèi)膽管癌病人術(shù)后出現(xiàn)極早期復(fù)發(fā)（半年內(nèi)，見(jiàn)下圖5）。這一部分極早期復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管癌病人的手術(shù)效果是很差的。我們不能說(shuō)這25%的病人是不應(yīng)該接受手術(shù)治療的病人，一個(gè)比較公平的說(shuō)法是，我們可以認(rèn)為這25%的病人，是不適合僅僅接受手術(shù)治療的病人。這些病人應(yīng)該在術(shù)前接受新輔助治療或者在術(shù)后接受輔助治療。 圖5.術(shù)后極早期復(fù)發(fā)的肝內(nèi)膽管癌病人療效很差 因此，我們發(fā)展了兩個(gè)模型（見(jiàn)下圖6，在線(xiàn)計(jì)算器見(jiàn)https://k-sahara.shinyapps.io/ Veryearly-recurrence/.）。根據(jù)術(shù)后極早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)程度分為高、中、低等三類(lèi)。一個(gè)是術(shù)前預(yù)測(cè)模型，一個(gè)是術(shù)后預(yù)測(cè)模型。術(shù)前預(yù)測(cè)為高危極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的總生存時(shí)間遠(yuǎn)差于低危者或中危者。類(lèi)似地，術(shù)后預(yù)測(cè)為高危極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者的總生存時(shí)間遠(yuǎn)差于低危者或中危者。這兩個(gè)系統(tǒng)都經(jīng)過(guò)了克利夫蘭診所的數(shù)據(jù)的外部驗(yàn)證。 圖6.術(shù)前和術(shù)后極早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 ? 圖7.術(shù)后極早期預(yù)測(cè)模型的在線(xiàn)計(jì)算器 我在美國(guó)進(jìn)修時(shí)，很驚異的看到美國(guó)的醫(yī)生在和病人及家屬商談治療方案時(shí)，會(huì)在電腦上調(diào)出各種預(yù)測(cè)模型系統(tǒng)計(jì)算可能的獲益或風(fēng)險(xiǎn)給病人看。我在美國(guó)的外導(dǎo)Timothy教授更是會(huì)在門(mén)診時(shí)直承對(duì)病人的問(wèn)題不知道現(xiàn)成的答案，會(huì)現(xiàn)場(chǎng)上網(wǎng)搜索后和病人進(jìn)行討論。 由于中美國(guó)情和醫(yī)療環(huán)境的差異，我們不可能生搬硬套美國(guó)醫(yī)者的做法。但作為醫(yī)者，在為肝內(nèi)膽管癌病人選擇手術(shù)方案時(shí)，可以考慮清楚，為哪些肝內(nèi)膽管癌病人做手術(shù)，術(shù)者心里會(huì)不安。 在最開(kāi)始行醫(yī)的數(shù)年內(nèi)，有幸聽(tīng)到一句話(huà)，為我所敬愛(ài)的Yan主任所轉(zhuǎn)述?！罢莆找粋€(gè)疾病的手術(shù)適應(yīng)證需要數(shù)年，知道哪些疾病不應(yīng)該開(kāi)刀，可能需要一生那么久”。這句話(huà)的出處我記不清了，但此后的行醫(yī)生涯中，我一直將其奉為圭臬。Yan主任自稱(chēng)為一個(gè)不喜歡開(kāi)刀的外科醫(yī)生，但他的手術(shù)水平堪稱(chēng)業(yè)界翹楚。 我從來(lái)不敢奢望自己所做的臨床研究可以改變醫(yī)療規(guī)范，但我希望在做臨床研究中，自己可以想明白很多肝膽腫瘤的治療道理。 如果有對(duì)于肝內(nèi)膽管癌的問(wèn)題，歡迎給我留言，我會(huì)對(duì)最受關(guān)注的問(wèn)題努力進(jìn)行回答或者提供解答思路。 下一個(gè)計(jì)劃嘗試討論的問(wèn)題是靶向免疫治療給肝內(nèi)膽管癌治療帶來(lái)的改變。2021年12月22日1300
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謝峰副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 根據(jù)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的病理類(lèi)型、生物惡性程度，其生存時(shí)間存在較大的差異。部分患者的生存時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)20多年，此類(lèi)生存時(shí)間較長(zhǎng)的患者，均屬于高分化的膽管細(xì)胞腫瘤。相反，若患者為低分化的膽管細(xì)胞癌，其惡性程度較高，生存時(shí)間有限。另外，患者生存時(shí)間與術(shù)后的綜合治療存在聯(lián)系，術(shù)后患者需進(jìn)行綜合性的放療及化療，以延長(zhǎng)壽命。2021年02月23日3698
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肝內(nèi)膽管癌相關(guān)科普號(hào)
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