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付艷玲副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 今天是第12個(gè)“世界膿毒癥日”，很多人對(duì)“膿毒癥”這個(gè)名字比較陌生。也有人聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但感覺(jué)膿毒癥離自己很遙遠(yuǎn)：拯救膿毒癥很有我什么關(guān)系呢？2012年9月13日，在全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)號(hào)召下，第一個(gè)世界膿毒癥（WorldSepsisDay，WSD）在倫敦、紐約、柏林、北京等40余個(gè)城市同時(shí)啟動(dòng)。自此，將每年的9月13日定為世界膿毒癥日，旨在提高公眾及專業(yè)人士對(duì)膿毒癥的認(rèn)知，提高膿毒癥患者的生存率。首先，我們講講什么是“膿毒癥”？膿毒癥有哪些危害？通俗來(lái)就，就是病原體感染引起的器官功能受損。據(jù)報(bào)道，全球每年膿毒癥會(huì)危害數(shù)千萬(wàn)人，死亡率達(dá)1/6~1/3。而每年膿毒癥的發(fā)病率仍在持續(xù)上升，主要與人口老齡化、慢性病患者數(shù)量增加、免疫缺陷患者增加、免疫抑制藥物的使用、留置導(dǎo)管等因素有關(guān)。膿毒癥的常見(jiàn)病因有哪些？膿毒癥是由于病原體感染引起的，這些病原體包括細(xì)菌、真菌、病毒等，其中也包括我們熟悉的新冠病毒。而感染部位比較多見(jiàn)的有肺部感染、腹腔感染和尿路感染等。哪些人是膿毒癥的高危人群？老年人，有糖尿病、肝病、腎病病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)病人群，免疫力低下人群（如艾滋病、使用免疫抑制劑）等，這些人群一旦發(fā)生疑似膿毒癥的早期癥狀應(yīng)立即就醫(yī)膿毒癥的早期癥狀有哪些？膿毒癥早期診斷比較困難，但有些癥狀可以高度提示膿毒癥可能，包括：發(fā)熱或低體溫、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、惡心嘔吐腹瀉、血壓下降、意識(shí)障礙、尿量減少，白細(xì)胞增加或減少。在某些人群比如老年、免疫抑制人群可出現(xiàn)不典型癥狀，比如有些老年人在嚴(yán)重感染時(shí)沒(méi)有發(fā)熱，只表現(xiàn)為胃口不好，或者乏力嗜睡等非特異癥狀，應(yīng)提高警惕。懷疑有膿毒癥了怎么辦？一句話，身體有異常盡早去醫(yī)院，不要小病拖成大病。由?？漆t(yī)生判斷病情。如果診斷為膿毒癥，應(yīng)在1小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)積極治療，因此膿毒癥的救治是爭(zhēng)分奪秒的，不宜拖延。因此，增強(qiáng)公眾對(duì)膿毒癥的意識(shí)非常重要。膿毒癥的預(yù)防措施有哪些？因膿毒癥是感染引起的，因此預(yù)防感染源頭很重要。我們?nèi)粘Ｉ瞽h(huán)境中細(xì)菌、病毒數(shù)不勝數(shù)，自身抵抗力成了預(yù)防感染的關(guān)鍵因素。1.適量運(yùn)動(dòng)，保持健康體重，增強(qiáng)體質(zhì)2.注意飲食，監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防糖尿病，糖尿病病人應(yīng)控制好血糖水平3.避免大量飲酒，酒精會(huì)導(dǎo)致抵抗力下降4.如有慢性肝病應(yīng)及時(shí)診治，避免進(jìn)展至肝硬化5.易感人群及時(shí)接種疫苗，預(yù)防感染或預(yù)防重癥化6.勤洗手，戴口罩，尤其是免疫力低下人群7.注意水和飲食的衛(wèi)生，避免不潔飲食8.提高對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)，有身體不適及時(shí)就醫(yī)2023年09月13日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 一、概述 感染性休克是由于嚴(yán)重感染所引發(fā)的急性循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為在感染存在的同時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、低血壓、末梢組織灌注不足和尿量減少。其血流動(dòng)力學(xué)特征為高心排出量和低外周阻力。炎癥反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中起重要作用。本病起病急，發(fā)展迅速，易誘發(fā)多臟器功能衰竭，病死率高達(dá)30%～70%。 二、診斷 1．存在感染的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)或影像學(xué)證據(jù)。 2．成人收縮壓（SBP）＜90mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）＜70mmHg，或SBP下降＞40mmHg。 3．組織低灌注判斷 （1）高乳酸血癥：血清乳酸水平＞2mmol/L。 （2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑或瘀斑。 4．器官功能障礙的診斷 （1）低氧血癥［氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）＜300mmHg］。 （2）急性少尿（即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍＜0.5ml/（kg·h），且至少持續(xù)2小時(shí)以上。 （3）血肌酐＞44.2μmol/L。 （4）凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60s）。 （5）腸鳴音消失。 （6）高膽紅素血癥（Tbil＞70μmol/L）。 三、治療 （一）治療原則 1．首先快速評(píng)估并穩(wěn)定患者的生命體征，1小時(shí)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并對(duì)患者病理生理學(xué)狀態(tài)分析、器官功能障礙評(píng)估。 2．感染性休克的治療包括初始治療、抗微生物治療、組織器官功能支持及原發(fā)病治療等。 （二）初始治療 1．轉(zhuǎn)入搶救室或重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。 2．平臥或休克體位，吸氧，迅速建立2條靜脈補(bǔ)液通道，同時(shí)留取血樣本，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。 3．監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。 4．建立中心靜脈導(dǎo)管，測(cè)中心靜脈壓。 5．建立經(jīng)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。 （三）液體復(fù)蘇 1．快速補(bǔ)液。0.9%氯化鈉注射液20ml/kg，1小時(shí)內(nèi)輸注。 2．1小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)：①M(fèi)AP≥60mmHg；②血乳酸降低10%以上；③觀察患者心率、血壓、脈搏、尿量及組織灌注情況，以及有無(wú)氣促和肺底啰音變化。 3．6小時(shí)達(dá)到目標(biāo)：①繼續(xù)液體復(fù)蘇，0.9%氯化鈉注射液40～60ml/kg，即2000～3000ml；②MBP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），CVP 8～12mmHg，乳酸水平降低50%以上。 4．感染性休克液體復(fù)蘇的終點(diǎn)：①心率、血壓恢復(fù)正常；②脈搏正常；③肢體回暖；④尿量＞1ml/（kg·h）；⑤意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)。 （四）抗微生物治療 1．選擇能覆蓋革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌的強(qiáng)效抗生素。 2．治療性應(yīng)用抗生素：如亞胺培南/西司他丁1.0g靜脈滴注q8h，在入院1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。以后根據(jù)微生物學(xué)及藥敏選擇抗生素。 （五）組織器官功能支持 1．糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 動(dòng)脈血pH＜7.20時(shí)給予5%碳酸氫鈉250ml，靜脈輸注。 2．糾正低氧血癥 保持呼吸道通暢，給予鼻導(dǎo)管、面罩或高流量氧療，經(jīng)以上處理30分鐘動(dòng)脈PaO2＜60mmHg時(shí)可采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。不能耐受封閉面罩；意識(shí)不清；呼吸道分泌物較多；低氧不能糾正時(shí)采用氣管插管呼吸機(jī)支持。 3．血管活性藥物 去甲腎上腺素，以0.02?g/（kg·min）起經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入，調(diào)節(jié)劑量使MBP＞65mmHg。 4．急性腎損傷 經(jīng)足夠液體復(fù)蘇，持續(xù)2小時(shí)尿量＜0.5ml/（kg·h），或血肌酐上升到基礎(chǔ)值1.5倍時(shí)行床旁血液濾過(guò)治療。 5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍： 質(zhì)子泵抑制劑，泮托拉唑40mg靜脈注射2次/日。 （六）原發(fā)病治療 切開(kāi)或穿刺引流、切除病灶。 四、規(guī)范化溝通 1．本病概述 由于嚴(yán)重感染所引發(fā)的急性循環(huán)衰竭。通常合并有其他器官和臟器功能不全或衰竭。本病進(jìn)展迅速，預(yù)后差。病死率高達(dá)50%～70%。 2．患者診斷 根據(jù)存在感染的證據(jù)，結(jié)合臨床中急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)做出診斷。要說(shuō)明目前患者處于感染性休克的早期還是晚期？是否合并其他臟器衰竭？引起休克的原發(fā)病灶是什么？如肺炎、腹腔感染、四肢軟組織感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。 3．患者實(shí)施的方案 本病的治療方法一是原發(fā)病的治療如手術(shù)清創(chuàng)、截肢、剖腹探查、抗生素應(yīng)用等；其二是器官支持治療，如呼吸機(jī)、血管活性藥、床旁血濾等。根據(jù)具體情況采取不同原發(fā)病的治療措施，但要講明該項(xiàng)措施的效果和局限性以及可能產(chǎn)生的不良后果。同時(shí)積極地采取對(duì)癥支持治療，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、糾正血凝紊亂。床旁血濾是非常有用的治療方法，可以清除體內(nèi)毒素，保護(hù)腎臟功能等，但花費(fèi)較高，可能引起血凝紊亂。講明治療過(guò)程中存在很多不確定性，可能發(fā)生的并發(fā)癥和病情進(jìn)展以及要使用的方法。醫(yī)療操作、藥物使用、病情交流等醫(yī)學(xué)文書(shū)需要家屬簽字，都是出于醫(yī)療的需要，尤其爭(zhēng)取時(shí)間，請(qǐng)積極配合。病情發(fā)展的不確定性很多，可能突然發(fā)生呼吸衰竭需要呼吸機(jī)，急性腎衰需要血濾，心臟驟停需要心肺復(fù)蘇，應(yīng)激性潰瘍出血，腦出血或腦梗死等。入住ICU限制探視；整體搶救費(fèi)用很高；預(yù)后不確定。 4．轉(zhuǎn)歸 病情進(jìn)展快，經(jīng)常超過(guò)預(yù)期判斷，費(fèi)用高，預(yù)后差。但仍有部分患者經(jīng)積極救治獲得成功。 5．出院后隨訪和注意事項(xiàng) 患者穩(wěn)定后，可以轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室繼續(xù)原發(fā)病的治療。如出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、意識(shí)障礙、少尿等可與我科聯(lián)系會(huì)商病情。并告知患者家屬，相關(guān)病情及后續(xù)治療措施已經(jīng)與要轉(zhuǎn)入科室醫(yī)生進(jìn)行交接與溝通。 五、護(hù)理與康復(fù) 1．病情觀察 （1）生命體征： 體溫、脈搏、血壓、呼吸、脈氧飽和度。 （2）器官和組織灌注情況： 意識(shí)狀態(tài)、尿量、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚花斑或瘀斑及肢端溫度。 （3）原發(fā)病灶： 傷口情況，引流是否通暢。 2．搶救措施 吸氧，監(jiān)護(hù)，休克體位，迅速建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，同時(shí)留取血樣本，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；進(jìn)行血?dú)夥治?。條件允許時(shí)，進(jìn)行動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。 3．用藥護(hù)理 （1）抗生素的使用： 系關(guān)鍵性治療，1小時(shí)內(nèi)使用抗生素，盡量縮短藥房取藥時(shí)間、建立液路時(shí)間，作為搶救藥品對(duì)待。 （2）液體復(fù)蘇： 快速靜脈補(bǔ)液，0.9%氯化鈉注射液20ml/kg，約1000ml，30分鐘內(nèi)輸注。6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液0.9%氯化鈉注射液40～60ml/kg，即2000～3000ml。 （3）血管活性藥： 去甲腎上腺素，以0.02μg/（kg·min）起經(jīng)中心靜脈持續(xù)泵入，可調(diào)節(jié)劑量，保證MBP＞65mmHg。暫時(shí)無(wú)中心靜脈液路時(shí)，注意觀察，防止外滲。 （4）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍： 預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，泮托拉唑40mg靜脈注射2次/日。 4．體位護(hù)理 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，平臥位或休克體位，頭、軀干抬高20°～30°，足抬高15°～20°。盡量減少搬動(dòng)和翻身，以免引起血壓波動(dòng)；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，無(wú)禁忌者給予低斜坡臥位或半臥位，加強(qiáng)翻身拍背。 5．飲食護(hù)理 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，禁食水，胃腸減壓，觀察胃內(nèi)容物的顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，及早開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可經(jīng)鼻飼管泵入；恢復(fù)期患者，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食。 6．呼吸道及氧療護(hù)理 保持呼吸道通暢，可給予鼻導(dǎo)管、文氏面罩或高流量氧療，低氧仍不改善可機(jī)械通氣。定時(shí)霧化吸入，促進(jìn)排痰；病情允許時(shí)，加強(qiáng)拍背，促進(jìn)痰液引流排出。 7．安全及并發(fā)癥護(hù)理 注意保暖，但要防止?fàn)C傷；應(yīng)用氣墊床，病情允許時(shí)翻身拍背，防止壓瘡。 8．感染控制 有創(chuàng)面的傷口，定時(shí)換藥，促進(jìn)傷口愈合；肺部感染者，加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出；做好口腔護(hù)理，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生；嚴(yán)格感控要求，避免交叉感染。 9．健康指導(dǎo) （1）疾病預(yù)防： 老年人抵抗力低下，避免受涼感冒；發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振及時(shí)就醫(yī)。 （2）康復(fù)鍛煉： 在空氣新鮮、安靜的環(huán)境步行、慢跑。 （3）心理指導(dǎo)： 引導(dǎo)患者予以積極的心態(tài)對(duì)待疾病，緩解焦慮、緊張的情緒。 （4）出院指導(dǎo)： 囑按時(shí)服藥，定期復(fù)診。如發(fā)熱、呼吸困難、傷口感染，及時(shí)就診，并帶好疾病相關(guān)資料。 10．家庭護(hù)理 （1）復(fù)查時(shí)間： 遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查，注意攜帶出院小結(jié)。 （2）飲食指導(dǎo)： 出院后應(yīng)制訂高熱量、高維生素、高蛋白的飲食計(jì)劃。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如汽水、啤酒、豆類、馬鈴薯等。避免易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅(jiān)果等。 （3）休息指導(dǎo)： 合理休息，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。 （4）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)： 制訂并執(zhí)行步行、慢跑等個(gè)體化鍛煉。 （5）疾病知識(shí)指導(dǎo)： 據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。有發(fā)熱情況及時(shí)就診，尤其老年人更應(yīng)注意咳嗽、發(fā)熱、食欲不振要引起重視。有傷口應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院規(guī)范處理，防止感染擴(kuò)散。 （6）用藥指導(dǎo)： 口服藥物的用法及用量要遵醫(yī)囑使用。 （7）隨診： 如出現(xiàn)新癥狀或原有癥狀加重，及時(shí)攜帶原有病歷資料門(mén)診就診。2020年06月19日6916
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王衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 蘇州科技城醫(yī)院 泌尿外科 1引子一天下午，一刀先生操刀急癥手術(shù)，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染導(dǎo)致尿源性膿毒癥（入院前高熱達(dá)42oC，血白細(xì)胞1x109/L，降鈣素原62ng/ml），左腎造瘺引流術(shù)，超聲引導(dǎo)下左腎積液穿刺，抽出如陳年豆汁一樣的膿液，一刀先生果斷放棄取石，擴(kuò)張切口置腎盂引流管，手術(shù)過(guò)程大約5分鐘（鼓掌）。術(shù)后，一刀驚問(wèn)：“病人怎么滿頭大汗？休克了？！”麻醉大醫(yī)：“不可能！術(shù)中監(jiān)測(cè)血壓好好的，是熱的吧？”一刀看了看周圍的小美護(hù)、助手們，都沒(méi)出汗，便向麻醉大醫(yī):“麻煩你再量一個(gè)血壓看看?！痹倭浚?，78/49mmHg！感染性休克，正是：休克就在一瞬間，舉刀邀月病似天。醫(yī)患兩茫茫，問(wèn)君何時(shí)能出院？麻醉大醫(yī)有條不紊補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物搶救病人，一刀團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)但也插不上手，心說(shuō)：如果我不向外說(shuō)，誰(shuí)會(huì)知道真正救了病人生命的是麻醉醫(yī)生呢（壞笑…）2什么是感染性休克據(jù)統(tǒng)計(jì)，感染性休克，死亡率可達(dá)40%！“什么？休克？有什么好怕怕？又欺負(fù)我們讀書(shū)少！”“電影上經(jīng)常演，休克，一瓢冷水就可以了嘛，大不了用些文明法子，比如掐掐人中啥的?！逼鋵?shí)在大部分的民眾眼里，分不清暈厥與休克，而且民眾所看到的所謂的搶救措施也沒(méi)有多少科學(xué)意義。常見(jiàn)的暈厥，指一過(guò)性的腦缺血缺氧導(dǎo)致的意識(shí)暫時(shí)喪失，比如餓了低血糖了，驚嚇過(guò)度啊，這個(gè)掐掐人中很快就好了，當(dāng)然，如果真是低血糖的話掐人中還不如給人家一塊水果糖吃更有效。也有嚴(yán)重的比如心、腦血管疾病導(dǎo)致腦缺血暈厥，救治不及時(shí)也可以有嚴(yán)重后果，比如心源性猝死。但休克是另一個(gè)概念，休克是指機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。休克早期神志沒(méi)問(wèn)題呢，一般是神志慢慢不清的。休克是多器官系統(tǒng)的缺血缺氧及功能障礙。感染性休克是指細(xì)菌感染膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在充分補(bǔ)液后仍需血管收縮藥以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，血清乳酸濃度>2 mmol/L。若照此診斷標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克患者的病死率>40%。這個(gè)死亡率雖比九死一生樂(lè)觀了不少，但絕對(duì)也讓人聽(tīng)到后心驚肉跳。3醫(yī)生心中的墓地—尿源性膿毒癥所致的死亡機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，稱為膿毒癥。尿源性膿毒癥當(dāng)然指的是這種感染是來(lái)源于泌尿系統(tǒng)，占膿毒癥的比例約5%，這個(gè)比例倒是不算大，但絕對(duì)數(shù)目也不少。術(shù)業(yè)有專攻，醫(yī)生也是，有善于激光美容，有善于治眩暈，有善于治腰腿痛…，而濟(jì)寧一院泌尿結(jié)石病區(qū)的一刀先生則善于治療腎結(jié)成石以及尿源性膿毒癥，一聽(tīng)到有結(jié)石合并高熱，甚至發(fā)生休克的患者，腎上腺荷爾蒙立馬分泌增多，一定要沖上去看看要不要搶救?？茖W(xué)是在不停進(jìn)步的，而疾病早就在那里。直到2016年國(guó)際醫(yī)學(xué)界才給出了膿毒癥比較完善的診治指南，而膿毒癥的墓地早在N年前就埋在了一刀先生的心中。那是N年前，有位32歲的少婦，查出有腎結(jié)石，但用隔山打牛之神器—體外碎石機(jī)打過(guò)兩次，有點(diǎn)碎石塊排出，就當(dāng)沒(méi)事了，隨老公外出旅游，途中卻出了腰痛發(fā)熱，發(fā)熱最高到40oC以上，在當(dāng)?shù)卣覀€(gè)醫(yī)院一看，是結(jié)石沒(méi)排凈卡住輸尿管了，并且發(fā)炎了，得住院。小夫妻一合計(jì)，回老家治吧，隔山打牛神器好用啊，回家還能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)（注：其實(shí)急癥住院可以回原籍報(bào)銷的）。等折騰幾天回到老家，碎石醫(yī)生一看人神志快不清了，哪敢再碎？！直接去濟(jì)寧一院搶救吧。到了濟(jì)寧一院泌尿外科，雖然當(dāng)時(shí)救治理論不如現(xiàn)在，但臨床經(jīng)驗(yàn)還是有的，泌尿外科醫(yī)生們一看病人十分虛弱，都知不好，抓緊對(duì)癥治療并做準(zhǔn)備急癥手術(shù)。但把病人拉到手術(shù)室，麻醉醫(yī)生一測(cè)血壓68/42mmHg，哪還有手術(shù)機(jī)會(huì)？抓緊送ICU搶救?？蓱z這女患者在ICU除了繼續(xù)間歇高熱外，各器官臟器一路衰竭下去，強(qiáng)心利尿呼吸機(jī)都上了，但都不好使，不到一周撒手人寰了。娘家人認(rèn)為其老公為了報(bào)銷省錢(qián)誤了病情，打得老公一周沒(méi)敢來(lái)收尸，卻沒(méi)對(duì)醫(yī)院無(wú)理取鬧（萬(wàn)幸）。但一刀先生卻從此有了深刻記憶，發(fā)誓與尿石病及尿源性膿毒癥為敵，減少這樣的人間悲劇，深入鉆研尿石病的防治體系。并牽頭成立魯西南尿源性膿毒癥多學(xué)科協(xié)作中心（MDT），救治了一個(gè)個(gè)危重尿源性膿毒癥患者。4尿源性膿毒癥及感染性休克的簡(jiǎn)單床邊評(píng)估結(jié)石常見(jiàn)，因結(jié)石并發(fā)的泌尿系感染也不稀罕。尿源性膿毒癥及感染性休克相對(duì)少見(jiàn)，但一旦發(fā)生，則后果極為嚴(yán)重，普通民眾如何判斷呢？膿毒癥及感染性休克有復(fù)查的診斷及治療體系，別說(shuō)普通民眾，就是專業(yè)人士，如果沒(méi)有醫(yī)院的各種檢查、檢驗(yàn)設(shè)備支持，也是難以系統(tǒng)評(píng)估的。但一刀先生可以告別訴大家一個(gè)簡(jiǎn)單的床邊評(píng)估辦法：如果有結(jié)石病史，出現(xiàn)了發(fā)熱等高度可疑感染發(fā)炎，又出現(xiàn)了呼吸急促（>22次/分）、神志改變（淡漠、昏睡）、收縮壓低（<100mmHg），則高度可疑膿毒癥，需要緊急送往醫(yī)院評(píng)估重要器官功能或搶救。如果出現(xiàn)血壓低于正常，需要升壓藥維持，則可能感染性休克來(lái)了，病情危重，死亡率很高！5尾聲尿路結(jié)石是個(gè)常見(jiàn)病，大家都認(rèn)為是個(gè)小毛病，在全國(guó)民眾共同奔小康的過(guò)程中，結(jié)石病發(fā)病率卻在悄悄升高，千萬(wàn)別讓小毛病成為致命之大疾。尿源性膿毒癥發(fā)病洶涌，特別是老年人、合并有糖尿病等抵抗力低下的情況，可迅速進(jìn)展至感染性休克，奪命只在須臾間。平日注意多飲水，均衡飲食，多學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)保健知識(shí)，祝大家健康長(zhǎng)壽！2018年06月08日3075
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王衛(wèi)國(guó)主任醫(yī)師 蘇州科技城醫(yī)院 泌尿外科 一定義膿毒癥（sepsis）3.0的定義為，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。這個(gè)定義正式確立于2016年。所以尿源性膿毒癥可定義為機(jī)體對(duì)來(lái)源于泌尿系感染的反應(yīng)失調(diào)而危及生命的器官功能障礙。而我們手中的2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》中關(guān)于尿膿毒癥的論述當(dāng)然落后于2016，所以還定義為：當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有SIRS即可診斷為尿膿毒癥。這個(gè)定義的缺點(diǎn)是敏感性太高，特異性差，比如召J導(dǎo)致尿道炎，又遇到警察檢查，嚇跑幾百米，當(dāng)心慌氣促時(shí)又遇到個(gè)醫(yī)生，有可能被診斷為尿源性膿毒癥了。既然是危及生命的器官功能障礙，當(dāng)然是嚴(yán)重的了，約5%的膿毒癥為尿源性膿毒癥，其死亡率約20%。膿毒性休克（septic shock）是指膿毒癥合并出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂。顯而易見(jiàn)，膿毒性休克患者的病情更重，死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。膿毒性休克的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管收縮藥以維持平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，血清乳酸濃度>2 mmol/L。若照此診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿毒性休克患者的病死率>40%。二膿毒癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)(表1)對(duì)ICU疑似感染患者住院死亡率的預(yù)測(cè)效能與邏輯器官功能障礙系統(tǒng)評(píng)分（LODSS）相當(dāng)。然而，SOFA計(jì)算繁復(fù)，且需血液化驗(yàn)檢查，難于快速使用。研究者通過(guò)多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率≥22次/min、Glasgow昏迷評(píng)分≤13分及收縮壓≤100 mmHg，這三項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)膿毒癥發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，由此提出了床旁快速SOFA（qSOFA）的概念。膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷見(jiàn)圖1。對(duì)于感染乃至疑似感染的患者，當(dāng)qSOFA（呼吸頻率≥22次/min、意識(shí)狀態(tài)改變及收縮壓≤100 mmHg，每項(xiàng)各計(jì)1分）≥2分時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者是否有器官功能障礙。此時(shí)，若患者SOFA評(píng)分變化程度≥2分，表示存在器官功能障礙。例如，若患者在感染前無(wú)急慢性器官功能障礙病史，可假定其SOFA基礎(chǔ)水平為0分；當(dāng)患者此時(shí)SOFA≥2分時(shí)，可診斷為膿毒癥。圖1膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程圖三治療膿毒癥的治療主要還是三大塊：1液體復(fù)蘇及支持治療，2細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物的應(yīng)用，3去除病因。一般來(lái)說(shuō)，前兩項(xiàng)更適合長(zhǎng)篇大論，但這里不作論述，大家自去查找資料。而第3項(xiàng)，《2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》指出：尿膿毒癥癥狀緩解后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。膿毒癥3.0標(biāo)準(zhǔn)的感染源控制部分中，提出：任何感染源控制的干預(yù)措施，需要與藥物以及其他邏輯措施一起盡早實(shí)施。在尿源性膿毒癥中，泌尿系感染基本都符合復(fù)雜性泌尿系感染。比如梗阻，常見(jiàn)為結(jié)石，也可有尿路狹窄、腫瘤等，多為上尿路。去除感染源的手術(shù)主要是引流，如逆行置DJ管或腎造瘺。在上尿路感染源引流的手術(shù)中，置DJ管與腎造瘺，如果成功，臨床價(jià)值大致相等。這兩個(gè)指南基本指出上明確的方向，但又有不同，但都表現(xiàn)出了大道至簡(jiǎn)的臉譜，何況還有膿毒癥與膿毒性休克兩種呢，臨床中我們?nèi)绾伟盐帐中g(shù)時(shí)機(jī)呢。是等緩解后還是盡早？如果等緩解，很多患者其實(shí)等不到緩解就一命歸西了；或者如果理解緩解？休克后低血壓用血管活性藥物維持算不算緩解？而盡早，在患者生命不穩(wěn)的時(shí)候做手術(shù)，這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是極大的，特別是在中國(guó)這種醫(yī)療環(huán)境中，如果患者術(shù)中術(shù)后死于DIC出血或心肺功能衰竭等，萬(wàn)一家屬不理解出現(xiàn)醫(yī)療糾結(jié)可是大事。四手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：1尿源性膿毒癥，評(píng)估為尿源性膿毒癥，在尚未到膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在補(bǔ)液與抗菌藥物應(yīng)用的情況下，與患者及代理人充分溝通，應(yīng)積極手術(shù)引流感染灶。如果患者正發(fā)高熱，可以給予降溫措施后手術(shù)。原則應(yīng)在6h內(nèi)手術(shù)。具體到有血糖高、服用阿司匹林抗凝藥等，一般不構(gòu)成絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，但有這些情況時(shí)要手術(shù)要慎重，應(yīng)針對(duì)性做好應(yīng)對(duì)措施。2膿毒性休克，低血壓狀態(tài)。在液體復(fù)蘇與抗菌藥物應(yīng)用的情況下，應(yīng)用血管活性藥物改善血壓，使之達(dá)到平均壓≧65mmHg。推薦深靜脈置管，應(yīng)用去甲腎上腺素升壓。一般在6h內(nèi)病情較為穩(wěn)定時(shí)，在血管活性藥物維持血壓的情況下，盡快手術(shù)。3氧合指數(shù)低，需要呼吸支持的情況。這時(shí)情況更為嚴(yán)重。原則上不推薦長(zhǎng)途搬運(yùn)患者，手工捏皮球法呼吸支持，效果難以保證，在嚴(yán)重ARDS的情況下，手術(shù)捏皮球呼吸支持不能保證患者安全。如果便攜呼吸機(jī)，在呼吸機(jī)合適參數(shù)下，如果能達(dá)到滿意的血氧飽和度，則仍可手術(shù)，一般在6~12h內(nèi)病情較為穩(wěn)定時(shí)，盡快手術(shù)。如果醫(yī)院具備如此條件，應(yīng)認(rèn)為已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，列為手術(shù)禁忌癥。4血小板減低，一般來(lái)說(shuō)，血小板在50×（103/ul）以上時(shí)，不影響侵入性的手術(shù)，而當(dāng)血小板在20×（103/ul）以下時(shí)，患者有出血傾向，這時(shí)一般能見(jiàn)到點(diǎn)或片狀皮下瘀斑。但并不是絕對(duì)手術(shù)禁忌，手術(shù)前后應(yīng)輸注治療劑量的血小板。5其它影響手術(shù)的因素如高血糖，在血糖大于25mmol/l時(shí)，可給予短效胰島素皮下注射或靜滴，將血糖控制于一個(gè)可接受的水平。服用抗凝藥物等，常見(jiàn)的抗小板藥物，目前研究證明并不顯著增加術(shù)后術(shù)后的出血，不列為絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)慎重。術(shù)后必要時(shí)補(bǔ)充血小板。五上尿路引流方式的選擇尿源性膿毒癥多繼發(fā)于上尿路復(fù)雜性尿路感染，如輸尿管梗阻合并腎積水感染，主要的引流方式為：1逆行輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)，2經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。如果手術(shù)成功，這兩種手術(shù)方式對(duì)上尿路積水感染同等有效。什么情況下做出二者的選擇呢？1逆行輸尿管內(nèi)置DJ管術(shù)膀胱鏡下或輸尿管下患側(cè)輸尿管內(nèi)置DJ管，①選擇輸尿管內(nèi)膿苔或泥沙樣結(jié)石并輸尿管狹窄者；②結(jié)石梗阻，結(jié)石≦1cm，如果置DJ管受阻，可幾分鐘內(nèi)迅速將結(jié)石擊碎者；③其它，如輸尿管受壓或迂曲可迅速置DJ管的情況。2經(jīng)皮腎造瘺術(shù)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，①腎積液較重，輸尿管梗阻時(shí)間長(zhǎng)者；②輸尿管或腎盂出口結(jié)石>1cm，預(yù)測(cè)置DJ管困難，或DJ管將可能受壓引流不暢者；③其它，如輸尿管受壓或迂曲不能迅速置DJ管者，或置DJ管失敗者。六關(guān)于術(shù)中取石問(wèn)題尿源性膿毒癥及膿毒性休克的手術(shù)是保命手術(shù)，不以取石為目的，但如果結(jié)石較大而脆弱，可幾分鐘內(nèi)擊碎并取石，可一并取石。輸尿管中下段小結(jié)石擊碎后一般可自行排出。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)可取出UPJ及部分輸尿管上段結(jié)石，碎石取石過(guò)程注意灌注壓力及引流通暢。術(shù)中能同時(shí)保留腎造瘺管及DJ管，是術(shù)后引流效果更好。筆者未見(jiàn)到迅速取石術(shù)導(dǎo)致病情惡化證據(jù)。圖2這是做完手術(shù)了？病好重啊！不，是準(zhǔn)備去手術(shù)！2018年06月08日2849
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郭漢林主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 老年病科 休克按照血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)分為：低血容量性休克（基本機(jī)制為血容量的丟失如失血性休克）、心源性休克（心臟泵血功能衰竭如急性大面積心梗）、分布性休克（血管收縮、舒張調(diào)節(jié)功能異常血容量重新分布導(dǎo)致相對(duì)性循環(huán)血容量不足，體循環(huán)阻力降低、正常或增高如感染性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克）和梗阻性休克（血流受到機(jī)械性阻塞如肺栓塞所致的休克），老年人最常見(jiàn)的是感染性休克和心源性休克。一、感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38℃或90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO212×109/L或0.1。（5）臨床上有明確的感染和SIRS存在并出現(xiàn)：①血壓低于90mmHg,或較原基礎(chǔ)血壓降低幅度超過(guò)40mmHg，盡管有足夠體液或藥物維持但仍有組織灌注不足；②周圍循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)如尿量每小時(shí)少于30ml, 高乳酸血癥,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚有花斑，肝腎功能不全等，或急性神志障礙的表現(xiàn)懷疑血源性感染時(shí)，至少留取2次血培養(yǎng)。適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率。應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。診斷手段不能在床邊完成時(shí)，當(dāng)感染灶的確定具有決定性價(jià)值時(shí)，在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物)和人員條件準(zhǔn)備下，冒一定的風(fēng)險(xiǎn)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室等地進(jìn)行檢查，仍然是必要的。二、治療（一）嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)支持一般治療：體位 頭胸部及雙下肢均抬高30度利于膈肌運(yùn)動(dòng)及回心血量；吸氧流量2-4L/min。1．早期液體復(fù)蘇對(duì)于嚴(yán)重感染的病人，保持循環(huán)穩(wěn)定的最好治療是早期復(fù)蘇，液體復(fù)蘇的初期目標(biāo)是保證足夠的組織灌注。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg；②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。液體復(fù)蘇并不等同于持續(xù)輸入液體。在可疑低血容量的病人可以先快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入晶體500-1000ml或膠體300-500ml，并判斷病人對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)（血壓增高及尿量增多）及耐受性（有無(wú)血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的證據(jù)），從而決定是否繼續(xù)擴(kuò)容。大多數(shù)病人在最初的24小時(shí)內(nèi)都需要持續(xù)大量的液體復(fù)蘇，入量明顯多于出量，此時(shí)，不能再以入量/出量比例來(lái)判斷對(duì)液體的需求。目前關(guān)于感染性休克液體選擇方面的多項(xiàng)研究顯示，晶體膠體臨床應(yīng)用對(duì)病人預(yù)后的影響并沒(méi)有差異。2．血管活性藥物、正性肌力藥物嚴(yán)重感染和感染性休克的初始治療應(yīng)為積極的早期目標(biāo)指導(dǎo)性的液體復(fù)蘇，既便在容量復(fù)蘇的同時(shí)，亦可考慮合并應(yīng)用血管活性藥物和（或）正性肌力藥物以提高和保持組織器官的灌注壓。① 多巴胺 作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具α和β受體的興奮效應(yīng)。中等劑量（5-10μg/kg·min，成人18-36mg/h）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。② 去甲腎上腺素 具有興奮α和β受體的雙重效應(yīng)。其興奮α受體的作用較強(qiáng)，通過(guò)提升平均動(dòng)脈壓（MAP）而改善組織灌注。因此亦被認(rèn)為是治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物。其常用劑量為0.03-1.5μg/kg/min。但劑量超過(guò)1.0μg/kg/min，可由于對(duì)β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。（成人0.2mg/h比較理想）③ 腎上腺素 具有強(qiáng)烈的α和β受體的雙重興奮效應(yīng)，特別是其較強(qiáng)的β受體興奮效應(yīng)在增加心臟做功、增加氧輸送的同時(shí)也顯著增加著氧消耗，其促進(jìn)組織代謝的產(chǎn)熱效應(yīng)也使得組織乳酸的生成增多，血乳酸水平升高。因此目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無(wú)效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。3．糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克病人往往存在有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不足，并失去對(duì)血管活性藥物的敏感性。即可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般糖皮質(zhì)激素宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過(guò)300mg，分為3-4次給予，持續(xù)輸注。推薦意見(jiàn)： 對(duì)于感染性休克病人，血管活性藥物的應(yīng)用必須建立在液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上，并通過(guò)深靜脈通路輸注；去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物；小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用；對(duì)于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。4．成人嚴(yán)重感染與感染性休克的集束化治療早期集束化治療，是指根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確診后立即開(kāi)始并應(yīng)在短期內(nèi)(如6-24h)內(nèi)必須迅速完成的治療措施。一般認(rèn)為，早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測(cè)定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開(kāi)始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。（二）抗生素治療1．在進(jìn)行血培養(yǎng)后靜脈內(nèi)抗菌治療應(yīng)在第一小時(shí)內(nèi)實(shí)施，且應(yīng)快速注入，甚至彈丸式給藥。2．經(jīng)驗(yàn)性抗感染療法，包括一種或多種抗菌藥物以覆蓋可能的病原體。以社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)可能的病原體為指導(dǎo)。應(yīng)采取重錘猛擊或降階梯療法：早期、廣譜、足量、靜脈。3．在應(yīng)用48-72h后，應(yīng)以微生物學(xué)和臨床資料為依據(jù)重新評(píng)估抗感染治療。使用一種窄譜抗生素防止產(chǎn)生耐藥性，減少毒性，減少成本。時(shí)間7-10天。如病原體確定，沒(méi)有證據(jù)表明抗菌聯(lián)合使用的療效比單一抗生素更有效。對(duì)假單胞菌感染聯(lián)合用藥。白細(xì)胞減少感染性休克聯(lián)合用藥。中性粒細(xì)胞減少者聯(lián)合用藥。對(duì)不是感染引起的臨床綜合征抗感染應(yīng)及時(shí)停止。（三）其他1．血糖控制保持血糖＜150mg/dL，持續(xù)胰島素靜點(diǎn)。開(kāi)始要30-60min監(jiān)測(cè)，血糖平穩(wěn)以后4h監(jiān)測(cè)一次。控制血糖策略應(yīng)包括一個(gè)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方案。2．碳酸氫鈉pH≥7.15時(shí)不推薦使用堿性藥物。堿性藥物治療較低pH對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和血管加壓素需要的影響尚未研究。3．應(yīng)激性潰瘍預(yù)防嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，H2受體抑制劑比硫糖鋁更有效。質(zhì)子泵抑制劑還未與H2受體抑制劑進(jìn)行比較，何者為優(yōu)不清。其相同的作用是增加胃內(nèi)pH值。（四）中醫(yī)中藥經(jīng)過(guò)多年的研究，“活血化瘀”法治療血瘀證，“清熱解毒”治療毒熱證，“扶正固本”治療急性虛證，“通里攻下”治療腑氣不通證的四證四法的辨證治療原則，在嚴(yán)重感染取得顯著療效。熱毒清具有明顯抗內(nèi)毒素作用；參芪扶正注射液能改善有增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫的功能；大黃能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素的移位，增加胃腸粘膜的屏障功能，保護(hù)肝、肺功能；生麥注射液能改善心肌的順應(yīng)性和心肌供血提高平均動(dòng)脈壓，具有抗休克作用，并可對(duì)抗內(nèi)毒素改善微循環(huán)，提高組織對(duì)缺氧的耐受性，增強(qiáng)肝臟的代謝能力；參附注射液具有扶正固本、補(bǔ)心益氣，可改善急性虛證患者的免疫功能。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006年10月——成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（草案）。2.嚴(yán)重感染和感染性休克早期的集束化治療——專題筆談 中華老年多器官疾病雜志2007.8。3.內(nèi)科學(xué)第7版教材，2008年。4.新醫(yī)學(xué) 2008-3。2011年03月09日14091
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