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萬(wàn)有棟醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 急救醫(yī)學(xué)中心 之前介紹了休克液體復(fù)蘇，如何避免液體超負(fù)荷。但在臨床實(shí)際工作中經(jīng)常出現(xiàn)這些情況：感染性休克或嚴(yán)重感染患者給予積極液體復(fù)蘇后，患者身上就腫起來(lái)了，尤其以身體低垂和遠(yuǎn)端水腫為主，比如四肢，腰臀低垂部。血管活性藥物減量至停用過(guò)程中，往往需要液體正平衡，此時(shí)為肺水腫高危階段，當(dāng)多巴胺或去甲腎上腺素停用時(shí)，往往是患者水腫達(dá)峰時(shí)，下一步為反向液體復(fù)蘇——也就是脫水治療，但一部分患者可自發(fā)性利尿，這部分患者占一小部分，屬于“不用操心型”，但大部分患者無(wú)法實(shí)現(xiàn)自發(fā)性液體負(fù)平衡，需要給予血漿或白蛋白配合利尿劑進(jìn)行脫水治療，但一部分患者仍無(wú)法實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡，如果進(jìn)行極端情況處理，如大劑量利尿或CRRT強(qiáng)制脫水，會(huì)出現(xiàn)什么情況呢？最常見(jiàn)就是血壓難以維持，出現(xiàn)低血容量性休克。那背后的原因是什么呢，這就引出了我們的主題：感染、液體超負(fù)荷、組織水腫、低血管阻力，如何理清一團(tuán)亂麻并破局？首先介紹下基本概念：血管阻力和血管通透性、血壓的關(guān)系。什么是血壓？血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)作用于單位面積血管壁的側(cè)壓力，通常所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓。影響動(dòng)脈血壓的因素主要有五個(gè)方面：①每搏輸出量；②外周阻力；③心率；④主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性；⑤循環(huán)血量與血管容量血管阻力即血液在血管系統(tǒng)中流動(dòng)時(shí)所受到的總的阻力，大部分發(fā)生在小動(dòng)脈，特別是微動(dòng)脈。正常血壓的維持在一定程度上取決于外周血管小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流產(chǎn)生的阻力，即外周阻力。物質(zhì)透過(guò)毛細(xì)血管壁的能力稱毛細(xì)血管通透性。嚴(yán)重感染/感染性休克（sepsis/septic shock）時(shí)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生了什么變化呢？感染性休克可以說(shuō)是嚴(yán)重感染的極端嚴(yán)重情況，我們以感染性休克來(lái)說(shuō)明。感染性休克的分類屬于分布性休克，其實(shí)筆者認(rèn)為分布性休克改名再分布性休克更合適，因?yàn)榉植夹孕菘税l(fā)生的原因?yàn)楸旧砘颊邿o(wú)無(wú)明顯失血失液，而出現(xiàn)低血壓（當(dāng)然現(xiàn)實(shí)中因?yàn)楦邿?、攝入不足等原因往往合并存在液體不足的情況），低血壓的原因?yàn)檠旱闹匦路植荚斐傻牡脱獕?，啟?dòng)因素為血管阻力下降造成的低血壓，也就是說(shuō)維持血壓的5大因素（①每搏輸出量；②外周阻力；③心率；④主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性；⑤循環(huán)血量與血管容量）中第二條出現(xiàn)了問(wèn)題，誘因就是感染誘發(fā)的阻力血管收縮舒張功能障礙，造成外周阻力下降，容量血管變非容量血管。那機(jī)體會(huì)做什么來(lái)提高血壓，以保證合理的組織灌注和血流的合理再分布呢？①每搏輸出量：心臟會(huì)提高每次跳動(dòng)的射血量，也就是提高每搏輸出量；②外周阻力：機(jī)體會(huì)釋放兒茶酚胺扭轉(zhuǎn)炎癥造成的阻力下降；③心率：會(huì)增快以提高心輸出量，畢竟心輸出量=每搏輸出量X心率④主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性，可能會(huì)下降⑤循環(huán)血量與血管容量：四肢濕冷、尿量減少以保證大循環(huán)穩(wěn)定。以上所有措施無(wú)法代償后就會(huì)失代償性低血壓，也就是進(jìn)展到了臨床死亡率40%~70%的感染性休克階段。進(jìn)入感染性休克階段如何治療來(lái)幫助機(jī)體恢復(fù)呢，第一是抗感染藥物以糾正感染性休克的元兇—?dú)缥⑸镆酝Ｖ刮⑸镝尫诺亩舅卦斐傻难茏枇ο陆担ㄒ簿褪茄艿氖湛s舒張功能障礙），第二是補(bǔ)充足血容量以暫時(shí)糾正低血壓帶來(lái)的危害。說(shuō)是暫時(shí)糾正意思就是如果感染遲遲不得到控制，血流動(dòng)力學(xué)往往難以糾正。感染是洪水，液體就是堤壩，水越來(lái)越大，堤越建越高，大壩沖垮后危害越大。這句話可以換過(guò)來(lái)說(shuō)，也就是遲遲無(wú)法糾正低血壓往往代表感染沒(méi)有得到有效控制（心功能無(wú)改變的前提下），液體肯定是正平衡，也就是說(shuō)一個(gè)患者如果遲遲沒(méi)有實(shí)現(xiàn)負(fù)平衡（不論自發(fā)或者利尿）往往代表感染沒(méi)有得到有效控制，此時(shí)結(jié)合血常規(guī)、PCT等指標(biāo)可以綜合判斷感染控制情況，在判斷感染是否進(jìn)展方面，液體負(fù)平衡價(jià)值遠(yuǎn)大于血常規(guī)、CRP等常規(guī)指標(biāo)。嚴(yán)重感染時(shí)還有一個(gè)非常嚴(yán)重的改變是血管通透性的改變，也就是不能透過(guò)血管的也會(huì)透過(guò)進(jìn)入到組織間隙，能透過(guò)的更加容易進(jìn)入組織間隙，最嚴(yán)重的情況也就是所謂的毛細(xì)血管滲漏綜合征。那當(dāng)前期液體復(fù)蘇時(shí)，大量的液體進(jìn)入血管，血管靜水壓滲透壓提高，水會(huì)更加容易進(jìn)入組織間隙，造成容量血管容量反而不足，此時(shí)持續(xù)輸注液體會(huì)維持血壓，但也會(huì)造成組織水腫，組織水腫的危害在之前一篇已經(jīng)分析過(guò)。所以正確的做法是盡快控制感染，改善血管通透性，合理輸注液體，一旦感染糾正的開始，就是液體負(fù)平衡的開始。當(dāng)組織水腫期間各個(gè)臟器是如何改變的，如何自發(fā)調(diào)整的會(huì)在下一篇介紹。2019年07月25日
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