膽固醇是堵住動脈、阻止血液流向心臟的蠟樣物質(zhì)，因此你必須知道如何降低低密度脂蛋白膽固醇，也就是所謂的“壞膽固醇”。值得慶幸的是，降低壞膽固醇比提高高密度脂蛋白（“好膽固醇”）容易得多。這里將教你如何減少壞膽固醇。 1、通過均衡飲食降低壞膽固醇 1、限制飽和脂肪的攝取量。美國國家心肺血液研究所（NHLBI）強(qiáng)烈建議人們遵循低膽固醇飲食，將飲食中的飽和脂肪減到最少。他們的說法是有根據(jù)的。想要減少攝取飽和脂肪，最簡單的做法就是避免攝取加工食品，多攝入水果、蔬菜和全谷類食物。 飽和脂肪（和反式脂肪）的主要來源是什么？想想動物——牛、羊、家禽、豬和乳制品。你吃越多蔬菜，所攝入的飽和脂肪就越低。一湯匙的膽固醇就有7克這么多。美國心臟協(xié)會建議飽和脂肪應(yīng)只占飲食中的7%。 2、增加每天所攝入的可溶性纖維。水果、蔬菜和全谷類均富含纖維。這些食物透過排便幫助身體排出膽固醇，以免它們再度被身體吸收。 燕麥、堅果類、菜豆、蘋果、梨和亞麻也富含纖維。此類纖維吸收膽固醇，防止它逗留在體內(nèi)。 3、選擇含有健康脂肪的食物。魚類、籽類、鱷梨和堅果類均含有對身體有益的脂肪。我們的身體的確需要一些脂肪，但最好是攝取多元不飽和脂肪。要注意的是：適量的堅果類食品對身體有益，但大量食用卻對身體無益。 至于油方面，請選擇橄欖油、菜籽油或花生油。切勿增加食用油的攝取量。再一次強(qiáng)調(diào)：適量食用才是關(guān)鍵。雖然這類油充滿了健康脂肪，但并不表示你能過度食用。 特級初榨橄欖油是更好的選擇，它所經(jīng)過的加工程序更少。計劃每天攝取兩湯匙（30克）橄欖油讓身體獲益。 4、把含有甾醇或植物固醇的食品納入飲食中，其中包括特殊人造黃油、色拉醬料或自然狀態(tài)下的蔬菜和水果。此類食品最近大受歡迎，所以你可以檢查食物標(biāo)簽是否注明含有以上固醇。由于分子結(jié)構(gòu)相似，流入血液中的甾醇或植物固醇將被當(dāng)作膽固醇，占據(jù)人類腸道中的膽固醇吸收點。于是當(dāng)真正的膽固醇到來時，血液會發(fā)出信號表示吸收點已被占滿，膽固醇只好隨著其余排泄物一同被排出體外。 5、只烹調(diào)及食用低脂或脫脂乳制品。三個維持心臟健康的飲食計劃——得舒飲食（DASH diet）、地中海飲食和歐尼斯飲食（Ornish diet）都只涵蓋少量動物食品，包括乳制品，因為這類食物富含壞脂肪和壞膽固醇。 當(dāng)然這不代表你得完全避開高膽固醇食物。偶爾吃雞蛋并不會破壞你為降低壞膽固醇所作的努力。 你可食用豆類和其它植物蛋白質(zhì)，以取代部分動物蛋白質(zhì)。每天攝取25克大豆蛋白質(zhì)（約650毫升豆奶），此舉可降低5或6%的壞膽固醇。 6、攝取歐米茄-3脂肪酸。如果你喜歡吃西方快餐，那么你將難以達(dá)到飲食均衡。你所攝取的歐米茄3和歐米茄6的比例可能高達(dá)1:20，而健康比例應(yīng)在1：1。改善這個比例的簡單方法就是：吃魚。 對健康有益的多脂魚有鯖魚、鮭魚、湖紅點鮭、長鰭金槍魚和大比目魚，它們的脂肪酸水平實際上可降低血壓及血凝塊風(fēng)險，真是一舉多得！如果你不喜歡魚，可從亞麻籽粉或菜籽油中攝入類似營養(yǎng)。總之請記?。撼哉嬲氖澄锉确醚a(bǔ)充品好。 二、通過健康的生活習(xí)慣降低壞膽固醇 1、減去多余體重。減肥幫助降低有害膽固醇。即使只是減去4.5公斤，也能有效降低有害膽固醇。飲食結(jié)合運(yùn)動是減肥、降低壞膽固醇最有效的方法。 脂肪尤其富含熱量（每克脂肪含有9卡熱量，而每克碳水化合物和蛋白質(zhì)只有4卡熱量）。如果你是為了減腰圍而開始計算熱量，減去脂肪就能輕易讓腰圍瘦下來。 2、開始每天運(yùn)動，鍛煉身體。缺乏運(yùn)動是膽固醇高的主要原因。建議每天運(yùn)動30至60分鐘，每星期總共運(yùn)動150分鐘（如果是劇烈運(yùn)動則為75分鐘）。 選擇做你最喜愛的活動，像是游泳、慢跑、騎自行車、遠(yuǎn)足、走路或跳舞。做自己喜歡的活動才能持之以恒。當(dāng)然也需確保該運(yùn)動十分方便進(jìn)行。你不一定要舉重或跑步，只要身體正在動，那就是運(yùn)動了。 3、戒煙。眾所周知，抽煙降低體內(nèi)的好膽固醇，并讓你更難以運(yùn)動，可能影響整體的膽固醇水平。所以為了你的整體健康著想，戒煙是一個非常好的主意。 吸煙是造成心臟疾病、癌癥和其它嚴(yán)重疾病的主要原因，而且它同時也危害你身邊的人。 戒煙永遠(yuǎn)不會太遲。事實上，一旦你開始停止抽煙，肺部將馬上進(jìn)行自我修復(fù)。你還可以省下購買香煙的錢呢。

常有患者問及他汀對肝臟的副作用，社會上也流行“他汀傷肝”的傳言，藥物說明書上也有對肝臟損害的內(nèi)容，他汀到底傷不傷肝？傷到什么程度？肝功能的指標(biāo)有幾個，主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），和膽紅素。他汀使用后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者有一些。有多大發(fā)生率？大量的研究表明，服用他汀類藥物后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值高限（例如40U/L或其他值）的1-3倍的發(fā)生率報道不一，最高的可>20%；正常值高限的3倍以上發(fā)生率在常規(guī)劑量的他汀治療時為<1%，大劑量的他汀治療時為2%-3%；正常值高限的5倍以上發(fā)生率為0.5%；正常值高限的9倍以上發(fā)生率為0.2%。他汀類藥物導(dǎo)致的轉(zhuǎn)氨酶升高呈現(xiàn)出顯著地劑量依賴性。膽紅素一般不高。如果出現(xiàn)了轉(zhuǎn)氨酶升高，減少他汀類藥物的劑量或者是停藥，轉(zhuǎn)氨酶多能恢復(fù)正常；即使不調(diào)整劑量，70%的患者可以自行下降，逐漸趨于正常，這種情況我們稱之為一過性肝酶異常。究其原因一是肝臟脂肪變性減輕，二是肝臟對低水平血清膽固醇的適應(yīng)，而不是他汀類藥物直接肝臟毒性作用。在轉(zhuǎn)氨酶升高的患者當(dāng)中，繼續(xù)使用他汀，至今還沒有直接引起肝衰竭的肯定報道；即使使用大劑量的他汀，也沒有證據(jù)表明與明顯肝損傷及肝衰竭有關(guān)。在使用他汀類藥物的患者當(dāng)中，肝衰竭的發(fā)生率為百萬分之一（不能可定其因果關(guān)系），屬罕見，其發(fā)生率并不高于未服用他汀的人群。在1990年至2002年美國全部的肝移植患者共51741例，其中僅有3例可能為他汀相關(guān)肝衰竭。此處注意，可能為，沒有一例肯定的。2012年，美國的食品藥物管理局（FDA）修改了他汀類藥物的產(chǎn)品標(biāo)簽，不再推薦服用他汀患者常規(guī)監(jiān)測肝功能。而推薦在準(zhǔn)備使用他汀治療前，應(yīng)測定轉(zhuǎn)氨酶，只有在懷疑肝臟病變的患者才有必要監(jiān)測肝功能。所以，使用他汀后出現(xiàn)的單純轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素及其他指標(biāo)正常的現(xiàn)象，專門造了一個詞，叫他汀相關(guān)的孤立性轉(zhuǎn)氨酶升高。這種現(xiàn)象不代表明顯肝損害或肝功能不全?？傊?，他汀會在一些患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但小、中劑量他汀轉(zhuǎn)氨酶升高的發(fā)生率不高。單純轉(zhuǎn)氨酶異常，與臨床肝病的發(fā)生不具備相關(guān)性，不代表肝損害或肝功能不全。他汀不是肝毒藥，“他汀傷肝”的說法是不確切的。

不會！ 雞蛋是一種營養(yǎng)豐富的食物，但是不知道從什么時間開始，大家都認(rèn)為雞蛋蛋黃中的膽固醇會讓體內(nèi)的膽固醇升高，但是實際上，這是一種誤區(qū)，雞蛋中的膽固醇并不會對血液中的 膽固醇造成很大的影響。實際上吃素的人群中，血脂中的膽固醇含量高的人可不少。

黃老師是一位教齡接近三十年的中學(xué)數(shù)學(xué)老師，一直身體健康，學(xué)校每年安排的體檢都沒有問題。可是，這次剛過完五十歲生日，例行的體檢卻提示血脂偏高，建議她去醫(yī)院復(fù)診。黃老師心里犯起了嘀咕，為了保持運(yùn)動量，她最近幾年都堅持走路上下班，自己體形也不胖，平時飲食有度，怎么莫名其妙血脂升高了呢？會不會體檢搞錯了呀？她懷著忐忑不安的心情，找到了她既往的學(xué)生、現(xiàn)在從事心內(nèi)科的小張醫(yī)生。小張醫(yī)生耐心聽黃老師講完了心中的疑惑，問了一個貌似風(fēng)馬牛不相及的問題，“您的月經(jīng)還正常嗎？”黃老師很奇怪，怎么心血管醫(yī)生會關(guān)注這個？不過她還是如實回答，“我已經(jīng)絕經(jīng)兩年多了?！毙堘t(yī)生隨后跟黃老師解釋，女性在絕經(jīng)前后，確實血脂水平可能發(fā)生一定的變化。人體的血脂，指的是血清中膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）的總稱。與臨床密切相關(guān)的主要是膽固醇和甘油三酯。血脂不溶于水，必須與血液中一種特殊的、叫做載脂蛋白的蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白，才能溶解于血液，從而能夠通過血液運(yùn)輸?shù)礁鱾€臟器組織中去。脂蛋白分為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。此外，還有一種脂蛋白（a）?？偠灾@些不同類型的脂蛋白的血清濃度，都應(yīng)該控制在正常值范圍內(nèi)，過高或者過低都不好。不過，臨床醫(yī)生和病人最為關(guān)注的血脂指標(biāo)，還是總膽固醇濃度、總甘油三酯濃度以及低密度脂蛋白濃度。醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)確鑿證實，血清低密度脂蛋白濃度以及總膽固醇濃度升高，會引發(fā)心臟、大腦等重要臟器的動脈發(fā)生粥樣硬化，而動脈粥樣硬化是冠心病和腦梗死等危重心腦血管病變的罪魁禍?zhǔn)?。血清甘油三酯濃度也不容小覷，甘油三酯輕至中度升高時，冠心病的危險性就會增加，重度升高時，會伴發(fā)極其兇險的急性胰腺炎。高脂血癥的危害有目共睹。但在我國，血脂異?，F(xiàn)象沒有得到很好的控制，參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，我國每20名成人中，就有1名患有高膽固醇血癥，每8人中，就有一名甘油三酯偏高。中國成人血脂異常總體患病率超過四成，比例十分驚人。這些數(shù)量龐大的病人中，相當(dāng)一部分對自己的血脂異常毫不知情。血脂異常的原因很多，不良生活方式（如高能量、高脂和高糖飲食、過度飲酒）、肥胖等因素顯而易見會引起血脂升高；此外，糖尿病、腎功能衰竭以及肝臟疾病等也會導(dǎo)致繼發(fā)性血脂升高；不過，很多人不太了解的是，大部分高脂血癥是由于單一或多個基因突變所致，這些血脂異常患者具有明顯的遺傳傾向，也就是說，這些病人即便管住嘴邁開腿，也需要服藥控制血脂。另外，值得注意的是，血脂水平隨年齡和性別各有不同。血清總膽固醇水平常隨年齡而上升，但70歲之后不再上升或有所下降，同年齡的中青年女性低于男性。但是，女性絕經(jīng)之后，其總膽固醇水平往往反而較同年齡男性高。事實上，像黃老師這樣體形不胖、生活方式健康的女性，絕經(jīng)后血脂突然升高并不少見。這是因為，女性絕經(jīng)前后性激素波動，雌激素水平逐漸降低。除了出現(xiàn)一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主、伴有神經(jīng)心理癥狀的癥狀之外，血脂也會升高，對心血管相關(guān)的保護(hù)作用隨之削弱。所以說，育齡女性的高雌激素水平不但能控制血脂，而且能保護(hù)心血管系統(tǒng)，比如，中青年女性冠心病、心肌梗死的危險性僅為同齡男性的一半都不到。不過，對于絕經(jīng)后的血脂變化也不用過于擔(dān)憂。雖然絕經(jīng)之后女性的血脂升高、冠心病等心腦血管發(fā)病率攀升，但可以積極采取有效防治措施，在堅持心臟健康飲食、規(guī)律運(yùn)動、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重的基礎(chǔ)上，建議絕經(jīng)后女性每年檢測血脂水平；對于血脂升高者，在醫(yī)生的指導(dǎo)下正規(guī)服藥治療，盡量預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。

#要不要控制膽固醇#美國發(fā)布的新版健康飲食建議提出，不再限制美國人的膽固醇攝入量。而在2010年美國公布的上一版膳食指南中，建議膽固醇日攝入量應(yīng)在300毫克以內(nèi)。個人認(rèn)為對于年輕人還是要適當(dāng)控制膽固醇的攝入，不要暴飲暴食，注意運(yùn)動。但對于老年人，比如今天門診一個病人，已經(jīng)不吃葷菜，連蛋黃都不吃了，基本上含膽固醇的食物都不吃，體重還是持續(xù)下降，干干瘦瘦的老太太，但是總膽固醇仍大于6.5mmo/l，低密度脂蛋白4.5mmol/l，她的膽固醇升高是因為體內(nèi)的代謝發(fā)生問題，并不是攝入過多。我給她的建議是正常飲食，同時使用他汀類降脂藥物。老年人需要均衡飲食、葷素搭配，保持正常體重很重要，一旦有什么意外情況，太瘦的往往會扛不住，這就是“肥胖矛盾現(xiàn)象”，也就是體重過于肥胖增加死亡率，但是體重過輕，同樣增加死亡率。聲明：本文為@劉燕榮醫(yī)生 原創(chuàng)，首發(fā)于微博，轉(zhuǎn)載請注明作者及出處。本文系劉燕榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

大家都知道，隨著我們現(xiàn)在生活水平的提高，我國的疾病譜也逐漸發(fā)生變化，心腦血管疾病患者日益增多，其中，冠心病作為重要的一類，逐漸受到我們的重視。我國目前有超過1千萬的冠心病患者，患病率仍在上升，死亡率也在上升。那么，冠心病是什么原因引起的呢？根據(jù)標(biāo)題，我們知道，是膽固醇引起的，那么，膽固醇是如何導(dǎo)致冠心病的？說到膽固醇，大家會問什么是膽固醇呢？膽固醇是一種脂類，與甘油三酯、磷脂等共同構(gòu)成人體的脂類物質(zhì)，我們平時做的血脂檢查就包含了膽固醇。人體中膽固醇有兩個來源：主要由肝臟合成，占2/3；另外1/3是從食物中獲取。剛提膽固醇，大家會覺得它是一個家喻戶曉的“黑煞星”，其實它是我們身體的正常成分之一。膽固醇有3個重要作用，第一，人體含有眾多的細(xì)胞，細(xì)胞膜由膽固醇和磷脂組成，所以它是構(gòu)成細(xì)胞膜的重要物質(zhì)，膽固醇如果缺少，細(xì)胞膜就會變得薄弱，細(xì)菌和化學(xué)物質(zhì)等外敵侵入時，就會很難阻擋。第二，膽固醇是合成腎上腺皮質(zhì)激素和性激素的原材料，缺少膽固醇會造成這些激素分泌不足。第三，膽汁酸以膽固醇為材料在肝臟中合成，而膽汁酸是膽汁的主要成分，幫助消化脂肪。膽固醇是油脂，血漿主要是水，不溶于水的膽固醇如何在血液中流動？膽固醇借助既溶于水、又溶于油的磷脂和載脂蛋白，融入血液中，順暢的在血管中流動。被載脂蛋白和磷脂層層包圍的球狀脂質(zhì)的集合體就叫做脂蛋白。膽固醇在血液中總是以脂蛋白的形式存在的。膽固醇由“空貨車”磷脂和載脂蛋白裝載，形成“運(yùn)輸貨車”——脂蛋白，可順暢的在血管這條公路中流動，運(yùn)送到身體各個部位。運(yùn)輸膽固醇的貨車——脂蛋白，主要有兩種：“壞”膽固醇，也就是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和“好”膽固醇，就是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）?！皦摹蹦懝檀嫉淖饔檬菍⒛懝檀紡母闻K運(yùn)送到血管，具體如何發(fā)揮破壞作用，接下來詳細(xì)介紹?！昂谩蹦懝檀?，就是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），是比LDL-C更復(fù)雜的脂蛋白，在其眾多的功能中，HDL-C最重要的功能之一就是“清道夫”角色，把體內(nèi)多余的膽固醇送回到肝臟，排出體外，清除血液中的膽固醇，這樣就避免了膽固醇在動脈壁的沉積和斑塊的形成，降低了動脈粥樣硬化的風(fēng)險。那么，“壞”膽固醇是怎么破壞我們的血管的呢？我們健康的動脈血管壁是富有彈性的，但是當(dāng)血液中“壞”膽固醇過多，會鉆入血管內(nèi)皮下方，之后，被巨噬細(xì)胞吞噬。巨噬細(xì)胞可捕食異物，將LDL-C吞噬，由于自己無法分解，隨著體內(nèi)LDL-C中含有的膽固醇不斷增加而變大，形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不久以后會因為膽固醇吸入過量而破裂，如此一來，膽固醇、泡沫細(xì)胞殘余物會在內(nèi)膜上形成粥狀的黏糊糊的斑塊。斑塊不斷變大，動脈內(nèi)管壁的一部分也隨之像腫包一樣向外凸起，血液流動通道即血管內(nèi)腔變窄，血管失去彈性變硬變脆，形成粥樣硬化斑塊。斑塊表面的纖維帽很薄，容易破裂，粥樣物自裂口逸入血流，遺留粥瘤樣潰瘍，容易形成血栓，導(dǎo)致血管完全堵死，供應(yīng)的細(xì)胞會因為缺少氧氣和營養(yǎng)發(fā)生變性壞死，也就是發(fā)生了心絞痛、心肌梗死和卒中等心腦血管疾病。動脈粥樣硬化的斑塊有穩(wěn)定和不穩(wěn)定性斑塊。對于穩(wěn)定斑塊，LDL-C較少，覆蓋在壞死的脂質(zhì)上面的纖維帽比較厚，這樣的斑塊就像皮厚餡小的餃子，不容易破，相對穩(wěn)定，一般會引起比較固定的狹窄。而不穩(wěn)定斑塊，LDL-C較多，覆蓋在壞死的脂質(zhì)上面的纖維帽相對比較薄，這就像薄皮大餡的餃子，易破，這樣的斑塊很危險！這兩種斑塊對血流的影響不同，穩(wěn)定斑塊通常進(jìn)展緩慢，血流逐漸減少；而不穩(wěn)定斑塊一旦斑塊破裂，血栓形成，血流急劇減少，甚至中斷。所以這兩種斑塊造成的影響也不同。那么，哪些血管容易發(fā)生動脈粥樣硬化呢？臨床研究發(fā)現(xiàn)，較粗的大中動脈容易出現(xiàn)動脈粥樣硬化，根據(jù)發(fā)生動脈粥樣硬化的血管不同，導(dǎo)致的疾病也不同。供應(yīng)心臟營養(yǎng)和氧氣的冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化時，會導(dǎo)致心絞痛或心肌梗死。那么，什么是冠狀動脈呢？ 我們的心臟是血液循環(huán)的核心，但是它也需要血液供應(yīng)，專門給心臟供血的動脈，叫冠狀動脈，冠狀動脈有左、右兩個主干，再加上分支血管，像一頂皇冠，故而得名，由于冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和走向等原因，更容易發(fā)生動脈粥樣硬化。當(dāng)供應(yīng)心臟氧氣和營養(yǎng)的冠狀動脈發(fā)生了動脈粥樣硬化，出現(xiàn)了斑塊時，就會導(dǎo)致血流減少，甚至中斷，心肌細(xì)胞就會缺血，甚至壞死，患者就發(fā)生了冠心病。冠心病有不同的表現(xiàn)形式，如心絞痛，表現(xiàn)為胸部像被勒住一樣疼痛，持續(xù)3-5分鐘，主要有穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛；更嚴(yán)重一些的有心肌梗死，這是冠心病的嚴(yán)重類型，死亡率高，患者會感覺胸部火燒、刀割樣疼痛，持續(xù)時間長；還包括一種非常兇險的疾病類型，猝死，即發(fā)生了不可預(yù)測的突然死亡。最后，還包括無癥狀的患者和表現(xiàn)為心律失常、心衰的患者。為什么冠心病的表現(xiàn)形式不一樣呢？這是由于發(fā)病的斑塊類型不同。由穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的冠狀阻塞，心肌雖然缺血，但還能工作，這就是穩(wěn)定性心絞痛。隨著穩(wěn)定斑塊增大，心絞痛逐漸加重，冠狀動脈嚴(yán)重阻塞，心肌嚴(yán)重缺血，快“餓死”了，這就是不穩(wěn)定性心絞痛。當(dāng)斑塊破裂，形成血栓時，冠狀動脈完全阻塞，心肌壞死，徹底“餓死”了，這就是心肌梗死。冠心病這一安靜的殺手，在我國造成的危害很嚴(yán)重。中國心血管病報告指出，中國冠心病患者已經(jīng)超過1000萬人，發(fā)病率還在不斷增加，40歲以后每增加10歲，患病率增加1倍左右。所以一定要積極預(yù)防和控制冠心??！他汀抑制肝臟內(nèi)膽固醇的合成，降低血液中膽固醇水平，從而降低心血管事件風(fēng)險，是降低冠心病風(fēng)險的基石藥物。冠心病患者管理膽固醇除了需要服用他汀類藥物之外，健康的生活方式也可以降低膽固醇水平，具體來講，就是12個字：管住嘴，邁開腿，不吸煙，好心態(tài)。本文系任勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1、我鄰居告訴我不能吃這藥。有一位抑郁焦慮的患者，是私營業(yè)主，反復(fù)大小醫(yī)院看病檢查，效果不好，到了這里中藥西藥使用，效果很滿意，公司又重振旗鼓。但是好久不來復(fù)診，我估摸藥店或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購藥了。近一年后，又來了，明顯地人又處于抑郁狀態(tài)，不能工作。問了他服藥情況，原來是好朋友說藥不能一直吃，就停了。我知道當(dāng)初給他處方已經(jīng)反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)：“減量或者停藥一定要聽醫(yī)生的，還要是找專業(yè)醫(yī)生的，不能道聽途說。”只能重新再進(jìn)行新的療程?！従优笥巡皇菍I(yè)人員，雖然是好心，但是缺乏專業(yè)知識，會辦壞事的，是不能指導(dǎo)您的用藥的。上海嘉定中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科蘇紅梅很多的治療我們需要看合算還是不合算，“兩弊相衡取其輕，兩利相權(quán)取其重?！比绻怀运幩鶐淼募膊〉睦_和吃藥后減輕病情但是有副作用來比較，哪更合算？同樣道理，也不要亂聽信百度醫(yī)生，魚龍混雜。建議有些知識到好大夫網(wǎng)等專業(yè)網(wǎng)站，選擇正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)生做咨詢，比較靠譜。2、我需要忌口嗎？有些疾病是需要忌口，而很多疾病則不需要，能盡情地享受美食，也是快樂健康的源泉之一。3、糖尿病不能吃甜的？糖尿病的飲食原則，是總量控制，而不是說不吃甜食。吃甜食會很快升高血糖，引起血糖波動增大，對控制血糖來說不合算。如果嘴巴很饞，適量進(jìn)甜食，需要控制好總量和進(jìn)食的速度，有時候也沒有大礙。反而會心情好，減少糖尿病的抑郁和焦慮。有的人不吃甜食，但是其他包括飯、面、葷菜、素菜（尤其是重油重鹽）等總量吃很多，還是沒有達(dá)到飲食控制的效果。記住，糖尿病控制飲食的原則是總量控制。需要提醒的是南瓜等食物也是需要計算到總量去的，不能敞開肚皮吃。4、膽固醇高的人或者膽結(jié)石的病人能吃雞蛋嗎？雞蛋的營養(yǎng)價值很高，較全面?，F(xiàn)在很多對高脂血癥的研究，是否能吃蛋黃，有很多的分歧。我的看法是年輕人，每天一枚煮雞蛋。隨著年齡增加或者有膽結(jié)石的患者，兩天一枚完整的煮雞蛋。需要說明的是，膽結(jié)石的患者如果很多年沒有吃蛋黃了，先從四分之一只蛋黃吃起，如果沒有腹脹腹痛，逐漸加量到每天半個完整的煮雞蛋。千萬不要回避大自然的贈予，能孵化出一個小雞的雞蛋的營養(yǎng)真的搭配很好。5、這位醫(yī)生能治好我的病嗎？只能說，醫(yī)生和您的期望一樣，都希望能將疾病治療好，但是會有很多的因素，影響此目標(biāo)的實現(xiàn)。如果您懷疑一位醫(yī)生是否能治療好，不信任給您診療的醫(yī)生，我想說的是，最好是換一個醫(yī)生，或者等您建立了信任后再找這個醫(yī)生。醫(yī)患的信任是雙方面的，看病需要找您信任的醫(yī)生。6、我這個病多久才能好？有些疾病會有一定的病程，治療有一定的療程。但是對于很多疾病來說，什么時候好，當(dāng)然是越快越好，沒有一個固定的療程，有時候患者則是心急吃不了熱豆腐，欲速則不達(dá)，尤其是精神心理性疾病，輾轉(zhuǎn)多地，找尋多名醫(yī)師，卻適得其反。所以看醫(yī)師，也需要患者的耐心。7 我什么時候可以停用藥？和上面的問題一樣，有些疾病有療程，需要完成，例如結(jié)核病、抗幽門螺旋桿菌、腫瘤化療等；有些疾病的規(guī)律可能和個人情況有關(guān)，例如病程長的或者反復(fù)發(fā)作的疾病，療程可能長，用藥時間需要按年、月來計算，而不是以天來計算，例如焦慮癥、抑郁癥等疾病，不是今天吃藥明天改善后天停藥的疾病，剛開始用藥也不是今天用，明天有效的，而是2周或更長點時間才能見效，需要遵守疾病的規(guī)律來治療。對于一些服用中藥進(jìn)行調(diào)理的患者來說，如果各項指標(biāo)正常，而且自覺精力充沛，吃得下、拉得出、睡得著、走得動、想得開等就可以停藥，有什么不適再來就可以了。8、檢查指標(biāo)異常怎么辦？可以看看我《腫瘤標(biāo)識物升高，生癌了嗎？》的文章。還是強(qiáng)調(diào)一遍對于檢查指標(biāo)異常尤其是化驗指標(biāo)異常的，針對此項指標(biāo)先復(fù)查，花費(fèi)少，痛苦小。一個患者因為一個腫瘤指標(biāo)升高，就查了胃鏡、腸鏡、CT、MRI等，苦頭吃盡，心理煎熬、勞命傷財，到頭來復(fù)查此指標(biāo)，是正常的。9、我怎么全身都不舒服，但是檢查卻是正常的？門診經(jīng)常有患者，拿著厚厚一疊病史和檢查報告，他們往往奔波于多家醫(yī)院，主要任務(wù)除了休息就是看病了?；颊咴V說他的病史，他的不適，可能會說上1小時也不會完，滔滔不絕，痛苦異常：頭昏、頭痛、頭脹、有時耳鳴腦鳴、咽癢不適有物梗阻、眼花、全身痛，胸悶心慌胸痛，腹脹噯氣腹痛——————等等，反正基本從頭到腳，沒有什么地方是舒適的，檢查報告卻又反復(fù)多次，沒有什么異常？怎么辦？我總結(jié)這類病人叫“四多一少”病人：主訴多、檢查多、問題多、主張多、異常的物理和化學(xué)檢查少。怎么辦？建議抗焦慮治療。有時候為取得效果，中西醫(yī)結(jié)合治療，等有效果后，停用中藥，繼續(xù)西藥。停藥和減量需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。有些人覺得我怎么會心理疾病，固執(zhí)地一定要找到根源、病因，一方面疑病、一方面又排斥專業(yè)醫(yī)師的診斷，其實這也是病態(tài)的。如果很多醫(yī)院的醫(yī)師都建議您用抗焦慮治療，建議您還是聽取他們的意見。如果患者不聽取專業(yè)醫(yī)師的意見，是沒有辦法治療的。蘇紅梅2016年2月20日本文系蘇紅梅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

家族性高膽固醇血癥因其癥狀嚴(yán)重，常導(dǎo)致患兒出現(xiàn)嚴(yán)重高膽固醇血癥，黃色瘤，常在青少年期間即出現(xiàn)冠心病，甚至危及生命。因此對家族性高膽固醇血癥患者早期基因診斷和篩查十分必要。首先，基因診斷是最終確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不但能對患者進(jìn)行診斷，而且可以幫助有血緣關(guān)系的親屬診斷該病。進(jìn)而可以進(jìn)行針對性的治療。從而達(dá)到預(yù)防冠心病，提高生存生活質(zhì)量。再者，基因診斷的患者可以根據(jù)具體的情況進(jìn)行“精準(zhǔn)”治療，目前用于臨床的降脂藥物有多種選擇，近期即將進(jìn)入臨床的PCSK9抑制劑為家族性高膽固醇血癥的患者提供了新的武器，很可能成為家族性高固醇患者降脂治療的福音。本人所在安貞醫(yī)院和王綠婭教授團(tuán)隊致力于該病的臨床和基礎(chǔ)研究，竭盡所能為患者提供最規(guī)范的診斷和治療。最后，家族性高膽固醇患兒因其癥狀嚴(yán)重，難以治愈，成為家庭的不幸，有的父母甚至因此不敢再要孩子，基因檢測可以通過對父母進(jìn)行檢查，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育，避免出現(xiàn)先天攜帶該病致病基因突變的可能。安貞醫(yī)院作為北京市心血管病研究所和國家心血管病臨床研究中心，與北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科和北醫(yī)三院常年合作，開展家族性高膽固醇血癥患者的優(yōu)生優(yōu)育，讓這樣的家庭告別擔(dān)憂，擁有一個健康活潑的寶寶。

壞膽固醇就像自來水中雜質(zhì)，沉積后導(dǎo)致血管狹窄，他汀是清除血管內(nèi)雜質(zhì)（膽固醇）的清道夫，減少雜質(zhì)預(yù)防血管狹窄。他汀不但降低壞膽固醇，還可降低甘油三酯，升高好膽固醇，同時還有改善內(nèi)皮功能、抗炎癥、穩(wěn)定和消退斑塊等作用，可使冠心病風(fēng)險降低30%～50%。使用他汀患者最糾結(jié)的就是它的不良反應(yīng)，雖然會引起肝酶和肌酶升高，糖尿病風(fēng)險有所增高，但是最近發(fā)表在英國醫(yī)學(xué)雜志的研究證實，他汀預(yù)防心血管病的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于副作用。服用他汀出現(xiàn)不良作用怎么辦呢？啟動他汀治療之前，如患者有持續(xù)無法解釋的肌痛，建議檢查肌酸激酶（CK）：CK 超過正常上限5倍，在5～7天內(nèi)重復(fù)測量，如果仍超過5倍，不要啟動他汀治療；如果升高不到5倍，以小劑量開始他汀治療。當(dāng)出現(xiàn)肌肉癥狀如肌痛、疲乏或軟弱時應(yīng)及時就醫(yī)。如果以前能耐受他汀治療，新近出現(xiàn)肌痛或肌無力首先要排除非他汀相關(guān)因素。而對于他汀治療無癥狀的患者沒有必要常規(guī)監(jiān)測CK。啟動他汀治療前應(yīng)檢查肝酶，治療3個月和1年時應(yīng)復(fù)查肝酶。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，一般不影響他汀治療，無需停藥。他汀治療期間如血糖或糖化血紅蛋白升高，沒必要停止他汀治療。如果患者他汀治療期間因不良反應(yīng)而不能耐受他汀治療，建議可以采取以下策略：不良反應(yīng)嚴(yán)重可考慮停藥，癥狀消失后重啟，觀察癥狀與他汀的相關(guān)性；不嚴(yán)重可以在保證強(qiáng)度前提下，降低劑量；另外也可以改變他汀種類，降低治療強(qiáng)度?，F(xiàn)有的證據(jù)不建議服用輔酶 Q10 或維生素D來緩解肌肉癥狀。

家族性高膽固醇血癥（familial hypercholesterolemia，F(xiàn)H）是一種常染色體顯性遺傳性疾病。本癥的發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞膜表面的LDL受體缺如或異常，導(dǎo)致體內(nèi)LDL代謝異常，造成血漿總膽固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高 [1-3]。FH分為雜合子FH和純合子FH，在美國，雜合子FH發(fā)病率約1/500，在特定的人群中發(fā)病率稍高些；純合子FH非常罕見，在美國發(fā)病率為1/百萬[4-7]。歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）治療雜合子家族性高膽固醇血癥漏診和治療不足的新共識文件[8]對雜合子FH的病理生理學(xué)和遺傳學(xué)進(jìn)行了簡要介紹， Nordestgaard表示，寫作組僅能找到20個國家和地區(qū)的診斷率數(shù)據(jù)；使用能接受的FH估計發(fā)病率（1/500），實際確診的病例數(shù)：荷蘭33 000例（FH診斷率71％），美國68 000例，加拿大620 000例，診斷率<1％。一項copenhagen研究對69000名大眾人群進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)明確或可能患有fh的患病率要高得多：每篩查200人就有1例。基于這一發(fā)現(xiàn)，nordestgaard說，全世界未確診的fh病例在1370萬至3430萬之間。歐洲為180萬-450萬。< p="">FH者早發(fā)冠心病的風(fēng)險很高（50歲男性風(fēng)險＞50%，60歲女性風(fēng)險＞30%）。未經(jīng)治療的患者其冠心病癥狀男性在40歲時出現(xiàn)，女性推遲10～15年。大規(guī)模臨床試驗證據(jù)支持應(yīng)用他汀降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平可以降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[9]。鑒于FH患者LDL-C的高水平導(dǎo)致相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險，所以沒有有關(guān)他汀用于FH人群的隨機(jī)安慰劑對照的終點研究（由于倫理原因），盡管如此，有觀察性研究證實了他汀可以改變這類疾病的臨床進(jìn)程[10]。因此，對于FH的患者不論男女強(qiáng)化血脂管理是非常重要的，目的是預(yù)防或延緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展。一、篩查和診斷（一）、歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）小組決定，如果滿足以下條件之一，兒童，成人和家庭應(yīng)進(jìn)行FH篩查，家庭成員應(yīng)進(jìn)行FH 篩查。1.成年人血漿中的膽固醇> 8 mmol/L (>310 mg/dL)2.兒童血漿中的膽固醇>6 mmol/L (>230 mg/dL)6毫摩爾/升3.早發(fā)性冠心病4.肌腱黃色瘤5.突然心臟過早死亡（二）鼓勵醫(yī)生制定“家族譜系”對年齡、低密度脂蛋白水平、有或無FH進(jìn)行追蹤，使用確診患者后代作為索引病例，并開始進(jìn)行串聯(lián)篩查。（三）主要流行的三個臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)分別來自于英國西蒙標(biāo)準(zhǔn) [10]，美國的 MEDPED 標(biāo)準(zhǔn) [11]，以及荷蘭的臨床監(jiān)測指南（DLCN）。共識推薦根據(jù) DLCN 進(jìn)行臨床診斷，若評分＞ 8 分，則可確診 FH ；若評分為 6 ～ 8 分，則極可能為 FH ；若評分為 3 ～ 5 分，則可能為 FH；若評分為 0 ～ 2 分，則不太可能是 FH。每組指標(biāo)只能選擇評分最高的因素。評分＞5分，黃色瘤患者及早發(fā)冠心病的高膽固醇血癥患者推薦其進(jìn)行基因?qū)W檢測。評分因素得分家族史一級親屬早發(fā)冠心病 (男<55歲; 女性<60 歲years)一級親屬有肌腱黃色瘤和或臉黃瘤，或18歲以內(nèi)兒童血LDLc大于正常上限的95%可信區(qū)間 1 2病人有早發(fā)冠心病病史 (男<55歲; 女性<60 歲years)2病人有早發(fā)腦卒中和外周血管病史(男<55< span="">歲; 女性<60 歲years)1體檢發(fā)現(xiàn)肌腱黃色瘤645歲以內(nèi)發(fā)現(xiàn)臉黃瘤4膽固醇水平 (mmol/L)LDLC, ≥8.5LDLC, 6.5–8.4LDLC, 5.0–6.4LDLC, 4.0–4.98531LDL受體功能性基因突變的測定為陽性8（四）我國 FH 臨床診斷主要來源于1998 年出版的《臨床冠心病學(xué)》提出的標(biāo)準(zhǔn) [12]：成人血清總膽固醇＞ 7.8 mmol/L，16 歲以下兒童總膽固醇＞ 6. 7 mmol/L或成人LDL-C ＞4.4 mmol/L，患者或親屬有肌腱黃色瘤者診斷為純合子家族性高膽固醇血癥，未達(dá)純合子標(biāo)準(zhǔn)者診斷為雜合家族性高膽固醇血癥。缺乏分子生物學(xué)診斷。因此，亟需開展我國自己的 FH 研究，并制定相應(yīng)的規(guī)范化管理策略。二、治療目標(biāo)就治療目標(biāo)而言，一旦確診為 FH，患者必須立即接受治療。與 ESC/EAS血脂異常指南提出血脂控制目標(biāo)一致，共識所推薦的 FH 治療首要目標(biāo)仍是 LDL-C 達(dá)標(biāo)。成人患者＜ 2.5 mmol/L（＜ 100 mg/dl），伴冠心病或糖尿病患者則為＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C較基線水平至少下降50%。FH兒童（8-10歲）的LDL控制目標(biāo)為<3.5 mmol/L (<135 mg/dL)，比成人更“寬松”，因為要考慮兒童的正常生長。然而，不論是成人 FH 或兒童 FH 患者，現(xiàn)有治療手段下，這一目標(biāo)值很難實現(xiàn)。降低 LDL-C 可顯著降低心血管事件發(fā)生率，并降低總死亡率。LDL-C 每降低1 mmol/L，5 年內(nèi)心血管死亡率降低 22%，總死亡率降低12%。三、治療措施（一）生活方式改善：有效的飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動是治療FH患者的前體條件。通過飲食和改善生活方式降低LDL-C的水平變異很大，取決于患者的初始飲食、依從性以及遺傳反應(yīng)性。多數(shù)患者LDL-C下降10%～15%[13,14]。強(qiáng)調(diào)低脂飲食，食物脂肪應(yīng)限制在每日25～35g左右、膽固醇每日<300mg。對于純合子型fh，目前常用反復(fù)換血來降低血清ldl水平。鼓勵臨床醫(yī)生將fh患者轉(zhuǎn)給注冊營養(yǎng)師或其他有資質(zhì)的營養(yǎng)專家進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和建議，使得ldl-c達(dá)到飲食控制所能達(dá)到的最大降幅。國家膽固醇教育計劃（ncep）第三次成人治療建議（atp< span="">Ⅲ）治療性生活方式改變（TLC）所要求的飲食，對于FH患者，建議限制總脂肪（占能量攝入的25%～35%），飽和脂肪酸（占能量攝入＜7%＝，以及膽固醇（＜200 mg/d＝的攝入。還需指導(dǎo)患者輔助攝入植物固醇／甾烷醇酯2 g/d以及可溶性纖維10～20 g/d，上述兩者均可以減少膽固醇的吸收[15,16]。除了遵從TLC飲食建議外，F(xiàn)H患者需要通過體育鍛煉以及合適的熱量攝入以達(dá)到并保持健康體重。如果患者超重或肥胖，顯著減輕體重可以改善血脂水平。每減輕1公斤體重可以實現(xiàn)LDL-C濃度下降大約0.8 mg/dl[17]。并建議限制飲酒以及戒煙。已知戒煙可以升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平[18]以減少FH患者除高脂血癥之外的心血管危險因素負(fù)擔(dān)。接受藥物治療的FH患者不能忽視飲食調(diào)整的作用，因為它可以輔助降脂藥物直接降低LDL-C濃度[19-21]。需要對FH患者強(qiáng)調(diào)飲食管理對于治療高膽固醇血癥的重要性，而且需要全面解釋吸煙的不良影響。（二）藥物治療FH患者會經(jīng)常制定生活方式改善計劃，但通常來講，僅僅改善生活方式對于LDL-C達(dá)標(biāo)往往是不夠的[22]。由于在妊娠以及哺乳期間某些藥物可能有害。本節(jié)FH的治療建議主要針對沒有禁忌證或非懷孕女性。1.他汀類藥物：FH一旦確診（除外引起高膽固醇血癥的繼發(fā)因素），成年FH患者初始即需要接受高效力他汀的治療（像阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀），使得LDL-C較基線下降≥50%（其中匹伐他汀、辛伐他汀使LDL-C較基線水平下降50%的可能性較?。6,7,23]。一般來講，低效力的他汀（像氟伐他汀、洛伐他汀以及普伐他汀）不適宜用于FH患者的初始治療。他汀抑制HMGCoA還原酶，即膽固醇合成的限速酶，使得肝臟膽固醇合成減少，以及肝臟LDL受體上調(diào)。LDL受體活性增加使得循環(huán)中LDL-C濃度降低。雜合子FH患者50%LDL受體具有功能，所以他們對他汀的反應(yīng)良好。甚至有些純合子FH患者其LDL受體基因發(fā)生突變，但其LDL受體活性足以使他們對他汀治療反應(yīng)良好。不過總體而言還不足以使LDL-C達(dá)標(biāo)[24,25]。在高膽固醇血癥患者中，他汀應(yīng)用到最大允許劑量時可使LDL-C降低50%～60%[26-28]。2.非他汀類藥物：他汀對于那些不能使用他汀的患者，應(yīng)建議聯(lián)合應(yīng)用其他降低LDL-C的藥物。在那些不能耐受高效力他汀的最大允許劑量時，也可考慮加用一種或多種非他汀的降膽固醇藥物，以使LDL-C下降≥50%。(1)依折麥布：特異性地抑制膽固醇以及植物醇的吸收，通過與小腸上皮細(xì)胞結(jié)合，干擾NPC1CL1甾固醇類的轉(zhuǎn)運(yùn)。膽固醇從腸道到肝臟的重吸收減少會導(dǎo)致肝臟LDL受體代償性增加，從而增加肝臟對循環(huán)LDL以及其他脂蛋白顆粒的攝取。依折麥布單獨使用或者與他汀聯(lián)合使用時可以降低LDL-C約15%～20%，因此對于不能耐受他汀的FH患者，依折麥布可以與其他降脂藥物聯(lián)合使用[32-37]。(2)膽酸螯合劑（鹽酸考來維侖、消膽胺考來烯胺、考來替泊）：是陰離子交換化合物，阻止膽汁酸在腸道的重吸收。它們可降低LDL-C濃度達(dá)20%[38]，用于經(jīng)他汀治療的FH患者需進(jìn)一步降低LDL-C的聯(lián)合治療[39]。由于它們不被系統(tǒng)吸收，所以通常認(rèn)為較其他降脂藥物安全。消膽胺考來烯胺、考來替泊可出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)，尤其是便秘以及多種藥物間相互作用。市場上最新的膽汁酸螯合劑是鹽酸考來維侖。與消膽胺考來烯胺、考來替泊相比，它的胃腸道不良反應(yīng)以及藥物間相互作用少，而且在較低劑量即發(fā)揮效應(yīng)，因此它在臨床使用時患者依從性更好。它還被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于改善2型糖尿病患者的血糖控制。因此，推薦鹽酸考來維侖作為用于FH患者治療的膽酸螯合劑。鹽酸考來維侖與他汀聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)20%[39]。(3)煙酸：煙酸是一種水溶性B族維生素，可以降低極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）以及LDL-C，同時升高HDL-C，但由于其擴(kuò)張血管，存在一些不良反應(yīng)如潮紅等[40-42]。煙酸分為速釋、緩釋以及恒速釋放三種劑型。緩釋產(chǎn)品最常用，恒速釋放劑型由于其潛在肝毒性而不被推薦。推薦煙酸緩釋劑（劑量不超過2 g/d）與穩(wěn)定劑量他汀聯(lián)合，可以有效降低LDL-C[43,44]，煙酸雖然可以降低LDL-c，但2013年公布的 HPS2-THRIVE研究結(jié)果顯示其在他汀治療的基礎(chǔ)上加用煙酸并不能改善預(yù)后；其發(fā)生副作用（尤其感染和出血）的幾率遠(yuǎn)大于預(yù)計的概率，達(dá)3%；其在中國人群中肌病的發(fā)生率要高于其他人群。(4)普羅布考：為強(qiáng)烈的抗氧化劑，有利于抑制AS的形成與發(fā)展，可使黃色瘤減輕或消退，能使患者血漿TC降低25%，LDL-C降低10%～15%，與他汀類藥物聯(lián)合使用效果較好。但在治療家族性高膽固醇血癥尚無臨床研究證實其效果。貝特類（吉非羅齊、非諾貝特酸以及非諾貝特）降低甘油三酯，升高HDL-C，但不降低LDL-C，而且貝特類可以增加他汀誘發(fā)的肌病風(fēng)險[45]，因此貝特類應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。不過非諾貝特酸是FDA批準(zhǔn)與低劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用的貝特類藥物。如果同時存在甘油三酯水平升高，也可以應(yīng)用反式omega-3脂肪酸酯。(5)新藥：目前主要在研或新上市的其他藥物中，能夠明顯降低LDL-c，且有較多臨床試驗證實的有以下三種：抑制前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌酶/kexin9(PCSK9)的單克隆抗體；載脂蛋白B合成抑制劑Mipomersen；微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白(MTP) 抑制劑。靶向PCSK9抗體降低他汀類藥物不耐受的患者的LDL膽固醇水平；該類藥物的應(yīng)用是安全的；但就其改善臨床終點事件還需進(jìn)一步臨床研究證實。（6）其他：除了植物甾醇（石烯醇）和可溶性纖維這些作為TLC飲食的輔助治療之外，其他非藥物調(diào)脂物質(zhì)像大豆、紅曲以及綠茶，對于一些高膽固醇血癥的患者有幫助[14,80-82]。但這些物質(zhì)在已接受多種藥物治療的FH患者中應(yīng)用需謹(jǐn)慎：大豆（具有FDA批準(zhǔn)用于降低膽固醇的適應(yīng)證，但近期研究表明其效應(yīng)非常弱）；紅曲（某些產(chǎn)品包含洛伐他汀活性成分，所以應(yīng)當(dāng)按照洛伐他汀應(yīng)用，而且不能與其他他汀合用）；綠茶（對于其降膽固醇作用僅有流行病學(xué)資料建議，而缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)證實）。3.聯(lián)合治療：在選擇聯(lián)合治療時需考慮的另一項重要因素是潛在的藥物間相互作用。他汀的藥物間相互作用與細(xì)胞色素P450代謝、藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體以及酸化有關(guān)。因此，他汀與以下藥物聯(lián)合應(yīng)用時需謹(jǐn)慎，包括貝特類（主要是吉非羅齊）、抗真菌藥物（除了可與他汀聯(lián)合應(yīng)用的特比萘芬）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、抗心律失常藥物、環(huán)孢素、蛋白酶抑制劑。經(jīng)常飲用西柚汁的患者服用他汀也需謹(jǐn)慎。由于瑞舒伐他汀不像阿托伐他汀以及辛伐他汀，它不經(jīng)過細(xì)胞色素P450 3A4途徑代謝，所以它與其他藥物間產(chǎn)生相互作用的可能性較小。膽酸螯合劑尤其是消膽胺考來烯胺、考來替泊可以減少其他藥物的吸收。依折麥布通過特殊的作用機(jī)制抑制膽固醇的吸收，因此不干擾其他藥物的吸收。在選擇聯(lián)合治療時需考慮的其他主要因素還包括血脂其他成分異常情況以及合并其他疾病情況，特別是高血壓、糖尿?。?型或2型）以及肥胖這些可增加冠心病風(fēng)險的疾病。除了治療高膽固醇血癥，對于FH患者還需強(qiáng)調(diào)診治其他心血管危險因素。FH患者的預(yù)后主要依賴于LDL-C所降低的程度，但治療其他可改變的危險因素如高血壓、糖尿病以及吸煙等，可以進(jìn)一步降低心臟病的風(fēng)險。4.洗脫治療：對于通過飲食以及最大劑量藥物治療（6個月后）LDL降低幅度仍不能達(dá)標(biāo)的患者以及不能耐受藥物治療或有禁忌者，可以考慮采用洗脫LDL的治療方案，建議用于以下患者：純合子FH，LDL-C≥300 mg/dl（或非HDL-C≥330 mg/dl）；雜合子FH患者LDL-C≥300 mg/dl（或非HDL-C≥330mg/dl）合并0～1個危險因素；雜合子FH患者LDL-C≥200 mg/dl（或非HDL-C≥230 mg/dl）及高危特征如合并≥2個危險因素或脂蛋白（a）≥50 mg/dl；④雜合子LDL-C≥160 mg/dl（或非HDL-C≥190 mg/dl）及合并極高危特征（確診的冠心病，其他心血管疾病，或者糖尿?。?。洗脫LDL是美國FDA批準(zhǔn)的一種方法，通過應(yīng)用硫酸右旋糖酐纖維素或肝素進(jìn)行體外沉淀選擇性地從循環(huán)中去除ApoB顆粒[49-52]。這一過程需要每1～2周重復(fù)一次。在一次操作中，洗脫LDL通?？梢匀コ辽?0%ApoB所含的脂蛋白[51]?；€血脂水平越高，對洗脫LDL治療的反應(yīng)越好。鑒于ApoB合成和循環(huán)的周期性特性，通常在大約12～13天時高膽固醇血癥復(fù)發(fā)[53]。同時應(yīng)用他汀可以增強(qiáng)洗脫LDL的效果[54]。長期治療可以使LDL-C下降20%～40%[55]。幾項臨床試驗證實了洗脫LDL可以預(yù)防并延緩心血管疾病進(jìn)展[48,56-62]，可以改善內(nèi)皮功能[63]，擴(kuò)張冠狀動脈[63]，改善微循環(huán)[64]以及心肌灌注[65]。洗脫LDL還可以促使脂黃瘤的消退[51]，改善血管性疾病相關(guān)的標(biāo)記物，包括脂蛋白（a）[66]。洗脫LDL是惟一可以使脂蛋白（a）持續(xù)下降超過50%的治療方案[67]。盡管洗脫LDL對于阻止動脈粥樣硬化進(jìn)展是有效的，而且對于純合子FH是惟一可以選擇的治療方案，但該方案費(fèi)時（每1～2周需要花3小時以上）而且非常昂貴[68,69]。(三)妊娠期女性他汀、依折麥布以及煙酸不能用于懷孕或哺乳期女性。FH女性患者應(yīng)該接受懷孕前建議或在取消避孕措施前停用他汀、依折麥布以及煙酸至少4周，在妊娠以及哺乳期不能服用上述藥物。建議妊娠期女性根據(jù)內(nèi)科醫(yī)生建議來服用其他的降脂藥物。對于那些意外懷孕的FH女性患者，應(yīng)立即終止他汀、依折麥布以及煙酸治療并盡早咨詢醫(yī)生。妊娠期的治療選擇：妊娠期LDL-C濃度會由于激素變化而升高[70-72]。由于膽固醇對于胚胎以及胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是必需的，所以認(rèn)為在非FH患者這種變化是有益的。但對于FH女性患者，激素引起的膽固醇增加以及為防止出生缺陷而停用他?。╔類）、依折麥布（C類）和煙酸（C類）等因素會導(dǎo)致患者的心血管風(fēng)險增加。鹽酸考來維侖是妊娠期B類降脂藥物，因而當(dāng)適應(yīng)證明確時可以應(yīng)用。不過妊娠期無法進(jìn)行對照試驗。如果存在明確動脈粥樣硬化疾病或者是純合子FH，那么在妊娠期間可考慮進(jìn)行洗脫LDL治療。盡管沒有明確推薦，但病例性研究已經(jīng)提供了有關(guān)FH女性患者妊娠期間進(jìn)行洗脫LDL治療的安全性證據(jù)[73]。（四）難于管理的患者在高膽固醇血癥患者中，有一部分患者的LDL-C不能達(dá)到NCEP ATPⅢ的目標(biāo)值[74,75]。他們當(dāng)中很多是FH患者以及那些不愿接受降脂治療的患者。這些難于管理的患者，特別是純合子FH，應(yīng)用當(dāng)前可用的藥物不能使LDL-C達(dá)標(biāo)，因而需要改變治療方法來降低膽固醇[76]。對于那些不能耐受藥物治療或者不能耐受洗脫LDL的方法，其他可選擇的治療方案包括部分回腸旁路術(shù)以及肝臟移植術(shù)。肝臟移植術(shù)由于可以提供正常LDL受體所以通常會導(dǎo)致LDL水平明顯下降，但由于移植風(fēng)險高而非常少用。部分回腸旁路術(shù)也很少應(yīng)用來治療FH。基因治療是另一種治療選擇，由于其潛在不良反應(yīng)以及長期安全性有待解決，所以目前仍處于考察階段[77-80]。（五）.心理治療：FH往往在兒童時發(fā)病，發(fā)展為動脈粥樣硬化及冠心病時間短且危害大，容易給患者造成很大的心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)在以下幾個方面：①被貼上了疾病的標(biāo)簽（心理壓抑）；②生活和工作沒有保障；③直系親屬的道德責(zé)難；④對后代的擔(dān)憂[81]。所以對FH患者及其家族成員進(jìn)行必要的心理輔導(dǎo)也有很重要的作用。（六）.基因治療：對于雜合子型FH，可以通過藥物來刺激LDLR的表達(dá)，使LDL水平下降。但對于純合子型FH，僅用藥物治療難以達(dá)到治療的目的。近年來隨著分子克隆、人類基因組計劃的完成和基因轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)的發(fā)展，遺傳性疾病的基因治療有了長足的進(jìn)展?；蛑委熓荈HC的根本治療。短短的幾年時間內(nèi)，科學(xué)家們已建立了FHC基因治療的動物模型：WHH兔[82]（Watanbe heritable hyperlipidemic rabbits）及LDLR基因敲除大鼠[83]。Pakkanen M 等用WHH兔為動物模型，采用在體內(nèi)將基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入肝臟的已經(jīng)改進(jìn)了的方法來研究其降低血漿膽固醇水平的療效。具體方法是：將鼠白血病病毒—獲得性逆轉(zhuǎn)錄病毒（包含了LDLR-cDNA）反復(fù)注入門靜脈，并同時行部分（10%）肝臟切除術(shù)及用質(zhì)粒/脂質(zhì)體介導(dǎo)的胸腺嘧啶激酶基因轉(zhuǎn)移后用ganciclovir（9-1;3-二羥-2-丙氧甲基鳥嘌呤）治療來刺激肝臟細(xì)胞增生。治療2～3月之后，血漿LDL水平最大下降了35%，并仍有20%的WHH兔在隨后的52周的隨訪期內(nèi)LDL水平有持續(xù)的下降，而且其中50%的WHH兔的甘油三脂也有下降[84]。在上述動物實驗的基礎(chǔ)上已經(jīng)證實了這種基因治療的安全性，早在1992年Grossman等就開始將其應(yīng)用于臨床。操作步驟大致相同，包括切除部分肝臟，分離肝細(xì)胞及培養(yǎng)肝細(xì)胞并經(jīng)過至少一個周期的細(xì)胞分裂期后，用重組的包含LDL受體cDNA的逆轉(zhuǎn)錄病毒感染肝細(xì)胞。第二天，把轉(zhuǎn)染的肝細(xì)胞通過導(dǎo)管注入到腸系膜下靜脈并同時切除肝臟。但是這種治療方法也存在著一定的局限性，如需要手術(shù)切除肝臟及需要在體外培養(yǎng)大量的肝細(xì)胞，而且很難對移植的肝細(xì)胞進(jìn)行定量[85]。