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趙良斌副主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病二科 每年3月份的第二個(gè)星期四是世界腎臟病日，世界腎臟病日旨在提高全世界人民對(duì)腎臟疾病的認(rèn)識(shí)，從而減少腎臟病的發(fā)生率及腎臟相關(guān)疾病對(duì)健康造成的影響。高鉀血癥是慢性腎病（CKD）患者中最常見且可危及生命的電解質(zhì)紊亂之一。研究顯示，CKD3期及以上患者，高鉀血癥患病率超過30%1，透析人群6個(gè)月累積發(fā)生率高達(dá)76%2，且反復(fù)發(fā)作。圖130%CKD3期及以上患者患高鉀血癥，76%透析患者6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過高血鉀作為CKD患者的一線治療藥物，RAASi藥物的使用增加了CKD患者高鉀血癥患病率。一項(xiàng)納入1,022,087例患者數(shù)據(jù)的真實(shí)世界回顧性隊(duì)列研究顯示，RAASi治療不同程度增加了CKD3期及以上患者高鉀血癥患病率1。圖2RAASi治療增加CKD患者高鉀血癥患病率高鉀血癥是什么病？有什么危害？哪些人群應(yīng)格外注意血鉀水平？得了高鉀血癥又該如何降血鉀？……帶著這些問題，讓我們共同走近高鉀血癥。什么是高鉀血癥？有哪些危害？2020年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布《腎臟疾病血鉀異常管理討論會(huì)共識(shí)》，將血清鉀濃度>5mmol/L定義為高鉀血癥3。高鉀血癥可引起心律失常，包括竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯和異位心律失常、致命性心室纖顫及心搏驟。血鉀濃度達(dá)7mmol/L時(shí)可出現(xiàn)四肢麻木軟癱，甚至影響到呼吸肌，發(fā)生窒息。由于引起乙酰膽堿釋放增加，高鉀血癥還可引起惡心、嘔吐和腹痛等癥狀4。圖3高鉀血癥常見癥狀哪些人群更容易患高鉀血癥？引起高鉀血癥的因素主要包括四類：攝入/產(chǎn)生過多，排泄減少，分布失衡，藥物影響4。??1、鉀離子攝入/產(chǎn)生過多：血液中鉀離子主要經(jīng)過飲食攝入。CKD患者由于腎功能受損，排鉀能下降，容易出現(xiàn)高鉀血癥。健康人群攝入富含鉀的食物通常不會(huì)引起高鉀血癥。輸注含鉀藥物、庫存血等可能引發(fā)高鉀血癥。??2、鉀離子排泄減少：人體約90％的鉀離子經(jīng)腎臟排出，CKD患者腎小球?yàn)V過率下降，腎臟排鉀減少。低醛固酮血癥、獲得性和遺傳性腎小管功能受損等。心血管疾病，特別是心力衰竭導(dǎo)致腎臟灌注減少，減少腎臟排鉀。??3、鉀離子分布失衡：CKD并發(fā)代謝性酸中毒也可導(dǎo)致高血鉀。糖尿病患者存在胰島素缺乏、高血糖引起的高滲狀態(tài)，抑制鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致高鉀血癥。??4、藥物影響：很多藥物均可導(dǎo)致CKD患者發(fā)生高鉀血癥，尤其是RAASi藥物。鉀血癥如何進(jìn)行長期管理？??長期監(jiān)控和持續(xù)管理患者血鉀水平有助于降低因高鉀血癥急性發(fā)作導(dǎo)致的嚴(yán)重心律失常和猝死的風(fēng)險(xiǎn)，也可減少因單純高鉀血癥而進(jìn)入慢性透析的患者比例。除定期監(jiān)測(cè)血鉀外，目前高鉀血癥的長期管理主要包括合理控制飲食、避免使用誘發(fā)高鉀血癥藥物以及適當(dāng)使用相關(guān)藥物促進(jìn)腎臟或腸道排鉀4。合理控制飲食，減少鉀離子攝入。人體內(nèi)的鉀子主要從食物中攝入，因此合理控制飲食可從源頭降低血鉀水平。表1常見食物每100g中鉀含量表5（根據(jù)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2017年發(fā)布的慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)）避免使用誘發(fā)高鉀血癥藥物。很多藥物均可導(dǎo)致CKD患者發(fā)生高鉀血癥，尤其是抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的藥物。CKD伴心力衰竭的患者常用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯），可影響腎小管的鉀離子分泌，導(dǎo)致高鉀血癥。一些中藥制劑、環(huán)孢素A、他克莫司、肝素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、地高辛和β-受體阻滯劑等也是CKD的常用藥物，均可增加高鉀血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。圖4可引起慢性腎臟病患者發(fā)生高鉀血癥的常見藥物ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑；RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；NSAIDs：非甾體類抗炎藥適當(dāng)使用相關(guān)藥物促進(jìn)腎臟或腸道排鉀?？诜涬x子結(jié)合劑因用藥便捷，對(duì)高鉀血癥的長期管理具有重要意義。但不同治療手段各有優(yōu)勢(shì)及局限性，建議患者堅(jiān)持隨訪及時(shí)溝通，與醫(yī)生共同定制個(gè)性化治療方案。表2作用于胃腸道的口服降鉀藥物特性比較4小結(jié)2024年世界腎臟病日的主題是——人人享有腎臟健康：推進(jìn)公平的醫(yī)療服務(wù)和優(yōu)化的藥物治療實(shí)踐?！埃ǜ撸┾洝叭缬鲆娔?，無需驚慌，及時(shí)干預(yù)，長期管理，讓血鉀的長期平穩(wěn)成為可能。2024年03月11日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 對(duì)抗鉀的心臟毒性，常用10%的葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10-20 mL加等量葡萄糖輸液。 （1）刺激性不同：葡萄糖酸鈣對(duì)外周組織的刺激性更低，可以通過外周血管途徑進(jìn)行輸液治療。而氯化鈣由于鈣離子含量更高，靜脈輸入過程中，如果外滲到組織中更容易導(dǎo)致組織壞死，建議使用中心靜脈作為輸液的通路，這在很大程度上限制了氯化鈣的應(yīng)用。 （2）鈣含量不同：氯化鈣中的鈣離子濃度是葡酸鈣中的三倍之多（10 mL10%氯化鈣含6.8 mmol鈣離子，10 mL10%葡酸鈣含有2.3 mmol的鈣離子），且氯化鈣的生物利用度較高，使用過程中容易出現(xiàn)高鈣血癥，所以拮抗高血鉀的心臟毒性常用10%的葡萄糖酸鈣注射液。 10% 葡萄糖酸鈣或 5% 氯化鈣 10 mL+5% GS 20-40 mL緩慢靜脈推注，以降低高鉀對(duì)心肌、神經(jīng)、肌肉的毒性，注射后數(shù)分鐘即可見效，但持續(xù)時(shí)間較短（僅30分鐘），30分鐘后可重復(fù)1-2次，隨時(shí)觀察心電圖變化。使用洋地黃制劑者，應(yīng)間隔4小時(shí)以上才能使用鈣劑。2020年08月10日3612
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 鉀離子可以決定神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，維持心肌細(xì)胞穩(wěn)定性，同時(shí)對(duì)維持體內(nèi)酸堿平衡有著重要的作用。 鉀離子濃度正常范圍為3.5mmol/L-5.5mmol/L，高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥。 其常見病因?yàn)椋?1.進(jìn)入體內(nèi)的鉀太多，如口服或靜脈輸入含鉀的藥物過多，輸入保存較久的庫存血等；2.腎排鉀功能減退，保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶的應(yīng)用； 3.溶血、擠壓綜合征后鉀離子移出細(xì)胞外，或代謝性、呼吸性酸中毒等。 輕度高鉀血癥患者細(xì)胞興奮性增高，可有肌肉輕度震顫、手足感覺異常；重度高鉀患者可以導(dǎo)致心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，最危險(xiǎn)的是室顫或心臟停搏。 高鉀血癥患者一經(jīng)診斷，應(yīng)予以積極治療，首先要停用一切含鉀的藥物，應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣溶液拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用。5%NaHCO3溶液或胰島素加入10%葡萄糖溶液靜脈滴注，可以降低血鉀。其他方法還有應(yīng)用排鉀利尿劑、陽離子交換樹脂以及透析療法等。2020年05月16日3079
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羅露露副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 內(nèi)分泌科 對(duì)于高鉀血癥的治療，常用的一個(gè)治療方案就是胰島素+葡萄糖。加葡萄糖是為了防止低血糖，這一點(diǎn)容易理解。但是，為什么胰島素可以降低血鉀呢？一、教科書上是這么寫的八年制病理生理學(xué)第二版（P133）：「胰島素可以直接刺激 Na+-K+-ATP 酶活性，促進(jìn)細(xì)胞攝鉀」、「血清鉀離子濃度升高可直接刺激胰島素分泌，從而促進(jìn)細(xì)胞攝鉀」。至于具體的機(jī)制是什么，書中沒有描述。在本書的 P135 提到：「應(yīng)用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，血清鉀隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以合成糖原，因而血清鉀降低」。這種說法筆者持保留意見，因?yàn)橥Y酸中毒的治療原則是小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，書中的說法是欠妥的。五年制生理學(xué)第八版（P405）：「胰島素可促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)」，這種描述，說了和沒說沒什么差別。那么，胰島素可以降低血鉀的具體機(jī)制究竟是什么？對(duì)于這種基礎(chǔ)研究的問題，臨床一線的很多人并沒有深究。然而，知其然而不知其所以然心里總是不踏實(shí)的。二、胰島素降低血鉀的具體機(jī)制胰島素與受體結(jié)合后，激活 IRS1-PI3K-PDK1 級(jí)聯(lián)信號(hào)，從 PDK1 開始，信號(hào)通路分成了兩條，最終的起到了兩個(gè)方面的作用[1, 2]：①激活并促進(jìn) Na+-K+-ATP 酶由胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜，從而把更多的鉀離子攝入胞內(nèi)，并把鈉離子排除胞外；②激活促使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體（GLUT4）由胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞膜，加速葡萄糖的攝取。由上可以看出，降低血糖和降低血鉀是胰島素信號(hào)通路活化后的兩個(gè)同時(shí)發(fā)生的事情，兩者雖然同時(shí)發(fā)生但相互獨(dú)立。這就是用胰島素治療高鉀血癥時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖的根本原因。因此，對(duì)于部分站友提出的直接激活 Na+-K+-ATP 酶和促進(jìn)合成糖原這兩種機(jī)制，其實(shí)質(zhì)就是一種機(jī)制。因?yàn)槠咸烟沁M(jìn)入細(xì)胞后，或者被分解利用，或者合成糖原儲(chǔ)存，至于究竟是那一種，就要看是在那種組織細(xì)胞 ，比如在肌肉組織被分解利用，在肝臟被合成糖原儲(chǔ)存。三、葡萄糖+胰島素治療高鉀血癥具體如何做？回答這個(gè)問題之前，首選要提一下高鉀血癥輕、中、重度的劃分。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)，英國和歐洲的指南推薦 5.5～5.9 mmol/L 為輕度、6.0～6.4 mmol/L 為中度、≥ 6.5 mmol/L 為重度 [3]。判斷血鉀高低時(shí)，除了直接測(cè)定濃度外，通常還可以根據(jù)心電圖判斷，輕、中度高鉀通常有 QT 間期縮短、T 波高尖基地狹窄呈帳篷狀，中重度高鉀則出現(xiàn) PR 間期延長、QRS 波變寬、心律失常、乃至心搏驟停。英國的指南則推薦 [3]：對(duì)于血鉀 ≥ 6.5 mmol/L 的嚴(yán)重高鉀血癥，推薦胰島素 10U+葡萄糖 25 g（由液體濃度換算）靜脈輸注；對(duì)于血鉀在 6.0～6.4 mmol/L 的中度高鉀血癥，可以考慮使用 10U+葡萄糖 25 g 靜脈輸注。根據(jù)國外的研究數(shù)據(jù) [4-7]，使用葡萄糖-胰島素輸注約 15 min 時(shí)，血鉀開始下降，最大可降低 0.65～1.0 mmol/L，最大效應(yīng)出現(xiàn)在輸注 30～60 min 時(shí)，作用可維持 2 小時(shí)，隨后血鉀會(huì)反彈。我國廖二元主編，內(nèi)分泌代謝病學(xué)（第 3 版，P1874）：對(duì)于血鉀 ≥ 7.5 mmol/L 的嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)（此時(shí)心電圖可能已出現(xiàn)寬大的 QRS 波，隨時(shí)可能出現(xiàn)心律失常甚至心搏驟停），必須緊急處理?？蛇x方案之一為靜脈注射 25%～50% 的葡萄糖溶液 60～100 ml，約 2～3 g 糖加 1U 胰島素；繼以 10% 的葡萄糖 500 ml 靜脈滴注，內(nèi)加胰島素 15U，一般情況胰島素與葡萄糖的比例為 1U：3 g～1U：4 g，以免發(fā)生低血糖。對(duì)于血鉀 6.5～7.5 mmol/L 之間的中度高鉀血癥，必須立即使用葡萄糖+胰島素使鉀轉(zhuǎn)至細(xì)胞內(nèi)（沒有給具體的方案）。筆者認(rèn)為參照英國的指南靜脈輸注是比較合適的方案。需要指出的是，英國的指南認(rèn)為，盡管葡萄糖可以促進(jìn)胰島素的分泌，但高鉀血癥時(shí)不推薦單獨(dú)使用高滲糖降血鉀，因?yàn)橛善咸烟谴龠M(jìn)分泌的內(nèi)源性胰島素通常是不足的，會(huì)影響療效；且由于高滲糖對(duì)血漿滲透壓有一定影響，本身具有一定的危險(xiǎn)性。葡萄糖+胰島素治療高鉀血癥時(shí)，最常見且嚴(yán)重的副作用為低血糖，尤其是在合用 β 受體激動(dòng)劑的患者發(fā)生的幾率更高。此外，對(duì)于腎功能衰竭患者，低血糖的發(fā)生可能會(huì)延遲，最長可延遲至 6 小時(shí)以后 [8]，對(duì)該類患者，應(yīng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。四、既然胰島素可降低血鉀，使用胰島素的糖尿病患者為何不常規(guī)補(bǔ)鉀？人體的血鉀平衡由內(nèi)外兩個(gè)系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)。外源性系統(tǒng)調(diào)節(jié)體內(nèi)總鉀的平衡，由飲食攝入鉀和機(jī)體新陳代謝排出鉀相互制衡，攝入的途徑主要是食物，而排出的途徑包括汗液和大小便，其中以經(jīng)由腎臟排出為主。而腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，非嚴(yán)重疾病情況下完全可以通過增加或減少尿鉀的排出維持體內(nèi)總鉀的平衡。內(nèi)源性調(diào)節(jié)系統(tǒng)主要涉及到細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的平衡。人體內(nèi)的鉀大約只有 2% 分布于細(xì)胞外液，因此，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)血鉀的濃度影響巨大，而體內(nèi)的多種激素均可影響血鉀的平衡，比如胰島素和兒茶酚胺。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明 [9]，皮下和肌肉注射胰島素（胰島素峰值濃度達(dá)正常濃度的 3～4 倍）并不引起血鉀的顯著的變化，而同等劑量的胰島素靜脈注射（胰島素峰值濃度達(dá)正常濃度的 200 倍）可引起血鉀的顯著下降。類似的現(xiàn)象也發(fā)生在糖尿病患者身上。其原因可能是皮下或肌肉注射時(shí)，胰島素吸收相對(duì)較慢，峰濃度低，機(jī)體可以代償；而靜脈給藥時(shí)，胰島素即刻入血，峰濃度高，機(jī)體來不及代償。因此，糖尿病患者通常在皮下注射胰島素時(shí)，并不需要常規(guī)補(bǔ)鉀。而在靜脈滴注時(shí)，比如酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，則需要補(bǔ)鉀。五、靜脈使用胰島素時(shí)，如何補(bǔ)鉀？1. 酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，其補(bǔ)鉀的原則為 [10]：當(dāng)血鉀低于 5.2 mmol/L 即應(yīng)靜脈補(bǔ)鉀；治療前已有低鉀血癥，尿量 ≥ 40 ml/h 時(shí)，在補(bǔ)液和胰島素治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀；若發(fā)現(xiàn)血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，當(dāng)血鉀升至 3.5 mmol/L 時(shí)，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹。2. 對(duì)于普通的糖尿病患者，在合并其他疾病需要輸液時(shí)，一般推薦木糖醇或果糖氯化鈉注射，但也可能會(huì)需要用葡萄糖溶液。此時(shí)加用胰島素對(duì)沖時(shí)，胰島素（U）與葡萄糖（g）的比例可為 1:2～1:5。其具體的比例可根據(jù)血糖水平靈活調(diào)整。如果輸液量較大，應(yīng)關(guān)注血鉀水平，特別是對(duì)于胰島素用量較大、本身血鉀水平偏低的患者，可適當(dāng)補(bǔ)鉀，以免發(fā)生低鉀血癥。2019年05月11日16796
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陳紅主治醫(yī)師 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 慢性腎衰竭之高鉀血癥鉀是我們?nèi)梭w必需的一種元素，在人體正常的范圍是3.5—5.5mmol/L。在人體通過腎臟排出，所以在慢性腎病，尤其是慢性腎衰竭患者常見。 高鉀血癥通常指血鉀大于5.5mmol,它主要影響人的心臟和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)。高鉀血癥最大的危害是引起心臟不跳或者亂跳，所以我們必須緊急處理！ 高鉀治療方法通常有兩種，一種是通過藥物治療，它通常適用于血鉀小于6.5mmol小于，糾正的速度較慢。另一種治療方法是血液透析治療，可以快速糾正高鉀血癥，但是它是一種有創(chuàng)的治療方式，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 高鉀血癥可能威脅生命，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們要盡量避免高鉀血癥，但是怎么避免呢？ 首先我們可以通過減少鉀的攝入量，來降低血鉀。我們?nèi)粘Ｉ町?dāng)中的水果和綠色的蔬菜含鉀量較高，如香蕉,橙子,李子，獼猴桃，毛豆，葡萄等,需減少攝入量或禁止攝入。我們的綠色蔬菜則需要煮熟以后用白開水洗過以后再吃，可以減少鉀的攝入量。 其次需要排除藥物所導(dǎo)致的高鉀血癥（請(qǐng)咨詢腎臟內(nèi)科醫(yī)師）。 如果尿毒癥患者，經(jīng)過嚴(yán)格高鉀飲食限制，以及排除藥物所致高鉀血癥，以后仍然反復(fù)高鉀，則提示需要開始透析或是增加透析次數(shù)。 本文系陳紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年09月25日8988
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高鉀血癥相關(guān)科普號(hào)
李晶醫(yī)生的科普號(hào)
李晶 主任醫(yī)師
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吉林市化工醫(yī)院
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