高齡與超高齡真是骨科手術(shù)禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術(shù)？許多醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術(shù)禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬(wàn)別，因此，我們真正應(yīng)該關(guān)心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實(shí)情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長(zhǎng)壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對(duì)于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術(shù)指證的掌握仍然應(yīng)該著眼于病人傷前的總體活動(dòng)能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長(zhǎng)期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)了。在管理流程方面，這些病人確實(shí)有與年輕病人不同的地方。首先，在手術(shù)前，需要合理地評(píng)估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術(shù)的范圍；并且對(duì)病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的評(píng)估，與病人家屬進(jìn)行有效的溝通，使他們明白手術(shù)的必要性及其可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益。其次，需要制定合理的手術(shù)方案，組建合適的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時(shí)間、少的麻醉反應(yīng)完成手術(shù)，以減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術(shù)后的管理同樣極為重要，實(shí)力強(qiáng)大的監(jiān)護(hù)室以及內(nèi)科、康復(fù)團(tuán)隊(duì)是良好恢復(fù)的有效保障。

但凡涉及股骨頭的病變，因?yàn)檠\(yùn)、生物力學(xué)、醫(yī)源性技術(shù)等方方面面的原因，往往充滿了難以預(yù)料的變數(shù)：河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)髖部疾病研究治療中心陳獻(xiàn)韜比如，各種類型的股骨頭壞死結(jié)局大不同，或保守或植骨或置換，或愈或差；比如，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后更多驚心動(dòng)魄的故事發(fā)生，下面的場(chǎng)景常常不期而遇：1. 股骨頸骨折愈合(1) 內(nèi)固定取出后無(wú)股骨頭壞死，此事了結(jié)（圓滿結(jié)局）；(2) 內(nèi)固定取出后發(fā)生股骨頭壞死，甚至關(guān)節(jié)置換（后悔不迭）；(3) 內(nèi)固定未取出，股骨頭一直沒有壞死（幸免于難）；(4) 內(nèi)固定未取出，股骨頭壞死進(jìn)而需要取出內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換（殊途同歸）；......2. 股骨頸骨折不愈合(1) 釘子尚未松動(dòng)，延長(zhǎng)拄拐保護(hù)，服用接骨續(xù)筋中藥，骨折愈合，股骨頭壞死或壞死或未壞死（大命不“死”）；(2)釘子松動(dòng)，再次行植骨內(nèi)固定術(shù)，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（亡羊補(bǔ)“牢”）；(3)釘子滑動(dòng)，折端發(fā)生吸收，經(jīng)局部注射干細(xì)胞，輔助沖擊波+藥物，骨折愈合，股骨頭或壞死或未壞死（“死”里逃生）；(4) 釘子松動(dòng)，各種植骨、更換內(nèi)固定，依然阻擋不了股骨頭壞死，只能行關(guān)節(jié)置換（“命”中注定）；......今天的病例，看是一例再平常不過的股骨頸骨折取出空心釘?shù)陌咐?，但其手術(shù)中意外情況的出現(xiàn)，改變了股骨頭的結(jié)局，同時(shí)也觸動(dòng)了筆者對(duì)股骨頸骨折術(shù)后是否取釘、能否取釘、如何取釘?shù)乃伎?，一起?lái)看看。女，15歲，騎車摔傷致股骨頸骨折術(shù)后1年：股骨頸骨折術(shù)后，骨折愈合、股骨頭壞死很常見的情況，如何？是取釘、植骨，還是繼續(xù)觀察（手足無(wú)措）？還是沖擊波打打看？這個(gè)病可以等，尤其是拿不準(zhǔn)發(fā)展規(guī)律、沒有更好方法的時(shí)候。繼續(xù)觀察17個(gè)月：正位片所見，紅色剪頭所指部位的軟骨下骨出現(xiàn)了節(jié)裂，這是塌陷的節(jié)奏！蛙位片所見，黃色箭頭所指部位的壞死裂隙似乎模糊了一些。等待，是對(duì)未來(lái)難測(cè)之事的莫名期待，有時(shí)揪心，有時(shí)忐忑。骨折術(shù)后3年：正位片，藍(lán)色箭頭所指，原來(lái)的關(guān)節(jié)面節(jié)裂影再次模糊，骨在頑強(qiáng)修復(fù)？蛙位片，白色箭頭所指部位，關(guān)節(jié)面死骨塊邊界更加清晰，死骨間的低密度影更加清晰，提示：股骨頭內(nèi)死骨及其隨后的修復(fù)，并不能滿足股骨頭內(nèi)穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，抑或釘子影響了股骨頭內(nèi)死骨的修復(fù)。何去何從，很令人迷茫！歡迎閱讀本文的骨科同行留言討論！患者原來(lái)的主治醫(yī)生選擇了取出內(nèi)固定，但“遺憾”的是，由于內(nèi)固定留置時(shí)間長(zhǎng)，一枚釘尾發(fā)生了滑絲，無(wú)法取出，只好留置體內(nèi)！取釘術(shù)后5個(gè)月的X光片如下：您仔細(xì)看好嘍，原來(lái)的壞死竟然悄悄修復(fù)了！看看患者的功能活動(dòng)如下：完美結(jié)果核磁共振顯示壞死處于穩(wěn)態(tài)嘮叨幾句，筆者事后諸葛亮式的分析：由于命中注定或者聽天由命的原因，股骨頸骨折術(shù)后股骨頭發(fā)生了壞死（難解釋、不解釋），后來(lái)取出的那枚釘子螺紋末端，恰好位于股骨頭內(nèi)死骨修復(fù)最旺盛的地段。骨、鈦金屬空心釘具有不同的彈性模量，因而具有不同的變形能力。那枚“該死”的釘子，因?yàn)樵诠晒穷^壓應(yīng)力作用下和死骨修復(fù)區(qū)不能達(dá)到“和諧”共存，導(dǎo)致股骨頭修復(fù)困難。取出內(nèi)固定后，股骨頭內(nèi)的力學(xué)強(qiáng)度雖然有所下降，但卻意外促成了股骨頭內(nèi)部力學(xué)環(huán)境的均勻、一致，所以便有了圓滿結(jié)局。之前筆者把這個(gè)有意思的病例發(fā)布在抖音上，引起了我們一個(gè)護(hù)士長(zhǎng)的注意，并以自身的切身體會(huì)給筆者提供了很好的意見，如下圖：最后一句話提到的主任是我院上肢損傷科退休老專家王俊頎教授，估摸著是我們尊敬的L護(hù)士長(zhǎng)急于把經(jīng)驗(yàn)分享給我而出現(xiàn)了筆誤，但這絲毫不會(huì)影響我對(duì)王俊頎教授的尊敬和對(duì)L護(hù)士長(zhǎng)的感謝之情幾點(diǎn)建議：1. 股骨頸骨折術(shù)后釘子取還是不取，以能否降低股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)為最大關(guān)切；2. 若決心取釘，需要從生物力學(xué)角度考慮，有選擇性的、分期取釘有利于骨修復(fù)、骨重建，從而降低創(chuàng)傷性股骨頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。3. 分期取釘?shù)牧硪粋€(gè)好處在于提醒患者：治療仍在繼續(xù)，革命尚未成功。

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部的臨床路徑，對(duì)于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是，也有較多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能是有益的，如果這些病人原來(lái)就存在髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，則更應(yīng)該直接采用人工關(guān)節(jié)置換的方法。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對(duì)較大，但在以下幾個(gè)方面存在巨大優(yōu)勢(shì)：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定手術(shù)；（2）早期快速恢復(fù)行走能力，如果能采用加速康復(fù)的管理模式，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人機(jī)體的影響已經(jīng)被控制到相當(dāng)小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術(shù)當(dāng)天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對(duì)慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠(yuǎn)期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個(gè)關(guān)節(jié)曾經(jīng)做過手術(shù)；④遠(yuǎn)期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)異的臨床效果，該技術(shù)得到了快速的推廣與擴(kuò)散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)、缺點(diǎn)。半髖置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量等等都相對(duì)更小更短更少，適合于傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率要遠(yuǎn)高于半髖手術(shù)，適合于身體相對(duì)健康、對(duì)關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。

老年人股骨頸骨折后很多人接受了人工骨頭置換手術(shù)，該手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是股骨頭的直徑與原來(lái)一樣，不容易發(fā)生脫位；手術(shù)過程比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要簡(jiǎn)單很多，特別適合高齡、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的患者，不僅手術(shù)時(shí)間短，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，所以很多醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇該手術(shù)。但是，原來(lái)的股骨頭軟骨面與髖臼軟骨進(jìn)行摩擦，有著很好的摩擦性能；而人工骨頭手術(shù)后，變成了金屬的股骨頭與髖臼軟骨磨損，勢(shì)必會(huì)對(duì)髖臼軟骨帶來(lái)影響。因而我們手術(shù)醫(yī)生在選擇全髖置換術(shù)還是人工股骨頭置換術(shù)的時(shí)候，往往會(huì)權(quán)衡兩者的利弊，給出最優(yōu)的選擇，我們考慮的主要有以下幾點(diǎn)： 1、髖臼側(cè)的狀況：患者在受傷之前是否已經(jīng)出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的疼痛和病變，如果髖臼側(cè)已經(jīng)出現(xiàn)了磨損或者發(fā)育不良等病變，這時(shí)就不推薦進(jìn)行人工股骨頭手術(shù)，而建議進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)了。 2、患者的年齡和預(yù)期生存期：在患者髖臼側(cè)沒有問題的時(shí)候，我們手術(shù)醫(yī)生會(huì)優(yōu)先考慮患者的年齡。 a、如果患者比較年輕，骨折愈合能力好，骨折的位置又發(fā)生在了血運(yùn)比較好的基底部，則可能會(huì)推薦患者進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，而不是關(guān)節(jié)置換術(shù)。這一年齡界限一般定在50歲左右，但會(huì)結(jié)合患者的其他條件進(jìn)行全面評(píng)估，通常這個(gè)界限會(huì)在40-60歲這樣一共范圍。 b、如果患者不適合接受內(nèi)固定手術(shù)，但預(yù)期壽命又比較長(zhǎng)，考慮到人工股骨頭手術(shù)后髖臼側(cè)磨損要加速，可能會(huì)在10-20年左右需要進(jìn)行髖臼側(cè)的再次手術(shù)，則這時(shí)我們會(huì)推薦患者進(jìn)行全髖置換手術(shù)。這樣的患者往往年齡在60-75歲之間，并存疾病少，身體基本狀況好，對(duì)手術(shù)的耐受力比較好。 c、如果患者高齡、預(yù)期壽命相對(duì)短，并且全身?xiàng)l件差，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大，則一般推薦選擇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的人工股骨頭置換。這一手術(shù)不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，而且這樣的老人通常會(huì)存在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，容易發(fā)生脫位，人工股骨頭又相對(duì)全髖置換術(shù)來(lái)說規(guī)避了這一風(fēng)險(xiǎn)。 但是，兩種手術(shù)各有利弊，我們只能是從平衡各種風(fēng)險(xiǎn)的角度來(lái)進(jìn)行最優(yōu)的選擇。我們的病人中也有人工股骨頭手術(shù)后使用了30年以上還很好的患者，同樣也存在人工股骨頭手術(shù)后發(fā)生脫位的。因而不能一概而論，要綜合考慮，作出最優(yōu)的選擇。

1、哪些股骨頸骨折的病人可以做內(nèi)固定治療呢？目前我國(guó)衛(wèi)生部的臨床路徑規(guī)定，對(duì)于65歲以下的股骨頸骨折，無(wú)論其移位與否、移位程度如何，都應(yīng)采取內(nèi)固定手術(shù)治療；65歲以上的無(wú)移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），則仍推薦內(nèi)固定手術(shù)為首選，即使是牢固嵌插型骨折，也應(yīng)該盡早內(nèi)固定，否則嵌插處容易松動(dòng)，導(dǎo)致骨折移位。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科邵云潮我國(guó)臨床路徑并未強(qiáng)調(diào)手術(shù)時(shí)機(jī)。而眾多的國(guó)際指南則指出，股骨頸骨折后如果采用內(nèi)固定手術(shù)，應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少股骨頭缺血時(shí)間，并應(yīng)于術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊內(nèi)的減壓，最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后8-12小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，次佳的時(shí)間為24-48小時(shí)，也就是說，應(yīng)該要盡可能地急診手術(shù)。這些病人若在后期發(fā)生股骨頭壞死，可以再行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。內(nèi)固定手術(shù)相對(duì)較小，對(duì)身體的創(chuàng)傷打擊亦相對(duì)較小，但康復(fù)過程較長(zhǎng)。按目前的技術(shù)，固定后應(yīng)該可以讓病人很快下床行走，但與之相關(guān)的常見并發(fā)癥是骨折不愈合、延遲愈合或者內(nèi)固定失敗，但其總體發(fā)生率很低，后期股骨頭壞死的發(fā)生率可能在10-30%之間。國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)下床活動(dòng)時(shí)間的掌握普遍相對(duì)保守，特別是當(dāng)病人骨質(zhì)疏松較為明顯時(shí)，許多醫(yī)院與醫(yī)生仍然會(huì)要求病人臥床2-3個(gè)月，但床上可以自由活動(dòng)，可以坐起，只是不能走路。筆者團(tuán)隊(duì)通常采用比較折衷的“一坐二站三走”的方案，即術(shù)后第一個(gè)月可以坐起與床上自由活動(dòng)，第二個(gè)月可以站起、患肢靜態(tài)負(fù)重，第三個(gè)月可以練習(xí)行走，以期兼顧骨折愈合、骨質(zhì)疏松治療、功能訓(xùn)練、心理感受、護(hù)理工作量等各方面的收益與風(fēng)險(xiǎn)。2、哪些股骨頸骨折的病人需要做人工關(guān)節(jié)置換呢？根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部的臨床路徑，對(duì)于65歲以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于內(nèi)固定治療的壞死率很高，為減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可以首選人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。但是，也有較多的文獻(xiàn)證據(jù)表明，60～65歲之間的移位型骨折，以及75歲以上的非移位型股骨頸骨折，直接進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可能是有益的，如果這些病人原來(lái)就存在髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病，則更應(yīng)該直接采用人工關(guān)節(jié)置換的方法。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對(duì)較大，但在以下幾個(gè)方面存在巨大優(yōu)勢(shì)：（1）可以徹底解決股骨頸骨折常見的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的問題，其二次手術(shù)率遠(yuǎn)低于內(nèi)固定手術(shù)；（2）早期快速恢復(fù)行走能力，如果能采用加速康復(fù)的管理模式，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)病人機(jī)體的影響已經(jīng)被控制到相當(dāng)小的程度，絕大多數(shù)病人可以在手術(shù)當(dāng)天或次日下床行走，高齡與體力差的病人要相對(duì)慢幾天，少數(shù)最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；（3）中遠(yuǎn)期功能狀況優(yōu)良，絕大多數(shù)病人可以忘記這個(gè)關(guān)節(jié)曾經(jīng)做過手術(shù)；④遠(yuǎn)期80-90%以上的假體可以正常使用到15年、20年以上。常見的相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后脫位、疼痛、下肢深靜脈血栓形成、感染、假體周圍骨折等等，但其總體的發(fā)生率非常之低。由于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)優(yōu)異的臨床效果，該技術(shù)得到了快速的推廣與擴(kuò)散，在目前的臨床工作中，已經(jīng)成為治療老年人移位型股骨頸骨折的首選措施。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，常見的手術(shù)方法包括人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換）和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩者各有優(yōu)、缺點(diǎn)。半髖置換術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、出血量等等都相對(duì)更小更短更少，適合于傷前活動(dòng)能力低、全身情況較差、功能要求較差、難以耐受較大手術(shù)患者，特別是80歲以上的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率要遠(yuǎn)高于半髖手術(shù)，適合于身體相對(duì)健康、對(duì)關(guān)節(jié)功能要求高、術(shù)后要求活動(dòng)量較大的患者。3、高齡與超高齡真是骨科手術(shù)禁區(qū)嗎？高齡股骨頸骨折要不要做手術(shù)？許多醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)高齡病人心存畏懼，但高齡與超高齡決不是直接的手術(shù)禁忌證，同樣年齡的病人，其活躍狀態(tài)千差萬(wàn)別，因此，我們真正應(yīng)該關(guān)心的是病人的活躍年齡，而不是其生理年齡。而且，真實(shí)情況是，90歲以上的老人之所以能夠如此長(zhǎng)壽，其總體的器官功能狀態(tài)以及家庭的氣氛和支持往往都很好。對(duì)于高齡與超高齡的股骨頸骨折病人，手術(shù)指證的掌握仍然應(yīng)該著眼于病人傷前的總體活動(dòng)能力狀態(tài)，以及各種內(nèi)科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特別要重視因頭暈而摔倒的病人，需要排除腦梗的可能性。長(zhǎng)期臥床的病人也有可能從床上摔下而致骨折，這種病人通常就沒有手術(shù)的機(jī)會(huì)了。在管理流程方面，這些病人確實(shí)有與年輕病人不同的地方。首先，在手術(shù)前，需要合理地評(píng)估、處理并控制內(nèi)科合并疾病，比如高血壓、高血糖等等必須快速調(diào)整到能夠耐受手術(shù)的范圍；并且對(duì)病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理的評(píng)估，與病人家屬進(jìn)行有效的溝通，使他們明白手術(shù)的必要性及其可能的風(fēng)險(xiǎn)與收益。其次，需要制定合理的手術(shù)方案，組建合適的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，以盡可能小的創(chuàng)傷、短的時(shí)間、少的麻醉反應(yīng)完成手術(shù)，以減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的干擾；麻醉科的重要性絲毫不遜于主刀醫(yī)生。再次，手術(shù)后的管理同樣極為重要，實(shí)力強(qiáng)大的監(jiān)護(hù)室以及內(nèi)科、康復(fù)團(tuán)隊(duì)是良好恢復(fù)的有效保障4、什么是加速康復(fù)關(guān)節(jié)置換？對(duì)于終末期的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)疾病來(lái)說，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。在1960年代前后，該領(lǐng)域的偉大先驅(qū)們致力于尋找和優(yōu)化手術(shù)入路、假體材料與設(shè)計(jì)、抗感染、疼痛管理、康復(fù)護(hù)理等等，終使人工髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)日臻成熟，造福無(wú)數(shù)病患，被譽(yù)為二十世紀(jì)最成功的外科手術(shù)。作為當(dāng)代的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生，我們所追求的目標(biāo)不應(yīng)是簡(jiǎn)單地“會(huì)做”和“做好”手術(shù)本身，而是需要著眼于改善和提高病人的整體就醫(yī)體驗(yàn)，不僅要想法降低手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，増?jiān)黾影踩?，更要使病人無(wú)痛、舒適、快速地恢復(fù)日常功能，同時(shí)還要能使假體在病人體內(nèi)“長(zhǎng)治久安”。因此，醫(yī)生的工作范圍已經(jīng)從“做一個(gè)好的手術(shù)”擴(kuò)展到了整個(gè)圍手術(shù)期管理。在傳統(tǒng)的管理模式下，有許多的臨床“常規(guī)”操作來(lái)源于前輩醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與感覺，其有效性并沒有經(jīng)過大量病例與其他醫(yī)生的有效驗(yàn)證，缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，直白地說，是無(wú)效的，甚至是起反作用的，非常不利于病人的無(wú)痛、舒適、快速康復(fù)。加速康復(fù)的理念由丹麥哥本哈根大學(xué)的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)許多舊有“常規(guī)”進(jìn)行了反思與驗(yàn)證，在全球范圍內(nèi)掀起了整個(gè)外科管理的革命，時(shí)至今日，已經(jīng)在各個(gè)外科亞專業(yè)形成了成體系的管理規(guī)范?？傮w的原則，是通過各種細(xì)節(jié)的程序化管理和標(biāo)準(zhǔn)化操作，在手術(shù)前調(diào)整病人機(jī)體到最佳狀態(tài)，在手術(shù)當(dāng)天減少病人的饑餓、干渴狀態(tài)，手術(shù)中優(yōu)化和微創(chuàng)化手術(shù)操作，控制手術(shù)創(chuàng)傷，以控制病人機(jī)體應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度，才能最終促成病人在手術(shù)后的更快更好更舒適的康復(fù)。加速康復(fù)關(guān)節(jié)置換是一整套多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的管理模式，需要協(xié)調(diào)手術(shù)醫(yī)師、麻醉科、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、營(yíng)養(yǎng)室、內(nèi)科各科室、護(hù)理部、康復(fù)科、直至病房護(hù)工，建立一整套的管理程序。對(duì)病人與家屬進(jìn)行充分的術(shù)前溝通與教育，使患方對(duì)住院的整個(gè)過程有一個(gè)清晰的“導(dǎo)航圖”，盡可能地消除病人的緊張和焦慮情緒。在術(shù)前就開始糾正可能存在的貧血狀態(tài)，以減少乃至消除輸血，重視控制原有的內(nèi)科合并疾病，如高血壓、糖尿病等等，合理調(diào)整原有內(nèi)科用藥與本次手術(shù)用藥之間的搭配，讓病人睡得好、會(huì)洗澡、會(huì)鍛煉，增加動(dòng)物蛋白攝入，通過咳嗽訓(xùn)練增強(qiáng)肺功能。在手術(shù)當(dāng)日確保病人不餓肚子，在手術(shù)開始前2小時(shí)喝能量飲料，麻醉用藥與蘇醒管理中強(qiáng)化預(yù)防惡心嘔吐反應(yīng)，采用控制性降壓與限制性輸液策略，術(shù)后回到病房后即可開始進(jìn)食，僅需極少量補(bǔ)液。當(dāng)然，手術(shù)本身的微創(chuàng)、少創(chuàng)化操作，以標(biāo)準(zhǔn)操作程序盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，是減少創(chuàng)傷反應(yīng)的必不可少的重要環(huán)節(jié)。加速康復(fù)程序中的許多管理理念與傳統(tǒng)的外科學(xué)與麻醉學(xué)做法有非常大的不同，需要從業(yè)者放開胸懷，轉(zhuǎn)變思路，更需要良好的團(tuán)隊(duì)合作精神。5、怎樣才能預(yù)防老年人的股骨頸骨折和再骨折呢？老年人的股骨頸骨折本質(zhì)上是骨質(zhì)疏松性病理性骨折，問題在于，發(fā)生過一次骨松骨折的病人，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通病人的三倍，發(fā)生過二次骨松骨折的病人，第三次骨折的風(fēng)險(xiǎn)是普通病人的八倍，因此，預(yù)防首次骨折和再骨折是極其重要的。老年人的股骨頸骨折多數(shù)是因行走或起立時(shí)跌倒，下肢扭轉(zhuǎn)、內(nèi)翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨質(zhì)疏松則是骨折的內(nèi)因。因此，其預(yù)防需要同時(shí)從外因和內(nèi)因兩方面來(lái)著手。平均而言，大約每8次跌倒會(huì)發(fā)生一次骨折。跌倒本身亦有內(nèi)因與外因兩個(gè)因素，路滑、路面不平、上下臺(tái)階、光照不良、障礙物等等是跌倒的外部誘發(fā)因素，年老體弱、神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)能力低下、平衡能力降低、關(guān)節(jié)不靈活、視力不佳、心悸、防御反應(yīng)下降等則是跌倒的內(nèi)在危險(xiǎn)因素。跌倒的預(yù)防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成員建立防跌倒意識(shí)，增強(qiáng)體育鍛煉、減緩行動(dòng)節(jié)奏、及時(shí)使用手杖等輔助工具、調(diào)整家庭設(shè)施等等，社會(huì)的公共設(shè)施改進(jìn)也是很重要的一環(huán)。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼的強(qiáng)度減弱、脆性增加，是老年人骨折的內(nèi)在因素。女性在絕經(jīng)的頭2年中會(huì)經(jīng)歷一個(gè)快速的骨鈣丟失的過程，大約占此后生命周期中總丟失量的一半，因此，絕經(jīng)后婦女普遍存在骨量減少，而骨質(zhì)疏松的發(fā)病率則隨年齡日益上升。因此，目前主張女性應(yīng)該在絕經(jīng)前期就開始常規(guī)補(bǔ)充元素鈣劑、維生素D3與牛奶。男性在75歲以后也會(huì)面臨骨鈣丟失與骨量減少的過程，但相對(duì)并不像絕經(jīng)期婦女那樣快速和明顯。因此，對(duì)于圍絕經(jīng)期的婦女，以及75歲以上的男性來(lái)說，常規(guī)補(bǔ)充元素鈣劑、維生素D3與牛奶是重要的基礎(chǔ)預(yù)防方案，另外，還需要加強(qiáng)體育鍛煉，多曬太陽(yáng)，以強(qiáng)壯骨骼，預(yù)防骨折。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（比如股骨頸骨折）的病人來(lái)說，單純用上述的基礎(chǔ)治療方案顯然已經(jīng)不太夠了，還必須加上諸如密固達(dá)、福美加等的抗吸收治療藥物，如果已經(jīng)有兩次以上的骨折，則建議采用促成骨藥物治療，用復(fù)泰奧這樣的藥物。無(wú)論是內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，中老年患者骨質(zhì)疏松的后續(xù)治療都是極其重要的管理內(nèi)容，可以幫助病人減少再次骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于藥物治療的有效性，已經(jīng)使得“人生最后一次骨折”的含義發(fā)生了變化，醫(yī)生的任務(wù)與職責(zé)是幫助病人更好地理解骨質(zhì)疏松的疾病知識(shí)與規(guī)律藥物治療的重要性，從而不再發(fā)生骨折，使得這一次骨折成為病人的“人生最后一次骨折”。

人的一生充滿了意外，很多人都曾遭遇意外骨折，當(dāng)然也有幸運(yùn)兒一生都沒有骨折過。很多老年人年紀(jì)大了，行動(dòng)也比較遲緩，身體素質(zhì)大不如前，有時(shí)候不小心一摔，就容易造成髖骨骨折，這種骨折也被比喻為"人生最后一次骨折"。今天我們來(lái)聊聊老年髖部骨折。股骨頸骨折股骨頸骨折是臨床上比較常見的疾病，這種疾病的診斷不難。股骨頸骨折分型目前常用的有兩種，第一種是根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度來(lái)劃分，可分為PauwelsⅠ-Ⅲ型。PauwelsⅢ型意味著骨折線與股骨干垂直線所成的角度＞50°，骨折端極不穩(wěn)定，簡(jiǎn)單的空心釘抗剪切力不足，此時(shí)該考慮DHS加空心釘內(nèi)固定。第二種則是根據(jù)骨折移位程度來(lái)劃分，可以分為GardenⅠ-Ⅳ型。Garden分型有助于預(yù)判術(shù)后股骨頭的壞死的發(fā)生，理論上移位越明顯，股骨頭壞死率越高，但Garden分型僅僅是基于骨盆正位照片的評(píng)估，而忽略了側(cè)位的移位，即所謂的股骨頭的后傾。我們可以參考Palm在2009年提出了股骨頭后傾測(cè)量方法。Palm等提出的股骨頭后傾測(cè)量方法：在側(cè)位片上，股骨頸最窄處畫一條垂線，在該線遠(yuǎn)近端5mm處分別畫一條平行線，這三條線的中點(diǎn)的連線作為股骨頸的中軸線（mid-collum line, MCL)，再按股骨頭的輪廓畫一圓圈，圓圈與股骨頸中軸線形成一交點(diǎn)，交點(diǎn)與股骨頭中心的連線為股骨頸的半徑線（radius collum line, RCL)，MCL與RCL的夾角為股骨頭的后傾角。后傾角的提出完善了我們對(duì)Garden分型的認(rèn)識(shí)，近期多篇薈萃分析文獻(xiàn)報(bào)道提出老年無(wú)移位的股骨頸骨折一年內(nèi)仍可以出現(xiàn)15%的死亡率和14%的再手術(shù)率。這可能和我們以往對(duì)側(cè)位股骨頭后傾認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。股骨頸骨折年輕患者和老人患者如何選擇最佳治療方法？對(duì)于年輕患者，使用內(nèi)固定的治療方法作為首選，在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)我們不僅要評(píng)估正位的骨折移位程度，同時(shí)對(duì)于后傾角大于20°并且骨折端存在不穩(wěn)定的患者，這時(shí)就不適用于空心釘內(nèi)固定而要選擇DHS加空心釘內(nèi)固定?？蛇x用辛迪斯公司研制的新型內(nèi)固定材料。而對(duì)于大于70歲的無(wú)移位且后傾角大于20°的股骨頸骨折患者，為避免二次手術(shù)建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。對(duì)于老年移位的股骨頸骨折，人工關(guān)節(jié)置換作為首選。手術(shù)無(wú)論是半髖置換還是全髖置換，難度都不大，大家關(guān)注的重點(diǎn)仍然是下肢靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的發(fā)生。患者在手術(shù)前服用了藥物該怎么辦？對(duì)于術(shù)前服用氯吡格雷的患者，予停用氯吡格雷改用依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前服用阿司匹林患者不停用藥物直至術(shù)前12小時(shí)；術(shù)前無(wú)藥物服用史，予阿斯匹林服用或依諾肝素至術(shù)前12小時(shí)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，觀察術(shù)中出血情況，如術(shù)中觀察凝血功能較差，術(shù)后僅用氣壓泵物理抗凝，如術(shù)中觀察凝血功能正常，術(shù)后12小時(shí)后常規(guī)療程抗凝。股骨轉(zhuǎn)子間骨折隨著人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床上非常常見，其臨床分型超過十種，我們用的比較的是AO分型和Evans-Jensen分型。目前熱點(diǎn)話題主要有：外側(cè)壁的完整性對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后穩(wěn)定性的影響、手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、內(nèi)固定的選擇、尖頂距、復(fù)位手術(shù)技巧、人工關(guān)節(jié)置換是否可選、早期功能鍛煉和失敗后的翻修等話題。國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)（AO）目前非常重視外側(cè)壁的完整性，專門調(diào)整了最新的31A2 分型為: Femur, proximal end segment, trochanteric region, multifragmentary pertrochanteric, lateral wall incompetent (≤ 20.5 mm) fracture。外側(cè)壁的定義最早是由中國(guó)臺(tái)灣榮民總醫(yī)院的黃揆洲教授提出。外側(cè)壁的厚度：牽引中立位正位片上從無(wú)名結(jié)節(jié)下3cm的股骨外側(cè)皮質(zhì)處向骨折線呈135°角的連接長(zhǎng)度。國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)認(rèn)為外側(cè)壁厚度不足或骨折粉碎是骨折內(nèi)固定獨(dú)立的失敗因素。當(dāng)外側(cè)壁不足或外側(cè)壁粉碎后，盡量選擇髓內(nèi)固定。AAOS老年髖部骨折診治指南指出：非醫(yī)學(xué)原因的手術(shù)延遲超過48小時(shí)，將明顯增加患者并發(fā)癥和死亡率。因此有條件的醫(yī)院髖部骨折盡可能走綠色通道，入院48小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果更好，共同管理患者的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的骨科病房收治會(huì)診模式。對(duì)于穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折推薦髓外固定（DHS），因其費(fèi)-效比更高，不穩(wěn)定型、反轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折推薦隨內(nèi)固定，雖然目前髓內(nèi)固定大都選用微創(chuàng)切口，但隱形失血問題仍需重視，術(shù)后常規(guī)連續(xù)三天復(fù)查血常規(guī)。尖頂距(TAD)最早是用于評(píng)估DHS螺釘位置的，故并不適合髓內(nèi)固定，相比較而言，股距尖頂距（Cal-TAD）更適合用做于預(yù)測(cè)頭頸螺釘切出的因素。正位片Cal-TAD的測(cè)量：T點(diǎn)是拉力螺釘尖點(diǎn)，A點(diǎn)是正位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，B點(diǎn)是正位片上貼近股骨距作l條直線平行于股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue為拉力螺釘?shù)恼鎸?shí)直徑，DAP為正位片所測(cè)拉力螺釘?shù)闹睆?，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍數(shù)；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD為股距尖頂距。側(cè)位片Cal-TAD的測(cè)量：T點(diǎn)是拉力螺刊尖點(diǎn)，C點(diǎn)是側(cè)位片的股骨頭頸中軸線與股骨頭軟骨面的交點(diǎn)，Dlat為側(cè)位片上拉力螺釘直徑，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD為股距尖頂距（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）（圖片引自中華創(chuàng)傷骨科雜志2016）轉(zhuǎn)子間骨折絕大多數(shù)都是比較好復(fù)位的，但其中有種AO 分型31A1骨折，雖然分型簡(jiǎn)單但屬高能量損傷，小轉(zhuǎn)子附著在近端，暴力導(dǎo)致骨折近端下沉、屈曲、外旋，骨折遠(yuǎn)端向近端移位明顯。 難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前術(shù)后我們復(fù)位的技巧是在髖關(guān)節(jié)前方增加一個(gè)五公分左右的DAA切口，用以輔助復(fù)位和方便穿過鋼絲，復(fù)位前盡量外旋股骨遠(yuǎn)端以幫助解鎖，可以用寬骨剝插入骨折斷端將骨折近端翹起，此時(shí)牽引并內(nèi)旋、內(nèi)收股骨遠(yuǎn)端，殘余移位可以通過一條鋼絲，利用過鋼絲器將鋼絲從髂腰肌與股骨矩之間繞過股骨捆扎復(fù)位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折因局部血運(yùn)豐富，絕大多數(shù)患者經(jīng)治療后骨折愈合良好，因此內(nèi)固定作為首選。但轉(zhuǎn)子間骨折粉碎合并股骨頸骨折或術(shù)前已有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)也可以作為一種選擇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)個(gè)性化，應(yīng)根據(jù)骨折類型、手術(shù)方式、內(nèi)固定穩(wěn)定情況、患者骨質(zhì)疏松程度而定?？偟脑瓌t是早活動(dòng)、晚負(fù)重，既可盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥，也避免cut-out或cut-through的發(fā)生，同時(shí)也避免進(jìn)一步骨質(zhì)疏松的加劇。股骨轉(zhuǎn)子間骨折雖然愈合率高，但我們?cè)谂R床上仍不時(shí)可以看見一些失敗的病例，總結(jié)原因無(wú)非以下幾方面因素：內(nèi)固定選擇不當(dāng)、患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、股骨頭血運(yùn)破壞、感染、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)固定設(shè)計(jì)缺陷、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃不合理。對(duì)于內(nèi)固定失敗后，如果患者年輕、股骨頭血運(yùn)良好、髖臼和股骨頭形態(tài)沒有缺損，我們也可以行內(nèi)固定翻修術(shù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是使用更長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，盡可能將頭頸釘植入更深（也就是降Cal-TAD值），將粉碎的大小轉(zhuǎn)子用螺釘和股骨干固定在一起，以增加骨折端的穩(wěn)定性，同時(shí)我們可以取帶縫匠肌骨瓣來(lái)填充骨折端以增加血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后內(nèi)固定斷裂

1 、什么是股骨頸骨折？老年人和青年人有何不同？股骨頸骨折是指股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。老年人群和青年人群的股骨頸骨折在暴力機(jī)制、內(nèi)在原因、處理原則等方面都有很大的不同，所以有必要區(qū)分開來(lái)談?wù)?。青壯年的骨骼?qiáng)壯，需要強(qiáng)大的外力才會(huì)發(fā)生骨折，其股骨頸骨折往往緣于車禍或高處跌落等高能量損傷，治療上注重的是復(fù)位內(nèi)固定，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)自身股骨頭與髖關(guān)節(jié)的功能，減少后期繼發(fā)股骨頭壞死的可能性，不幸壞死時(shí)，還可以進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)恢復(fù)功能。而老年人的骨骼強(qiáng)度已有下降，較小的外力就可能會(huì)引起骨折，股骨頸骨折通常由跌倒等低能量損傷所致，其本質(zhì)上是與內(nèi)在的骨質(zhì)疏松有關(guān)。另外，老年人通常合并有心臟病、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病，難以耐受長(zhǎng)期治療，因此，治療的核心是要盡快恢復(fù)其活動(dòng)能力，減少多次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，人工髖關(guān)節(jié)置換因其手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、短期恢復(fù)快、長(zhǎng)期效果良好而成為首選的治療方案。另一方面，還要注重跌倒風(fēng)險(xiǎn)教育與骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期治療的安排，以減少其再次跌倒與骨折的風(fēng)險(xiǎn)。因此，青年人群與老年人群的股骨頸骨折有很大的不同，中國(guó)社會(huì)的老齡化程度日益嚴(yán)重，老年人股骨頸骨折已經(jīng)成為一個(gè)重大的醫(yī)療衛(wèi)生問題，所以我們今天重點(diǎn)來(lái)討論老年人群的股骨頸骨折，以后有機(jī)會(huì)再來(lái)討論青年人群的股骨頸骨折。2、老年人股骨頸骨折有什么癥狀特點(diǎn)？如何診斷股骨頸骨折？中老年人在不慎跌倒后感覺髖部疼痛，影響站立和走路，應(yīng)該要想到股骨頸骨折的可能，如果伴有明顯的肢體畸形、無(wú)法活動(dòng)并有嚴(yán)重的疼痛時(shí)，一般不會(huì)被忽視。疼痛、畸形和功能障礙是所有骨折共有的三大征象，在股骨頸骨折時(shí)，則表現(xiàn)為以下這些特點(diǎn)：(1)疼痛：受傷髖部的疼痛是股骨頸骨折最為明顯的癥狀，移位的骨折當(dāng)然會(huì)伴有嚴(yán)重的疼痛，靜止時(shí)會(huì)有脹痛和跳動(dòng)痛感，在移動(dòng)患肢時(shí)則疼痛更為明顯地加重。無(wú)移位與輕微移位的骨折疼痛相對(duì)較輕，需要注意的是嵌插型的股骨頸骨折，可以僅有輕微疼痛甚至沒有疼痛，往往容易被忽視而造成漏診。(2)腫脹：往往并不明顯。髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的骨折，因?yàn)橛嘘P(guān)節(jié)囊的限制，出血量并不多。囊外骨折出血量相對(duì)較多，但周圍有厚實(shí)的軟組織封套包裹，初期時(shí)外表也很難看到腫脹的跡象。(3)畸形：當(dāng)股骨頸骨折存在移位時(shí)，骨骼的力學(xué)方向發(fā)生偏斜，外觀上就會(huì)出現(xiàn)肢體畸形的形態(tài)，通常表現(xiàn)為傷肢的外旋與短縮畸形。(4)功能障礙：股骨頸骨折后，受傷的髖關(guān)節(jié)都會(huì)失去正常功能，不能活動(dòng)，更不能站起與行走。但有很少一小部分骨質(zhì)量與體力相對(duì)較好、嵌插穩(wěn)定結(jié)實(shí)的嵌插型股骨頸骨折患者，可以不痛或僅有微痛，甚至仍然可以走路或騎自行車。股骨頸骨折的診斷，需要病史、體格檢查、影像學(xué)檢查三個(gè)方面的證據(jù)。病史方面，跌倒外傷史與髖部的疼痛和功能障礙，是重要的提示線索。體格檢查時(shí)，如果患肢已經(jīng)有短縮、外旋等畸形表現(xiàn)時(shí)，通常不再需要觸摸、搬動(dòng)、叩擊等檢查的動(dòng)作。如果畸形不明顯，可以按壓傷髖前方，了解有無(wú)壓痛，或者叩擊足底，了解有無(wú)間接叩擊痛。當(dāng)間接叩擊痛陰性時(shí)，可以輕輕旋轉(zhuǎn)患側(cè)下肢，旋轉(zhuǎn)痛是許多無(wú)癥狀的輕微嵌插型股骨頸骨折患者的唯一體征。影像學(xué)檢查首先采用X光攝片，片子上看到有骨折線時(shí)，就可以確立診斷、對(duì)骨折類型進(jìn)行分類，并制定治療方案。當(dāng)X光片上表現(xiàn)不清時(shí)，而臨床高度懷疑時(shí)，還可以進(jìn)一步行CT、和核磁共振檢查（MRI），以明確診斷，CT和MRI對(duì)骨折的檢測(cè)敏感性要遠(yuǎn)高于X光片，但若X光片可以明確診斷與分型時(shí)，通常就沒有必要做CT和MRI了。3、股骨頸骨折分幾種類型？對(duì)任何一種疾病進(jìn)行分類的目的，就是為了制定合適的治療方案，但是治療方案與手段會(huì)隨歷史發(fā)展出現(xiàn)進(jìn)步，當(dāng)治療策略發(fā)生變化的時(shí)候，就會(huì)催生出新的分型或分類的方法。在不同的歷史時(shí)期，股骨頸骨折分類方法同樣出現(xiàn)過多種思路，根據(jù)其分類的依據(jù)可以分為以下幾種：（1）根據(jù)骨折的解剖部位；（2）根據(jù)骨折線的方向；（3）根據(jù)骨折移位的程度。1）按解剖部位分型：股骨頸骨折可以分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨頭頸部的血供來(lái)源必須沿著軟組織的附著部進(jìn)入骨骼內(nèi)部，如果骨折部位完全位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，就意味著骨折近端的股骨頭頸部完全失去了來(lái)自遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)，僅剩余近端的股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈供應(yīng)很少的血供，因此，骨折線越靠近股骨頭，則后期股骨頭壞死的可能性就越大。按照解剖部位分型的方法可以提供一定程度的股骨頭壞死可能性的判斷，但由于股骨頭壞死的影響因素很多，因此該分型方法目前已很少應(yīng)用。2）按骨折線方向分型（Pauwels分型）：由Pauwels于1928年提出，根據(jù)股骨頸骨折線的方向與水平面的夾角將股骨頸骨折分為3型：I型骨折線相對(duì)水平，穩(wěn)定性較高，骨折不愈合發(fā)生率較低；Ⅱ型骨折線有中等程度的傾斜；Ⅲ型骨折線較為垂直，力學(xué)上很不穩(wěn)定。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，則骨折線越垂直，骨折端受到剪切應(yīng)力越大，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加，內(nèi)固定的失敗率也會(huì)隨之增加。Pauwels的這一思想后來(lái)被骨折內(nèi)固定學(xué)會(huì)吸收，至今仍對(duì)內(nèi)固定手術(shù)有很大的指導(dǎo)意義。3）按骨折移位程度分型（Garden分型）：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型。Ⅰ型為不完全的嵌插型骨折，股骨頸外側(cè)方的骨質(zhì)斷裂后相互嵌插，但內(nèi)下方的骨質(zhì)仍保持完整；Ⅱ型為完全骨折，但無(wú)移位；Ⅲ型為完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型為完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型是目前臨床最常用的股骨頸骨折分型方法，通常會(huì)將之與病人的年齡相結(jié)合來(lái)指導(dǎo)手術(shù)方案。4、為什么股骨頸骨折后易發(fā)生股骨頭缺血壞死？股骨頸骨折后容易發(fā)生股骨頭缺血壞死的原因在于以下幾個(gè)方面：（1）股骨頭頸部特有的血液供應(yīng)模式：股骨頭近端約5/1區(qū)域的血供來(lái)自股骨頭韌帶內(nèi)的小凹動(dòng)脈，這一動(dòng)脈在股骨頸骨折時(shí)通常不會(huì)受損，但其供應(yīng)區(qū)域太小；股骨頭大部分區(qū)域的血供來(lái)自于從股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊附著部進(jìn)入的血管分支，這些分支在股骨頸的松質(zhì)骨內(nèi)向近端進(jìn)入股骨頭，但當(dāng)股骨頸骨折時(shí)，所有這些血管都會(huì)受損折斷，囊內(nèi)骨折時(shí)尤其嚴(yán)重。（2）股骨頸骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)壓力大于小凹動(dòng)脈的壓力時(shí)，該動(dòng)脈的血供也隨之終斷，其他剩余未受損動(dòng)脈亦如此，從而加重了缺血程度；關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力升高后，還阻礙了靜脈血的回流，引起骨髓腔內(nèi)壓升高，同樣會(huì)加重缺血程度。（3）骨細(xì)胞的代謝非常緩慢，血供受損并不會(huì)導(dǎo)致骨細(xì)胞馬上壞死，因此在內(nèi)固定后的數(shù)月內(nèi)可以看到骨折處“正?！钡赜狭?，但是骨折愈合并不表示血管的再通，股骨頭就會(huì)處于長(zhǎng)期缺血的狀態(tài)，慢慢就會(huì)壞死。（4）股骨頸骨折后股骨頭壞死的發(fā)生率雖然相當(dāng)高，但畢竟還有很大部分的股骨頭并未壞死，那么，是什么在起決定作用呢？很可惜，人體的結(jié)構(gòu)與機(jī)制太過復(fù)雜，我們目前對(duì)這一問題仍然只是一知半解，還有太多的“不知道”。

家長(zhǎng)們注意，開學(xué)的青少年千萬(wàn)小心這件事！隨著各大校園陸續(xù)開學(xué)，“神獸歸籠”，突然增大的運(yùn)動(dòng)量，容易導(dǎo)致青少年出現(xiàn)股骨頸骨折。青少年股骨頸骨折多由直接暴力損傷所致，如車禍或高處墜落致傷。直接暴力導(dǎo)致股骨頸骨折時(shí)多有嚴(yán)重復(fù)合傷，這是與老年人股骨頸骨折的明顯不同，治療困難，并發(fā)癥多，療效不如老年股骨頸骨折。青少年股骨頸骨折后，一般以髖部腫痛伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。疫情期間，全民響應(yīng)國(guó)家號(hào)召“宅家抗疫”，以往“天地任我遨游”的孩子們能參與的體育鍛煉有限，返校后，突然增大的運(yùn)動(dòng)量讓青少年們?nèi)菀讓?dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)生。所以在此建議各位學(xué)生，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，切不可盲目從高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)開始。青少年股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查？如何治療？最近遇到這樣一位患者：20歲的小李是一位大學(xué)生，騎電瓶車不慎摔倒傷左髖部伴腫痛、活動(dòng)受限近一天后到醫(yī)院就診。檢查后診斷為“股骨頸骨折”。小李聽到自己股骨頸骨折后特別緊張，騎電瓶車摔一跤怎么就骨折了呢？那么多人都騎車，沒見骨折呀，自己騎個(gè)車咋就骨折了呢? 是因?yàn)樽藙?shì)不對(duì)？其實(shí)青少年股骨頸骨折大多是由直接暴力損傷所致，如車禍或高處墜落致傷。股骨頸骨折后，一般以髖部腫痛伴活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。那么青少年股骨頸骨折應(yīng)該做哪些檢查呢？X光檢查：可以在X片上看見明顯的骨折線。MR、CT：有些無(wú)移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片上看不見骨折線，或者說僅僅是非常模糊的骨折線，這時(shí)需要結(jié)合MR或CT檢查。青少年股骨頸骨折如何治療？青少年股骨頸骨折與老年人股骨頸骨折的明顯不同，治療困難，并發(fā)癥多，治療效果不如老年股骨頸骨折。青少年的股骨頸治療原則：股骨頸骨折治療的基本原則是爭(zhēng)取早期復(fù)位，適當(dāng)內(nèi)固定，定期復(fù)查，避免負(fù)重。青少年骨質(zhì)堅(jiān)硬致密，可以采用螺釘內(nèi)固定治療：當(dāng)Pauwels小于70°時(shí)，一般采用3根空心釘固定。