【引子】去年立冬后的第一周，一晚紛紛揚揚大雪鋪天蓋地而來，轉眼間銀裝素裹，樹壓彎了，空氣新鮮了。老王一家祖孫三代院內堆雪人，歡聲笑語好不熱鬧。太滑了！6歲外孫、兒子、兒媳、多次跌到、爬起，引來全家人開心大笑。，老王兩口盡管小心翼翼還是摔倒了。老王“左股骨粗隆間骨折”，其夫人“左股骨頸骨折”。 醫(yī)院建議手術。但家屬考慮到老王已73歲，僅其夫人行人工關節(jié)置換手術；老王住院保守治療（牽引）。老王住院60天期間反復調整骨折，骨折復位不好，想手術又有褥瘡出現，直到出院仍不能行走。而老王妻子第二天就下了床，術后15天出院，50天可以照顧老王了。 老王夫妻髖部骨折多源于老年骨質疏松，當跌倒或突然轉身扭動髖部而導致股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折。 【積極手術好】 老年患者由于年老體衰，并存疾病多，手術風險大，病死率高，家屬和患者本人已往都認同非手術治療；但隨著內固定物和與治療方法不斷改進，國內、外對髖部骨折的老年人越來越傾向于手術治療。 (1)有統(tǒng)計表明，老年髖部骨折由過去的非手術治療病死率3.6%~35%下降到現在手術治療病死率0.8%~09%。后者有明顯優(yōu)勢。(2) 而且髖部骨折手術患者住院時間也明顯少于非手術患者。這對生逢生活壓力增大、工作節(jié)奏加快的家屬和患者也具有很強的誘惑力。 (3) 髖部骨折后，患者不能下地行走、負重、失去正常活動和生活能力，長時間臥床易引起肺炎、壓瘡、深靜脈栓塞的栓子脫落至肺栓塞，泌尿系統(tǒng)感染、癡呆、心肺血管病等并發(fā)癥。而這些疾病是造成老年人死亡主要原因。同時，髖部骨折將使患者臟器進一步衰退。全身情況惡化。手術危險性增加，甚至失去手術機會。 有資料表明：髖部骨折手術患者圍手術期手術并發(fā)癥的發(fā)生，通過手術技巧改進和自體免疫力增加以及手術后能早日離床活動而明顯降低。 (4) 老年人髖部骨折后，往往當時及短時間內身體狀況為最佳狀態(tài)。一旦臥床時間長，易產生并發(fā)癥。經研究表明；老年髖部骨折延遲手術3天或3天以上，手術后一年病死率升高約一倍。（5）手術后，可早日離床活動，進行正常活動和提高生活能力。（6）精確計算，手術花費不高于非手術治療。 【手術適應證】 老年髖部骨折平均年齡66~76歲，體質差、合并癥多。如北京醫(yī)院王福權報道106例粗隆間骨折中有三種以上并存癥40例（38%）。并存癥中以心血管疾病為主，其次是糖療病、腦血管病、肺氣腫給麻醉和手術及術后處理帶來難度。 因此，要嚴格掌握手術適應癥，應按以下標準選擇手術(此標準一般病例能順利通過手術關)：（1） 心臟功能 1）心機梗死病情穩(wěn)定至少3個月; 2)心功能衰竭病情穩(wěn)定至少超過6個月； 3）無嚴重心律失常，心律失常《6次/min；4）傷前可步行上樓。（2） 肺功能 1）屏氣時間》30s; 2)吹蠟距離》50cm 3)無咳漱，哮喘，氣促。 4）動脈血氣，PO2>60mmHg, PCO2>45mmHg FVT1<70%< p="">（3） 高血壓 血壓《160/90mmHg 有腦缺血，腦栓塞時病情穩(wěn)定至少超過6個月。（4） 腎功能：；尿蛋白《++，尿量》1ml/(kg.h), BUN<80mmol/L（5） 肝功能轉氨酶不超過正常值一倍。（6） 糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L 【術后早活動】 老年人髖部骨折早期手術的目的是為了早期活動，以使患者早期擺脫被迫臥床、制動的困境，樹立信心。因而術后早期活動，循序漸進地指導患者功能鍛煉尤為重要，常規(guī)作法是：只要術中內固定牢固，術后第二天即可應用CPM機，也就是使用下肢關節(jié)康復器對患者進行康復訓練，除患肢要求特殊體位外，不應過多限制活動，應鼓勵患者早期全身活動，如起坐、上肢牽拉，下肢踩蹬及肌肉收縮等鍛煉，如此可促進新陳代謝、預防并發(fā)癥，減輕患者的心理壓力，增強病人的體質及信心，即使其不能離床活動，也可早期行床上相對自由的活動，從而使患者的生活質量明顯提高，再者要正確指導患者扶拐或助行器下床部分負重功能鍛煉，防止意外摔倒。 【曲終人未了】 因此，高齡不是手術禁忌癥，只要條件允許，老年股骨粗隆間骨折及股骨頸骨折應以盡早手術治療為主。延遲手術正當理由僅是為了進一步調整、治療內科合并癥。而所謂條件允許是指：（1）患者及其家屬同意手術治療；（2）有手術適應癥而無手術禁忌癥。 手術應本著最小創(chuàng)傷、最短時間、對機體干擾最小、最佳效果為原則。應把骨折堅強內固定和患者早期活動作為標準治療方法。

患者：化驗、檢查結果： 最后一次就診的醫(yī)院：上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠青：您好：你的股骨頸骨折屬于比較嚴重的類型，已行手術復位內固定。但股骨頭是否會發(fā)生壞死現在尚無法回答，因為它所受的影響因素諸多，沒有一種方法可以提前預判。你現在需要做的是：1，避免患肢負重；2，定期門診復診攝片（術后1個月，3個月，半年），具體復診時間要根據每次的具體情況而定；3，如受傷的一側髖關節(jié)以后出現疼痛不適，立即到醫(yī)院就診，以排除壞死；4，如果懷疑壞死，而且您的內固定螺釘的材料允許的話，可進行MRI檢查。祝您早日康復！患者：謝謝毛大夫。上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠青：不客氣，有問題隨時聯系患者：毛大夫；您好,我會定期檢查，感謝您告訴我。請問；如果發(fā)現股骨頭壞死了，能夠治療嗎？上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠青：當然可以治療。具體治療方案要根據壞死的情況：早期可采用體外震波治療，此為無創(chuàng)療法，效果較好，我們已治療了數百例患者。如果壞死發(fā)展，可采用髓心減壓等方法對于晚期壞死，可采用表面置換，全髖關節(jié)置換術等。具體情況請閱讀我的文章：《什么情況下需要接受人工髖關節(jié)置換術》http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/maoyuanqing_109298707.htm另外提醒您，請不要輕易相信所謂有特效的廣告，以免不必要的開銷。祝早日康復！患者：謝謝您！我知道了?；颊撸赫垎柮蠓?；我手術一個月了，現在還在臥床，是否可以拄拐行走？上海市第九人民醫(yī)院骨科毛遠青：可以拄拐下地，但做手術一側不能負重，一點兒也不能，一定注意患者：謝謝毛大夫，您真好！

問：什么是股骨頸骨折？答：股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是一種在老年人甚為常見的骨折，被認為是一個“沒有解決的骨折”，骨折不愈合率及股骨頭壞死發(fā)生率極高。中老年人股骨頸骨折多數是因行走跌傷時下肢扭轉、內翻或外翻造成，受傷時多臀部著地，傷后髖部疼痛，不能站立和行走。路滑、路不平及上下臺階是骨折的誘發(fā)因素，骨質疏松是骨折的內在因素。而老年健康狀況不佳，有重要臟器疾病如：有高血壓、冠心病、偏癱時骨折的機會增多；神經肌肉調節(jié)能力低下、關節(jié)不靈活、缺乏對外傷防御反應則是骨折的重要原因。年輕人的股骨頸骨折則多因車禍或高處摔傷等強烈暴力引起。問：股骨頸骨折需不需要住院治療？ 答：股骨頸骨折的大多數有比較明顯的移位，且因為這個部位的杠桿作用較大，骨折不穩(wěn)定，因此，多數需要住院手術治療。以前治療技術有限，醫(yī)療設備缺乏，骨折后往往沒有好的方法，多采用牽引+長期臥床的治療方法。但本病的患者多數是老年人，受傷前多合并內科疾病，長期臥床不僅易導致原有疾病加重，而且可誘發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。而手術治療可以獲得骨折端的早期穩(wěn)定性，能保證早期下床活動，從而降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率；更為重要的一點是，手術治療可以獲得保守治療難以達到的骨折滿意復位，為骨折愈合奠定良好基礎。因此，建議患者盡快住院手術治療。問：住院費用大概多少？ 答：股骨頸骨折的治療取決于骨折的治療方法，采用相對保守的釘子進行固定，固定釘國產的一般六七百元左右，進口的大約一千八百元左右；而采用人工關節(jié)置換術的話，價格從國產的八九千元到五六萬元不等，而手術費用則取決于就診的醫(yī)院，收費標準都是國家規(guī)定的。另外，患者傷前的健康狀況、術后用藥也在很大程度上影響總體住院費用。問：股骨頸骨折后是不是治療越早越好？答：是這樣的，早期治療有利于盡快解除骨折后血管受壓或痙攣，盡早恢復骨折端的血液供應。股骨頸骨折手術原則上不超過2周。問：股骨頸骨折都有哪些治療方法？ 答：骨折早期準確、良好的復位是骨愈合重要的條件。單純臥床牽引治療難以保證良好復位及骨折端穩(wěn)定性。因此，目前多采用內固定的方法。內固定器材主要四類：① 多釘固定類：包括史氏針、三角針和多根螺紋釘。此類固定對骨的損傷較小，利用多釘的布局在生物力學上的優(yōu)勢，療效較好，缺點是若發(fā)生固定釘退出，則骨不愈合的危險會明顯增加。② 滑移式釘板固定裝置類：此種內固定器材優(yōu)點是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負重。但操作難度和手術創(chuàng)傷大。③ 加壓內固定類：所用的內固定釘帶有螺紋，如空心加壓螺釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘等。問：怎樣選擇最合適的治療方法？ 答：新鮮股骨頸骨折的治療主要依據骨折部位考慮其治療方法：① 股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。② 股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內固定。③ 股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關節(jié)置換。對這個年齡以下的患者，宜選擇多枚針或加壓釘內固定。④ 兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用4枚2mm克氏針，經皮穿針內固定，損傷較少，術后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。⑤ 骨瓣移植術：術前先行骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內，在股骨大粗隆以下的股骨外側，直視下插入加壓釘或多枚針固定。⑥ 人工髖關節(jié)置換術：對年齡超過65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無骨關節(jié)炎者，可行人工髖關節(jié)置換手術。問：股骨頸骨折患者治療上有那些危險性？答：股骨頸骨折手術后一般要闖三關：一是術后感染關，這一關多數患者能闖過，一般是7天左右；二是愈合關，股骨頸部位血運差，大多患者為中老年人，因此愈合起來較為緩慢，一般需要3個月至1年左右，年齡越大愈合越難，不愈合率大約可以達到30%左右。前兩關作為醫(yī)生和患者來講，都比較重視，而第三關是股骨頭壞死關，這一關往往容易被忽視。臨床常見的情況是：股骨頸骨折手術后復位、內固定、愈合都很順利，醫(yī)生患者都很滿意，于是不作保護、隨意活動，最終造成股骨頭壞死，留下終身遺憾。問：股骨頸骨折術后股骨頭壞死的發(fā)生率高不高？取決于哪些因素？答：股骨頸骨折術后發(fā)生股骨頭壞死的機率約為20-40%，其高危因素有以下幾個方面：1、骨折部位：股骨頸骨折越靠近股骨頭，發(fā)生不愈合和股骨頭壞死的機率越高，特別是股骨頸頭下型骨折、髖關節(jié)脫位等損傷可造成股骨頭血運障礙，導致股骨頭缺血性壞死發(fā)生率增加；2、年齡：中老年患者的股骨頸骨折易發(fā)生不愈合，而青壯年股骨頸骨折因致傷暴力大，股骨頸周圍血供損傷更大，股骨頭可能在受傷的當時就已經發(fā)生骨小梁壓縮、塌陷，頭內壓力增加，進一步影響股骨頭血供，因此更易發(fā)生股骨頭壞死；3、負重：過早棄拐活動造成股骨頸骨折端不穩(wěn)定，出現骨折端的相對滑動，進一步加重血管損傷，是導致股骨頭壞死的普遍原因；4、錯位程度和復位質量：股骨頸骨折輕度錯位，股骨頭壞死率為15.7%，中度錯位者為35.7%，重度者則為51%，復位質量越好，股骨頭壞死發(fā)生率越低。問：為了防止股骨頭壞死應該注意哪些方面呢？答：1、勤復查X線片，即使骨折愈合，也要追蹤3~5年。研究表明約85%的股骨頭壞死發(fā)生在骨折后3年內，98%發(fā)生在5年以內。對于股骨頸骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應隨診至傷后5年。如發(fā)現X線片有釘痕出現，股骨頭高度遞減和硬化透明帶等現象，表明股骨頭已有壞死先兆，應積極采取措施，防止其進一步發(fā)展；2、不宜過早負重。股骨頸骨折單純從骨折愈合的角度講12周以后基本上就可以負重，但因為股骨頭壞死發(fā)生較晚，減少負重應一直堅持到1~1.5年；問：股骨頸骨折治愈后，如何注意頭壞死的訊號？答：股骨頸骨折治愈后，行走亦無痛，以后一旦出現疼病，這就是股骨頭壞死的訊號，要拍雙側髖關節(jié)X光片進行對比?；紓裙切×簾o改變而骨密度較健側增高，或有骨密度不均勻．或進一步做ECT檢查提示動脈血供降低，斜率增高(提示靜脈回流不好)，靜態(tài)象呈現大塊缺血(冷區(qū))、大塊郁血(熱區(qū))、冷熱相間(即不均勻），這已明確診斷為股骨頭壞死(或MRI檢查)，你要用回雙拐，馬上投醫(yī)取得正確處理，不要存在僥幸心理耽誤治療。問：手術完是不是等著骨折愈合就行了？ 答：手術只是整個治療過程的一個環(huán)節(jié)，術后康復鍛煉是后續(xù)的治療。正確的鍛煉方法是保證手術成功的非常重要因素。問：術后都有哪些鍛煉方法呢？ 鍛煉方法要結合病人的全身狀況、手術情況，根據病人具體情況執(zhí)行康復方案。1.空心釘固定術后鍛煉方法：1）愈合期的康復鍛煉手術后3~5天開始臥位坐保健體操練習，每日1~2次，主要內容包括趾與踝的主動練習、股四頭肌和臀大肌的靜力性收縮；第2周在醫(yī)護人員的扶持下不使股骨旋轉與內收，做髖、膝主動屈伸運動，動作輕柔，幅度小，重復次數少，以不引起明顯疼痛為度；同期上肢行支撐肌肉的抗阻練習，包括胸大肌、背闊肌、肱三頭肌等。術后第2個月，坐在床邊雙小腿下垂，膝關節(jié)緊貼床沿，患肢行主動屈伸練習，以雙下肢不腫脹、膝關節(jié)主動伸直達60°以上為佳；術后6周后可在坐位行主動屈髖、伸膝練習。不宜在床上盤坐，以免髖關節(jié)外旋影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性。在床沿坐，雙小腿踩踏腳凳上，練習用雙臂撐起上身和雙臂支撐并向后上方抬起臀部。術后3個月，可增加下列練習：①仰臥位，患肢伸直做主動下肢內收、外展運動，以及俯臥位患肢伸直抬高做伸髖肌力練習。②坐位做抗阻股四頭肌練習，必要時做恢復膝關節(jié)屈、伸活動范圍的練習。年齡較輕、體質較強的患者可作雙掖杖兩點步行，患肢不負重。2）恢復期骨折愈合進入恢復期，此期要加強髖、膝、踝部的練習活動，患肢逐步恢復負重，以恢復髖與膝的關節(jié)活動范圍，恢復行動能力，加強下肢的穩(wěn)定性。第一個月增加下列練習：①髖關節(jié)屈伸的關節(jié)活動范圍牽伸。扶桿雙足站立做踝關節(jié)主動的屈伸、內翻、外翻運動及下蹲起立。再1周后，增加扶桿站立做雙下肢交替步運動。平行桿內步行和用雙掖杖做四點步行。第2個月，可練習用健側上肢拄單拐步行，2周后可改由患肢上肢扶拐。第3個月，可改為由健側上肢扶手杖步行。增強髖關節(jié)的內收、外展和旋轉練習。2周后改由患側上肢扶手杖步行。以后再逐步提高下肢負重能力、耐力和行動能力及ADL功能，包括變速行走、跨越障礙、拾取落地物件、上下樓梯、用廁所、洗浴等。這一過程可長達1~1.5年，期間應定期復查，包括X線片復查，查看功能恢復情況，觀察有無股骨頭壞死的傾向。2. 人工髖關節(jié)置換術后鍛煉方法：1）術前康復教育向病人解釋手術情況，介紹術后康復方案，教會病人進行踝泵收縮、股四頭肌、腘繩肌、臀肌等長收縮動作，增強下肢及上肢的肌力訓練。練習體位轉換，指導病人扶拐用3點或4點步態(tài)行走。介紹術后應避免的動作及體位。心理指導，消除病人對手術的恐懼及疾病康復的畏難情緒。2）術前評定術前進行步態(tài)、四肢肌力及髖關節(jié)活動范圍的評定。3）術后康復① 術后2~3個月內應避免的動作及體位a. 內收 術后患髖內收易使人工關節(jié)脫位。術后床上體位應保持外展位，在兩腿之間放一枕頭，并在患肢外側放一枕頭，以防止髖關節(jié)外旋。b. “蹺二郎腿”，下蹲穿鞋、蹲位大小便等動作，易導致人工髖關節(jié)脫位。c． 患側臥位 患側臥位使人工髖關節(jié)承受較大的向后脫位的力量，易導致關節(jié)脫位及假體周圍骨折。② 肌力訓練術后第1天開始進行患肢踝泵運動、股四頭肌、腘繩肌及臀肌的等長收縮練習。雙上肢及健側下肢的肌肉力量訓練，盡早開始深呼吸練習并持續(xù)堅持下去。術后第3天開始屈髖、伸膝練習，患肢外展，抬高臀部（橋式運動）練習。術后第7天開始臀肌的抗阻肌力練習。肌力訓練要在無痛或患者能夠忍受的范圍內進行，根據病人的情況酌情不斷增加練習的頻率和強度。③ 關節(jié)活動度練習雙上肢及雙下肢諸關節(jié)每天進行3~4次主動關節(jié)活動度練習，每次5~10分鐘。術后第3天開始患髖的被動關節(jié)活動度練習，術后第7天開始主動屈曲膝及髖外展練習。但屈髖不能超過90°，避免內收、內旋、半屈動作。④ 負重及體位轉換術后第2~3天，訓練臥位到坐位的轉換。術后第5~6天，從床上到椅子轉移。術后第7天，扶兩拐站立，練習扶雙拐或步行輔助裝置行走。非骨水泥型20%負重，6周后逐漸增加到100%負重；骨水泥型可100%負重；混合性根據病人的疼痛情況酌情負重。術后第2周，酌情練習上下樓，骨水泥型進行單腿半蹲練習。⑤ 出院前評定及教育出院前應進行肌力、關節(jié)活動度、行走能力等評定。教會病人家庭訓練方案，強調術后應避免的動作及體位，3個月內每周來院康復治療1~2次。問：出院后日常生活需要注意些什么？答：人工關節(jié)術后正確穿襪一位術后患者由于不注意，穿襪子時將腿部外旋，用提鞋的姿勢，結果造成關節(jié)脫位。有人還采用蹺二郎腿的姿勢坐著穿襪。這都是不對的。正確穿襪姿勢是：坐在床上或比較高的凳子上，屈髖屈膝，膝關節(jié)稍微向小腿內側收。上廁所時采用坐便器，睡覺要養(yǎng)成仰臥位的習慣，術后定期到醫(yī)院復查也很重要。術后第１、３、６、１２個月分別復查一次，以后是每年復查一次。術后防骨質疏松，中老年患者的骨質疏松如果不加以控制，將很有可能‘葬送’人工關節(jié)，這話不是危言聳聽。骨質疏松的危害在于造成骨骼肌肉不能和關節(jié)假體長在一起，容易導致關節(jié)假體松動或假體周圍骨折。多曬太陽，適量運動，飲食注意鈣質的攝入，必要時補充鈣劑。有的病友術后天天喝骨頭湯，這是誤區(qū)，實際上平時喝牛奶就已經能夠提供足夠的鈣質了。骨頭湯喝多了不一定吸收，還會妨礙脾胃功能，如果要喝，一周一兩次即可。問：需要吃藥么，出院后需要吃藥么？答：保留股骨頸骨折的手術，出院后需要繼續(xù)服用藥物，以促進骨折愈合、降低股骨頭壞死發(fā)生的危險。人工關節(jié)能與人體產生良好的相容性，基本不會發(fā)生排斥反應，所以術后不需服藥。但是如果患者有類風濕關節(jié)炎、牛皮癬等原發(fā)病，還需要長期服藥治療，因為這些全身性的疾病會影響到關節(jié)與人體的“和平共處”。