髖關(guān)節(jié)部位因其所處位置的特殊性，骨折之后的治療往往很困難。正因如此，有些老年人在髖部骨折后出于對手術(shù)的恐懼，寧愿終日臥床休息也不愿意做手術(shù)爭取重新站起來的機會。這其實是一種很危險的做法，患者本人及其家屬對于髖部骨折都應(yīng)該有更科學(xué)的認識。 髖部骨折為何危害最大？ 骨折很少會導(dǎo)致患者直接死亡，而髖部骨折就是其中之一。 如果單純就手術(shù)技術(shù)本身而言，任何一個經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的骨科醫(yī)生都可以在1-2小時內(nèi)拿下這個手術(shù)，而且可以保證手術(shù)效果的完美。但真正的難點是圍繞這個病發(fā)生的各種并發(fā)癥，這才是導(dǎo)致患者死亡的根本原因。因為發(fā)生這種骨折的人，年齡都比較大，身體條件也相對較差，很多人都會有一些高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)病，如果這時因為髖部骨折不做手術(shù)，那就需要長期臥床，而且最短也要3個月，患者因為疼痛，只能平躺，翻身和坐起都實現(xiàn)不了?；颊呱硇姆浅Ｍ纯嗖徽f，還會導(dǎo)致肺部的分泌物(痰)無法順利排出，時間一長，非常容易形成墜積性肺炎，引起全身的感染。 除此之外，同樣麻煩的并發(fā)癥還有泌尿系感染、深靜脈血栓和臥床后很容易就產(chǎn)生的褥瘡，這些并發(fā)癥，無論發(fā)生哪一種，都有可能會是致命的。 如何應(yīng)對髖部骨折？ 根據(jù)不同的骨折類型，采用不同的手術(shù)方法。對老年股骨頸骨折，多采用假體置換（人工股骨頭、全髖）或內(nèi)固定手術(shù)（空心螺釘、動力髖螺釘）。對老年股骨粗隆間骨折，多采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘或側(cè)方釘板系統(tǒng)固定。這類微創(chuàng)手術(shù)，在30 分鐘左右均能完成，大多數(shù)老年患者都能耐受。 手術(shù)治療的優(yōu)點包括： ① 骨折固定或關(guān)節(jié)置換之后，能有效消除疼痛； ② 術(shù)后即可坐起、翻身，有利于心肺等重要器官恢復(fù)，減少并發(fā)癥； ③ 有利于大小便和皮膚的護理； ④ 如果體力允許，術(shù)后早期即可在保護下下床站立、練習(xí)行走； ⑤ 約1/2 的患者經(jīng)功能鍛煉，在2~3個月能基本恢復(fù)到骨折前的活動狀態(tài)。 影響治療效果的主要因素 對于老年髖部骨折的治療效果，患者和家屬還應(yīng)該了解，當患者處于下列情況時，患者手術(shù)后恢復(fù)功能的效果會有所降低： ◆ 患者高齡，超過80歲的高齡老人，身體儲備力低，康復(fù)能力下降； ◆ 內(nèi)科合并癥多，有重要的生命器官合并癥（心肺）或合并癥數(shù)目大于3個； ◆ 智力障礙者（癡呆），難以配合進行功能康復(fù)； ◆ 骨折前的獨立生活能力，如吃飯、穿衣、洗澡、如廁等，越能獨立完成，恢復(fù)越好，反之效果會降低； ◆ 骨折前的行走能力，如能出門在小區(qū)活動，比不能出門僅能在室內(nèi)活動的身體條件要好，后者恢復(fù)效果會差些； ◆ 營養(yǎng)狀況（血色素、白蛋白）； ◆ 其他的骨關(guān)節(jié)疾病，如伴有嚴重的下肢膝關(guān)節(jié)病，同樣會影響患者的行走功能康復(fù)。 家中老人如果髖關(guān)節(jié)骨折了，到底應(yīng)該選用哪種方法進行治療，應(yīng)該交由專業(yè)的?？漆t(yī)生進行分析、評估，然后家屬及患者以醫(yī)生的專業(yè)判斷為參考進行選擇。

高齡患者粗隆間骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外側(cè)壁粉碎破裂，且均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定手術(shù)后不能早期下床活動或后期出現(xiàn)鋼板螺釘松動、切割等并發(fā)癥導(dǎo)致內(nèi)固定失效。 長期臥床，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染與便秘等并發(fā)癥，加之老年人基礎(chǔ)疾病較多，長期臥床保守治療的病死率可高達34%，故謂之為“人生最后一次骨折”之難關(guān)。 因此，高齡骨疏松，Evans分型Ⅲ型以上，大小粗隆粉碎骨折、不穩(wěn)定骨折的治療原則為：盡可能手術(shù)治療，髖關(guān)節(jié)置換，使患者早日下床活動。 一、術(shù)前準備 1、術(shù)前評估——合并疾病評估與處理 1）高血壓： * 術(shù)前常規(guī)行血壓監(jiān)測，必要時24小時觀察血壓波動譜，有異常時請心內(nèi)科治療評估血管情況。 * 術(shù)前血壓控制在140/90以下，且保持平穩(wěn)，手術(shù)當天繼續(xù)服用降壓藥。 * 口服利血平降壓藥，提前2周更改降壓方案，控制血壓穩(wěn)定后再手術(shù)。 2）糖尿?。禾悄虿】刂颇繕耍耗蛱?、尿酮陰性，血糖控制8-10mmol/L，血糖平穩(wěn)。 3）心臟?。?* 常規(guī)心電圖篩查，有異常加做心臟B超(60歲以上常規(guī))，心律不齊加做24小時動態(tài)心電圖。 * 心功能評級：1-3級耐受性較好，術(shù)前治療應(yīng)改善;心梗穩(wěn)定6個月以上才能實施擇期手術(shù)。 * 服用抗血小板藥物患者，建議提前5天低分子肝素替換橋接。 * 既往有心內(nèi)支架植入或者高疑冠脈狹窄患者，術(shù)前常規(guī)冠脈CTA檢查。 4）肝、腎功能： * 無黃疸、腹水、轉(zhuǎn)氨酶指標30G，血小板>50，凝血功能正常； * 無腎衰、尿蛋白

股骨頸骨折，顧名思義，就是大腿股骨的脖子斷了。此處骨折，由于破壞了股骨頭的血供，保守治療常出現(xiàn)骨折不愈合，股骨頭壞死兩大并發(fā)癥。 老年股骨頸骨折由于自我修復(fù)能力差，通常采用關(guān)節(jié)置換術(shù)；而對于年輕患者，則往往保留自身的骨頭，采用內(nèi)固定治療。 傳統(tǒng)的徒手打釘技術(shù)，需要把髖關(guān)節(jié)外側(cè)的皮膚，肌肉，筋膜分離開，再由術(shù)者憑經(jīng)驗打入螺釘，不僅切口長達6～8cm影響美觀，而且需要多次打入導(dǎo)針才能將螺釘打入滿意的位置，這樣就增加了創(chuàng)傷而且容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動等情況。 我們采用最先進的骨科手術(shù)機器人輔助下手術(shù)，不僅手術(shù)切口小，而且打釘百發(fā)百中，避免了以上問題。 天璣骨科手術(shù)機器人登場 事先規(guī)劃好螺釘?shù)姆较?、位置、長短 是不是百發(fā)百中，如有神助 切口僅需縫三針，愈合后基本不留疤痕

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)注意事項股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后，骨折斷端恢復(fù)穩(wěn)定，患者可以在床上正常的活動。嚴格按照醫(yī)生建議進行康復(fù)鍛煉，包括小角度的坐起（不超過30-60度），側(cè)身以及活動下肢均可，故此康復(fù)治療相對比較簡單：1.術(shù)后即可做下肢（股四頭肌、脛前肌、足踝）的肌肉收縮。既能夠鍛煉肌肉力量，又能夠預(yù)防下肢靜脈血栓形成。詳見我的科普《下肢術(shù)后股四頭肌康復(fù)鍛煉方式》里面有視頻和照片指導(dǎo)。2.三天后疼痛緩解，可以適當?shù)奶鹣轮?，輕度屈伸膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)30度以內(nèi)。3.術(shù)后兩周拆線后，根據(jù)實際情況，決定是否能夠下地，但是在3個月內(nèi)盡量不要負重。一定要拄雙拐，患肢懸空或輕微的受力，患肢不能夠正常的受力，避免股骨頸骨折的不愈合或移位。一般來說，位置牢固，內(nèi)固定堅強，病人全身情況好的，術(shù)后臥床2-3個月，拍片提示骨折愈合較好的可以扶雙拐下床患肢不負重。每天下床活動的時間也要循序漸進，從開始的幾分鐘逐步到幾十分鐘等等!我們常說的可以下床了，不是下床就直接跑，臥床也不是說躺床上一動不動，具體什么時間負重行走需要根據(jù)拍片結(jié)果判斷骨折愈合情況。具體詳見我的科普《骨折術(shù)后隨訪》。

骨科門急診工作時，會遇到摔傷導(dǎo)致的股骨頸骨折患者（有年輕人也有老年人），經(jīng)常會被問到大夫股骨頸骨折了，是手術(shù)好還是保守好？還有的患者跑了好幾家醫(yī)院，有大夫解釋說保守治療就行、有的就說微創(chuàng)空心釘固定，有的直接讓行關(guān)節(jié)置換；而有的患者懼怕手術(shù)選擇保守治療，又擔心保守治療，影響效果，耽誤病情影響療效，糾結(jié)其中，導(dǎo)致患者很困惑。今天簡單科普解惑一下：1、概述股骨頸骨折主要因為直接或者間接暴力導(dǎo)致股骨頭以下股骨頸基底以上部位骨折，由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，股骨頸骨折(femoral neck fracture)或多或少會破壞股骨頭的血液供應(yīng),不僅影響骨折的愈合，甚至?xí)鸸晒穷^缺血壞死。治療主要取決于患者的年齡、骨折類型和骨折的穩(wěn)定性。2、治療保守治療：主要是針對無移位的或外展嵌頓性頭下骨折,盡管股骨頭的主要營養(yǎng)血管很少受到破壞,骨折也有足夠的穩(wěn)定,保守治療有望愈合，但骨折仍有繼發(fā)移位的可能（保守治療的方法主要是需要臥床下肢皮牽引、穿丁字鞋、患肢制動等等，主要的并發(fā)癥臥床時間了容易出現(xiàn)壓瘡、下肢靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎、骨折不愈合、股骨頭壞死等等），再就是有明顯手術(shù)禁忌的患者。手術(shù)治療：多數(shù)醫(yī)生主張這類骨折應(yīng)當手術(shù)內(nèi)固定,尤其是年輕和活動較多的老年患者。即便是體弱、麻醉耐受性差的患者,也應(yīng)爭取在基礎(chǔ)加局部麻醉下,采用創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)經(jīng)皮空心釘固定技術(shù)如下圖,能早期讓患者活動,并可以降低死亡率。這是經(jīng)典微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺空心釘內(nèi)固定術(shù)如圖。患者損傷小恢復(fù)快。移位的不穩(wěn)定股骨頸骨折的治療有閉合或手術(shù)復(fù)位、空心釘或動力髖螺釘(dynamic hip screw, DHS)內(nèi)固定，人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換,通常根據(jù)患者的年齡、活動情況、骨骼密度、伴發(fā)其他疾病、預(yù)期壽命和依從性來決定合適的手術(shù)方法。適應(yīng)癥的選擇：1、一般來說.全身情況穩(wěn)定,沒有慢性疾病的65歲以下患者應(yīng)急診手術(shù)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定;2、75~80歲患者可以考慮假體置換手術(shù);傷前活動量大、骨骼質(zhì)量好,又有較高功能要求的患者也可以選擇內(nèi)固定。骨折復(fù)位的質(zhì)量對愈合影響很大。復(fù)位結(jié)果要用C形臂機在兩個平面上評估,前后位上必須解剖復(fù)位或者輕度外翻,不允許有內(nèi)翻畸形;側(cè)位上允許與解剖位置存在輕微差異。閉合復(fù)位不成功即應(yīng)切開復(fù)位,不能遲疑和猶豫內(nèi)固定方法的選擇取決于骨骼的質(zhì)量和骨折的位置與形態(tài)，骨骼質(zhì)量好、骨折線位于股骨頭下或經(jīng)股骨頸者,可使用三枚空心拉力松質(zhì)骨螺釘固定，彼此平行排列并有較好的分散度,有1枚螺釘要支撐股骨頸的后下方皮質(zhì),螺釘尖端應(yīng)達到關(guān)節(jié)面下5mm。骨折線位于股骨頸基底，尤其是后方有明顯粉碎骨折者,可以采用 DHS 固定,并在其近側(cè)加用一枚拉力螺釘,以增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。新鮮股骨頸骨折急診行假體置換的適應(yīng)證仍存在較大爭議,究竟是做人工股骨頭置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換也存在爭議。半髖置換有手術(shù)簡捷、術(shù)中出血少患者耐受性好的優(yōu)點;但術(shù)后有髖臼軟骨磨損,導(dǎo)致腹股溝部疼痛,甚至磨穿髖臼不得以進行翻修之虞,只適合于留給高齡、身體條件差、活動量不大、夾雜癥多、功能要求較低的患者。年齡在70~80歲、骨折移位大、預(yù)期壽命長、功能狀態(tài)良好的患者可考慮全髖關(guān)節(jié)置換。當然，治療選擇考慮更多的是患者的生理年齡

人生最后一次骨折 據(jù)統(tǒng)計，跌倒是導(dǎo)致傷害死亡原因的第四位，而在我國的65歲以上老年人中則為首位，且跌倒死亡率隨年齡的增加急劇上升。這其中，跌倒導(dǎo)致的髖部骨折（股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等）是老年人的常見損傷之一，具有“人生最后一次骨折”的稱謂。“人生最后一次骨折”不是說這次骨折后就再也不會骨折了，而是一旦發(fā)生這種骨折，有的老年人的人生就走到了終點?，F(xiàn)實生活中，除了車禍、墜樓等嚴重的創(chuàng)傷，單單一處骨折很少會導(dǎo)致患者死亡，而老年人髖部骨折恰恰就是一個例外。 為什么這樣說呢？發(fā)生髖部骨折的老年人往往年歲已高，家屬忌憚于手術(shù)風(fēng)險，認為“這么大年紀了怎么吃得起這一刀”，從而選擇了保守治療，殊不知保守治療風(fēng)險比手術(shù)治療還高，保守治療一年內(nèi)死亡率接近50%。 首先，保守治療的方式為臥床制動，至少需要臥床2～3個月，甚至更長。為了骨折端復(fù)位有時還要在腿上穿過鋼針或套上皮膚牽引套做牽引，絕對不能下床，大小便也要在床上。一旦下床或者搬動，則會引起骨折端移位，每一次挪動身體或者是翻身拍背都會引起骨折部位劇烈的疼痛，對病人和家屬都是一種折磨，護理難度極大。其次，這種長期臥床壓迫臀部和腰背部，從而引起局部血供不良，發(fā)生褥瘡和創(chuàng)口感染；長期臥床還會引起墜積性肺炎，導(dǎo)致老年人身體情況進一步衰退；長期臥床后泌尿道感染、肌肉萎縮、深靜脈血栓等發(fā)生率也會大大增加，嚴重者危及生命。因此，整體而言保守治療效果欠佳，除了少數(shù)移位不明顯的骨折外，多數(shù)患者即使骨折愈合也是畸形愈合，加上長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，后期影響走路，有些患者還會骨折無法愈合，大大降低了生活質(zhì)量。 那么在醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的今天，我們是如何應(yīng)對這“最后一次骨折”呢？目前認為，如果患者平時全身條件較好，可以有一定生活自理能力，則選擇手術(shù)“搏一下”對患者以后生活質(zhì)量的恢復(fù)具有很重要的意義，能大大降低骨折后1年內(nèi)的死亡率。 中山醫(yī)院骨科團隊近年來針對高齡患者髖部骨折的處理方面已形成卓有成效的規(guī)范化管理流程，取得了令人矚目的成績，這其中不乏數(shù)位百歲高齡的老人，均已順利出院，并能下地行走，恢復(fù)了生活自理能力。例如： 2020年8月，我科創(chuàng)傷組治療團隊為105歲股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行了閉合復(fù)位髓內(nèi)固定手術(shù)治療. 2017年9月，我科關(guān)節(jié)專科團隊為95歲雙側(cè)股骨頸骨折老年人行半髖置換手術(shù)，這亦是國內(nèi)見諸報章的同期雙髖置換手術(shù)的最高齡記錄.在手術(shù)治療方面，中山骨科團隊總結(jié)了如下經(jīng)驗：一．盡早手術(shù)手術(shù)時機必須爭分奪秒，骨折后臥床對老人的體能會造成極大的消耗，因此每一天都極其寶貴，需要竭盡所能快速自準備，開啟“綠色生命通道”；二．規(guī)范化流程化快優(yōu)康復(fù)管理原則與措施必須規(guī)范化流程化，以保證其確切貫徹并落實到位，在術(shù)前即開始調(diào)整病人機能至最佳狀態(tài)，術(shù)中采用標準化與少創(chuàng)化的多種手術(shù)與麻醉措施減少對機體的損傷，控制其炎癥與應(yīng)激反應(yīng)的程度，術(shù)后耐心與精心護理；三．強大MDT團隊的密切合作以手術(shù)團隊為核心，整合麻醉科、內(nèi)科各科室、監(jiān)護室、康復(fù)科、心理科、藥劑科、放射科、膳食科以及護理部，使所有相關(guān)科室與人員無縫銜接，高效合作，是成功的重要保證。作者：曹露林紅 李娟指導(dǎo)：邵云潮單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所上海市老年醫(yī)學(xué)中心本文受以下項目資助：上海市科委科普項目（編號：20DZ2312000）上海市衛(wèi)健委優(yōu)秀學(xué)科帶頭人項目（編號：GWV-10.2-XD11）上海市“醫(yī)苑新星”青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計劃（編號2019-72）